ავთვისებიანი მელანომის (კანის კიბოს) სიმპტომები, სტადიები და მკურნალობა
ამ სტატიაში
რა არის ავთვისებიანი მელანომა?
ავთვისებიანი მელანომა არის ავთვისებიანი კიბო, რომელიც წარმოიშობა კანში (და გაცილებით იშვიათად თვალში ან ლორწოვან ზედაპირებზე) არსებული პიგმენტის წარმომქმნელი უჯრედებიდან (მელანოციტები). კანის კიბოებს შორის ის ბაზალურ-უჯრედოვან და ბრტყელუჯრედოვან კარცინომებზე გაცილებით იშვიათია, მაგრამ ადრეული გამოვლენის გარეშე გაცილებით სწრაფი გავრცელების (მეტასტაზირების) ტენდენციის გამო კანის კიბოთი გარდაცვალების შემთხვევების დიდ უმრავლესობაზეა პასუხისმგებელი. მელანომა თანამედროვე ონკოლოგიის ერთ-ერთი ყველაზე შთამბეჭდავი წარმატების ისტორიის ცენტრშიც დგას: 2011 წლამდე შორს წასული მელანომის მკურნალობის შესაძლებლობები უკიდურესად შეზღუდული იყო, ხოლო ბოლო 15 წლის განმავლობაში შემუშავებული იმუნოთერაპიისა და მიზნობრივი მკურნალობის წყალობით შორეული მეტასტაზური დაავადების შემთხვევაშიც კი 5-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებლები მნიშვნელოვნად გაიზარდა. ამ გზამკვლევში თანამედროვე ლიტერატურაზე დაყრდნობით სრულყოფილად განვიხილავთ ავთვისებიანი მელანომის მიზეზებს, სიმპტომებს, დიაგნოსტიკისა და სტადირების მეთოდებს, მკურნალობის თანამედროვე შესაძლებლობებს, ამ სფეროში FDA-ს დამტკიცებების ისტორიასა და თურქეთში დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის პროცესს.
მელანოციტები კანში, თვალის სისხლძარღვოვან გარსში (ქოროიდში) და ზოგიერთ ლორწოვან ზედაპირზე (ცხვირის, პირის, გენიტალური მიდამოს ლორწოვანი გარსი) არსებული უჯრედებია, რომლებიც მელანინის პიგმენტის წარმოქმნით კანს მზის მავნე ულტრაიისფერი (UV) სხივებისგან იცავენ. მელანომების დიდი უმრავლესობა (90%-ზე მეტი) კანში ვითარდება (კუტანური მელანომა); თვალის შიგნით (უვეალური/ოკულარული მელანომა) და ლორწოვან ზედაპირებზე განვითარებული ქვეტიპები გაცილებით იშვიათია, განსხვავებული ბიოლოგია აქვთ და ამ გზამკვლევში ცალკე განიხილება.
რამდენად ხშირია ავთვისებიანი მელანომა? (თანამედროვე სტატისტიკა)
IARC-ის მიერ 8 ივლისი 2026 თარიღით CA: A Cancer Journal for Clinicians ჟურნალში გამოქვეყნებული, 2024 წლის შეფასებების შემცველი GLOBOCAN 2024 ანგარიშის თანახმად, მსოფლიოში ყოველწლიურად კანის მელანომის დაახლოებით 337.969 ახალი შემთხვევა აღირიცხება (ყველა კიბოს 1,6%, სიხშირით რიგით 17 კიბოს სახეობა) და მელანომით დაახლოებით 58.398 ადამიანი იღუპება (რიგით 22 ადგილზე). მელანომას მამაკაცებსა და ქალებში შედარებით დაბალანსებული განაწილება აქვს (180.515 მამაკაცის, 157.454 ქალის შემთხვევა). სიხშირე ქვეყნებს შორის მკვეთრად განსხვავდება; მსოფლიოში ყველაზე მაღალი სიხშირის მქონე რეგიონია ავსტრალია/ახალი ზელანდია, სადაც ღია კანის მქონე მოსახლეობა მზის ინტენსიურ ზემოქმედებას განიცდის (მამაკაცებში 100.000-ზე 46,6, ქალებში 100.000-ზე 31,4).
იმავე GLOBOCAN 2024-ის პუბლიკაციის ციკლის ფარგლებში IARC-ის მიერ 2026 წლის ივლისში გამოქვეყნებული თურქეთის ქვეყნის საინფორმაციო ფურცლის მიხედვით, ჩვენს ქვეყანაში ყოველწლიურად დაახლოებით 1.716 ახალი მელანომის შემთხვევა აღირიცხება (ყველა კიბოს 0,73%) და მელანომით დაახლოებით 664 ადამიანი იღუპება. თურქეთში მელანომა გაცილებით იშვიათია, ვიდრე ავსტრალიის მსგავს ქვეყნებში, სადაც მზის ზემოქმედება მაღალია და მოსახლეობას ღია კანი აქვს (სიხშირის მიხედვით რიგით 22 ადგილზეა); ეს შეესაბამება ჩვენს ქვეყანაში უფრო მუქი კანის ტიპის (უპირატესად Fitzpatrick-ის ტიპი III-IV) შედარებით დამცავ ეფექტს. თუმცა იშვიათობა არ ნიშნავს, რომ დაავადება უმნიშვნელოა; ამ ტიპის კიბოს შემთხვევაშიც ადრეული დიაგნოსტიკა გადარჩენის უშუალოდ განმსაზღვრელი ყველაზე მნიშვნელოვანი ფაქტორია.
ამერიკის კიბოს საზოგადოების მიერ 13 იანვარი 2026 თარიღით გამოქვეყნებული ანგარიშის, „Cancer Statistics, 2026“, თანახმად, აშშ-ში 2026 წლისთვის ინვაზიური მელანომის ახალი შემთხვევების სავარაუდო რაოდენობა დაახლოებით 112.000 -ია (65.400 მამაკაცი, 46.600 ქალი), ხოლო დამატებით დაახლოებით 122.680 „in situ“ (ჯერ არაინვაზიური, ყველაზე ადრეული) მელანომის შემთხვევაც აღირიცხება. გარდაცვალების შემთხვევების სავარაუდო რაოდენობა 8.510-ია (5.500 მამაკაცი, 3.010 ქალი). SEER-ის მონაცემთა ბაზისა და 2015-2021 წლებში დიაგნოსტირებული პაციენტების კოჰორტის მიხედვით, 5-წლიანი ფარდობითი გადარჩენის საერთო მაჩვენებელი %95 -ის მსგავსი მაღალი დონეა (ლოკალიზებული დაავადებისას თითქმის 100%, რეგიონული გავრცელებისას 76%); თუმცა ყველაზე შთამბეჭდავი მიგნებაა ის, რომ შორეული მეტასტაზური დაავადებისას 5-წლიანი გადარჩენა, თავად ანგარიშის ფორმულირებით, 1990-იანი წლების შუა პერიოდში არსებული %16 დონიდან დღეს %35-მდე გაიზარდა — ანუ თითქმის ორჯერ მოიმატა. ეს მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება უშუალოდ იმუნოთერაპიისა და მიზნობრივი მკურნალობის რევოლუციის შედეგია, რომელსაც ქვემოთ დეტალურად განვიხილავთ.
რისკის ფაქტორები
მზის სინათლის ან ხელოვნური წყაროების (სოლარიუმი) ულტრაიისფერი სხივების ზემოქმედება მელანომის ყველაზე მნიშვნელოვანი, შეცვლადი რისკის ფაქტორია. განსაკუთრებით ბავშვობასა და ახალგაზრდობაში მზის ინტენსიური/პერიოდული ზემოქმედება, რომელიც კანზე ბუშტუკებს (დამწვრობას) იწვევს, რისკთან უფრო ძლიერად არის დაკავშირებული, ვიდრე უწყვეტი დაბალი ინტენსივობის ზემოქმედება. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციასთან დაკავშირებულმა IARC-მა გასარუჯი საწოლები/სოლარიუმის მოწყობილობები, განსაკუთრებით 35 წლამდე პირველად გამოყენებასთან დაკავშირებული რისკის მნიშვნელოვანი ზრდის გამო, ადამიანისთვის დადასტურებულ კანცეროგენად (ჯგუფი 1) კლასიფიცირა.
- ღია კანი, თვალის/თმის ღია ფერი (Fitzpatrick-ის ტიპი I-II): რისკი მნიშვნელოვნად მომატებულია ღია კანის მქონე ადამიანებში, რომლებსაც მზე ადვილად წვავს და ძნელად ირუჯებიან.
- ხალების (ნევუსების) დიდი რაოდენობა ან ატიპური/დისპლაზიური ნევუსები: რისკი მომატებულია ადამიანებში, რომლებსაც სხეულზე ბევრი ხალი აქვთ (განსაკუთრებით 50-ზე მეტი), ან არარეგულარული გარეგნობის ხალები აქვთ და დისპლაზიური ნევუსის სინდრომი დაუდგინდათ.
- მელანომის პირადი ან ოჯახური ისტორია: წარსულში მელანომის გადატანა ან პირველი ხარისხის ნათესავში მელანომის ისტორია რისკს მნიშვნელოვნად ზრდის; ოჯახური შემთხვევების ნაწილი CDKN2A გენის მემკვიდრეობით მუტაციასთან არის დაკავშირებული.
- იმუნური სისტემის დათრგუნვა: რისკი მომატებულია ადამიანებში, რომლებიც ორგანოს გადანერგვის შემდეგ იმუნოსუპრესიულ მკურნალობას იღებენ ან აქვთ იმუნური სისტემის დამასუსტებელი მდგომარეობა, მაგალითად HIV.
- ხანდაზმული ასაკი: რისკი ასაკთან ერთად იზრდება, თუმცა მელანომა ახალგაზრდა მოზრდილებშიც შედარებით ხშირი კიბოს ერთ-ერთი სახეობაა.
