თირკმლის კიბოს სიმპტომები, სტადიები და მკურნალობა
ამ სტატიაში
რა არის თირკმლის კიბო?
თირკმლის კიბო ავთვისებიანი დაავადებაა, რომელიც თირკმლის შემადგენელი უჯრედების უკონტროლო გამრავლებით წარმოიქმნება. მოზრდილებში თირკმლის კიბოების დიდი უმრავლესობა მიეკუთვნება თირკმლის შარდის წარმომქმნელი ფილტრაციის ერთეულებიდან (ნეფრონებიდან) წარმოშობილ თირკმელუჯრედოვანი კარცინომის (RCC) ტიპს. დღეს თირკმლის კიბოების მნიშვნელოვანი ნაწილი შემთხვევით ვლინდება სხვა მიზეზით ჩატარებულ გამოსახულებით კვლევაზე, როცა პაციენტს არანაირი სიმპტომი არ აქვს — ეს ზრდის დიაგნოზის ადრეულ, მკურნალობისთვის შესაფერის ეტაპზე დასმის შანსს. ამ გზამკვლევში თანამედროვე ლიტერატურაზე დაყრდნობით სრულყოფილად განვიხილავთ თირკმლის კიბოს (თირკმელუჯრედოვანი კარცინომის) მიზეზებს, სიმპტომებს, დიაგნოსტიკისა და სტადირების მეთოდებს, მკურნალობის თანამედროვე შესაძლებლობებსა და თურქეთში დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის პროცესს.
თირკმლები წელის მიდამოში, ხერხემლის ორივე მხარეს მდებარე წყვილი ორგანოა, რომელიც სისხლიდან ნარჩენ ნივთიერებებს ფილტრავს და შარდს წარმოქმნის, ასევე არეგულირებს სითხე-ელექტროლიტურ ბალანსსა და არტერიულ წნევას. თირკმელუჯრედოვანი კარცინომა ყველაზე ხშირად თირკმლის შარდის წარმომქმნელი მილაკების უჯრედებიდან წარმოიშობა. ადრეულ სტადიაზე ჩვეულებრივ თირკმლის კაფსულაშია შემოსაზღვრული, თუმცა პროგრესირებისას შეიძლება გავრცელდეს (მეტასტაზირდეს) მეზობელ სტრუქტურებში (თირკმლის ვენა, ქვედა ღრუ ვენა), რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში და სისხლის გზით შორეულ ორგანოებში (მაგალითად ფილტვში, ძვალში, ღვიძლში, ტვინში).
რამდენად ხშირია თირკმლის კიბო? (თანამედროვე სტატისტიკა)
კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგენტოს (IARC) მიერ 8 ივლისი 2026 თარიღით CA: A Cancer Journal for Clinicians ჟურნალში გამოქვეყნებული, 2024 წლის შეფასებების შემცველი GLOBOCAN 2024 ანგარიშის თანახმად, მსოფლიოში ყოველწლიურად თირკმლის კიბოს დაახლოებით 442.570 ახალი შემთხვევა აღირიცხება (ყველა კიბოს %2,1, სიხშირით რიგით 15 კიბოს სახეობა) და თირკმლის კიბოთი დაახლოებით 144.871 ადამიანი იღუპება (კიბოთი გარდაცვალების შემთხვევების %1,5, რიგით 16 ადგილზე). თირკმლის კიბო მამაკაცებში ქალებზე დაახლოებით 2-ჯერ უფრო ხშირია (ასაკით სტანდარტიზებული სიხშირე მამაკაცებში 100.000-ზე 5,8, ქალებში 100.000-ზე 2,9).
იმავე GLOBOCAN 2024-ის პუბლიკაციის ციკლის ფარგლებში IARC-ის მიერ 2026 წლის ივლისში გამოქვეყნებული თურქეთის ქვეყნის საინფორმაციო ფურცლის მიხედვით, ჩვენს ქვეყანაში ყოველწლიურად დაახლოებით 5.923 ახალი თირკმლის კიბოს შემთხვევა აღირიცხება (ყველა კიბოს %2,5, სიხშირით რიგით 12 კიბოს სახეობა) და თირკმლის კიბოთი დაახლოებით 1.664 ადამიანი იღუპება (კიბოთი გარდაცვალების შემთხვევების 1,5%, რიგით 16 ადგილზე). თურქეთის ასაკით სტანდარტიზებული სიხშირე (100.000-ზე 5,3) მნიშვნელოვნად აღემატება გლობალურ საშუალოს (100.000-ზე 4,3); 5-წლიანი წერტილოვანი გავრცელება (დაავადებით ამჟამად მცხოვრები ადამიანების რაოდენობა) კი 18.962-ად არის აღწერილი.
ამერიკის კიბოს საზოგადოების მიერ 13 იანვარი 2026 თარიღით გამოქვეყნებული ანგარიშის, „Cancer Statistics, 2026“, თანახმად, აშშ-ში 2026 წლისთვის თირკმლის (და თირკმლის მენჯის) კიბოს ახალი შემთხვევების სავარაუდო რაოდენობა 80.450 -ია (50.770 მამაკაცი, 29.680 ქალი), ხოლო გარდაცვლილთა სავარაუდო რაოდენობა 15.160-ია (10.200 მამაკაცი, 4.960 ქალი). SEER-ის მონაცემთა ბაზისა და 2015-2021 წლებში დიაგნოსტირებული პაციენტების კოჰორტის მიხედვით, 5-წლიანი ფარდობითი გადარჩენის ამჟამინდელი საერთო მაჩვენებელი %79-ია; სტადიის მიხედვით ეს მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად განსხვავდება: ლოკალიზებული დაავადებისას %93, რეგიონული გავრცელებისას %76, შორეული მეტასტაზისას კი %19-ია. დიაგნოზის დასმისას პაციენტების დაახლოებით 66% ლოკალიზებულ, 16% რეგიონულ, 15% შორეულ მეტასტაზურ სტადიაზეა — ეს განაწილება გამოსახულებითი მეთოდების გავრცელებასთან ერთად შემთხვევითი ადრეული დიაგნოსტიკის ზრდას ასახავს.
რისკის ფაქტორები
თირკმლის კიბოს განვითარებაში როლის მქონე ძირითადი დადასტურებული რისკის ფაქტორებია:
- თამბაქოს მოხმარება: მწეველებში არამწეველებთან შედარებით რისკი დაახლოებით 38%-ითაა მომატებული (მეტაანალიზი, რომელიც 24 კვლევას მოიცავს), და მოწეული რაოდენობის პირდაპირ პროპორციულად იზრდება (დღეში 40-ზე მეტი სიგარეტის მოწევისას რისკი დაახლოებით 2-ჯერ მატულობს).
- სიმსუქნე: სხეულის მასის ინდექსის (VKİ) ყოველი ერთეულით ზრდა რისკს დაახლოებით 5-7%-ით ზრდის; VKİ ≥35 მქონე ადამიანებში რისკი ნორმალური წონის მქონე ადამიანებთან შედარებით დაახლოებით 71%-ით მაღალია.
- ჰიპერტენზია (მაღალი არტერიული წნევა): სისტოლური არტერიული წნევის მატებასთან ერთად რისკი თანდათან იზრდება (130-149 mmHg დიაპაზონში ~1,7-ჯერ, ≥170 mmHg დიაპაზონში ~2-ჯერ); ეს კავშირი სიმსუქნისგან დამოუკიდებლადაც გამოვლინდა.
- თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა და დიალიზი (თირკმლის შეძენილი კისტოზური დაავადება): ხანგრძლივი დიალიზის მქონე პაციენტებში, თირკმლებში განვითარებული შეძენილი კისტოზური დაავადების ფონზე, თირკმლის კიბოს რისკის მნიშვნელოვანი ზრდა აღწერილია ზოგად მოსახლეობასთან შედარებით (ლიტერატურაში ათეულობით ჯერ).
- პროფესიული ზემოქმედება — ტრიქლორეთილენი: სამრეწველო გამხსნელად გამოყენებული ტრიქლორეთილენის პროფესიული ზემოქმედება რისკს დაახლოებით 26-35%-ით ზრდის; IARC-მა ეს ნივთიერება ადამიანისთვის დადასტურებულ კანცეროგენად (ჯგუფი 1) კლასიფიცირა.
- მემკვიდრეობითი სინდრომები: Von Hippel-Lindau (VHL) დაავადების მქონე ადამიანების დაახლოებით 70%-ს 60 წლამდე თირკმლის კიბო უვითარდება; მემკვიდრეობითი ლეიომიომატოზისა და თირკმელუჯრედოვანი კიბოს (HLRCC) სინდრომში 85 წლამდე კუმულაციური რისკი დაახლოებით 21%-ია და ჩვეულებრივ უფრო ახალგაზრდა ასაკში (მედიანა 30-იანი წლები) აგრესიული მიმდინარეობით ვლინდება; ტუბეროზული სკლეროზის კომპლექსში სიცოცხლის განმავლობაში რისკი დაახლოებით 2-3%-ია; Birt-Hogg-Dubé სინდრომშიც რისკის ზრდა გამოვლინდა, თუმცა ლიტერატურაში სიცოცხლის განმავლობაში რისკის ზუსტი მაჩვენებელი მკაფიო არ არის.
- ოჯახური ისტორია: პირველი ხარისხის ნათესავებში თირკმლის კიბოს ისტორია რისკს დაახლოებით 2-ჯერ ზრდის.
ამ რისკის ფაქტორების არსებობა არ ნიშნავს, რომ ისინი აუცილებლად თირკმლის კიბოს გამოიწვევს; ბევრ პაციენტში შეიძლება აშკარა რისკის ფაქტორი ვერ გამოვლინდეს. ადამიანებისთვის, რომლებსაც ოჯახში ახალგაზრდა ასაკში (40-45 წელზე ნაკლები) განვითარებული ან მრავლობითი/ორმხრივი თირკმლის კიბოს ისტორია აქვთ, რეკომენდებულია შეფასება მემკვიდრეობითი სინდრომის გამო გენეტიკური კონსულტაციისთვის.
თირკმლის კიბოს სახეობები (ჰისტოლოგიური კლასიფიკაცია)
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) 2022 წელს განახლებული კლასიფიკაციის გამოცემა 5-ის მიხედვით, თირკმელუჯრედოვანი კარცინომა ერთი დაავადება არ არის, არამედ დაავადებათა ჯგუფია, განსხვავებული გენეტიკური/მოლეკულური თავისებურებებითა და მკურნალობაზე პასუხებით:
ყველაზე ხშირი ქვეტიპია. უმეტესად VHL გენის ცვლილებებთან არის დაკავშირებული. დღემდე შემუშავებული მიზნობრივი მკურნალობისა და იმუნოთერაპიის კომბინაციების დიდი ნაწილი ამ ქვეტიპში შეისწავლეს და დაამტკიცეს.
სიხშირით მეორე ქვეტიპია. WHO-ს 2022 წლის განახლებით, ადრე გამოყენებული „ტიპი 1 / ტიპი 2“ დაყოფა აღარ არის რეკომენდებული; აღმოჩნდა, რომ ადრე „ტიპი 2“-ად კლასიფიცირებული შემთხვევების მნიშვნელოვანი ნაწილი სინამდვილეში ქვემოთ ჩამოთვლილ, მოლეკულურად ცალკე განსაზღვრულ სიმსივნურ ჯგუფებს მიეკუთვნება.
ჩვეულებრივ უფრო ნელი მიმდინარეობისა და უკეთესი პროგნოზის მქონე ქვეტიპია. მისი მნიშვნელოვანი პათოლოგიური თავისებურებაა ის, რომ ამ ქვეტიპში ქვემოთ აღწერილი WHO/ISUP ხარისხის განსაზღვრის სისტემა არ გამოიყენება.
WHO-ს 2022 წლის კლასიფიკაციამ დარჩენილი მცირე პროცენტული წილის უფრო ზუსტად განსაზღვრისთვის ახალი მოლეკულური კატეგორიები დაამატა: RCC TFE3 შერწყმით, RCC TFEB ცვლილებით, RCC ELOC (TCEB1) მუტაციით, ფუმარატჰიდრატაზის (FH) დეფიციტით გამოწვეული RCC, სუქცინატდეჰიდროგენაზის (SDH) დეფიციტით გამოწვეული RCC, RCC ALK გადაწყობით და ნამგლისებრუჯრედოვან ნიშანთან/დაავადებასთან დაკავშირებული, SMARCB1 (INI1) დაკარგვით გამოწვეული თირკმლის მედულარული კარცინომა. ასევე ამ ჯგუფში შედის ძალიან იშვიათი შემკრები სადინარის კარცინომა და არაკლასიფიცირებადი RCC. თითოეული ეს ქვეტიპი მთლიანობაში RCC შემთხვევების მცირე ნაწილს შეადგენს, თუმცა მათ შეუძლიათ მკურნალობის არჩევანზე უშუალოდ იმოქმედონ, ამიტომ პათოლოგიის დასკვნაში მათი სწორი განსაზღვრა მნიშვნელოვანია.
რა სიმპტომები აქვს?
თირკმლის კიბოს კლინიკური სურათი ბოლო წლებში მნიშვნელოვნად შეიცვალა. ევროპის უროლოგიის ასოციაციის (EAU) გზამკვლევში მოყვანილი თანამედროვე მონაცემებით, შემთხვევების დაახლოებით 60% დღეს შემთხვევით (ინციდენტურად) ვლინდება მუცლის/წელის მიდამოში სხვა მიზეზით ჩატარებულ გამოსახულებით კვლევაზე, როცა პაციენტს არანაირი ჩივილი არ აქვს. ეს მაჩვენებელი მცირე (T1a, ≤4 cm) სიმსივნეებში დაახლოებით 87%-მდე იზრდება, შორს წასულ (III-IV) დაავადებაში კი 39%-მდე მცირდება — ანუ სიმპტომებით მიმართვა კვლავ უფრო შორს წასულ დაავადებასთან არის დაკავშირებული.
წელის/გვერდის ტკივილი, თვალით ხილული სისხლიანი შარდი (ჰემატურია) და მუცელში ხელით შესაგრძნობი მასა, რომლებიც წარსულში თირკმლის კიბოს „კლასიკურ ნიშნებად“ ისწავლებოდა — სამივე ერთად ერთდროულად, EAU-ს თანამედროვე მონაცემებით, დღეს მხოლოდ შემთხვევების დაახლოებით %0,6-ში გვხვდება — გამოსახულებითი მეთოდების გავრცელებამდე ეს მაჩვენებელი 10-15%-ის ფარგლებში იყო აღწერილი.
მიუხედავად ამისა, ქვემოთ ჩამოთვლილი სიმპტომებიდან და ნიშნებიდან ერთის ან რამდენიმეს გამოვლენისას შეფასება უნდა ჩატარდეს:
- თვალით ხილული ან ანალიზით გამოვლენილი სისხლიანი შარდი (ჰემატურია)
- მუდმივი ტკივილი წელის ან გვერდის (ნეკნ-ხერხემლის კუთხის) მიდამოში
- მუცელში ხელით შესაგრძნობი მასა
- წონის აუხსნელი კლება
- მუდმივი დაღლილობა და სისუსტე
- უმადობა
- აუხსნელი, განმეორებადი ცხელება
- ღამის ოფლიანობა
- ანემია (სისხლნაკლებობა) ან, პირიქით, ერითროციტოზი (სისხლის წითელი უჯრედების სიჭარბე)
- ფეხების შეშუპება (შორს წასულ შემთხვევებში შეიძლება დიდი ვენის ჩართულობას უკავშირდებოდეს)
ეს სიმპტომები თირკმლის კიბოსთვის სპეციფიკური არ არის და მრავალ კეთილთვისებიან მდგომარეობაშიც შეიძლება გამოვლინდეს. თუმცა განსაკუთრებით 50 წელზე უფროს ადამიანებში აუხსნელი ჰემატურიის ან წელის ტკივილის არსებობისას მნიშვნელოვანია დაუყოვნებელი შეფასება. უსიმპტომო ადამიანებში თირკმლის კიბო ყველაზე ხშირად სხვა მიზნით ჩატარებული მუცლის ულტრაბგერითი ან ტომოგრაფიული კვლევით ვლინდება.
როგორ ისმება დიაგნოზი?
თირკმელში მასის ეჭვისას დიაგნოსტიკური პროცესი ჩვეულებრივ შემდეგი ეტაპებით მიმდინარეობს:
- გამოსახულებითი კვლევა: შეიძლება დაიწყოს მუცლის ულტრასონოგრაფიით; ზუსტი დახასიათებისთვის გამოიყენება კონტრასტული კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) ან მაგნიტურ-რეზონანსული გამოსახულება (MRI). ეს კვლევები აფასებს მასის ზომას, მყარ/კისტოზურ სტრუქტურას, კონტრასტის დაგროვების თავისებურებასა და მეზობელ სტრუქტურებში (თირკმლის ვენა, ღრუ ვენა, ლიმფური კვანძები) გავრცელებას.
- ბიოფსია: ყველა პაციენტში აუცილებელი არ არის; თუმცა გაურკვეველი დიაგნოზისას, მცირე მასებში, რომლებზეც აქტიური დაკვირვება იგეგმება, ან სისტემურ მკურნალობამდე ჰისტოლოგიური დადასტურების საჭიროებისას შეიძლება ჩატარდეს პერკუტანული (ნემსით) ბიოფსია.
- გამოსახულებითი კვლევა სტადირებისთვის: ფილტვის რენტგენოგრაფიით ან გულმკერდის CT-ით შორეულ მეტასტაზებს ეძებენ (ყველაზე ხშირად ფილტვში); სიმპტომების ან ლაბორატორიული ნიშნების არსებობისას ემატება ძვლის სცინტიგრაფია ან ტვინის გამოსახულებითი კვლევა.
- ლაბორატორიული ტესტები: სისხლის საერთო ანალიზი (ანემია/ერითროციტოზი), თირკმლის ფუნქციური ტესტები, კორექტირებული კალციუმი და ღვიძლის ფუნქციური ტესტები საჭიროა როგორც ზოგადი შეფასებისთვის, ისე ქვემოთ აღწერილი IMDC რისკის კლასიფიკაციისთვის.
სტადირება: TNM სისტემა (AJCC, გამოცემა 8)
თირკმლის კიბოს სტადირება საერთაშორისო დონეზე აღიარებული TNM სისტემით ხდება. მიუხედავად იმისა, რომ კიბოს ზოგიერთ სახეობაში, მაგალითად ფილტვის კიბოში, ცოტა ხნის წინ სტადირების ახალ გამოცემაზე გადავიდნენ, თირკმლის კიბოს შემთხვევაში მდგომარეობა განსხვავებულია:
კიბოს ამერიკის ერთობლივი კომიტეტის (AJCC) მიერ 2025-2026 წლებში ამოქმედებული სტადირების გამოცემა 9-ის განახლებები კიბოს გარკვეულ სახეობებს მოიცავს, როგორიცაა სანერწყვე ჯირკვლის, ოროფარინგსის, ფილტვის, თიმუსის, მეზოთელიომის, ნაზოფარინგსის, ნეიროენდოკრინული სიმსივნეების, ვულვის, აპენდიქსის, ანუსისა და ტვინის/ზურგის ტვინის სიმსივნეები. თირკმლის კიბო განახლებების ამ ტალღაში არ შესულა; თავად AJCC-ის განმარტებით, განუახლებელი განყოფილებები ძალაში რჩება შემდეგ განახლებამდე. ამიტომ აგვისტო 2026 მდგომარეობით თირკმლის კიბოში კვლავ 2018 წლიდან მოქმედი TNM სისტემის გამოცემა 8 გამოიყენება.
| T (სიმსივნე) | განმარტება |
|---|---|
| T1a | სიმსივნე ≤4 cm, შემოსაზღვრულია თირკმელში |
| T1b | სიმსივნე >4 cm, თუმცა ≤7 cm, შემოსაზღვრულია თირკმელში |
| T2a | სიმსივნე >7 cm, თუმცა ≤10 cm, შემოსაზღვრულია თირკმელში |
| T2b | სიმსივნე >10 cm, შემოსაზღვრულია თირკმელში |
| T3a | სიმსივნე გავრცელებულია თირკმლის ვენაში/მის სეგმენტურ ტოტებში, შემკრებ სისტემაში ან პერირენულ/თირკმლის სინუსის ცხიმოვან ქსოვილში, თუმცა Gerota-ს ფასციას არ გასცდენია |
| T3b | სიმსივნე გავრცელებულია დიაფრაგმის ქვემოთ ღრუ ვენაში (vena cava inferior) |
| T3c | სიმსივნე გავრცელებულია დიაფრაგმის ზემოთ ღრუ ვენაში ან ვენის კედელში შეიჭრა |
| T4 | სიმსივნე Gerota-ს ფასციის მიღმა გავრცელდა (იმავე მხარის თირკმელზედა ჯირკვლის ჩართულობის ჩათვლით) |
| N / M | განმარტება |
|---|---|
| N0 | რეგიონული ლიმფური კვანძების ჩართულობა არ არის |
| N1 | რეგიონული ლიმფური კვანძების ჩართულობა არის (რაოდენობის მიუხედავად) |
| M0 | შორეული მეტასტაზი არ არის |
| M1 | შორეული მეტასტაზი არის |
| სტადია | T / N / M კომბინაცია |
|---|---|
| სტადია I | T1, N0, M0 |
| სტადია II | T2, N0, M0 |
| სტადია III | T3, N0 ან N1, M0 — ან — T1-T2, N1, M0 |
| სტადია IV | T4, ნებისმიერი N, M0 — ან — ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1 |
ხარისხის განსაზღვრა: WHO/ISUP სისტემა
სტადირების გარდა, პროგნოზისთვის ღირებულია სიმსივნური უჯრედების მიკროსკოპული გარეგნობაც. ვანკუვერის 2012 წლის ISUP კონსენსუსით განსაზღვრული და ძველი Fuhrman სისტემის შემცვლელი WHO/ISUP ხარისხის განსაზღვრა ბირთვის თავისებურებების მიხედვით ხარისხს 1-დან 4-მდე ანიჭებს (ხარისხი 4 ყველაზე აგრესიულია; მოიცავს გამოხატულ ბირთვულ პლეომორფიზმს, გიგანტურ უჯრედებს და/ან რაბდოიდულ/სარკომატოიდულ დიფერენციაციას). ეს სისტემა გამოიყენება ნათელუჯრედოვანი და პაპილარული RCC-ისთვის ; ქრომოფობური RCC-ის ხარისხი ამ სისტემით არ განისაზღვრება, რადგან ამ ქვეტიპში ბუნებრივად არსებული ბირთვული ატიპია, სხვა ქვეტიპებისგან განსხვავებით, პროგნოზთან დაკავშირებული არ არის.
პროგნოზული ფაქტორები: IMDC რისკის კლასიფიკაცია
მეტასტაზური (შორს წასული) თირკმლის კიბოს მკურნალობის არჩევანი დიდწილად IMDC-ის (International Metastatic RCC Database Consortium) რისკის კლასიფიკაციას ეფუძნება. ეს სისტემა პაციენტებს სამ რისკის ჯგუფად ყოფს ქვემოთ ჩამოთვლილი 6 ფაქტორიდან პაციენტში არსებული ფაქტორების რაოდენობის მიხედვით:
- დიაგნოზიდან სისტემური მკურნალობის დაწყებამდე გასული დრო 1 წელზე ნაკლებია
- Karnofsky-ის ფუნქციური მდგომარეობა 80%-ზე ნაკლებია
- ჰემოგლობინის დონე ნორმის ქვედა ზღვარზე ნაკლებია (ანემია)
- კორექტირებული კალციუმის დონე ნორმის ზედა ზღვარს აღემატება (ჰიპერკალციემია)
- ნეიტროფილების რაოდენობა ნორმის ზედა ზღვარს აღემატება (ნეიტროფილია)
- თრომბოციტების რაოდენობა ნორმის ზედა ზღვარს აღემატება (თრომბოციტოზი)
ამ ფაქტორებიდან არცერთი თუ არ არის — ხელსაყრელი რისკის (favorable), 1-2 ფაქტორის არსებობისას — შუალედური რისკის (intermediate), 3 ან მეტის არსებობისას — არასახარბიელო რისკის (poor) ჯგუფში ფასდება. სისხლძარღვებზე მიზნობრივი მკურნალობის (VEGF-TKI) კვლევებში საერთო გადარჩენის მნიშვნელოვანი განსხვავებები გამოვლინდა რისკის ჯგუფების მიხედვით: ხელსაყრელი რისკის ჯგუფში გადარჩენის მედიანა დაახლოებით რამდენიმე წელია, არასახარბიელო რისკის ჯგუფში კი ეს დრო მნიშვნელოვნად მოკლეა. IMDC კლასიფიკაციამ შეცვალა 1990-იან წლებში შემუშავებული ძველი MSKCC/Motzer კრიტერიუმები, რომლებიც ციტოკინური (ინტერფერონის) მკურნალობის პერიოდიდან მომდინარეობდა, და დღეს მიზნობრივი მკურნალობის ეპოქაზე მორგებული სტანდარტია.