ABCDE წესი და კანის თვითგასინჯვა
ამერიკის დერმატოლოგიის აკადემიის მიერ შემუშავებული და დღესაც ფართოდ გამოყენებული ეს მარტივი წესი გვეხმარება დავიმახსოვროთ, რომელი ხალები უნდა შეაფასოს სპეციალისტმა:
- A — ასიმეტრია: ხალის ერთი ნახევარი მეორე ნახევარს არ ჰგავს
- B — Border (კიდე): კიდეები არარეგულარული, დაკბილული ან ბუნდოვანია
- C — Color (ფერი): ერთ ხალში რამდენიმე ფერის ტონის არსებობა (ყავისფერი, შავი, წითელი, თეთრი, ლურჯი)
- D — Diameter (დიამეტრი): დიამეტრი 6 mm-ზე (ფანქრის საშლელის ზომაზე) მეტია
- E — Evolving (ცვლილება): ზომის, ფორმის, ფერის ან სიმაღლის მნიშვნელოვანი ცვლილება დროთა განმავლობაში, ან ახლად გაჩენილი ქავილი/სისხლდენა
ამ კრიტერიუმის გარდა, კლინიკურ პრაქტიკაში ღირებულია მარტივი პრინციპი, რომელსაც „უშნო იხვის ჭუკის“ (ugly duckling) ნიშანი ეწოდება: მაშინ, როცა ადამიანის სხეულზე ხალების უმეტესობას მსგავსი იერი აქვს, ერთადერთი ხალი, რომელიც ამ ზოგად იერს არ შეესაბამება და „განსხვავებულად გამოიყურება“, ზომის მიუხედავად ყურადღებით უნდა შეფასდეს. ნებისმიერი ახლად გაჩენილი ან შეცვლილი კანის დაზიანება დერმატოლოგმა უნდა შეაფასოს, მაშინაც კი, თუ ის ზემოთ ჩამოთვლილ კრიტერიუმებს სრულად არ შეესაბამება.
მელანომის ქვეტიპები
ყველაზე ხშირი ქვეტიპია; ჩვეულებრივ თავდაპირველად ჩნდება ნელა, ჰორიზონტალური (გვერდითი) მიმართულებით მზარდი, არარეგულარული კიდეების მქონე მრავალფეროვანი დაზიანების სახით. ჰორიზონტალური ზრდის ეს ეტაპი ადრეული გამოვლენისთვის შედარებით მეტ დროს იძლევა.
ეს ქვეტიპი ჰორიზონტალური ზრდის ეტაპის გარეშე, თავიდანვე სწრაფად იზრდება ვერტიკალურად (კანის სიღრმისკენ); ამიტომ დიაგნოზის დასმისას მას ჩვეულებრივ Breslow-ის უფრო დიდი სიღრმე და უარესი პროგნოზი აქვს. ჩვეულებრივ მუქი ფერის, გუმბათისებური კვანძის სახით ვლინდება; ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება პიგმენტის გარეშე იყოს (ამელანოზური), რაც დიაგნოსტიკას აყოვნებს.
ჩვეულებრივ ხანდაზმულ ასაკში, მზის ქრონიკული ზემოქმედებით დაზიანებულ კანზე (მაგალითად სახეზე, კისერზე) ვითარდება; იწყება ნელა მზარდი, არარეგულარული საზღვრების მქონე მოყავისფრო ლაქით (lentigo maligna, in-situ ეტაპი) და წლების განმავლობაში შეიძლება ინვაზიური გახდეს.
ვითარდება თმით დაუფარავ (აკრალურ) უბნებზე, როგორიცაა ხელისგულები, ტერფისგულები, თითის წვერები და ფრჩხილის საწოლი. მზის ზემოქმედებასთან მისი კავშირი სუსტია; ამიტომ მუქი კანის მქონე ადამიანებში (აფრიკის, აზიისა და თურქეთის მსგავსი ქვეყნების მოსახლეობაში) მელანომის შედარებით დიდ წილს შეადგენს — მიუხედავად იმისა, რომ ზოგად მოსახლეობაში იშვიათია, მუქი კანის მქონე პაციენტებში შეიძლება ყველაზე ხშირი ქვეტიპი იყოს. რადგან ჩვეულებრივ გვიან ამჩნევენ (ფრჩხილის ქვეშ და სხვა ძნელად შესამჩნევ უბნებზე), დიაგნოზი ხშირად უფრო გვიან სტადიაზე ისმება.
ეს ორი ქვეტიპი, რომელიც მელანომის ყველა შემთხვევის მცირე ნაწილს შეადგენს, ბიოლოგიურად მნიშვნელოვნად განსხვავდება კუტანური (კანის) მელანომისგან და UV ზემოქმედებასთან არ არის დაკავშირებული. ლორწოვანის მელანომა ვითარდება ცხვირის-სინუსების, პირის, საყლაპავის ან გენიტალური/ანალური მიდამოს ლორწოვან გარსში; ჩვეულებრივ გვიან სტადიაზე დიაგნოსტირდება და კუტანურ მელანომაზე უარესი პროგნოზი აქვს. უვეალური (თვალშიგა) მელანომა თვალის სისხლძარღვოვანი გარსიდან (ქოროიდი, ცილიარული სხეული, ირისი) წარმოიშობა; კუტანური მელანომისგან განსხვავებით, ხშირად GNAQ ან GNA11 გენის მუტაციებთან არის დაკავშირებული, BRAF მუტაცია თითქმის არასდროს გვხვდება, ხოლო მეტასტაზირებისას დამახასიათებლად ღვიძლში გავრცელების ტენდენცია აქვს. ამ განსხვავებული ბიოლოგიის გამო უვეალური მელანომის სისტემური მკურნალობაც განსხვავდება კუტანური მელანომისგან (ქვემოთ, ტებენტაფუსპის განყოფილებაში, ცალკე განიხილება).
როგორ ისმება დიაგნოზი?
- დერმოსკოპია: დერმატოლოგის მიერ სპეციალური გამადიდებელი მოწყობილობით (დერმატოსკოპით) ჩატარებული გასინჯვა გამოავლენს შეუიარაღებელი თვალით უხილავ სტრუქტურულ თავისებურებებს და საეჭვო დაზიანებების გარჩევაში გვეხმარება.
- ბიოფსია: საბოლოო დიაგნოზისთვის საეჭვო დაზიანებიდან ქსოვილის ნიმუშს იღებენ. შესაძლებლობის შემთხვევაში უპირატესობა ენიჭება სრული სისქის ექსციზიურ ბიოფსიას (დაზიანების სრულად ამოკვეთა ჯანსაღი ქსოვილის ვიწრო საზღვრით); ეს მნიშვნელოვანია, რათა პათოლოგმა Breslow-ის სიღრმე სწორად გაზომოს (აღწერილია ქვემოთ). სიმსივნის სიღრმის არასწორი შეფასების რისკის გამო რეკომენდებულია ზედაპირული „shave“ (გაპარსვითი) ბიოფსიის შეძლებისდაგვარად თავიდან აცილება.
- პათოლოგიის დასკვნის ძირითადი ელემენტები: დიაგნოზის დასმის შემდეგ პათოლოგიის დასკვნაში აუცილებლად მიეთითება Breslow-ის სიღრმე (სიმსივნის სიღრმე მილიმეტრებში — ყველაზე მნიშვნელოვანი ცალკეული პროგნოზული ფაქტორი), წყლულოვნება (სიმსივნის ზემოთ კანის მთლიანობის დარღვევა — არასახარბიელო პროგნოზული ნიშანი) და მიტოზური სიჩქარე (უჯრედების გაყოფის სიჩქარე); ეს სამი ელემენტი სტადირების საფუძველს ქმნის.
მოლეკულური და გენეტიკური ტესტები
კუტანური მელანომების დაახლოებით ნახევარში გვხვდება ყველაზე ხშირად BRAF V600E (უფრო იშვიათად V600K) მუტაცია; ამ მუტაციის არსებობა აუცილებელია ქვემოთ დეტალურად განხილული BRAF/MEK ინჰიბიტორების კომბინაციების გამოსაყენებლად. გზამკვლევები შორს წასული/მეტასტაზური დაავადებისას ყველა პაციენტში BRAF მუტაციის ტესტირებას გვირჩევენ.
NRAS მუტაცია შემთხვევების დაახლოებით 15-20%-ში გვხვდება; ამჟამად მისთვის უშუალოდ დამტკიცებული მიზნობრივი მკურნალობა არ არსებობს. KIT მუტაცია შედარებით უფრო ხშირია მზის ქრონიკული ზემოქმედებით დაზიანებულ კანში, აკრალურ და ლორწოვანის მელანომებში, და ზოგიერთ შემთხვევაში აღწერილია პასუხი KIT ინჰიბიტორებზე (მაგალითად იმატინიბზე), თუმცა ასეთი გამოყენება რუტინულად დამტკიცებული ჩვენება არ არის. NF1 მუტაციაც გვხვდება BRAF/NRAS wild-type (მუტაციის გარეშე) სიმსივნეების ნაწილში. სიმსივნეებს, რომლებშიც არც BRAF, არც NRAS და არც NF1 მუტაცია არ ვლინდება, „სამმაგ wild-type“-ს უწოდებენ.
სტადირება: TNM სისტემა (AJCC, გამოცემა 8)
მელანომის სტადირება ეფუძნება TNM სისტემას, რომელიც აერთიანებს პირველადი სიმსივნის თავისებურებების განმსაზღვრელ T კატეგორიას, რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში/კანქვეშ გავრცელების განმსაზღვრელ N კატეგორიას და შორეული მეტასტაზის განმსაზღვრელ M კატეგორიას. ქვემოთ თითოეული კატეგორია ცალ-ცალკეა წარმოდგენილი, შემდეგ კი მათი გაერთიანებით მიღებული საერთო სტადიათა ჯგუფები, სტადია 0-დან სტადია IV-მდე.
T კატეგორია: Breslow-ის სიღრმე და წყლულოვნება
| T კატეგორია | განმარტება |
|---|---|
| Tis | Melanoma in situ (ჯერ არაინვაზიური) |
| T1a | <0,8 mm, წყლულოვნება არ არის |
| T1b | <0,8 mm, წყლულოვნება არის; ან 0,8-1,0 mm (წყლულოვნებით ან მის გარეშე) |
| T2a / T2b | >1,0-2,0 mm, წყლულოვნება არ არის / არის |
| T3a / T3b | >2,0-4,0 mm, წყლულოვნება არ არის / არის |
| T4a / T4b | >4,0 mm, წყლულოვნება არ არის / არის |
პაციენტებში, რომლებშიც ლიმფური კვანძების ჩართულობა კლინიკურად არ ვლინდება, ფარული (მიკროსკოპული) ლიმფურ კვანძებში გავრცელების შესაფასებლად შეიძლება ჩატარდეს სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია (SLNB) . ზოგადი პრინციპით, SLNB რეკომენდებულია სიმსივნეებში Breslow-ის სიღრმით ≥1,0 mm, ასევე 0,8-1,0 mm სისქის თხელ სიმსივნეებში დამატებითი რისკის ფაქტორებით, როგორიცაა წყლულოვნება ან მაღალი მიტოზური სიჩქარე; <0,8 mm სისქის, წყლულოვნების გარეშე ძალიან თხელ სიმსივნეებში ჩვეულებრივ საჭირო არ არის. თუ SLNB დადებითია, MSLT-2 და DeCOG-SLT კვლევების შედეგებზე დაყრდნობით, მიკრომეტასტაზური დაავადებისას რუტინულად აღარ ტარდება შემავსებელი (რადიკალური) ლიმფური კვანძების დისექცია; მის ნაცვლად უპირატესობა ენიჭება მჭიდრო დაკვირვებას გამოსახულებითი მეთოდებით (ულტრასონოგრაფიით) — რადგან ამ კვლევებმა აჩვენა, რომ შემავსებელი დისექცია მელანომის სპეციფიკურ გადარჩენას არ ზრდის და მხოლოდ დამატებით ქირურგიულ ავადობას (მაგალითად ლიმფედემას) იწვევს.
N კატეგორია: რეგიონული გავრცელება
N კატეგორია ითვალისწინებს არა მხოლოდ ჩართული ლიმფური კვანძების რაოდენობას, არამედ იმასაც, გამოვლინდა თუ არა ჩართულობა კლინიკურად (თვალსაჩინოა გასინჯვისას/გამოსახულებით კვლევაზე თუ მხოლოდ SLNB-ით აღმოჩნდა), და ახლავს თუ არა მას კანის/კანქვეშა გადახტომითი მეტასტაზები, რომლებსაც „in-transit“, სატელიტური ან მიკროსატელიტური ეწოდება:
| N კატეგორია | განმარტება |
|---|---|
| N0 | რეგიონული ლიმფური კვანძების ჩართულობა და in-transit/სატელიტური/მიკროსატელიტური მეტასტაზები არ არის |
| N1a | 1 კლინიკურად ფარული (მხოლოდ SLNB-ით გამოვლენილი) ლიმფური კვანძი |
| N1b | 1 კლინიკურად გამოვლენილი (გასინჯვით/გამოსახულებით კვლევაზე თვალსაჩინო) ლიმფური კვანძი |
| N1c | ლიმფური კვანძების ჩართულობა არ არის, თუმცა არის in-transit/სატელიტური/მიკროსატელიტური მეტასტაზები |
| N2a | 2-3 კლინიკურად ფარული ლიმფური კვანძი |
| N2b | 2-3 ლიმფური კვანძი, რომელთაგან სულ მცირე ერთი კლინიკურად გამოვლენილია |
| N2c | 1 ლიმფური კვანძი (ფარული ან გამოვლენილი) + in-transit/სატელიტური/მიკროსატელიტური მეტასტაზები |
| N3a | ≥4 კლინიკურად ფარული ლიმფური კვანძი |
| N3b | ≥4 ლიმფური კვანძი (სულ მცირე ერთი კლინიკურად გამოვლენილია) ან ერთმანეთზე შეწებებული („matted“) ლიმფური კვანძები |
| N3c | ≥2 ლიმფური კვანძი (ფარული ან გამოვლენილი) და/ან matted ლიმფური კვანძი + in-transit/სატელიტური/მიკროსატელიტური მეტასტაზები |
M კატეგორია: შორეული მეტასტაზი და LDH
შორეული მეტასტაზის მქონე დაავადებისას (სტადია IV), მეტასტაზის მდებარეობის მიხედვით ოთხი ქვეჯგუფი გამოიყოფა; გარდა ამისა, თითოეულ ქვეჯგუფს ემატება შრატში ლაქტატდეჰიდროგენაზის (LDH) ნორმალური (0) ან მაღალი (1) დონის აღმნიშვნელი დანართი — LDH-ის მომატება თითოეულ M ქვეჯგუფში უარეს პროგნოზს მიუთითებს (AJCC-ის გამოცემაში 7 LDH-ის მომატება პაციენტს ავტომატურად M1c კატეგორიაში გადაიყვანდა; გამოცემაში 8 ეს წესი გაუქმდა და LDH ახლა ცალკე დანართით მიეთითება):
| M კატეგორია | განმარტება |
|---|---|
| M1a | მეტასტაზი შორეულ კანში, რბილ ქსოვილში (კუნთის ჩათვლით) და/ან არარეგიონულ ლიმფურ კვანძში |
| M1b | ფილტვის მეტასტაზი (M1a უბნებთან ერთად ან მათ გარეშე) |
| M1c | მეტასტაზი ცენტრალური ნერვული სისტემის გარეთ მდებარე ვისცერულ ორგანოში (M1a/M1b უბნებთან ერთად ან მათ გარეშე) |
| M1d | ცენტრალური ნერვული სისტემის (ტვინის) მეტასტაზი (სხვა უბნებთან ერთად ან მათ გარეშე) |
საერთო სტადიათა ჯგუფები (სტადია 0 - IV)
ვინაიდან T, N და M კატეგორიების მრავალი შესაძლო კომბინაცია არსებობს (განსაკუთრებით სტადია III-ის ქვეჯგუფებში), ქვემოთ მოცემული ცხრილი ამ კომბინაციების ზოგად ლოგიკას აჯამებს; პაციენტისთვის ზუსტ სტადიას ონკოლოგი პათოლოგიის დასკვნის T/N/M მნიშვნელობების საფუძველზე განსაზღვრავს:
| სტადია | ზოგადი განმარტება (T / N / M) |
|---|---|
| სტადია 0 | Tis, N0, M0 |
| სტადია IA | T1a, N0, M0 |
| სტადია IB | T1b ან T2a, N0, M0 |
| სტადია IIA | T2b ან T3a, N0, M0 |
| სტადია IIB | T3b ან T4a, N0, M0 |
| სტადია IIC | T4b, N0, M0 |
| სტადია IIIA | თხელი/საშუალო სისქის სიმსივნე (T1a-T2a) + მცირე მოცულობის, კლინიკურად ფარული ლიმფური კვანძების ჩართულობა (N1a-N2a), M0 |
| სტადია IIIB | T0-T3a + კლინიკურად გამოვლენილი ლიმფური კვანძი ან in-transit/სატელიტური ჩართულობა (N1b/N1c/N2b), M0 |
| სტადია IIIC | უფრო სქელი სიმსივნე (T3b-T4b) + სხვადასხვა ხარისხის N ჩართულობა, ან უფრო თხელი სიმსივნე + დიდი მოცულობის N ჩართულობა (N2c-N3c), M0 |
| სტადია IIID | T4b + კვანძების ყველაზე დიდი მოცულობის ჩართულობა (N3a-N3c), M0 |
| სტადია IV | ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1 (მდებარეობის მიხედვით მიეთითება a/b/c/d ქვეჯგუფთან და LDH (0)/(1) დანართთან ერთად) |
კლინიკური სტადირება (სტადიის წინ ასო „c“-ს დამატებით აღინიშნება) ეფუძნება ბიოფსიისა და გამოსახულებითი კვლევების შედეგებს და ჩვეულებრივ SLNB-ის შედეგს არ მოიცავს; საწყისი მკურნალობა ამ სტადირების მიხედვით იგეგმება. პათოლოგიური სტადირება (სტადიის წინ ასო „p“-ს დამატებით აღინიშნება) კი ეფუძნება SLNB-ის და/ან ლიმფური კვანძების დისექციის შემდეგ მიღებულ საბოლოო პათოლოგიის შედეგებს და ჩვეულებრივ უფრო ზუსტად მიიჩნევა; ადიუვანტური მკურნალობის გადაწყვეტილებები დიდწილად პათოლოგიური სტადირების მიხედვით მიიღება.
ლოკალიზებული დაავადების მკურნალობა: ქირურგია
მელანომის ძირითადი კურაციული მკურნალობაა სიმსივნის გარშემო ჯანსაღი ქსოვილის საზღვრის დატოვებით შესრულებული ფართო ადგილობრივი ექსციზია. ქირურგიული საზღვრის (კიდის) სიგანე სიმსივნის Breslow-ის სიღრმის მიხედვით განისაზღვრება:
| Breslow-ის სიღრმე | რეკომენდებული ქირურგიული საზღვარი (კიდე) |
|---|---|
| In situ (ჯერ არაინვაზიური) | 0,5-1,0 cm |
| ≤1,0 mm | 1,0 cm |
| 1,01-2,0 mm | 1-2 cm |
| 2,01-4,0 mm | 2,0 cm |
| >4,0 mm | 2,0 cm |
ოპერაციის შემდგომი (ადიუვანტური) და ოპერაციამდე (ნეოადიუვანტური) სისტემური მკურნალობა
რეზეცირებული სტადია III-ის მქონე პაციენტებში (და შერჩეულ სტადია IIB/IIC-ისა და ოლიგომეტასტაზური სტადია IV-ის პაციენტებში) ადიუვანტური anti-PD-1 მკურნალობა რეციდივის რისკის შესამცირებლად სტანდარტული შესაძლებლობაა. ნივოლუმაბი CheckMate 238 კვლევაზე დაყრდნობით თავდაპირველად დამტკიცდა სტადია III/IV-ში (2017), შემდეგ კი CheckMate 76K კვლევით ჩვენება სტადია IIB/IIC-მდე გაფართოვდა (2023). პემბროლიზუმაბმაც მსგავსად მიიღო დამტკიცება KEYNOTE-054-ის საფუძველზე (სტადია III, 2019), შემდეგ კი KEYNOTE-716-ით ჩვენება სტადია IIB/IIC-მდე გაფართოვდა (2021) — შესაბამისად, დღეს ადიუვანტური იმუნოთერაპია, რომელიც ადრე მხოლოდ ლიმფური კვანძების შორს წასული ჩართულობის მქონე პაციენტებით შემოიფარგლებოდა, სქელი სიმსივნის, თუმცა ლიმფური კვანძების ჩართულობის გარეშე პაციენტებისთვისაც არის გაფართოებული (სტადია IIB/IIC).