ლოკალიზებული (ადრეული სტადიის) დაავადების მკურნალობა
ქირურგიული მიდგომა
ლოკალიზებული თირკმლის კიბოს ძირითადი მკურნალობა ქირურგიულია. ტექნიკური შესაძლებლობის შემთხვევაში, განსაკუთრებით T1 სიმსივნეებში (≤7 cm), უპირატესობა ენიჭება თირკმლის ქსოვილის დამზოგველ პარციალურ ნეფრექტომიას (თირკმლის ნაწილობრივ ამოკვეთას), რადგან უკეთ ინარჩუნებს თირკმლის ფუნქციას, ვიდრე რადიკალური ნეფრექტომია (თირკმლის სრულად ამოკვეთა). დღეს ეს ოპერაციები ხშირად რობოტული ან ლაპაროსკოპიული (დახურული) მეთოდებით ტარდება; 4.919 პაციენტის მომცველმა მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ რობოტული პარციალური ნეფრექტომია ლაპაროსკოპიულ მეთოდთან შედარებით უზრუნველყოფს თბილი იშემიის უფრო მოკლე დროს, გართულებების უფრო დაბალ საერთო მაჩვენებელსა და დადებითი ქირურგიული კიდეების უფრო დაბალ სიხშირეს.
EORTC 30904-ში (541 პაციენტი), ერთადერთ რანდომიზებულ კვლევაში, რომელიც პარციალურ და რადიკალურ ნეფრექტომიას პირდაპირ ადარებდა, 10-წლიანი საერთო გადარჩენა მოულოდნელად რადიკალური ნეფრექტომიის სასარგებლოდ აღმოჩნდა (81,1% 75,7%-ის წინააღმდეგ; HR 1,50). თუმცა ეს კვლევა პაციენტების მცირე ჩართვის გამო ნაადრევად დაიხურა, შედეგზე პარციალური ნეფრექტომიის ჯგუფში კიბოს გარეთ მიზეზებით გარდაცვალების სიჭარბემ დამაბნეველი გავლენა მოახდინა (confounded), ხოლო პათოლოგიურად შესაბამის ქვეჯგუფში განსხვავებამ სტატისტიკური მნიშვნელობა დაკარგა (HR 1,34, p=0,17). ამიტომ ამ ერთადერთი კვლევის შედეგმა ვერ შეცვალა თანამედროვე გზამკვლევების რეკომენდაცია პარციალური ნეფრექტომიის სასარგებლოდ, თირკმლის ფუნქციის შენარჩუნების უპირატესობის გამო, რომელიც შემდგომმა დიდმა დაკვირვებითმა კვლევებმა აჩვენა.
პაციენტებში, რომლებშიც ლიმფური კვანძების ჩართულობაზე კლინიკური ეჭვი არ არის (cN0), რუტინული ლიმფური კვანძების დისექცია აღარ არის რეკომენდებული; EORTC 30881 კვლევამ აჩვენა, რომ ამ ჯგუფში ფარული ლიმფური კვანძების ჩართულობის სიხშირე მხოლოდ 3,3%-ია და რუტინული დისექცია გადარჩენის უპირატესობას არ იძლევა. ლიმფური კვანძების დისექცია სტადირების/პროგნოზული მიზნით ტარდება მხოლოდ პაციენტებში, რომლებშიც გამოსახულებით კვლევაზე საეჭვო ლიმფური კვანძები ვლინდება.
აქტიური დაკვირვება და აბლაცია
მცირე (ჩვეულებრივ <3-4 cm), დაბალი სირთულის თირკმლის მასებში, განსაკუთრებით ხანდაზმულ, თანმხლები დაავადებების ან მაღალი ქირურგიული რისკის მქონე პაციენტებში, შეიძლება განიხილონ აქტიური დაკვირვების ან თერმული აბლაციის (კრიოაბლაცია ან რადიოსიხშირული აბლაცია) შესაძლებლობები. DISSRM რეესტრის კვლევამ აჩვენა, რომ კარგად შერჩეულ პაციენტებში აქტიური დაკვირვება საშუალო-გრძელვადიან პერიოდში ქირურგიის მსგავს საერთო და კიბოს სპეციფიკურ გადარჩენას უზრუნველყოფს. აბლაციის მეთოდების შედარებითმა მეტაანალიზმა (1.375 დაზიანება) აღწერა, რომ კრიოაბლაცია რადიოსიხშირულ აბლაციასთან შედარებით უზრუნველყოფს ადგილობრივი პროგრესირების უფრო დაბალ მაჩვენებელს (5,2% 12,9%-ის წინააღმდეგ) და ხელახალი მკურნალობის უფრო მცირე საჭიროებას (1,3% 8,5%-ის წინააღმდეგ); მიუხედავად ამისა, ქირურგია (პარციალური ნეფრექტომია) კვლავ ოქროს სტანდარტად რჩება 5 და 10-წლიან კიბოს სპეციფიკურ გადარჩენაში (შესაბამისად ~92% და ~80%).
ოპერაციის შემდგომი (ადიუვანტური) სისტემური მკურნალობა
KEYNOTE-564 კვლევაში, რომელშიც ნეფრექტომიის შემდეგ რეციდივის მაღალი რისკის მქონე ნათელუჯრედოვანი RCC-ის 994 პაციენტი რანდომიზდა (შუალედური-მაღალი რისკი, მაღალი რისკი ან სრულად რეზეცირებული ოლიგომეტასტაზური დაავადება), 1 წლის განმავლობაში ჩატარებულმა ადიუვანტურმა პემბროლიზუმაბმა პირველ ანალიზში (NEJM, 2021) დაავადების გარეშე გადარჩენა პლაცებოსთან შედარებით მნიშვნელოვნად გაახანგრძლივა (HR 0,68). 2024 წელს გამოქვეყნებულ საერთო გადარჩენის შეფასების ანალიზში (NEJM, 2024), 48-თვიანი საერთო გადარჩენის მაჩვენებელი პემბროლიზუმაბის ჯგუფში %91,2, ხოლო პლაცებოს ჯგუფში %86,0 იყო (HR 0,62; p=0,005) — ეს პირველი და დღემდე ერთადერთი კვლევაა, რომელმაც ლოკალიზებულ თირკმლის კიბოში ადიუვანტური სისტემური მკურნალობით საერთო გადარჩენის სარგებელი აჩვენა. FDA-მ ამ ჩვენებით პემბროლიზუმაბი 17 ნოემბერი 2021 თარიღით დაამტკიცა.
ადიუვანტური მკურნალობის მეორე დამტკიცება, რომელიც ოთხნახევარი წლის შემდეგ მოვიდა, ამ სტატიის მომზადების თარიღისთვის სფეროს უახლესი განვითარებაა. კვლევაში, რომელშიც 1.841 პაციენტი რანდომიზდა, LITESPARK-022 (წარდგენილი ASCO GU 2026-ზე), ნეფრექტომიის შემდეგ რეციდივის შუალედური-მაღალი/მაღალი რისკის მქონე, ნათელუჯრედოვანი კომპონენტის შემცველი RCC-ის პაციენტებში პემბროლიზუმაბისთვის ბელზუტიფანის დამატებამ დაავადების გარეშე გადარჩენა მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა (HR 0,72; 95% სანდოობის ინტერვალი 0,59-0,87; p=0,0003); 24-თვიანი დაავადების გარეშე გადარჩენის მაჩვენებელი 80,7% 73,7%-ის წინააღმდეგ იყო. FDA-მ ამ მონაცემზე დაყრდნობით კომბინაცია 12 ივნისი 2026 თარიღით ადიუვანტურ მკურნალობად დაამტკიცა.
თუმცა აუცილებელია ორი მნიშვნელოვანი ნიუანსის ცოდნა. პირველი, ეს არის დაავადების გარეშე გადარჩენაზე დაფუძნებული დამტკიცება: შუალედურ ანალიზში საერთო გადარჩენას ჯერ სტატისტიკური მნიშვნელობა არ მიუღწევია (HR 0,78; p=0,1220), ხოლო მოვლენების რაოდენობა საბოლოო ანალიზისთვის საჭიროს მხოლოდ მესამედია — ანუ „რეციდივს აყოვნებს“ დადასტურებულია, „სიცოცხლეს ახანგრძლივებს“ კი ჯერ არ დამტკიცებულა. მეორე, დამატებითი ტოქსიკურობა რეალურია: მძიმე (ხარისხი ≥3) გვერდითი მოვლენების მაჩვენებელი ბელზუტიფანის ჯგუფში მნიშვნელოვნად უფრო მაღალია და ბელზუტიფანისთვის სპეციფიკური ანემია პაციენტთა დიდ უმრავლესობაში გვხვდება. ამიტომ გადაწყვეტილება ინდივიდუალურად უნდა მიიღონ პაციენტის რეციდივის რისკისა და დამატებითი გვერდითი მოვლენების დატვირთვის აწონით.
KEYNOTE-564-მდე და შემდეგ გამოცდილი სხვა ადიუვანტური მკურნალობები თანმიმდევრულად უარყოფითი შედეგებით დასრულდა: ადიუვანტურმა სუნიტინიბმა/სორაფენიბმა (ASSURE) დაავადების გარეშე გადარჩენის სარგებელი არ აჩვენა; ადიუვანტურმა სუნიტინიბმა (S-TRAC) დაავადების გარეშე გადარჩენა გაახანგრძლივა (HR 0,76; მედიანა 6,8 წელი 5,6 წლის წინააღმდეგ), თუმცა საერთო გადარჩენის სარგებელი ვერ გამოვლინდა — საინტერესო მარეგულირებელი დეტალის სახით, FDA-მ ამ მონაცემზე დაყრდნობით ადიუვანტური სუნიტინიბი 16 ნოემბერი 2017 თარიღით დაამტკიცა და ეს დამტკიცება დღესაც ოფიციალურად მოქმედებს; თუმცა მძიმე გვერდითი მოვლენების პროფილისა და საერთო გადარჩენის სარგებლის გამოუვლენლობის გამო კლინიკურ პრაქტიკაში ფაქტობრივად მიატოვეს და NCCN გზამკვლევში სასურველ შესაძლებლობად არ არის წარმოდგენილი (ანუ „დამტკიცებული“ და „გამოყენებული“ ყოველთვის ერთი და იგივე არ არის); ადიუვანტური პაზოპანიბის (PROTECT) და ადიუვანტური სორაფენიბის (SORCE) და ადიუვანტური აქსიტინიბის (ATLAS) კვლევებიდან ვერცერთმა ვერ აჩვენა დაავადების გარეშე გადარჩენის მნიშვნელოვანი სარგებელი; ადიუვანტური ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბი (CheckMate 914) და ადიუვანტური ატეზოლიზუმაბიც (IMmotion010) უარყოფითი შედეგით დასრულდა. ოპერაციამდე (ნეოადიუვანტურად) და შემდეგ ნივოლუმაბის გამოყენების გამომცდელი PROSPER კვლევაც ნაადრევად დასრულდა სარგებლის გამოუვლენლობის გამო — ამიტომ თანამედროვე გზამკვლევებში ოპერაციამდე (ნეოადიუვანტური) იმუნოთერაპია სტანდარტული მკურნალობა არ არის და კვლევით მიდგომად რჩება.
ნეფრექტომიის შემდგომი დაკვირვება მოიცავს გულმკერდისა და მუცლის გამოსახულებით კვლევებს რეციდივის რისკის მიხედვით განსაზღვრული ინტერვალებით (CT/MRI, დაბალი რისკისას უფრო იშვიათად, მაღალი რისკისას 5 წლის განმავლობაში უფრო ხშირად).
ქირურგიის ადგილი მეტასტაზურ დაავადებაში: ციტორედუქციული ნეფრექტომია
მეტასტაზური თირკმლის კიბოსას, დაავადების გავრცელების მიუხედავად, იმ თირკმლის ამოკვეთა, რომელშიც ძირითადი სიმსივნეა (ციტორედუქციული ნეფრექტომია) ათეულობით წლის განმავლობაში სტანდარტული პრაქტიკა იყო. ციტოკინების (ინტერფერონის) პერიოდში ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ეს მიდგომა გადარჩენას ეხმარებოდა. თუმცა მიზნობრივი მკურნალობის განვითარებასთან ერთად ეს ვარაუდი კითხვის ქვეშ დადგა და სფეროს ერთ-ერთ ყველაზე სადავო საკითხად იქცა.