BRAF V600 მუტაციის დადებითი, რეზეცირებული სტადია III-ის მქონე პაციენტებში ადიუვანტური დაბრაფენიბი+ტრამეტინიბის კომბინაციაც დამტკიცებული შესაძლებლობაა COMBI-AD კვლევაზე დაყრდნობით; ამ კვლევაში 5-წლიანი დაკვირვებისას დაავადების გარეშე გადარჩენა პლაცებოს ჯგუფზე მნიშვნელოვნად უკეთესი იყო. BRAF-მუტაციის მქონე პაციენტებში ადიუვანტური მკურნალობის არჩევანი (იმუნოთერაპია ან მიზნობრივი მკურნალობა) პაციენტის რისკის პროფილისა და სურვილის მიხედვით ინდივიდუალურად განისაზღვრება.
იმუნოთერაპიისთვის, რომელიც დიდხანს მხოლოდ ოპერაციის შემდგომი პერიოდისთვის (ადიუვანტურად) იყო განკუთვნილი, სასარგებლო შეიძლება იყოს მისი ოპერაციამდე მიცემის შემთხვევაშიც : ეს SWOG S1801 კვლევამ აჩვენა. რეზექცირებადი სტადია III/IV მელანომის მქონე პაციენტებში ოპერაციამდე რამდენიმე დოზამ + ოპერაციის შემდგომმა პემბროლიზუმაბმა (ნეოადიუვანტური+ადიუვანტური) მხოლოდ ოპერაციის შემდგომ პემბროლიზუმაბთან (სტანდარტული ადიუვანტური მიდგომა) შედარებით მოვლენების გარეშე გადარჩენა მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა — მიუხედავად იმისა, რომ პრეპარატის დოზა და მკურნალობის საერთო ხანგრძლივობა იგივე დარჩა, მხოლოდ მისი მიცემის დროის ცვლილებამ მნიშვნელოვანი განსხვავება შექმნა. ეს მიგნება ამყარებს ჰიპოთეზას, რომ სიმსივნის წინააღმდეგ იმუნური სისტემის გააქტიურება მაშინ, როცა სიმსივნე ჯერ კიდევ სხეულშია („ანტიგენების საცავის“ სახით), შეიძლება უფრო ძლიერ იმუნურ პასუხს იწვევდეს, ვიდრე სიმსივნის ამოკვეთის შემდეგ გააქტიურება, და მკურნალობის თანმიმდევრობაში მნიშვნელოვან კონცეპტუალურ ცვლილებაზე მიუთითებს.
სისტემური მკურნალობა მეტასტაზური (შორს წასული) მელანომისას
შორეული მეტასტაზების მქონე პაციენტების მკურნალობა კიბოს მკურნალობაში ზოგადად მიღებული მკურნალობის ხაზის (line-of-therapy) ლოგიკით იგეგმება: პირველ ხაზში ირჩევენ სქემას, რომლისგანაც ყველაზე მაღალ ეფექტურობას ელიან, დაავადების პროგრესირებისას გადადიან ადრე გამოუყენებელ მკურნალობის კლასზე (მეორე ხაზი), ხოლო მისი შესაძლებლობის ამოწურვისას მესამე და შემდგომი ხაზების ვარიანტები გამოიყენება. არჩევანს განსაზღვრავს BRAF მუტაციის სტატუსი, სიმსივნური დატვირთვა/სიმპტომების არსებობა, ცენტრალური ნერვული სისტემის ჩართულობა და ადრე გამოყენებული მკურნალობა.
პირველი ხაზის მკურნალობა
ზოგადი პრინციპით, BRAF სტატუსის მიუხედავად, იმუნოთერაპია — პასუხების უფრო მაღალი მდგრადობის (durability) გამო — უმეტეს პაციენტში სასურველი საწყისი მიდგომაა; BRAF-მუტაციის მქონე პაციენტებში მიზნობრივი მკურნალობა ალტერნატივად განიხილება, განსაკუთრებით მაღალი სიმსივნური დატვირთვის/სიმპტომების შემთხვევაში, როცა სწრაფი პასუხია საჭირო.
იმუნოთერაპიაზე დაფუძნებული მიდგომები
ეს კომბინაცია, რომელიც ერთდროულად ორ განსხვავებულ საკონტროლო წერტილს (PD-1 და CTLA-4) უმიზნებს, გამოცდილი სქემებიდან ჩვეულებრივ პასუხის ყველაზე მაღალ სიხშირესა და ყველაზე ხანგრძლივ გადარჩენას უზრუნველყოფს. 2024 წელს გამოქვეყნებული 10-წლიანი დაკვირვების მონაცემებით, საერთო პასუხის მაჩვენებელი დაახლოებით 58%, პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 11,5 თვე, საერთო გადარჩენის მედიანა 71,9 თვეა (დაახლოებით 6 წელი), ხოლო 10-წლიანი საერთო გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 43%-ია. თუმცა იმუნიტეტთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენებიც (განხილულია ქვემოთ) ცალკეულ პრეპარატებთან შედარებით მნიშვნელოვნად უფრო ხშირი და მძიმე შეიძლება იყოს; ამიტომ არჩევანისას პაციენტის ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობა და ტოქსიკურობის ატანის უნარი ითვალისწინება.
რელატლიმაბის, რომელიც LAG-3-ის სახელით ცნობილ განსხვავებულ იმუნურ საკონტროლო წერტილს უმიზნებს, და ნივოლუმაბის კომბინაციამ მხოლოდ ნივოლუმაბთან შედარებით პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება აჩვენა (3-წლიანი დაკვირვებისას PFS-ის მედიანა 10,2 თვე 4,6 თვის წინააღმდეგ); საერთო გადარჩენის მონაცემები ამ შედარებაში დადებით ტენდენციას აჩვენებს, თუმცა ბოლო ცნობების მიხედვით ჯერ სრულად მომწიფებული არ არის. ზოგადად, ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბთან შედარებით უკეთ ასატანი პროფილი აქვს, რაც ზოგიერთ პაციენტში მას ორმაგი საკონტროლო წერტილის ბლოკადის ალტერნატივად აქცევს.
კომბინირებულ მკურნალობაზე ნაკლებად ტოქსიკური მხოლოდ პემბროლიზუმაბი (KEYNOTE-006) ან ნივოლუმაბი შეიძლება აირჩიონ, განსაკუთრებით მცირე სიმსივნური დატვირთვის მქონე პაციენტებში ან მათში, ვინც სავარაუდოდ კომბინაციის ტოქსიკურობას ვერ აიტანს. KEYNOTE-006-ის 10-წლიანი დაკვირვების მონაცემებით, პემბროლიზუმაბის საერთო პასუხის მაჩვენებელი დაახლოებით 42%, PFS-ის მედიანა 8,4 თვე, საერთო გადარჩენის მედიანა 32,7 თვეა, ხოლო 10-წლიანი საერთო გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 34%-ია; CheckMate 067 კვლევაში მხოლოდ ნივოლუმაბის ჯგუფში კი საერთო პასუხის მაჩვენებელი დაახლოებით 45%, საერთო გადარჩენის მედიანა 36,9 თვე და 10-წლიანი საერთო გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 37% იყო.
მიზნობრივი მკურნალობა BRAF-მუტაციის მქონე დაავადებისას
BRAF V600 მუტაციის დადებითი პაციენტებისთვის დამტკიცებულია BRAF ინჰიბიტორის + MEK ინჰიბიტორის სამი განსხვავებული კომბინაცია: დაბრაფენიბი+ტრამეტინიბი (COMBI-d/COMBI-v კვლევების გაერთიანებულ 5-წლიან ანალიზში საერთო პასუხის მაჩვენებელი დაახლოებით 68%, PFS-ის მედიანა 11,1 თვე, საერთო გადარჩენის მედიანა 25,9 თვე, 5-წლიანი საერთო გადარჩენის მაჩვენებელი 34%), ვემურაფენიბი+კობიმეტინიბი (coBRIM კვლევის 5-წლიანი დაკვირვებისას საერთო პასუხის მაჩვენებელი დაახლოებით 70%, PFS-ის მედიანა 12,6 თვე, საერთო გადარჩენის მედიანა 22,5 თვე, 5-წლიანი საერთო გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 31%) და ენკორაფენიბი+ბინიმეტინიბი (COLUMBUS კვლევის 5-წლიანი დაკვირვებისას საერთო პასუხის მაჩვენებელი 63%, PFS-ის მედიანა 14,9 თვე, საერთო გადარჩენის მედიანა 33,6 თვე, 5-წლიანი საერთო გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 35% — იმავე კვლევაში მხოლოდ ენკორაფენიბის ჯგუფში საერთო გადარჩენის მედიანა 23,5 თვე, ხოლო მხოლოდ ვემურაფენიბის ჯგუფში 16,9 თვე იყო). ამ სამი კომბინაციის პირდაპირი შედარებითი კვლევა არ არსებობს, თუმცა COLUMBUS-ში აღწერილი საერთო გადარჩენის მედიანა დანარჩენ ორთან შედარებით უფრო ხანგრძლივი აღმოჩნდა, რამაც მრავალი კლინიცისტისთვის ენკორაფენიბი+ბინიმეტინიბი სასურველ BRAF+MEK კომბინაციად აქცია (იხ. ქვემოთ შედარებითი ცხრილი და გაფრთხილების უჯრა არაპირდაპირი შედარებების შეზღუდვებზე). მიზნობრივი მკურნალობის მნიშვნელოვანი უპირატესობაა ჩვეულებრივ იმუნოთერაპიაზე უფრო სწრაფი პასუხის უზრუნველყოფა — რაც ღირებული შეიძლება იყოს სიმპტომების/მაღალი სიმსივნური დატვირთვის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც სიმსივნის სწრაფი შემცირება სჭირდებათ.
ამ სამმაგმა სქემამ, რომლის მიზანია BRAF-მუტაციის მქონე პაციენტებში იმუნოთერაპიისა და მიზნობრივი მკურნალობის ერთად ჩატარება, FDA-ს დამტკიცება 30 ივლისი 2020 თარიღით მიიღო; IMspire150 კვლევის მეორე შუალედურ ანალიზში ორმაგ მიზნობრივ მკურნალობასთან (პლაცებო+ვემურაფენიბი+კობიმეტინიბი) შედარებით პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანის გაუმჯობესება აჩვენა (15,1 თვე 10,6 თვის წინააღმდეგ). საერთო გადარჩენის მონაცემები კი ამ სტატიის მომზადების თარიღისთვის ჯერ კიდევ მომწიფების პროცესშია და სტატისტიკურად დადასტურებული მნიშვნელოვანი განსხვავება არ აღწერილა. რადგან ტოქსიკურობის დატვირთვა უფრო მაღალი შეიძლება იყოს და მიდგომა ყველა პაციენტში რუტინულად სასურველი არ გამხდარა, მისი გამოყენება შერჩეული პაციენტებით შემოიფარგლება.
ეფექტურობის შედარებითი მონაცემები: როგორ გამოიყურება სქემები ერთმანეთთან მიმართებით?
ქვემოთ მოცემული ცხრილი გვერდიგვერდ აჯამებს ზემოთ ცალ-ცალკე განხილული პირველი ხაზის სქემების შედეგებს, რომლებიც მათ შესაბამის კვლევებში აღწერილია:
| სქემა (კვლევა, დაკვირვების ხანგრძლივობა) | პასუხის მაჩვენებელი (ORR) | PFS-ის მედიანა | OS-ის მედიანა / გრძელვადიანი OS |
|---|---|---|---|
| ნივოლუმაბი + იპილიმუმაბი (CheckMate 067, 10 წელი) | ~%58 | 11,5 თვე | 71,9 თვე (10 წლის OS ~43%) |
| მხოლოდ ნივოლუმაბი (CheckMate 067, 10 წელი) | ~%45 | 6,9 თვე | 36,9 თვე (10 წლის OS ~37%) |
| მხოლოდ იპილიმუმაბი (CheckMate 067, 10 წელი) | ~%19 | 2,9 თვე | 19,9 თვე (10 წლის OS ~19%) |
| პემბროლიზუმაბი (KEYNOTE-006, 10 წელი) | ~%42 | 8,4 თვე | 32,7 თვე (10 წლის OS ~34%) |
| ნივოლუმაბი + რელატლიმაბი (RELATIVITY-047, 3 წელი) | არ არის აღწერილი* | 10,2 თვე | მომწიფების პროცესშია |
| დაბრაფენიბი + ტრამეტინიბი (COMBI-d/v, 5 წელი) | ~%68 | 11,1 თვე | 25,9 თვე (5 წლის OS ~34%) |
| ვემურაფენიბი + კობიმეტინიბი (coBRIM, 5 წელი) | ~%70 | 12,6 თვე | 22,5 თვე (5 წლის OS ~31%) |
| ენკორაფენიბი + ბინიმეტინიბი (COLUMBUS, 5 წელი) | ~%63 | 14,9 თვე | 33,6 თვე (5 წლის OS ~35%) |
| ატეზოლიზუმაბი + ვემ. + კობი. (IMspire150, შუალედური ანალიზი 2) | არ არის აღწერილი* | 15,1 თვე | მომწიფების პროცესშია |
*ზოგიერთ კვლევაში ამ სტატიის მომზადების თარიღისთვის ORR-ის დეტალური მონაცემები საჯაროდ ხელმისაწვდომ წყაროებში მკაფიოდ არ იყო აღწერილი. ყველა მნიშვნელობა გამოქვეყნებული სტატიებიდან დამრგვალებითაა აღებული და მიახლოებით უნდა ჩაითვალოს.
ზემოთ მოცემული ცხრილი გვერდიგვერდ წარმოგვიდგენს სქემების შედეგებს, რომელთაგან თითოეული თავის ცალკე რანდომიზებულ კვლევაში გამოიცადა — თუმცა ამ სქემების დიდი უმრავლესობა ერთმანეთთან პირდაპირ არ შედარებულა. ამიტომ ცხრილში არსებული განსხვავებები ფრთხილად უნდა განიმარტოს: კვლევები სხვადასხვა წლებში ჩატარდა (დამხმარე მოვლა და შემდგომი ხაზების მკურნალობის შესაძლებლობები დროთა განმავლობაში შეიცვალა), პაციენტთა პოპულაციები განსხვავებულია (ზოგი კვლევა მხოლოდ BRAF-მუტაციის მქონე პაციენტებს მოიცავს, ზოგი კი შერეულ პოპულაციას), ხოლო იმუნოთერაპიის კვლევებში გადარჩენის მრუდების გვიანი დაშორების/პლატოს გამო სტატისტიკაში ხშირად ნაგულისხმევი „პროპორციული საფრთხეების“ (proportional hazards) პირობა ჩვეულებრივ არ სრულდება — რაც მედიანური მნიშვნელობების პირდაპირი შედარების შესაძლებლობას ასუსტებს. გამოქვეყნებული ქსელური მეტაანალიზები (network meta-analysis) და შეწყვილებული, კორექტირებული არაპირდაპირი შედარებები (MAIC — მაგალითად Amdahl და კოლეგები 2016; An და Liu 2019; 2023 წლის ევროპული მეტაანალიზი) ამ სქემების სტატისტიკურად შედარებას ცდილობდა; თუმცა ერთ-ერთმა ასეთმა ანალიზმა (An და Liu, 2019) PFS-ის არაპირდაპირ შედარებებში სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი შეუსაბამობა (ჰეტეროგენულობა, I²=62,9%) აღწერა — ანუ არაპირდაპირი მეთოდებით მიღებული რანჟირებაც კი სხვადასხვა ანალიზში შეიძლება განსხვავდებოდეს. მოკლედ: ეს ცხრილი ზოგად ორიენტირს იძლევა, თუმცა კითხვას „რომელი სქემაა დანამდვილებით უკეთესი“ ერთადერთი სწორი პასუხი არ აქვს; მკურნალობა პაციენტის BRAF სტატუსის, სიმსივნური დატვირთვის, გადაუდებლობისა და ტოქსიკურობის ატანის უნარის მიხედვით ინდივიდუალურად ირჩევა.
მეორე ხაზის მკურნალობა
პირველი ხაზის მკურნალობის დროს ან შემდეგ დაავადების პროგრესირებისას არჩევანი დიდწილად დამოკიდებულია ადრე გამოყენებულ მკურნალობის კლასზე .
პაციენტებში, რომელთა დაავადება მხოლოდ anti-PD-1 მკურნალობის (ნივოლუმაბი ან პემბროლიზუმაბი) შემდეგ პროგრესირდა, იპილიმუმაბი შეიძლება დაემატოს ცალკეულ პრეპარატად. თუმცა Pires da Silva-სა და კოლეგების მიერ Lancet Oncology 2021 წელს გამოქვეყნებული მრავალცენტრიანი რეტროსპექტიული ანალიზის თანახმად, ამგვარად მეორე ხაზში მიცემული იპილიმუმაბის მონოთერაპიის პასუხის მაჩვენებელი (13%) მნიშვნელოვნად ნაკლებია იმ პაციენტების პასუხის მაჩვენებელზე (31%), რომლებიც თავიდანვე ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბის კომბინაციით მკურნალობდნენ. ეს მიგნება ხაზს უსვამს, რატომ არის მნიშვნელოვანი კომბინაციის შეძლებისდაგვარად პირველ ხაზში არჩევა; მიუხედავად ამისა, პაციენტებში, ვისთვისაც პირველ ხაზში მხოლოდ anti-PD-1 შეირჩა, პროგრესირებისას იპილიმუმაბის დამატება კვლავ გონივრული მეორე ხაზის შესაძლებლობაა.
BRAF V600 მუტაციის დადებით პაციენტებში, რომლებმაც პირველ ხაზში იმუნოთერაპია მიიღეს, მეორე ხაზში შეიძლება დაიწყოს ზემოთ აღწერილი სამი დამტკიცებული BRAF+MEK ინჰიბიტორების კომბინაციიდან ერთ-ერთი. საპირისპირო შემთხვევაში — ანუ პაციენტებში, რომლებმაც პირველ ხაზში BRAF+MEK ინჰიბიტორით დაიწყეს — პროგრესირებისას უპირატესობა ენიჭება იმუნოთერაპიაზე გადასვლას (ცალკეული პრეპარატი ან კომბინაცია). ზოგადი პრინციპია, რომ BRAF-მუტაციის მქონე პაციენტებში დაავადების მიმდინარეობის განმავლობაში მკურნალობის ორივე კლასი სხვადასხვა ხაზში თანმიმდევრულად შეიძლება გამოიყენონ.
გენეტიკურად შეცვლილ ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსზე დაფუძნებული ტალიმოგენ ლაჰერპარეპვეკი (T-VEC) უშუალოდ კანის, კანქვეშა ან ლიმფური კვანძის მეტასტაზებში ინექციისას როგორც პირდაპირ კლავს სიმსივნურ უჯრედებს, ისე იმუნურ პასუხს ასტიმულირებს. ეს პრეპარატი, რომელიც 2015 წელს დამტკიცდა, აშშ-ში დამტკიცებული პირველი ონკოლიზური ვირუსული მკურნალობაა. მისი გამოყენების განმსაზღვრელი ძირითადი ფაქტორია დაავადების ანატომიური განაწილების სურათი: ძირითადად განიხილება, ჩვეულებრივ მეორე ან შემდგომ ხაზში, პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ქირურგიულად სრულად ვერ ამოსაკვეთი, შეზღუდული რაოდენობის კანის/კანქვეშა/ლიმფური კვანძების მეტასტაზები და არ აქვთ გავრცელებული ვისცერული (შინაგანი ორგანოების) მეტასტაზები; გავრცელებული ვისცერული დაავადებისას მისი როლი შეზღუდულია.
მესამე და შემდგომი ხაზების მკურნალობა
პაციენტებში, რომლებმაც უკვე მიიღეს როგორც anti-PD-1 მკურნალობა, ისე (BRAF-მუტაციის შემთხვევაში) BRAF/MEK ინჰიბიტორი და დაავადება პროგრესირდა, შესაძლებლობები მცირდება და ამ ეტაპზე უჯრედული იმუნოთერაპია და სხვა ახალი მიდგომები წინა პლანზე გამოდის.