CARMENA კვლევამ, რომელშიც 450 პაციენტი რანდომიზდა (Méjean A, და კოლეგები, NEJM, 2018), IMDC-ის შუალედური/არასახარბიელო რისკის ჯგუფის სინქრონული მეტასტაზური დაავადების მქონე პაციენტებში აჩვენა, რომ მხოლოდ სუნიტინიბი ნეფრექტომია + სუნიტინიბის კომბინაციასთან შედარებით non-inferior (ეკვივალენტური) იყო. მეტიც, რიცხობრივად შედეგები ოპერაციის გარეშე ჯგუფის სასარგებლოდ იყო: საერთო გადარჩენის მედიანა მხოლოდ სუნიტინიბის ჯგუფში 18,4 თვე, ნეფრექტომია + სუნიტინიბის ჯგუფში კი 13,9 თვე აღმოჩნდა (HR 0,89). ამ შედეგმა შუალედური/არასახარბიელო რისკის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც სისტემური მკურნალობა სჭირდებათ, დაასრულა ავტომატურად ჯერ ოპერაციის ჩატარების ჩვევა.
SURTIME კვლევამ (Bex A, და კოლეგები, JAMA Oncology, 2019) შეისწავლა, ნეფრექტომია დაუყოვნებლივ უნდა ჩატარდეს თუ სისტემური მკურნალობის შემდეგ (გადადებულად). რადგან კვლევაში მიზნობრივი 458 პაციენტის ნაცვლად მხოლოდ 99 ჩაირთო, პირველადი საბოლოო მაჩვენებლის შეცვლა გახდა საჭირო და მასში განსხვავება ვერ გამოვლინდა. თუმცა მეორეული მიგნების სახით საერთო გადარჩენა გადადებული ქირურგიის სასარგებლოდ აღმოჩნდა (HR 0,57; p=0,03). კვლევის მცირე ზომისა და მეორეული საბოლოო მაჩვენებლის გამო ეს შედეგი საბოლოო მტკიცებულებად არ ითვლება; თუმცა პრაქტიკაში მნიშვნელოვან მიდგომას საფუძველი მისცა: ჯერ სისტემური მკურნალობით დაწყება და ქირურგიის გადადება პაციენტებში, რომლებიც კარგ პასუხს გასცემენ და დაავადება კონტროლდება. ეს სტრატეგია ამავე დროს არასაჭირო ოპერაციისგან იცავს პაციენტებს, რომელთა დაავადება სწრაფად პროგრესირებს და ქირურგიისგან სარგებელს ვერ მიიღებენ.
როგორც CARMENA-მ, ისე SURTIME-მ შედარებით პრეპარატად სუნიტინიბი გამოიყენა — ანუ მკურნალობა, რომელიც დღეს პირველ ხაზში სტანდარტული აღარ არის. იმუნოთერაპიის ეპოქაში ციტორედუქციული ნეფრექტომიის როლის შემფასებელი დასრულებული რანდომიზებული კვლევა ჯერ არ არსებობს. ამ კითხვაზე პასუხის გასაცემი კვლევები (PROBE/SWOG S1931, NORDIC-SUN, CYTO-KIK) ჯერ კიდევ მიმდინარეობს. ამ გაურკვევლობის გამო თანამედროვე მიდგომა შერჩევითია: ციტორედუქციული ნეფრექტომია კვლავ მნიშვნელოვანი შესაძლებლობაა კარგი ზოგადი მდგომარეობის, დაბალი მეტასტაზური დატვირთვის, IMDC-ის ხელსაყრელი/შუალედური რისკის ჯგუფის პაციენტებში, რომლებსაც დიდი ან სიმპტომური ძირითადი სიმსივნე აქვთ, ან იმუნოთერაპიას კარგად უპასუხეს და ძირითადად თირკმლის სიმსივნე დარჩათ. ამის საპირისპიროდ, არასახარბიელო რისკის, გავრცელებული მეტასტაზების მქონე პაციენტებში, რომლებსაც გადაუდებელი სისტემური მკურნალობა სჭირდებათ, ოპერაცია პრიორიტეტული არ არის.
ოლიგომეტასტაზური დაავადება: რეგიონული მკურნალობა შეზღუდული გავრცელებისას
თირკმლის კიბოს ერთ-ერთი განმასხვავებელი თავისებურებაა ზოგიერთ პაციენტში მეტასტაზების მცირე რაოდენობის კერებით შემოფარგვლა და ნელი პროგრესირება (ოლიგომეტასტაზური დაავადება). ამ პაციენტებში სისტემური მკურნალობის დამატებით, ან ზოგჯერ მის ნაცვლად, მეტასტაზურ კერებზე მიმართული რეგიონული მკურნალობა შეიძლება დაავადების ხანგრძლივ კონტროლს უზრუნველყოფდეს — ზოგიერთ პაციენტში კი მკურნალობის გარეშე ხანგრძლივად დარჩენასაც.
მეტასტაზექტომია (მეტასტაზების ქირურგიული ამოკვეთა)
განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც ფილტვში მცირე რაოდენობის მეტასტაზები აქვთ და ნეფრექტომიის შემდეგ დაავადების გარეშე ხანგრძლივი დრო გავიდა (მეტაქრონული), მეტასტაზების სრულად ქირურგიული ამოკვეთა ხანგრძლივ გადარჩენასთან არის დაკავშირებული. თუმცა აქ გულწრფელობა საჭიროა: თირკმლის კიბოში მეტასტაზექტომიის გამომცდელი არცერთი რანდომიზებული კვლევა არ ჩატარებულა. ყველა მონაცემი რეტროსპექტიული და დაკვირვებითია; შესაბამისად, შეუძლებელია ზუსტად გაიმიჯნოს, გადარჩენის გამოვლენილი უპირატესობის რა ნაწილი უკავშირდება თავად ოპერაციას და რა ნაწილი — იმას, რომ ოპერაციისთვის შესაფერისად მიჩნეულ პაციენტებს ისედაც უკეთესი პროგნოზი აქვთ (შერჩევის მიკერძოება). მიუხედავად ამისა, გზამკვლევები სრულად რეზექციის შესაძლებლობის მქონე შერჩეულ პაციენტებში მეტასტაზექტომიას გვირჩევს.
სტერეოტაქსიური რადიოთერაპია (SBRT)
თირკმლის კიბო მრავალი წლის განმავლობაში „რადიორეზისტენტულად“ (რადიოთერაპიისადმი რეზისტენტულად) მიიჩნეოდა. ეს მოსაზრება სწორია კლასიკური ყოველდღიური დაბალდოზიანი რადიოთერაპიისთვის, თუმცა არ ვრცელდება მცირე რაოდენობის სეანსებში ძალიან მაღალი დოზის მიმცემ სტერეოტაქსიურ რადიოთერაპიაზე (SBRT) . ოპერაციისთვის შეუფერებელ პაციენტებში ძირითად სიმსივნეზე SBRT-ის გამომცდელმა FASTRACK II ფაზა 2-ის კვლევამ 1-წლიანი ადგილობრივი კონტროლის მაჩვენებელი %100 -ად აღწერა; საერთაშორისო IROCK გაერთიანებულ ანალიზში (n=190, დაკვირვების მედიანა 5 წელი) ადგილობრივი წარუმატებლობის მაჩვენებელი მხოლოდ %5,5 იყო. ოლიგომეტასტაზური დაავადებისას კი ფაზა 2-ის მონაცემებში პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 22,7 თვე და პაციენტების 82%-ის 1 წლის განმავლობაში სისტემური მკურნალობის დაწყების გარეშე დაკვირვების შესაძლებლობა გამოვლინდა. მტკიცებულების დონე კვლავ ფაზა 2-ია (ფაზა 3-ის SOAR კვლევა მიმდინარეობს), თუმცა SBRT დღეს დამკვიდრებული შესაძლებლობაა განსაკუთრებით ძვლისა და ტვინის მეტასტაზებში და ოპერაციისთვის შეუფერებელ ძირითად სიმსივნეებში.
მეტასტაზური დაავადებისას ციტორედუქციული ნეფრექტომიის ნაცვლად ძირითად სიმსივნეზე SBRT-ის გამოყენების იდეა (ციტორედუქციული SBRT) იმედისმომცემია, თუმცა კვლევის ეტაპზე რჩება და კლინიკური კვლევის გარეთ რეკომენდებული არ არის; ამ კითხვაზე პასუხის გასაცემი CYTOSHRINK და SAMURAI/NRG-GU012 კვლევების შედეგებს ელოდებიან.
ძვლის მეტასტაზების მართვა
როდესაც თირკმლის კიბო ძვალში მეტასტაზირდება, „ჩონჩხთან დაკავშირებულმა მოვლენებმა“, როგორიცაა მოტეხილობა, ზურგის ტვინის კომპრესია და ტკივილი, ცხოვრების ხარისხი შეიძლება მძიმედ გააუარესოს. ამ მოვლენების შესამცირებლად გამოიყენება ძვლის დამცავი პრეპარატები, როგორიცაა დენოსუმაბი ან ზოლედრონის მჟავა ; არსებული მეტაანალიზები დენოსუმაბის მცირე უპირატესობას აჩვენებს ზოლედრონის მჟავასთან შედარებით. აქაც საჭიროა მტკიცებულების დანაკლისზე ყურადღების გამახვილება: რანდომიზებული კვლევა, რომელიც ამ პრეპარატებს მხოლოდ თირკმლის კიბოს მქონე პაციენტებში ცდის, არ არსებობს; მონაცემები სიმსივნის შერეული ტიპების კვლევების ქვეჯგუფური ანალიზებიდან მომდინარეობს. მიუხედავად ამისა, თანამედროვე რეალური პრაქტიკის მონაცემები აჩვენებს, რომ მეტასტაზურ თირკმლის კიბოში ეს პრეპარატები მნიშვნელოვნად ნაკლებად გამოიყენება — ანუ ეს დამხმარე მკურნალობის გამორჩენილი შესაძლებლობაა. გამოყენებისას აუცილებელია თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი, კბილების ჯანმრთელობის შეფასება ყბის ოსტეონეკროზის რისკის გამო და კალციუმის/D ვიტამინის მხარდაჭერა. ძვლის მეტასტაზების მქონე პაციენტებში სისტემური მკურნალობის არჩევისას კაბოზანტინიბი ხშირად შეირჩევა ამ უბანში მისი ეფექტურობის გამო.
სისტემური მკურნალობა მეტასტაზურ (შორს წასულ) დაავადებაში
შორეული მეტასტაზების მქონე ნათელუჯრედოვანი თირკმლის კიბოს მკურნალობის გადაწყვეტილებას ზემოთ აღწერილი IMDC რისკის ჯგუფი განსაზღვრავს. ბოლო 10 წლის განმავლობაში მკურნალობა ძირეულად შეიცვალა ცალკეული მიზნობრივი პრეპარატებიდან იმუნოთერაპიაზე დაფუძნებული კომბინაციებისკენ.
პირველი ხაზის მკურნალობა: FDA-ს მიერ დამტკიცებული კომბინაციები
გამოიცადა სუნიტინიბთან შედარებით შუალედური/არასახარბიელო რისკის ჯგუფში. თითქმის 9-წლიანი დაკვირვებისას პაციენტთა მთელ ჯგუფში (ITT) საერთო გადარჩენის მედიანა 53 თვე 38 თვის წინააღმდეგ (HR 0,71); შუალედური/არასახარბიელო რისკის ჯგუფში 47 თვე 26 თვის წინააღმდეგ აღმოჩნდა (HR 0,69). სრული პასუხის მაჩვენებელი ITT ჯგუფში 12%-ია 3%-ის წინააღმდეგ. გრძელვადიანმა დაკვირვებამ აჩვენა, რომ ხელსაყრელი რისკის ჯგუფშიც გადარჩენის მრუდები თავდაპირველად სუნიტინიბის სასარგებლოდ იყო, დროთა განმავლობაში კი ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბის სასარგებლოდ შეიცვალა; ამიტომ NCCN გზამკვლევი ამ კომბინაციას ახლა ორივე რისკის ჯგუფში სასურველ შესაძლებლობად (კატეგორია 1) ასახელებს. FDA-ს დამტკიცება: 16 აპრილი 2018 (თავდაპირველად შუალედური/არასახარბიელო რისკისთვის).