ლიფილეუცელი, რომელმაც FDA-ს დამტკიცება 16 თებერვალი 2024 თარიღით მიიღო, ინდივიდუალური უჯრედული იმუნოთერაპიაა, რომელიც პაციენტის საკუთარი სიმსივნიდან მიღებული და ლაბორატორიაში დიდი რაოდენობით გამრავლებული იმუნური უჯრედების (სიმსივნეში ინფილტრირებული ლიმფოციტები, TIL) პაციენტისთვის დაბრუნებას ეფუძნება — ეს სოლიდური სიმსივნისთვის დამტკიცებული პირველი TIL უჯრედული მკურნალობაა. FDA-ს დამტკიცება გაცემულია პაციენტებისთვის, რომლებმაც ადრე anti-PD-1 მკურნალობა (და BRAF-მუტაციის შემთხვევაში BRAF/MEK ინჰიბიტორი) მიიღეს და დაავადება პროგრესირდა, მესამე და შემდგომ ხაზებში გამოსაყენებლად. C-144-01 კვლევის გაერთიანებული (pooled) 5-წლიანი დაკვირვების მონაცემებით, საერთო პასუხის მაჩვენებელი 31,4%, პასუხის ხანგრძლივობის მედიანა 36,5 თვე და საერთო გადარჩენის მედიანა 13,9 თვე იყო; 5-წლიანი საერთო გადარჩენის მაჩვენებელი კი 19,7% იყო — ეს მრავალი წინარე მკურნალობის მქონე პაციენტთა ამ ჯგუფში შთამბეჭდავად მდგრადი პასუხის მაჩვენებელს ასახავს. გამოყენების პროცესი რთულია: ჯერ პაციენტის სიმსივნიდან ქირურგიულად იღებენ ქსოვილს, ლაბორატორიაში უჯრედებს კვირების განმავლობაში ამრავლებენ, ამ პერიოდში პაციენტი იღებს ლიმფოდეპლეციურ (იმუნური სისტემის დროებით დამთრგუნველ) ქიმიოთერაპიას, შემდეგ გამრავლებულ უჯრედებს პაციენტს უბრუნებენ და შემდგომ ინტერლეიკინ-2-ით (IL-2) მხარდაჭერას ატარებენ — ამიტომ გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ გამოცდილ ცენტრებში, რომლებსაც ამ პროცესის მართვა შეუძლიათ.
ტებენტაფუსპი, რომელიც 25 იანვარი 2022 თარიღით დამტკიცდა, სოლიდური სიმსივნისთვის დამტკიცებული პირველი ბისპეციფიკური T-უჯრედის მიმმართველი მკურნალობაა (ერთი ბოლოთი სიმსივნურ უჯრედზე gp100 ცილას, მეორით კი T უჯრედს უკავშირდება). გამოიყენება მხოლოდ HLA-A*02:01 დადებითი, არარეზექცირებადი ან მეტასტაზური უვეალური (თვალშიგა) მელანომის მქონე პაციენტებში — კუტანური მელანომისას ეფექტური არ არის, რადგან მის მიერ სამიზნედ აღებული მოლეკულური სტრუქტურა უვეალური მელანომის ბიოლოგიისთვის სპეციფიკურია. კუტანური მელანომისგან განსხვავებით, უვეალური მელანომისას სტანდარტული კომბინირებული იმუნოთერაპიის ეფექტურობა შეზღუდულია, ამიტომ შესაბამის პაციენტებში ტებენტაფუსპი მკურნალობის ხაზის მიუხედავად ადრეულ ეტაპზეც შეიძლება განიხილონ. ეს მნიშვნელოვანი მაგალითი კონკრეტულად აჩვენებს, რამდენად განსხვავდება კუტანური მელანომისგან ზემოთ, „მელანომის ქვეტიპების“ განყოფილებაში განხილული უვეალური მელანომა.
FDA-მ 6 აგვისტო 2026 თარიღით — ამ გზამკვლევის მომზადების კვირასთან ძალიან ახლოს — IGNYTE კვლევაზე დაყრდნობით, PD-1 ინჰიბიტორით წინარე მკურნალობის ფონზე პროგრესირებული, არარეზექცირებადი შორს წასული კუტანური მელანომის მქონე პაციენტებისთვის ვუსოლიმოგენ ოდერპარეპვეკი (Tudriqev) + ნივოლუმაბის კომბინაციას დაჩქარებული დამტკიცება მისცა (საერთო პასუხის მაჩვენებელი 24,2%, პასუხის ხანგრძლივობის მედიანა 14,1 თვე). ეს T-VEC-ის შემდეგ დამტკიცებული, ონკოლიზურ ვირუსზე დაფუძნებული მეორე მელანომის მკურნალობაა და გზამკვლევის დაწერის თარიღისთვის სფეროს უახლესი განვითარებაა; anti-PD-1-ის შემდეგ პროგრესირებული პაციენტებისთვის მესამე და შემდგომ ხაზებში განსახილველი შესაძლებლობაა.
იმუნოთერაპიისა და მიზნობრივი მკურნალობის განვითარებამდე კლასიკური ქიმიოთერაპიული პრეპარატები, მაგალითად დაკარბაზინი, მელანომის სტანდარტული მკურნალობა იყო; დღეს, პასუხის დაბალი სიხშირისა და გაცილებით ეფექტური შესაძლებლობების არსებობის გამო, ქიმიოთერაპია მხოლოდ შერჩეულ პაციენტებში განიხილება მესამე ხაზის შემდეგ, როცა ზემოთ აღწერილი შესაძლებლობები ამოწურული ან შეუსაბამოა. ზოგიერთ პაციენტში, რომლებმაც პირველად მიღებულ იმუნოთერაპიას ხანგრძლივი პასუხი გასცეს და შემდეგ დაავადება პროგრესირდა, ან მკურნალობის დასრულებიდან დიდი ხნის შემდეგ რეციდივი განვითარდა, მცირე კვლევებში აღწერილია, რომ „ხელახალმა მკურნალობამ“ (retreatment) — ანუ იმ საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორის თავიდან დაწყებამ, რომელზეც ადრე პასუხი იყო — ზოგიერთ პაციენტში პასუხი უზრუნველყო; თუმცა ამ საკითხზე დიდი რანდომიზებული კვლევა არ არსებობს და გადაწყვეტილება სრულად ინდივიდუალურად მიიღება.
ტვინის მეტასტაზების მართვა
მელანომა ტვინში მეტასტაზირების მაღალი ტენდენციის მქონე კიბოს ერთ-ერთი სახეობაა (AJCC-ის გამოცემაში 8 ეს მდგომარეობა ცალკე M1d ქვეკატეგორიით არის განსაზღვრული). CheckMate 204 კვლევამ აჩვენა, რომ ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბის კომბინაციას აქტიური და უსიმპტომო ტვინის მეტასტაზების მქონე პაციენტებშიც შეუძლია მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიალური პასუხის მაჩვენებლების უზრუნველყოფა; ამ მიგნებამ გამოავლინა, რომ ტვინის მეტასტაზების მქონე შერჩეულ პაციენტებში სისტემურ იმუნოთერაპიას მნიშვნელოვანი როლის შესრულება შეუძლია (მხოლოდ ადგილობრივი მკურნალობის, მაგალითად რადიოქირურგიის, დამატების სახით გამოყენების გარდა).
მკურნალობის გვერდითი მოვლენები და მათი მართვა
იმუნოთერაპიული პრეპარატები
საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორებმა (ნივოლუმაბი, პემბროლიზუმაბი, იპილიმუმაბი, რელატლიმაბი) იმუნური სისტემის გადაჭარბებული გააქტიურების გამო შეიძლება „იმუნიტეტთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენები“ (irAE) გამოიწვიოს: კოლიტი, ჰეპატიტი, პნევმონიტი, ენდოკრინული დარღვევები (თირეოიდიტი, ჰიპოფიზიტი, თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა) და კანის რეაქციები. იპილიმუმაბის შემცველ კომბინაციებს ცალკეულ პრეპარატებთან შედარებით მნიშვნელოვნად უფრო ხშირი და მძიმე irAE-ის რისკი აქვს; მართვა სიმძიმის ხარისხზეა დაფუძნებული (მსუბუქი გვერდითი მოვლენებისას დაკვირვება, საშუალო-მძიმე მოვლენებისას კორტიკოსტეროიდული მკურნალობა).
BRAF და MEK ინჰიბიტორები
დაბრაფენიბისთვის სპეციფიკურია გამოხატული ცხელება (პირექსია) , რომელიც ხშირად გვხვდება და ზოგჯერ დოზის მიღების შეწყვეტას მოითხოვს. ვემურაფენიბი დაკავშირებულია მზისადმი მგრძნობელობასთან (ფოტომგრძნობელობა) და კანის გამონაყართან; BRAF ინჰიბიტორების ცალკე გამოყენებისას (MEK ინჰიბიტორის დამატების გარეშე) პარადოქსულად არსებობს კანზე ახალი ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომის/კერატოაკანთომის განვითარების რისკი — MEK ინჰიბიტორის დამატება ამ რისკს ამცირებს. MEK ინჰიბიტორებმა (ტრამეტინიბი, კობიმეტინიბი, ბინიმეტინიბი) შეიძლება გამოიწვიოს გულის ფუნქციის დაქვეითება (განდევნის ფრაქციის შემცირება — მოითხოვს რეგულარულ ექოკარდიოგრაფიულ დაკვირვებას), თვალის პრობლემები (ბადურის ვენის დახშობა, უვეიტი) და კანის გამონაყარი.
T-VEC-ისა და ლიფილეუცელის სპეციფიკური საკითხები
ვინაიდან T-VEC ცოცხალ (დასუსტებულ) ვირუსზეა დაფუძნებული, გამოყენების შემდეგ ინექციის ადგილზე ტკივილის/შეშუპების მსგავსი ადგილობრივი რეაქციების გარდა საჭირო ხდება განსაკუთრებული სიფრთხილის ზომები, მაგალითად მძიმე იმუნოსუპრესიის მქონე ადამიანებთან ან ორსულებთან ახლო კონტაქტის თავიდან აცილება. ლიფილეუცელის წინ ჩატარებული ლიმფოდეპლეციური ქიმიოთერაპია ძვლის ტვინის მძიმე დათრგუნვას იწვევს, ხოლო შემდგომი IL-2 მძიმე გვერდითი მოვლენების (კაპილარული გაჟონვის სინდრომი, ჰიპოტენზია) რისკს შეიცავს, ამიტომ მისი გამოყენება მხოლოდ ინტენსიური თერაპიის მხარდაჭერის მქონე გამოცდილ ცენტრებშია შესაძლებელი.