ყველა რისკის ჯგუფის მომცველ ამ კვლევაში საბოლოო 5-წლიანი დაკვირვებისას (დაკვირვების მედიანა 67,2 თვე) საერთო გადარჩენის მედიანა 47,2 თვე 40,8 თვის წინააღმდეგ (HR 0,84), პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 15,7 თვე 11,1 თვის წინააღმდეგ იყო (HR 0,69); საერთო პასუხის მაჩვენებელი 60,6%-ია 39,6%-ის წინააღმდეგ. FDA-ს დამტკიცება: 19 აპრილი 2019, ყველა რისკის ჯგუფში.
საბოლოო ანალიზში (დაკვირვების მედიანა 67,6 თვე) საერთო გადარჩენის მედიანა 46,5 თვე 35,5 თვის წინააღმდეგ (HR 0,79), პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 16,4 თვე 8,3 თვის წინააღმდეგ იყო (HR 0,58); საერთო პასუხის მაჩვენებელი 55,7%-ია 27,4%-ის წინააღმდეგ. FDA-ს დამტკიცება: 22 იანვარი 2021, ყველა რისკის ჯგუფში.
პირველ ანალიზში (NEJM, 2021) პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 23,9 თვე 9,2 თვის წინააღმდეგ (HR 0,39), საერთო პასუხის მაჩვენებელი 71% 36%-ის წინააღმდეგ იყო აღწერილი. წინასწარ დაგეგმილ საერთო გადარჩენის საბოლოო ანალიზში (JCO, 2024; დაკვირვების მედიანა ~4 წელი) საერთო გადარჩენის HR 0,79-ად დადასტურდა (36-თვიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 66,4% 60,2%-ის წინააღმდეგ). FDA-ს დამტკიცება: 10 აგვისტო 2021, ყველა რისკის ჯგუფში. (იმავე კვლევაში ლენვატინიბი+ევეროლიმუსის ჯგუფი მხოლოდ შედარებისთვის იყო; ეს კომბინაცია არასდროს დამტკიცებულა პირველი ხაზის მკურნალობად — მხოლოდ მეორე ხაზში აქვს დამტკიცება პაციენტებისთვის, რომლებმაც ადრე ანტიანგიოგენური მკურნალობა მიიღეს.)
ამ კომბინაციამაც FDA-ს დამტკიცება 2019 წელს მიიღო და ჯერ არ გაუქმებულა; თუმცა დაახლოებით 6-წლიანი დაკვირვებისასაც საერთო გადარჩენის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი სარგებელი ვერ გამოვლინდა (ზოგად პოპულაციაში HR 0,88, p=0,067) — პროგრესირების გარეშე გადარჩენისა და პასუხის მაჩვენებლის ძლიერი უპირატესობის მიუხედავად (59,7% 32,0%-ის წინააღმდეგ). ეს მას საერთო გადარჩენის სარგებლის მქონე დანარჩენი ოთხი კომბინაციისგან განასხვავებს (ზემოთ აღწერილი ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბი, პემბროლიზუმაბი+აქსიტინიბი, ნივოლუმაბი+კაბოზანტინიბი, პემბროლიზუმაბი+ლენვატინიბი). ევროპის სამედიცინო ონკოლოგიის საზოგადოების (ESMO) თანამედროვე გზამკვლევი ამიტომ პირდაპირ აღნიშნავს, რომ მხოლოდ VEGFR-TKI მკურნალობასთან შედარებით აველუმაბი+აქსიტინიბის უპირატესობის მტკიცებულება არასაკმარისია; შესაბამისად, მისი კლინიკური გამოყენება მნიშვნელოვნად შემცირდა.
შესაბამის, შერჩეულ ხელსაყრელი რისკის (favorable) ჯგუფის პაციენტებში — მაგალითად თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტებში, მათში, ვისაც წამლების დატვირთვის შემცირება სურს, ან ვისთანაც ვარაუდობენ, რომ კომბინირებული მკურნალობის დამატებითი ტოქსიკურობა სარგებელს გადააჭარბებს — კვლავ გონივრული, გზამკვლევებით აღიარებული შესაძლებლობაა ცალკეული VEGFR-TKI პრეპარატები, როგორიცაა სუნიტინიბი ან პაზოპანიბი ; NCCN და განსაკუთრებით ESMO გზამკვლევები ამ შესაძლებლობას ხელსაყრელი რისკის ჯგუფში კომბინირებული მკურნალობის ალტერნატივად ასახელებს. რადგან ოთხ კომბინაციას შორის (ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბი, პემბროლიზუმაბი+აქსიტინიბი, ნივოლუმაბი+კაბოზანტინიბი, პემბროლიზუმაბი+ლენვატინიბი) ერთმანეთზე უპირატესობის მაჩვენებელი პირდაპირი შედარებითი კვლევა არ არსებობს, თანამედროვე NCCN და ESMO გზამკვლევები არცერთს არ ანიჭებს უპირატესობას; არჩევანი ეფუძნება ინდივიდუალურ ფაქტორებს, როგორიცაა პაციენტის სიმსივნური დატვირთვა, სიმპტომები, თანმხლები დაავადებები და მკურნალობის გარეშე მდგრადი პასუხის შესაძლებლობა (სრული პასუხის შემდეგ დაკვირვება მკურნალობის გარეშე).
HIF-2α ინჰიბიტორი: ბელზუტიფანი
HIF-2α (ჰიპოქსიით ინდუცირებული ფაქტორი 2-ალფა) გზის სამიზნედ ამღები სრულიად ახალი პრეპარატთა კლასის პირველმა წარმომადგენელმა, ბელზუტიფანმა (Welireg), მოკლე დროში თირკმლის კიბოს მკურნალობაში რამდენიმე დამტკიცება მიიღო. პირველი დამტკიცება 13 აგვისტო 2021 თარიღით მოვიდა VHL დაავადებასთან დაკავშირებულ თირკმლის კიბოში, ცენტრალური ნერვული სისტემის ჰემანგიობლასტომასა და პანკრეასის ნეიროენდოკრინულ სიმსივნეებში (LITESPARK-004, RCC-ში საერთო პასუხის მაჩვენებელი 49%); 14 დეკემბერი 2023 თარიღით კი ევეროლიმუსთან შედარების საფუძველზე გაფართოებული ჩვენება მიიღო შორს წასული ნათელუჯრედოვანი RCC-ის მქონე პაციენტებში, რომლებმაც ადრე როგორც PD-1/PD-L1 ინჰიბიტორი, ისე VEGF-TKI მიიღეს (LITESPARK-005). უახლესი და ყველაზე შთამბეჭდავი განვითარება კი 12 ივნისი 2026 თარიღით მოხდა: FDA-მ 1.841 პაციენტის მომცველ LITESPARK-022 კვლევაზე დაყრდნობით, ნეფრექტომიის შემდეგ შუალედური-მაღალი/მაღალი რისკის მქონე ნათელუჯრედოვანი RCC-ის პაციენტებისთვის ბელზუტიფანი + პემბროლიზუმაბის კომბინაცია ადიუვანტურ მკურნალობად დაამტკიცა (დაავადების გარეშე გადარჩენის HR 0,72; p=0,0003) — ეს HIF-2α ინჰიბიტორის კლასის პირველი კომბინაციაა, რომელმაც კურაციული მიზნით (ადიუვანტურ) მკურნალობაში დამტკიცება მიიღო, და ამ გზამკვლევის დაწერის თარიღისთვის (აგვისტო 2026) სფეროს უახლესი განვითარებაა.
ამ კვლევაში, რომელიც ადრე ნამკურნალებ შორს წასული ნათელუჯრედოვანი RCC-ის პაციენტებში ბელზუტიფანს ევეროლიმუსთან ადარებს, პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა ორივე ჯგუფში მსგავსი ჩანს (5,6 თვე), თუმცა საფრთხის თანაფარდობა მნიშვნელოვნად ბელზუტიფანის სასარგებლოა (HR 0,75; p=0,0008); საერთო პასუხის მაჩვენებელიც მნიშვნელოვნად მაღალია (22,7% 3,5%-ის წინააღმდეგ). თუმცა საერთო გადარჩენის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება არ გამოვლინდა (მედიანა 21,4 თვე 18,2 თვის წინააღმდეგ; HR 0,92; p=0,18) — ეს აჩვენებს, რომ პრეპარატის მნიშვნელოვანი სარგებელი პროგრესირების გარეშე გადარჩენასა და პასუხის მაჩვენებელში ჯერ იმავე სიცხადით არ ასახულა საერთო გადარჩენაზე; ეს საკითხი გზამკვლევის მკითხველს გულწრფელად უნდა მიეწოდოს.
მიუხედავად იმისა, რომ ბელზუტიფანის პირველი ხაზის კომბინაციამ კაბოზანტინიბთან (LITESPARK-003) ფაზა 2-ის ეტაპზე იმედისმომცემი შედეგები აჩვენა (საერთო პასუხის მაჩვენებელი 70%), ის ჯერ FDA-ს მიერ დამტკიცებული არ არის და კვლევის ეტაპზე მყოფი მკურნალობაა.
იმუნოთერაპიის კომბინაციებს განმასხვავებელი უპირატესობა აქვს, რომელიც გადარჩენის კლასიკურ რიცხვებში არ ჩანს: ზოგიერთ პაციენტში მიღებული პასუხი წამლის შეწყვეტის შემდეგაც შეიძლება გაგრძელდეს. CheckMate 214 კვლევის ამ საკითხის შემსწავლელ სპეციალურ ანალიზში (Regan MM, და კოლეგები, Clin Cancer Res, 2021), 42-თვიანი დაკვირვებისას პაციენტების მკურნალობის მიღების გარეშე ცოცხლად გატარებული საშუალო დრო ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბის ჯგუფში შუალედური/არასახარბიელო რისკის პაციენტებში 6,9 თვეა, ხოლო სუნიტინიბის ჯგუფში მხოლოდ 3,1 თვე; ხელსაყრელი რისკის ჯგუფში კი 11,0 თვე 3,7 თვის წინააღმდეგ. თვის 42 ბოლოს პაციენტების 18-19,5% ცოცხალი იყო და არანაირ მკურნალობას არ იღებდა , ხოლო სუნიტინიბის ჯგუფში ეს მაჩვენებელი 4,9-8,8%-ია. კიდევ უფრო მნიშვნელოვანია, რომ „ხარისხი 3 ან უფრო მაღალი გვერდითი მოვლენების გარეშე მკურნალობისგან თავისუფალი დრო“ კომბინაციის სასარგებლოდ ორ-სამჯერ უფრო ხანგრძლივია. ეს მონაცემები აჩვენებს, რატომ არის რეალისტური კითხვა „შეგვიძლია მკურნალობა შევწყვიტოთ?“, განსაკუთრებით სრული პასუხის მქონე პაციენტებში — თირკმლის კიბოში ეს ისეთი შესაძლებლობაა, რომელიც სხვა მრავალ მეტასტაზურ კიბოში არ არსებობს.
რა უნდა გაკეთდეს პირველი ხაზის იმუნოთერაპიის შემდეგ?
პაციენტში, რომელმაც პირველ ხაზში იმუნოთერაპია მიიღო და დაავადება პროგრესირდა, მეორე ხაზში ახალი იმუნოთერაპიით გაგრძელება ინტუიციურად გონივრული შეიძლება ჩანდეს. თუმცა ეს საკითხი ფაზა 3-ის ორ დიდ კვლევაში გამოიცადა და ორივე უარყოფითი შედეგით დასრულდა. CONTACT-03 კვლევაში კაბოზანტინიბზე ატეზოლიზუმაბის დამატებამ მხოლოდ კაბოზანტინიბთან შედარებით არანაირი სარგებელი არ უზრუნველყო (პროგრესირების გარეშე გადარჩენა 10,6 თვე 10,8 თვის წინააღმდეგ — ანუ განსხვავება არ არის), ხოლო დამატებითი ტოქსიკურობა გამოიწვია. TiNivo-2 კვლევაშიც ტივოზანიბზე ნივოლუმაბის დამატებამ სარგებელი ვერ აჩვენა და რიცხობრივად შედეგები მხოლოდ ტივოზანიბის სასარგებლოდ იყო (Lancet, 2024). დასკვნა ნათელია: პაციენტში, რომლის დაავადებაც იმუნოთერაპიის კომბინაციის შემდეგ პროგრესირდა, კლინიკური კვლევის გარეთ PD-1/PD-L1 ინჰიბიტორის ხელახლა ცდა რეკომენდებული არ არის. მეორე ხაზის საფუძველს ქვემოთ განხილული VEGFR-TKI პრეპარატები წარმოადგენს.