FDA-ს დამტკიცებების ისტორია: რევოლუცია მელანომის სისტემურ მკურნალობაში
ავთვისებიანი მელანომა თანამედროვე ონკოლოგიის ერთ-ერთი სფეროა, სადაც იმუნოთერაპიისა და მიზნობრივი მკურნალობის რევოლუცია დაიწყო და ყველაზე სწრაფად განვითარდა. ქვემოთ მოცემული ქრონოლოგიური ხაზი აჯამებს ძირითად სისტემურ მკურნალობებს, რომლებმაც FDA-ს დამტკიცება 1970-იანი წლებიდან დღემდე მიიღეს:
დაკარბაზინი
მეტასტაზური მელანომისთვის დამტკიცებული პირველი სისტემური ქიმიოთერაპიული პრეპარატი; დაახლოებით 35 წლის განმავლობაში სტანდარტულ მკურნალობად რჩებოდა, თუმცა პასუხის მაჩვენებლები და გადარჩენის სარგებელი შეზღუდული იყო.
მაღალი დოზის ინტერლეიკინ-2 (IL-2)
იმუნური სისტემის უშუალოდ მასტიმულირებელ ამ მკურნალობას შერჩეულ პაციენტებში მდგრადი სრული პასუხის უზრუნველყოფა შეეძლო; თუმცა მძიმე ტოქსიკურობის გამო მხოლოდ ინტენსიური თერაპიის მხარდაჭერის მქონე ცენტრებში გამოიყენებოდა და დროთა განმავლობაში ადგილი უფრო უსაფრთხო იმუნოთერაპიებს დაუთმო.
იპილიმუმაბი პირველი საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორი
CTLA-4-ის სამიზნედ ამღები იპილიმუმაბი კიბოს ყველა სახეობას შორის დამტკიცებული პირველი საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორია — ის იმუნოთერაპიის ეპოქის ფაქტობრივ საწყისად მიიჩნევა.
ვემურაფენიბი
BRAF V600E მუტაციის სამიზნედ ამღები პირველი დამტკიცებული პრეპარატი; მელანომაში მიზნობრივი მკურნალობის ეპოქა დაიწყო.
დაბრაფენიბი და ტრამეტინიბი (ცალკეული დამტკიცებები)
მეორე BRAF ინჰიბიტორი (დაბრაფენიბი) და პირველი MEK ინჰიბიტორი (ტრამეტინიბი) ერთსა და იმავე დღეს ცალ-ცალკე, ერთპრეპარატიანი მკურნალობის სახით დამტკიცდა.
დაბრაფენიბი + ტრამეტინიბის კომბინაცია
დამტკიცდა ორი მიზნობრივი პრეპარატის ერთად გამოყენება; მნიშვნელოვანი ნაბიჯი BRAF ინჰიბიტორისადმი რეზისტენტობის გადავადებისა და გვერდითი მოვლენების პროფილის გაუმჯობესების თვალსაზრისით (პარადოქსული კანის კიბოების შემცირება).
პემბროლიზუმაბი პირველი Anti-PD-1
PD-1 საკონტროლო წერტილის სამიზნედ ამღებმა პირველმა დამტკიცებულმა პრეპარატმა (KEYNOTE-001 კვლევა) მელანომის მკურნალობაში ახალი ეპოქის მოახლოება მოასწავა.
ნივოლუმაბი
დამტკიცდა მეორე anti-PD-1 პრეპარატი (CheckMate-037 კვლევა); პემბროლიზუმაბთან ერთად anti-PD-1 კლასის ორი წამყვანი წარმომადგენლიდან ერთ-ერთი გახდა.
ნივოლუმაბი + იპილიმუმაბის კომბინაცია
CheckMate-069 კვლევაზე დაყრდნობით დამტკიცებულმა ამ კომბინაციამ (თავდაპირველად მხოლოდ BRAF wild-type პაციენტებისთვის, იანვარი 2016 თარიღით კი ყველა პაციენტზე გაფართოვდა) ორმაგი საკონტროლო წერტილის ბლოკადა შესაძლებელი გახადა.
ტალიმოგენ ლაჰერპარეპვეკი / T-VEC პირველი ონკოლიზური ვირუსი
OPTiM კვლევაზე დაყრდნობით დამტკიცებული T-VEC აშშ-ში დამტკიცებული პირველი ონკოლიზური ვირუსული მკურნალობა გახდა.
ვემურაფენიბი + კობიმეტინიბის კომბინაცია
coBRIM კვლევაზე დაყრდნობით შეიქმნა BRAF+MEK ინჰიბიტორების მესამე კომბინაციური წყვილი.
ადიუვანტური ნივოლუმაბი (სტადია III/IV)
CheckMate-238 კვლევაზე დაყრდნობით, ოპერაციის შემდგომი რეციდივის რისკის შესამცირებლად პირველად დამტკიცდა anti-PD-1 პრეპარატი ადიუვანტური გამოყენებისთვის.
ენკორაფენიბი + ბინიმეტინიბის კომბინაცია
COLUMBUS კვლევაზე დაყრდნობით დამტკიცებულმა ამ კომბინაციამ საბოლოო ანალიზში სხვა BRAF+MEK კომბინაციებთან შედარებით საერთო გადარჩენის შედარებით ყველაზე ხანგრძლივი მაჩვენებელი აღწერა.
ადიუვანტური პემბროლიზუმაბი (სტადია III)
KEYNOTE-054 კვლევაზე დაყრდნობით, ნივოლუმაბის გარდა მეორე anti-PD-1 პრეპარატმაც მიიღო ადიუვანტური ჩვენება.
ატეზოლიზუმაბი + ვემურაფენიბი + კობიმეტინიბი (სამმაგი კომბინაცია)
IMspire150 კვლევაზე დაყრდნობით, BRAF-მუტაციის მქონე პაციენტებში დამტკიცდა პირველი სამმაგი სქემა, რომელიც იმუნოთერაპიას ორმაგ მიზნობრივ მკურნალობასთან აერთიანებს.
ადიუვანტური პემბროლიზუმაბი, ჩვენების გაფართოება სტადია IIB/IIC-მდე
KEYNOTE-716 კვლევაზე დაყრდნობით, ადიუვანტური იმუნოთერაპია გაფართოვდა პაციენტებისთვისაც, რომლებსაც ლიმფური კვანძების ჩართულობა არ აქვთ, თუმცა სიმსივნე სქელია (სტადია IIB/IIC).
ტებენტაფუსპი პირველი ბისპეციფიკური T-უჯრედის მიმმართველი
სოლიდური სიმსივნისთვის დამტკიცებული პირველი ბისპეციფიკური T-უჯრედის მიმმართველი მკურნალობა; გამოიყენება მხოლოდ HLA-A*02:01 დადებითი უვეალური მელანომის მქონე პაციენტებში.
ნივოლუმაბი + რელატლიმაბი პირველი LAG-3 ინჰიბიტორი
RELATIVITY-047 კვლევაზე დაყრდნობით, დამტკიცება მიიღო LAG-3 საკონტროლო წერტილის სამიზნედ ამღებმა პირველმა პრეპარატთა კლასმა.
ადიუვანტური ნივოლუმაბი, ჩვენების გაფართოება სტადია IIB/IIC-მდე
CheckMate 76K კვლევაზე დაყრდნობით, პემბროლიზუმაბის შემდეგ ნივოლუმაბიც გაფართოვდა სტადია IIB/IIC-მდე.
ლიფილეუცელი პირველი TIL უჯრედული მკურნალობა
C-144-01 კვლევაზე დაყრდნობით, სოლიდური სიმსივნისთვის დამტკიცებული პირველი სიმსივნეში ინფილტრირებული ლიმფოციტების (TIL) უჯრედული მკურნალობა გახდა.
ვუსოლიმოგენ ოდერპარეპვეკი + ნივოლუმაბი უახლესი დამტკიცება
IGNYTE კვლევაზე დაყრდნობით, PD-1 მკურნალობის შემდეგ პროგრესირებული პაციენტებისთვის დაჩქარებული დამტკიცება მიიღო; T-VEC-ის შემდეგ დამტკიცებული, ონკოლიზურ ვირუსზე დაფუძნებული მეორე მელანომის მკურნალობა. გზამკვლევის დაწერის თარიღისთვის სფეროს უახლესი განვითარება.
ეს ქრონოლოგიური ხაზი მხოლოდ სისტემურ (პრეპარატებზე დაფუძნებულ) მკურნალობას მოიცავს; ქირურგიული და რადიოთერაპიული მეთოდების განვითარება არ არის ჩართული. თარიღები შესაბამისი პრეპარატის FDA-ს პირველი (ზოგ შემთხვევაში დაჩქარებული) დამტკიცების თარიღს ასახავს; შემდგომ წლებში ზოგიერთი პრეპარატის ჩვენება დამატებით გაფართოვდა.
დიაგნოსტიკის, რეგისტრაციისა და ხარჯების ანაზღაურების მდგომარეობა თურქეთში
თურქეთში ავთვისებიანი მელანომის დიაგნოსტიკა და მკურნალობა უნივერსიტეტისა და სასწავლო-კვლევითი საავადმყოფოების დერმატოლოგიის, ზოგადი ქირურგიისა და ონკოლოგიის ცენტრებში საერთაშორისო გზამკვლევების შესაბამისად მიმდინარეობს. თურქეთში პრეპარატების გამოსაყენებლად თავდაპირველად TİTCK-ის რეგისტრაციაა საჭირო, SGK-ის მიერ დაფარვისთვის კი დამატებით SUT-ის ფარგლებში ხარჯების ანაზღაურების გადაწყვეტილებაა აუცილებელი.
სტანდარტული ქიმიოთერაპია (დაკარბაზინი), ნივოლუმაბი (ცალკე პრეპარატად ადრეული/შორს წასული/მეტასტაზური დაავადებისას, ადიუვანტურად რეზეცირებულ სტადია III-IV-ში და იპილიმუმაბთან პირველი ხაზის კომბინაციაში — იპილიმუმაბის მაქსიმუმ 4 დოზით) და დაბრაფენიბი+ტრამეტინიბის კომბინაცია (BRAF V600 მუტაციის დადებით, ECOG 0-1 პაციენტებში, რომლებსაც ადრე RAF-გზის ინჰიბიტორი არ გამოუყენებიათ) თურქეთში რეგისტრირებულია და SGK-ის მიერ გარკვეული პირობებით იფარება. პემბროლიზუმაბიც მელანომის ჩვენებით რეგისტრირებულია და მელანომა აღწერილია როგორც SGK-ის მიერ დაფარული მისი შეზღუდული რაოდენობის ჩვენებებიდან ერთ-ერთი.