ამ დანაკლისის შევსებაზე მიმართული LITESPARK-011 ფაზა 3-ის კვლევა (747 პაციენტი) ბელზუტიფანი+ლენვატინიბის კომბინაციას კაბოზანტინიბთან ადარებდა ნათელუჯრედოვან RCC-ში, რომელიც anti-PD-(L)1 მკურნალობის შემდეგ პროგრესირდა, და პროგრესირების გარეშე გადარჩენის უპირატესობა აჩვენა (14,8 თვე 10,7 თვის წინააღმდეგ; HR დაახლოებით 0,70). FDA-ს განაცხადი მიღებულია და გადაწყვეტილების თარიღად 4 ოქტომბერი 2026 განისაზღვრა — ანუ ამ გზამკვლევის მომზადების თარიღისთვის ჯერ დამტკიცებული არ არის. დამტკიცების შემთხვევაში ის იმუნოთერაპიის შემდგომ ხაზში რანდომიზებულ მტკიცებულებაზე დაფუძნებული პირველი კომბინაცია იქნება.
მეორე და შემდგომი ხაზების მკურნალობები
პირველი ხაზის მკურნალობისადმი რეზისტენტულ ან მისი აუტანლობის მქონე პაციენტებში გამოყენებული ძირითადი პრეპარატები და საკვანძო კვლევების მონაცემები ასეთია:
| პრეპარატი / კვლევა | შედარება | ძირითადი შედეგი | FDA-ს დამტკიცება |
|---|---|---|---|
| კაბოზანტინიბი (METEOR) | ევეროლიმუსთან შედარებით, წინარე VEGFR-TKI-ის შემდეგ | საერთო გადარჩენის მედიანა 21,4 თვე 16,5 თვის წინააღმდეგ (HR 0,66) | 25 აპრილი 2016 |
| ლენვატინიბი + ევეროლიმუსი | მხოლოდ ევეროლიმუსთან შედარებით, წინარე ანტიანგიოგენური მკურნალობის შემდეგ | პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 14,6 თვე 5,5 თვის წინააღმდეგ (HR 0,37) | 13 მაისი 2016 |
| ევეროლიმუსი (RECORD-1) | პლაცებოსთან შედარებით, სუნიტინიბის/სორაფენიბის შემდეგ | პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 4,0 თვე 1,9 თვის წინააღმდეგ (HR 0,30) | 2009 |
| აქსიტინიბი (AXIS) | სორაფენიბთან შედარებით, ერთი წინარე სისტემური მკურნალობის შემდეგ | პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 6,7 თვე 4,7 თვის წინააღმდეგ (HR 0,67) | 27 იანვარი 2012 |
| ტივოზანიბი (TIVO-3) | სორაფენიბთან შედარებით, 2 ან მეტი წინარე სისტემური მკურნალობის შემდეგ | პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 5,6 თვე 3,9 თვის წინააღმდეგ (HR 0,73); საერთო გადარჩენის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ არის | 10 მარტი 2021 |
ამ პრეპარატების უმეტესობამ დღეს უფრო მეტად მესამე და შემდგომ ხაზებში გადაინაცვლა, რადგან პირველი ხაზი უპირატესად იმუნოთერაპიაზე დაფუძნებული კომბინაციებით ტარდება; რომელი პრეპარატი რა თანმიმდევრობით გამოიყენონ, ონკოლოგი ინდივიდუალურად განსაზღვრავს პაციენტის წინარე მკურნალობაზე პასუხისა და გვერდითი მოვლენების პროფილის მიხედვით.
მკურნალობა არანათელუჯრედოვან (Non-Clear Cell) RCC-ში
პაპილარულ, ქრომოფობურ და სხვა იშვიათ ქვეტიპებში მტკიცებულების დონე ნათელუჯრედოვან RCC-ზე შეზღუდულია, თუმცა ბოლო წლებში მნიშვნელოვანი მონაცემები დაგროვდა:
ფაზა 2-ის ამ კვლევაში, რომელიც მეტასტაზურ პაპილარულ RCC-ში სუნიტინიბს, კაბოზანტინიბს, კრიზოტინიბსა და სავოლიტინიბს ადარებდა, კრიზოტინიბისა და სავოლიტინიბის ჯგუფები არაეფექტურობის გამო ნაადრევად შეჩერდა. კაბოზანტინიბმა სუნიტინიბთან შედარებით პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა მნიშვნელოვნად გაახანგრძლივა (9,0 თვე 5,6 თვის წინააღმდეგ; HR 0,60) და გამოცდილი MET-მიზნობრივი პრეპარატებიდან სასურველ შესაძლებლობად გამოიკვეთა.
არანათელუჯრედოვანი RCC-ის ქვეტიპებში (158 პაციენტი) პირველ ხაზში გამოცდილი ამ კომბინაციის საერთო პასუხის მაჩვენებელი 50,6% იყო (პაპილარულ ქვეჯგუფში 53,8%, ქრომოფობურში 31,0%). მიუხედავად იმისა, რომ ამ ქვეტიპისთვის FDA-ს ცალკე დამტკიცება არ მიუღია, თანამედროვე გზამკვლევებში არანათელუჯრედოვანი RCC-ის გონივრულ მკურნალობის შესაძლებლობად არის წარმოდგენილი.
HLRCC-სთან დაკავშირებულ (FH-დეფიციტურ) პაპილარულ RCC-ში ბევაციზუმაბი + ერლოტინიბის კომბინაციამ შთამბეჭდავი შედეგები აჩვენა (NEJM, 2024): HLRCC-სთან დაკავშირებულ შემთხვევებში საერთო პასუხის მაჩვენებელი 72%, სპორადულ პაპილარულ RCC-ში კი 35% იყო. შემკრები სადინარის კარცინომა უროთელური (შარდის ბუშტის) კიბოს მსგავსი ბიოლოგიის გამო ჩვეულებრივ პლატინაზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიით (გემციტაბინი-ცისპლატინი) მკურნალობენ და ცუდი პროგნოზი აქვს. ნამგლისებრუჯრედოვან ნიშანთან დაკავშირებული, SMARCB1-ის დაკარგვის მქონე თირკმლის მედულარული კარცინომა კი ძალიან აგრესიულად მიმდინარეობს; გემციტაბინი+დოქსორუბიცინის მსგავსი ქიმიოთერაპიული სქემებით შეზღუდული პასუხია შესაძლებელი და ამ იშვიათი ქვეტიპისთვის რეკომენდებულია გამოცდილ ცენტრებში და კლინიკურ კვლევებში მიმართვა.
გლობალური დამტკიცებებისა და მტკიცებულების ისტორია
თირკმლის კიბო ონკოლოგიის ერთ-ერთი სფეროა, სადაც მკურნალობის სურათი ყველაზე სწრაფად და საფუძვლიანად შეიცვალა. მაშინ, როცა 1992 წელს ერთადერთი შესაძლებლობა მაღალი დოზის ინტერლეიკინ-2 იყო, რომელიც პაციენტთა მხოლოდ მცირე ნაწილში მოქმედებდა და ინტენსიური თერაპია შეიძლება დასჭირვებოდა, დღეს არსებობს საერთო გადარჩენის სარგებლის მქონე ოთხი განსხვავებული პირველი ხაზის კომბინაცია, ორი ადიუვანტური შესაძლებლობა და სრულიად ახალი პრეპარატთა კლასი (HIF-2α ინჰიბიტორები). ქვემოთ ისტორია ამ გარდაქმნას FDA-ს დამტკიცების თარიღებით აჯამებს.
მეტასტაზური თირკმლის კიბოსთვის დამტკიცებული პირველი სისტემური მკურნალობა გახდა. პასუხის მაჩვენებელი დაბალი იყო და მძიმე გვერდითი მოვლენების გამო მხოლოდ გამოცდილ ცენტრებში, შერჩეულ პაციენტებში გამოიყენებოდა; თუმცა პასუხის მქონე პაციენტთა მცირე ჯგუფში მდგრადი გამოჯანმრთელების უზრუნველყოფა ამ დაავადებაში იმუნოთერაპიის პოტენციალის პირველი ნიშანი იყო. (მიუხედავად იმისა, რომ ინტერფერონ ალფა ფართოდ გამოიყენებოდა, თირკმლის კიბოსთვის FDA-ს ოფიციალური დამტკიცება არასდროს მიუღია.)
დამტკიცდა როგორც VEGF გზის პირველი მიზნობრივი პრეპარატი და ციტოკინების ცამეტწლიანი მონოპოლია დაასრულა; 26 იანვარი 2006 თარიღით მას სუნიტინიბი მოჰყვა და მალე პირველი ხაზის სტანდარტულ მკურნალობად იქცა.
შორს წასული დაავადებისა და ცუდი პროგნოზის მქონე პაციენტებისთვის დამტკიცებით მკურნალობას VEGF-ის გარდა მეორე მიზნობრივი მექანიზმი დაამატა.
RECORD-1 კვლევაზე დაყრდნობით დამტკიცდა პაციენტებისთვის, რომელთა დაავადება სუნიტინიბის/სორაფენიბის შემდეგ პროგრესირდა — თირკმლის კიბოში „მკურნალობის ხაზების“ კონცეფცია დაამკვიდრა. იმავე წელს 31 ივლისი 2009 თარიღით ბევაციზუმაბი+ინტერფერონი და 19 ოქტომბერი 2009 თარიღით პაზოპანიბი დამტკიცდა.
AXIS კვლევაზე დაყრდნობით მეორე ხაზში დამტკიცდა; წლების შემდეგ იმუნოთერაპიის კომბინაციებში სასურველი პარტნიორი გახდებოდა.
CheckMate 025 კვლევაზე დაყრდნობით დამტკიცდა პაციენტებისთვის, რომელთა დაავადება ანტიანგიოგენური მკურნალობის შემდეგ პროგრესირდა — თირკმლის კიბოში საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორის პირველი დამტკიცება და გადაწყვეტილება, რომელმაც მომდევნო ათწლეულის მიმართულება განსაზღვრა.
METEOR კვლევით კაბოზანტინიბი (საერთო გადარჩენა 21,4 თვე 16,5 თვის წინააღმდეგ), შემდეგ კი 13 მაისი 2016 თარიღით ლენვატინიბი+ევეროლიმუსის კომბინაცია მეორე ხაზში დამტკიცდა. კაბოზანტინიბის პირველი ხაზის ჩვენება 19 დეკემბერი 2017 თარიღით (CABOSUN) დაემატა.
S-TRAC კვლევაზე დაყრდნობით ნეფრექტომიის შემდეგ მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის დამტკიცდა. საერთო გადარჩენის სარგებლის გამოუვლენლობისა და მძიმე ტოქსიკურობის გამო პრაქტიკაში მიატოვეს — თუმცა მისი დამტკიცება დღესაც ოფიციალურად მოქმედებს.
CheckMate 214-ით შუალედური/არასახარბიელო რისკის ჯგუფში სუნიტინიბზე უპირატესობა აჩვენა; გაჩნდა ქიმიოთერაპიის გარეშე, სრულად იმუნოთერაპიაზე დაფუძნებული პირველი ხაზის შესაძლებლობა. ხანგრძლივი დაკვირვებისას მდგრადი სრული პასუხისა და მკურნალობის გარეშე დაკვირვების შესაძლებლობა ამ სქემის ყველაზე განმასხვავებელ თავისებურებად იქცა.
KEYNOTE-426-ით ყველა რისკის ჯგუფში დამტკიცდა და „იმუნოთერაპია + მიზნობრივი მკურნალობის“ კომბინაციის ლოგიკა დაიწყო. 14 მაისი 2019 თარიღით აველუმაბი+აქსიტინიბიც დამტკიცდა — თუმცა ეს კომბინაცია ხანგრძლივი დაკვირვებისას საერთო გადარჩენის სარგებელს ვერ აჩვენებდა.
CheckMate 9ER-ით ყველა რისკის ჯგუფში დამტკიცდა (საერთო გადარჩენა 46,5 თვე 35,5 თვის წინააღმდეგ); 10 მარტი 2021 თარიღით ტივოზანიბმაც მიიღო დამტკიცება პაციენტებისთვის, რომლებმაც მკურნალობის მრავალი ხაზი მიიღეს.
დამტკიცდა VHL დაავადებასთან დაკავშირებულ თირკმლის კიბოში, ცენტრალური ნერვული სისტემის ჰემანგიობლასტომასა და პანკრეასის ნეიროენდოკრინულ სიმსივნეებში — პირველი პრეპარატი, რომელიც ნათელუჯრედოვანი თირკმლის კიბოს ძირითად ბიოლოგიურ გზას უშუალოდ უმიზნებს. 10 აგვისტო 2021 თარიღით პემბროლიზუმაბი+ლენვატინიბიც პირველ ხაზში დამტკიცდა.
KEYNOTE-564-ით ნეფრექტომიის შემდეგ მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის დამტკიცდა; 2024 წელს გამოქვეყნებული ანალიზით პირველი კვლევა გახდა, რომელმაც თირკმლის კიბოში ადიუვანტური მკურნალობით საერთო გადარჩენის სარგებელი აჩვენა (48-თვიანი გადარჩენა 91,2% 86,0%-ის წინააღმდეგ).
LITESPARK-005 კვლევაზე დაყრდნობით ევეროლიმუსთან შედარებით დამტკიცება მიიღო პაციენტებში, რომლებმაც როგორც PD-1/PD-L1 ინჰიბიტორი, ისე VEGF-TKI მიიღეს (პროგრესირების გარეშე გადარჩენის HR 0,75) — თუმცა საერთო გადარჩენის მნიშვნელოვანი განსხვავება ვერ აჩვენა.
დამტკიცდა ნივოლუმაბის კანქვეშა ფორმა; 19 სექტემბერი 2025 თარიღით მას პემბროლიზუმაბის კანქვეშა ფორმა მოჰყვა. ეს ახალი მკურნალობები კი არა, არსებული მკურნალობების გამოყენების გამარტივებაა — ინფუზიის დროის წუთებამდე შემცირებით ამცირებს პაციენტის საავადმყოფოში გატარებულ დროს.
LITESPARK-022 კვლევაზე დაყრდნობით (1.841 პაციენტი) დამტკიცდა ნეფრექტომიის შემდეგ შუალედური-მაღალი/მაღალი რისკის მქონე, ნათელუჯრედოვანი კომპონენტის შემცველ RCC-ში (დაავადების გარეშე გადარჩენის HR 0,72). ეს HIF-2α ინჰიბიტორის კლასის პირველი დამტკიცებაა კურაციული მიზნით მკურნალობაში; საერთო გადარჩენის მონაცემები ჯერ არ მომწიფებულა.
თირკმლის კიბოს სფეროში განვითარების მაღალი ტემპი გრძელდება. ბელზუტიფანი + ლენვატინიბის კომბინაციისთვის იმუნოთერაპიის შემდგომ ხაზში FDA-ს გადაწყვეტილებას 4 ოქტომბერი 2026 თარიღით ელოდებიან. გარდა ამისა, ახალი თაობის HIF-2α ინჰიბიტორი, კასდატიფანი, ჯერ კიდევ კვლევის ეტაპზეა (ფაზა 3-ის PEAK-1 კვლევა მიმდინარეობს) და არანაირი დამტკიცება ჯერ არ აქვს — ბელზუტიფანი დღეს ერთადერთ დამტკიცებულ HIF-2α ინჰიბიტორად რჩება. არანათელუჯრედოვანი ქვეტიპებისთვის კი PAPMET2, STELLAR-304 და SAMETA კვლევები მიმდინარეობს.
მკურნალობის გვერდითი მოვლენები და მათი მართვა
VEGFR-TKI პრეპარატები (სუნიტინიბი, პაზოპანიბი, აქსიტინიბი, კაბოზანტინიბი, ლენვატინიბი, ტივოზანიბი)
ამ პრეპარატთა კლასის საერთო გვერდით მოვლენებს შორისაა ჰიპერტენზია (მოითხოვს წნევის რეგულარულ მონიტორინგს და საჭიროებისას ანტიჰიპერტენზიულ მკურნალობას), ხელ-ფეხის სინდრომი (ხელისგულებისა და ტერფისგულების კანის სიწითლე, აქერცვლა, ტკივილი), დიარეა, დაღლილობა, ჰიპოთირეოზი და პროტეინურია (შარდით ცილის დაკარგვა). კაბოზანტინიბის შემთხვევაში, იშვიათი, თუმცა შესაძლოა მძიმე კუჭ-ნაწლავის პერფორაციისა და ფისტულის რისკისა და ოპერაციამდე/შემდგომ პერიოდში ჭრილობის შეხორცების დაგვიანების რისკის გამო, დაგეგმილ ქირურგიამდე საჭიროა პრეპარატის გარკვეული დროით შეწყვეტა.
იმუნოთერაპიული პრეპარატები (ნივოლუმაბი, იპილიმუმაბი, პემბროლიზუმაბი, აველუმაბი)
იმუნური სისტემის გადაჭარბებული გააქტიურებით გამოწვეულმა „იმუნიტეტთან დაკავშირებულმა გვერდითმა მოვლენებმა“ (irAE) შეიძლება სხეულის თითქმის ნებისმიერი ორგანო დააზიანოს: კოლიტი (დიარეა, მუცლის ტკივილი), ჰეპატიტი, პნევმონიტი, ენდოკრინული დარღვევები (თირეოიდიტი, ჰიპოფიზიტი, თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა — ისინი ჩვეულებრივ მუდმივია და მთელი ცხოვრების განმავლობაში ჰორმონულ ჩანაცვლებას მოითხოვს) და კანის რეაქციები შეიძლება გამოვლინდეს. იპილიმუმაბის კომბინაციებში ეს გვერდითი მოვლენები მხოლოდ PD-1/PD-L1 ინჰიბიტორებთან შედარებით უფრო ხშირი და მძიმე შეიძლება იყოს. მართვა სიმძიმის ხარისხს ეფუძნება: მსუბუქი გვერდითი მოვლენებისას გრძელდება მჭიდრო დაკვირვებით, საშუალო-მძიმე მოვლენებისას კი პრეპარატი წყდება და კორტიკოსტეროიდული მკურნალობა იწყება.
ბელზუტიფანის სპეციფიკური გვერდითი მოვლენები
ბელზუტიფანის მოქმედების მექანიზმის გამო (HIF-2α ინჰიბირება, ერითროპოეტინის წარმოქმნის დათრგუნვა) მისი ყველაზე დამახასიათებელი გვერდითი მოვლენები სხვა პრეპარატთა კლასებისგან განსხვავდება: პაციენტთა დიდ უმრავლესობაში გამოვლენილი ანემია (ზოგიერთ პაციენტში შეიძლება სისხლის გადასხმა ან ერითროპოეზის მასტიმულირებელი პრეპარატებით მხარდაჭერა დასჭირდეს) და ჰიპოქსია (სისხლში ჟანგბადის დაბალი დონე; მოითხოვს ჟანგბადის სატურაციის რეგულარულ მონიტორინგსა და საჭიროებისას დოზის კორექტირებას) ამ პრეპარატისთვის სპეციფიკური, ყურადღების მომთხოვნი გვერდითი მოვლენებია.
დიაგნოსტიკის, რეგისტრაციისა და ხარჯების ანაზღაურების მდგომარეობა თურქეთში
თურქეთში თირკმლის კიბოს დიაგნოსტიკა და მკურნალობა უნივერსიტეტისა და სასწავლო-კვლევითი საავადმყოფოების ონკოლოგიის/უროლოგიის ცენტრებში საერთაშორისო გზამკვლევების შესაბამისად მიმდინარეობს. თურქეთში პრეპარატების გამოსაყენებლად თავდაპირველად TİTCK-ის (თურქეთის წამლებისა და სამედიცინო მოწყობილობების სააგენტო) რეგისტრაციაა საჭირო, SGK-ის (სოციალური უზრუნველყოფის ინსტიტუტი) მიერ დაფარვისთვის კი დამატებით SUT-ის (ჯანმრთელობის მომსახურების გამოყენების კომუნიკე) ფარგლებში ხარჯების ანაზღაურების გადაწყვეტილებაა აუცილებელი.
სუნიტინიბი, პაზოპანიბი, აქსიტინიბი და ევეროლიმუსი თურქეთში რეგისტრირებულია და SGK-ის მიერ SUT-ის მუხლი 4.2.14-ის ფარგლებში ანაზღაურდება (გარკვეული წინარე მკურნალობის/პროგრესირების პირობებით, ონკოლოგის დასკვნის მოთხოვნით). ნივოლუმაბი როგორც ცალკე (ნათელუჯრედოვან RCC-ში, წინარე VEGF-მიზნობრივი მკურნალობის შემდეგ), ისე იპილიმუმაბთან კომბინაციაში (პირველი ხაზი, IMDC-ის შუალედური/არასახარბიელო რისკის ჯგუფში; ამ კომბინაციაში იპილიმუმაბი მაქსიმუმ 4 დოზით არის შეზღუდული) SUT-ის 10 ივლისი 2025 თარიღის განახლებით SGK-ის დაფარვაში შევიდა.
ჩვენი წყაროების მიხედვით, პემბროლიზუმაბი, კაბოზანტინიბი, ლენვატინიბი და აველუმაბი+აქსიტინიბის კომბინაცია თურქეთში პრეპარატებად რეგისტრირებულია, თუმცა ჩვენს წყაროებში თირკმლის კიბოს ჩვენებისთვის სპეციფიკური SGK-ის ხარჯების ანაზღაურების მუხლი მკაფიოდ ვერ დადასტურდა; პაციენტებს, რომელთათვისაც ამ პრეპარატებით მკურნალობა იგეგმება, ურჩევენ ანაზღაურების ამჟამინდელი მდგომარეობა აუცილებლად გადაამოწმონ მკურნალ ონკოლოგთან და SGK-ის SUT-ის მოქმედ ტექსტში.
ბელზუტიფანს (Welireg) და ტივოზანიბს (Fotivda), ჩვენი წყაროების მიხედვით, თურქეთში TİTCK-ის რეგისტრაცია არ აქვთ; ამ პრეპარატებზე უშუალოდ ქვეყნის შიგნით წვდომა ამჟამად შესაძლებელი არ ჩანს.
პრეპარატების რეგისტრაციისა და ხარჯების ანაზღაურების მდგომარეობა SUT-ის განახლებებთან ერთად ხშირად შეიძლება შეიცვალოს; განსაკუთრებით ბელზუტიფანის მიერ 2026 წელს მიღებული ახალი დამტკიცებების გათვალისწინებით, უნდა გვახსოვდეს, რომ თურქეთში მდგომარეობაც შეიძლება დროთა განმავლობაში შეიცვალოს. ამ განყოფილების ინფორმაცია სტატიის განახლების თარიღისთვის (აგვისტო 2026) შედგენილი ზოგადი შეჯამებაა; თქვენი ინდივიდუალური მკურნალობისა და ხარჯების ანაზღაურების შესახებ ზუსტი და აქტუალური ინფორმაცია აუცილებლად გადაამოწმეთ თქვენს მკურნალ ექიმთან და SGK-ის SUT-ის მოქმედ ტექსტში.
ხშირად დასმული კითხვები
- შესაძლებელია თირკმლის კიბოს განკურნება ადრეულ სტადიაზე აღმოჩენისას?
- დიახ. შემთხვევით ადრეულ სტადიაზე (სტადია I) აღმოჩენილ და ქირურგიულად ნამკურნალებ პაციენტებში 5-წლიანი ფარდობითი გადარჩენის მაჩვენებელი 93%-ის მსგავსი მაღალი დონეა. ამიტომ მნიშვნელოვანია გამოსახულებით კვლევაზე შემთხვევით აღმოჩენილი მცირე თირკმლის მასების დაუყოვნებელი შეფასება.
- როგორ მოქმედებს ცხოვრებაზე ერთი თირკმლის ამოკვეთა (ნეფრექტომია)?
- ჯანმრთელ ადამიანს ერთი თირკმლით ყოველდღიური ცხოვრების გაგრძელება ჩვეულებრივ უპრობლემოდ შეუძლია; დარჩენილი თირკმელი დროთა განმავლობაში ფუნქციის გარკვეული მატებით დანაკლისს ავსებს. მიუხედავად ამისა, რეკომენდებულია თირკმლის ფუნქციის რეგულარული მონიტორინგი (სისხლის ანალიზებით); ამიტომ შესაძლებლობის შემთხვევაში უპირატესობა ენიჭება თირკმლის დამზოგველ (პარციალურ) ქირურგიას.