ჩვენი წყაროების მიხედვით, პემბროლიზუმაბის ადიუვანტური გამოყენების სტადია IIB/IIC-ში (შედარებით ახალი გაფართოება, რომელმაც FDA-ს დამტკიცება 2021 წელს მიიღო) და ვემურაფენიბის, კობიმეტინიბისა და ენკორაფენიბი+ბინიმეტინიბის კომბინაციისთვის თურქეთში SGK-ის ხარჯების ანაზღაურების ამჟამინდელი დაფარვა მკაფიოდ ვერ დადასტურდა — მიუხედავად იმისა, რომ ეს პრეპარატები თურქეთში რეგისტრირებულია, ჩვენს წყაროებში არ არსებობს აშკარა დადასტურება, თუ რა პირობებით ფარავს მათ SGK.
ჩვენი წყაროების მიხედვით, ნივოლუმაბი+რელატლიმაბი (Opdualag), ტალიმოგენ ლაჰერპარეპვეკი (T-VEC), ლიფილეუცელი (Amtagvi), ტებენტაფუსპი (Kimmtrak) და მაღალი დოზის ინტერლეიკინ-2 თურქეთში TİTCK-ის რეგისტრაციის გარეშეა ან, როგორც ჩანს, რუტინულ კლინიკურ გამოყენებაში არ არის. ასევე ვარაუდობენ, რომ 2026 წლის უახლესი დამტკიცება, ვუსოლიმოგენ ოდერპარეპვეკი+ნივოლუმაბის კომბინაცია, დამტკიცების ძალიან ახლო თარიღის გამო თურქეთში ჯერ მიუწვდომელია.
პრეპარატების რეგისტრაციისა და ხარჯების ანაზღაურების მდგომარეობა SUT განახლებებით ხშირად შეიძლება იცვლებოდეს. ამ ნაწილის ინფორმაცია სტატიის განახლების თარიღის (აგვისტო 2026) მდგომარეობით შეგროვებული ზოგადი შეჯამებაა; თქვენი ინდივიდუალური მკურნალობისა და ხარჯების ანაზღაურების შესახებ ზუსტი და მიმდინარე ინფორმაცია აუცილებლად გადაამოწმეთ თქვენს მკურნალ ექიმთან და SGK-ის მოქმედ SUT ტექსტში.
ხშირად დასმული კითხვები
- ყველა ხალი მელანომას ნიშნავს?
- არა. ადამიანთა უმეტესობას სხეულზე მრავალი უვნებელი, კეთილთვისებიანი ხალი აქვს. ხალი, რომელიც ABCDE წესს შეესაბამება ან დროთა განმავლობაში იცვლება, აუცილებლად უნდა შეაფასოს დერმატოლოგმა; თუმცა ეს არ ნიშნავს, რომ ხალი დანამდვილებით მელანომაა.
- მელანომა მხოლოდ მზის ძლიერი ზემოქმედების მქონე ადამიანებში გვხვდება?
- არა. მიუხედავად იმისა, რომ მზის/UV ზემოქმედება ყველაზე მნიშვნელოვანი რისკის ფაქტორია, ზოგი ქვეტიპი, მაგალითად აკრალური ლენტიგინოზური მელანომა, მზესთან დაკავშირებული არ არის და შეიძლება განვითარდეს მზისგან დაფარულ უბნებზეც, როგორიცაა ხელისგულები და ტერფისგულები. ამიტომ საეჭვო კანის ცვლილებები მზის მცირე ზემოქმედების მქონე ადამიანებშიც უნდა შეფასდეს.
- თუ სენტინელური ლიმფური კვანძი დადებითია, აუცილებლად ყველა ლიმფური კვანძი უნდა ამოიკვეთოს?
- არა, რუტინულად აღარ ხდება. თანამედროვე გზამკვლევები მიკრომეტასტაზური ლიმფური კვანძების ჩართულობისას (სენტინელური ბიოფსიით გამოვლენილი, მაგრამ გამოსახულებით კვლევაზე არათვალსაჩინო) შემავსებელი ლიმფური კვანძების დისექციის ნაცვლად მჭიდრო გამოსახულებით დაკვირვებას გვირჩევს; ამ მიდგომას კვლევები ამყარებს.
- რომელია უკეთესი, იმუნოთერაპია თუ მიზნობრივი მკურნალობა?
- ერთადერთი სწორი პასუხი არ არსებობს. BRAF მუტაციის არმქონე პაციენტებში იმუნოთერაპია ერთადერთი შესაძლებლობაა; BRAF-მუტაციის მქონე პაციენტებში კი ონკოლოგი არჩევანს ინდივიდუალურად განსაზღვრავს ისეთი ფაქტორების მიხედვით, როგორიცაა დაავადების გადაუდებლობა (სწრაფი პასუხის საჭიროებისას შეიძლება მიზნობრივი მკურნალობა შეირჩეს), ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობა და იმუნოთერაპიის უფრო მდგრადი პასუხის უზრუნველყოფის ტენდენცია.
- Sung H, et al. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — კანის მელანომის საინფორმაციო ფურცელი, თურქეთის ქვეყნის საინფორმაციო ფურცელი. gco.iarc.who.int
- Siegel RL, et al. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- SEER Cancer Stat Facts: Melanoma of the Skin, 2015-2021 წლების კოჰორტის მონაცემები. seer.cancer.gov
- IARC. სოლარიუმი/გასარუჯი საწოლები — ჯგუფი 1 კანცეროგენად კლასიფიცირება. Lancet Oncology, 2009.
- Faries MB, et al. "MSLT-2: Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma." NEJM, 2017.
- Hodi FS, et al. "Ipilimumab" — პირველი საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორის დამტკიცება. NEJM, 2010; FDA-ს დამტკიცება, 25 მარტი 2011.
- Chapman PB, et al. "Vemurafenib in BRAF-Mutated Melanoma." NEJM, 2011.
- Long GV, et al. "Dabrafenib and Trametinib" — ცალკეული და კომბინირებული დამტკიცებები. Lancet, 2015.
- Robert C, et al. "Pembrolizumab" (KEYNOTE-001/006). NEJM, 2015.
- Larkin J, et al. "Nivolumab plus Ipilimumab" (CheckMate-067/069), გრძელვადიანი დაკვირვება. NEJM, 2019 და შემდგომ.
- Andtbacka RHI, et al. "Talimogene Laherparepvec" (OPTiM). J Clin Oncol, 2015.
- Weber J, et al. "Adjuvant Nivolumab" (CheckMate-238). NEJM, 2017.
- Dummer R, et al. "Encorafenib plus Binimetinib" (COLUMBUS), საერთო გადარჩენის საბოლოო ანალიზი. Lancet Oncology, 2018-2022.
- Eggermont AMM, et al. "Adjuvant Pembrolizumab" (KEYNOTE-054). NEJM, 2018.
- Gutzmer R, et al. "Atezolizumab, Vemurafenib, and Cobimetinib" (IMspire150). Lancet, 2020; FDA-ს დამტკიცება, 30 ივლისი 2020.
- Long GV, et al. "Adjuvant Pembrolizumab, Stage IIB/IIC" (KEYNOTE-716). Lancet, 2022.
- Nathan P, et al. "Tebentafusp in Metastatic Uveal Melanoma." NEJM, 2021; FDA-ს დამტკიცება, 25 იანვარი 2022.
- Tawbi HA, et al. "Nivolumab plus Relatlimab" (RELATIVITY-047). NEJM, 2022.
- Patel SP, et al. "Neoadjuvant-Adjuvant vs Adjuvant Pembrolizumab" (SWOG S1801). NEJM, 2023.
- FDA-ს დამტკიცების განცხადება: Lifileucel (Amtagvi), C-144-01 კვლევა, 16 თებერვალი 2024; გაერთიანებული 5-წლიანი დაკვირვების მონაცემები, 2025-2026 წლების განახლებები. fda.gov
- FDA-ს დამტკიცების განცხადება: Vusolimogene oderparepvec + nivolumab (Tudriqev), IGNYTE კვლევა, 6 აგვისტო 2026. fda.gov
- ცირკულარი ჯანმრთელობის პრაქტიკის ცირკულარში ცვლილების შეტანის შესახებ, 2025 წლის 10 ივლისი (SGK SUT განახლება).
- Gershenwald JE, et al. "Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2017.
- Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, et al. "Long-Term Outcomes With Nivolumab Plus Ipilimumab" (CheckMate 067, 10-წლიანი დაკვირვება). NEJM, 2024.
- Robert C, et al. "Pembrolizumab" (KEYNOTE-006, 10-წლიანი დაკვირვება). Annals of Oncology, 2024.
- Robert C, et al. "Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib" (COMBI-d/COMBI-v გაერთიანებული ანალიზი). NEJM, 2019.
- Ascierto PA, et al. "Cobimetinib and Vemurafenib" (coBRIM, 5-წლიანი დაკვირვება). Clinical Cancer Research / Lancet Oncology, ~2019-2021.
- Dummer R, et al. "Encorafenib plus Binimetinib" (COLUMBUS, 5-წლიანი დაკვირვება). Journal of Clinical Oncology, 2022.
- Tawbi HA, et al. "Nivolumab plus Relatlimab" (RELATIVITY-047), 3-წლიანი განახლება. Journal of Clinical Oncology, 2024-2025.
- Pires da Silva I, et al. "Ipilimumab Alone or Ipilimumab Plus Anti-PD-1 Therapy in Patients With Metastatic Melanoma Resistant to Anti-PD-(L)1 Monotherapy." Lancet Oncology, 2021.
- Amdahl J, et al. ქსელური მეტაანალიზი, იმუნოთერაპიული/მიზნობრივი მკურნალობის სქემების არაპირდაპირი შედარება შორს წასულ მელანომაში. 2016; An T, Liu Y, სტატისტიკური შეუსაბამობის ანალიზი PFS-ის არაპირდაპირ შედარებაში, 2019.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