- რომელი პრეპარატით იწყება მეტასტაზური თირკმლის კიბოს მკურნალობა?
- ერთი სტანდარტი არ არსებობს; ონკოლოგი არჩევანს ინდივიდუალურად განსაზღვრავს პაციენტის IMDC რისკის ჯგუფის, სიმსივნური დატვირთვის, სიმპტომებისა და ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობის მიხედვით. საერთო გადარჩენის სარგებლის მქონე ოთხი განსხვავებული იმუნოთერაპიაზე დაფუძნებული კომბინაციიდან გზამკვლევები მკაფიო უპირატესობას არცერთს არ ანიჭებს.
- შეიძლება იმუნოთერაპიისა და მიზნობრივი მკურნალობის კომბინაცია ყველას ჩაუტარდეს?
- არა. მკურნალობის არჩევანზე მოქმედებს პაციენტის ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობა, თანმხლები აუტოიმუნური დაავადებები, ორგანოთა ფუნქციები და IMDC რისკის ჯგუფი; შესაბამისობა აუცილებლად ონკოლოგმა უნდა შეაფასოს.
- აქვს თირკმლის ამოკვეთას აზრი, თუ დაავადება გავრცელებულია?
- ამ კითხვას ადრე ავტომატურად „დიახ“ პასუხობდნენ, დღეს კი პასუხი გარემოებებზეა დამოკიდებული. CARMENA კვლევამ აჩვენა, რომ შუალედური/არასახარბიელო რისკის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც გადაუდებელი სისტემური მკურნალობა სჭირდებათ, უშუალოდ ოპერაციაზე გადასვლა სარგებელს არ იძლევა და რიცხობრივად შედეგები ოპერაციის გარეშე ჯგუფში უკეთესიც იყო. ამის საპირისპიროდ, ოპერაცია კვლავ მნიშვნელოვანია კარგი ზოგადი მდგომარეობის, მცირე მეტასტაზური დატვირთვის მქონე პაციენტებში, ან მათში, ვინც სისტემურ მკურნალობას კარგად უპასუხა და ძირითადად თირკმლის სიმსივნე დარჩა. გადაწყვეტილება მულტიდისციპლინური შეფასებით და ხშირად სისტემური მკურნალობის დაწყების შემდეგ მიიღება.
- სრული პასუხი მივიღე; შემიძლია მკურნალობა შევწყვიტო?
- თირკმლის კიბო ერთ-ერთია იმ მცირე რაოდენობის მეტასტაზურ კიბოს შორის, სადაც ეს კითხვა რეალურად შეიძლება დაისვას. განსაკუთრებით ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბით სრული პასუხის მქონე პაციენტთა ნაწილში პასუხი მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგაც ხანგრძლივად შეიძლება გაგრძელდეს; CheckMate 214-ის 42-თვიან ანალიზში პაციენტების დაახლოებით 18-19% ცოცხალი იყო და არანაირ მკურნალობას არ იღებდა. თუმცა ეს გადაწყვეტილება სრულად ინდივიდუალურია და მჭიდრო გამოსახულებით დაკვირვებას მოითხოვს; დამოუკიდებლად არ შეწყვიტოთ მკურნალობა, აუცილებლად დაგეგმეთ თქვენს ონკოლოგთან ერთად.
- შეიძლება პირველი ხაზის იმუნოთერაპიის შემდეგ კვლავ იმუნოთერაპიის ჩატარება?
- თანამედროვე მტკიცებულებების მიხედვით, არა. ფაზა 3-ის ორმა დიდმა კვლევამ, CONTACT-03-მა და TiNivo-2-მა, აჩვენა, რომ იმუნოთერაპიის შემდეგ პროგრესირებულ პაციენტებში ახალი PD-1/PD-L1 ინჰიბიტორის დამატება სარგებელს არ იძლევა და მხოლოდ დამატებით გვერდით მოვლენებს იწვევს. ამ ეტაპზე მკურნალობა ჩვეულებრივ VEGFR-TKI პრეპარატებით გრძელდება.
- ჩემს ოჯახში თირკმლის კიბოა; უნდა ჩავიტარო გენეტიკური ტესტი?
- გენეტიკური კონსულტაცია რეკომენდებულია ადამიანებისთვის, რომლებსაც დიაგნოზი ახალგაზრდა ასაკში დაესვათ (ჩვეულებრივ 45-46 წელზე ნაკლები), აქვთ ორმხრივი ან მრავალკეროვანი თირკმლის სიმსივნე, ოჯახში თირკმლის კიბოს რამდენიმე შემთხვევა აქვთ ან მემკვიდრეობითი სინდრომების სხვა ნიშნები აღენიშნებათ (მაგალითად კანის დაზიანებები, ფილტვის კისტები, თვალის/ტვინის ჰემანგიობლასტომა, საშვილოსნოს მრავლობითი მიომები). VHL-ის, HLRCC-ის, Birt-Hogg-Dubé-სა და ტუბეროზული სკლეროზის მსგავსი სინდრომების გამოვლენისას როგორც პაციენტის, ისე ოჯახის წევრების რეგულარული გამოსახულებითი დაკვირვება უზრუნველყოფს სიმსივნეების აღმოჩენას ძალიან ადრეულ, თირკმლის დამზოგველი ქირურგიისთვის შესაფერის ეტაპზე.
- Sung H, et al. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — თირკმლის კიბოს საინფორმაციო ფურცელი და თურქეთის ქვეყნის საინფორმაციო ფურცელი. gco.iarc.who.int
- Siegel RL, et al. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Hunt JD, et al. "Renal cell carcinoma in relation to cigarette smoking: meta-analysis of 24 studies." Int J Cancer, 2005.
- Karami S, et al. "Occupational trichloroethylene exposure and kidney cancer risk: a meta-analysis." 2012.
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and Male Genital Tumours, გამოცემა 5, 2022; Trpkov K, et al. European Urology, 2022.
- AJCC Cancer Staging Manual, გამოცემა 8 (თირკმლის კიბოს განყოფილება, 2026 წლის მდგომარეობით კვლავ მოქმედებს).
- Delahunt B, et al. WHO/ISUP ბირთვული ხარისხის განსაზღვრის სისტემა, ვანკუვერის 2012 წლის ISUP კონსენსუსი.
- Heng DY, et al. IMDC რისკის კლასიფიკაცია. J Clin Oncol, 2009; Lancet Oncol, 2013.
- Van Poppel H, et al. EORTC 30904 (პარციალური და რადიკალური ნეფრექტომიის შედარება); Blom JH, et al. EORTC 30881 (ლიმფური კვანძების დისექცია).
- Choueiri TK, et al. "Adjuvant Pembrolizumab after Nephrectomy in Renal-Cell Carcinoma" (KEYNOTE-564), დაავადების გარეშე გადარჩენა. NEJM, 2021; საერთო გადარჩენის ანალიზი, NEJM, 2024.
- Motzer RJ, et al. "Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib" (CheckMate 214), გრძელვადიანი დაკვირვების მონაცემები, ASCO 2025.
- Powles T, et al. "Pembrolizumab plus Axitinib" (KEYNOTE-426), 5-წლიანი დაკვირვება. Nature Medicine, 2025.
- Choueiri TK, et al. "Nivolumab plus Cabozantinib" (CheckMate 9ER), საბოლოო ანალიზი. Annals of Oncology, 2025.
- Motzer R, et al. "Lenvatinib plus Pembrolizumab" (CLEAR/KEYNOTE-581). NEJM, 2021; საერთო გადარჩენის საბოლოო ანალიზი, J Clin Oncol, 2024.
- Choueiri TK, et al. "Avelumab plus Axitinib" (JAVELIN Renal 101), საერთო გადარჩენის საბოლოო ანალიზი. Annals of Oncology, 2024.
- Choueiri TK, et al. "Belzutifan for Renal Cell Carcinoma in von Hippel-Lindau Disease" (LITESPARK-004). NEJM, 2021.
- Choueiri TK, et al. "Belzutifan versus Everolimus" (LITESPARK-005), საბოლოო ანალიზი. Annals of Oncology, ESMO 2024.
- FDA-ს დამტკიცების განცხადებები: LITESPARK-022 (ადიუვანტური ბელზუტიფანი+პემბროლიზუმაბი), 12 ივნისი 2026. fda.gov
- Choueiri TK, et al. "Cabozantinib versus Everolimus" (METEOR). NEJM, 2015-2016.
- Pal SK, et al. "Cabozantinib, Crizotinib, or Savolitinib versus Sunitinib" (SWOG 1500/PAPMET), მეტასტაზური პაპილარული RCC. Lancet, 2021.
- Méjean A, და კოლეგები. "Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma" (CARMENA). NEJM, 2018;379:417-427.
- Bex A, და კოლეგები. "Comparison of Immediate vs Deferred Cytoreductive Nephrectomy" (SURTIME/EORTC 30073). JAMA Oncology, 2019.
- Siva S, და კოლეგები. FASTRACK II კვლევა (SBRT ძირითად სიმსივნეზე); Siva S, და კოლეგები. IROCK საერთაშორისო გაერთიანებული ანალიზი; Tang C, და კოლეგები. SBRT-ის ფაზა 2-ის კვლევა ოლიგომეტასტაზურ RCC-ში.
- Regan MM, და კოლეგები. "Treatment-free Survival after Immune Checkpoint Inhibitor Therapy" (CheckMate 214, 42-თვიანი ანალიზი). Clin Cancer Res, 2021;27:6687.
- Pal SK, Albiges L, და კოლეგები. "Atezolizumab plus cabozantinib versus cabozantinib monotherapy after progression on immune checkpoint inhibitor treatment" (CONTACT-03). Lancet, 2023.
- Choueiri TK, და კოლეგები. "Tivozanib plus nivolumab versus tivozanib monotherapy" (TiNivo-2). Lancet, 2024.
- Choueiri TK, და კოლეგები. LITESPARK-022: ადიუვანტური ბელზუტიფანი+პემბროლიზუმაბი, ASCO GU 2026 (Abstract LBA418); FDA-ს დამტკიცება, 12 ივნისი 2026.
- LITESPARK-011: ბელზუტიფანი+ლენვატინიბი, შორს წასული RCC anti-PD-(L)1-ის შემდეგ, ASCO GU 2026 (FDA-ს გადაწყვეტილების თარიღი: 4 ოქტომბერი 2026).
- Ravaud A, და კოლეგები. "Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy" (S-TRAC). NEJM, 2016; FDA-ს დამტკიცება, 16 ნოემბერი 2017.
- FDA-ს დამტკიცების განცხადებები (1992-2026): ალდესლეიკინი (1992), სორაფენიბი (20 დეკემბერი 2005), სუნიტინიბი (26 იანვარი 2006), ტემსიროლიმუსი (30 მაისი 2007), ევეროლიმუსი (30 მარტი 2009), ბევაციზუმაბი+ინტერფერონი (31 ივლისი 2009), პაზოპანიბი (19 ოქტომბერი 2009), აქსიტინიბი (27 იანვარი 2012), ნივოლუმაბი (23 ნოემბერი 2015), კაბოზანტინიბი (25 აპრილი 2016; პირველი ხაზი 19 დეკემბერი 2017), ლენვატინიბი+ევეროლიმუსი (13 მაისი 2016), ადიუვანტური სუნიტინიბი (16 ნოემბერი 2017), ნივოლუმაბი+იპილიმუმაბი (16 აპრილი 2018), პემბროლიზუმაბი+აქსიტინიბი (19 აპრილი 2019), აველუმაბი+აქსიტინიბი (14 მაისი 2019), ნივოლუმაბი+კაბოზანტინიბი (22 იანვარი 2021), ტივოზანიბი (10 მარტი 2021), პემბროლიზუმაბი+ლენვატინიბი (10 აგვისტო 2021), ბელზუტიფანი VHL (13 აგვისტო 2021), ადიუვანტური პემბროლიზუმაბი (17 ნოემბერი 2021), ბელზუტიფანი შორს წასულ დაავადებაში (14 დეკემბერი 2023), კანქვეშა ნივოლუმაბი (27 დეკემბერი 2024), კანქვეშა პემბროლიზუმაბი (19 სექტემბერი 2025), ადიუვანტური ბელზუტიფანი+პემბროლიზუმაბი (12 ივნისი 2026). fda.gov
- ცირკულარი ჯანმრთელობის პრაქტიკის ცირკულარში ცვლილების შეტანის შესახებ, 2025 წლის 10 ივლისი (SGK SUT განახლება).
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
