ნაზოფარინქსის (ცხვირ-ხახის) კიბოს სიმპტომები, სტადიები და მკურნალობა
ამ სტატიაში
რა არის ნაზოფარინქსის (ცხვირ-ხახის) კიბო?
ნაზოფარინქსის კიბო კიბოა, რომელიც ცხვირის ღრუს უკან, ქალას ფუძის უშუალოდ ქვემოთ მდებარე ნაზოფარინქსიდან (ცხვირ-ხახიდან) იწყება. ამ დაავადების პროფილი თავისა და კისრის სხვა კიბოებისგან მკვეთრად განსხვავდება: მიუხედავად იმისა, რომ მსოფლიოში იშვიათია, სამხრეთ ჩინეთში, ჰონგ-კონგში, სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიასა და ჩრდილოეთ აფრიკის ზოგიერთ რეგიონში იგი განსაკუთრებით მაღალი სიხშირით გვხვდება; თითქმის ყველა შემთხვევაში ძლიერ უკავშირდება Epstein-Barr ვირუსს (EBV); ხოლო მკურნალობა ძირითადად სხივურ თერაპიას (განსაკუთრებით IMRT-ს) ეფუძნება — თავისა და კისრის სხვა კიბოების უმეტესობისგან განსხვავებით, ოპერაცია პირველადი მკურნალობის ვარიანტი არ არის. ბოლო წლებში EBV დნმ-ის ბიომარკერმა და იმუნოთერაპიის ახალმა დამტკიცებებმა ამ სფეროშიც მნიშვნელოვანი განვითარება მოიტანა. ამ გზამკვლევში დაავადების მიზეზებიდან დიაგნოსტიკამდე, სტადიის განსაზღვრიდან მკურნალობის ყველაზე თანამედროვე ვარიანტებამდე ყველა დეტალია განხილული.
ნაზოფარინქსის კიბოს გასაგებად სამი ძირითადი ცნებაა მნიშვნელოვანი: გეოგრაფიული/ეთნიკური განაწილება (მსოფლიოში ერთ-ერთი უჩვეულო კიბოს ტიპი, რომელშიც EBV, გენეტიკური მიდრეკილება და გარემო ფაქტორები ერთიანდება), ანატომიური მდებარეობა (ქალას ფუძესთან, ტვინის ღეროსთან, მხედველობის ნერვებთან და სანერწყვე ჯირკვლებთან სიახლოვე უშუალოდ განსაზღვრავს მკურნალობის ტექნიკას) და EBV დნმ-ის ბიომარკერი (ცენტრალურ როლს ასრულებს დიაგნოსტიკაში, პროგნოზში, მკურნალობაზე პასუხის მონიტორინგსა და რეციდივის სკრინინგში). ეს გზამკვლევი ამ სამი მიმართულების ირგვლივ არის აგებული.
ნაზოფარინქსის ანატომია
ნაზოფარინქსი მცირე, დაახლოებით კუბური ფორმის ღრუა, რომელიც ცხვირის ღრუს უკან იწყება და რბილი სასის ზედა კიდის დონეზე მთავრდება. ზემოთ ქალას ფუძის ძვლებია (სოლისებრი და კეფის ძვლები), გვერდებზე კი კედლები, რომლებშიც ევსტაქის (სასმენი) მილი იხსნება და რომლებიც პარაფარინგულ სივრცეს ესაზღვრება. ამ მჭიდრო ანატომიური მეზობლობის გამო ნაზოფარინქსის სიმსივნეებმა შედარებით ადრეულ პერიოდშიც შეიძლება ქალას ფუძის ძვლებში, კრანიალური ნერვების წყვილებში ან პარაფარინგულ სივრცეში გავრცელდნენ — ეს უშუალოდ მოქმედებს როგორც სტადიის განსაზღვრაზე, ისე მკურნალობის დაგეგმვაზე. ნაზოფარინქსის უშუალო ირგვლივ არის ტვინის ღერო, მხედველობის ნერვი/ქიაზმა, საფეთქლის წილები და პაროტიდული (ყურისქვეშა სანერწყვე) ჯირკვლები; ამ კრიტიკულ სტრუქტურებთან სიახლოვე სხივური თერაპიის დაგეგმვისას დოზის უაღრესად ზუსტ განაწილებას მოითხოვს და განმარტავს, რატომ იქცა IMRT (ინტენსივობით მოდულირებული სხივური თერაპია) ამ დაავადებაში აუცილებელ მეთოდად.
რამდენად ხშირად გვხვდება? (მიმდინარე სტატისტიკა)
კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგენტოს (IARC) „Global cancer statistics 2024“ ანგარიშის მიხედვით (Sung H და კოლეგები, CA: A Cancer Journal for Clinicians, გამოქვეყნდა 8 ივლისს, 2026 წელს, DOI: 10.3322/caac.70090), 2024 წლის მონაცემებით მსოფლიოში დაახლოებით ნაზოფარინქსის კიბოს 119.750 ახალი შემთხვევა (სიხშირით ყველა კიბოს შორის 23. ადგილზე) და 62.060 სიკვდილი (სიკვდილიანობის მიხედვით 21. ადგილზე) დაფიქსირდა — იშვიათი კიბოა, რომელიც კიბოს ყველა შემთხვევის მხოლოდ 0,6%-ს შეადგენს. შემთხვევების 81% აზიაშია, ხოლო 10,3% აფრიკაში გვხვდება; ქვეყნების მიხედვით ასაკით სტანდარტიზებული ინციდენტობის ყველაზე მაღალი მაჩვენებლები აქვს ბრუნეის (100.000-ზე 5,7) და მალაიზიას (100.000-ზე 3,2). ეს უაღრესად გამოხატული გეოგრაფიული განაწილება ნაზოფარინქსის კიბოს სხვა კიბოებისგან განმასხვავებელი ერთ-ერთი ყველაზე თვალსაჩინო მახასიათებელია.
ამერიკის კიბოს საზოგადოების ნაზოფარინქსის კიბოს მიმდინარე გვერდის მიხედვით (cancer.org, 2026 წლის 3 მარტის განახლება, ეფუძნება SEER-ის მონაცემებს), აშშ-ში ნაზოფარინქსის კიბო იშვიათი დაავადებაა, რომელიც წელიწადში 100.000-ზე 1-ზე ნაკლები სიხშირით გვხვდება და ACS-ის მთავარ „Cancer Statistics“ ანგარიშში ცალკე სტრიქონად არ არის მოცემული (განიხილება პირის ღრუსა და ხახის კიბოების ზოგად კატეგორიაში). მამაკაცების/ქალების თანაფარდობაა 2-3/1. საყურადღებოა, რომ აშშ-ში ასაკობრივი განაწილება ორპიკიან სურათს აჩვენებს — უფრო მცირე პიკი 15-24 წლის ასაკში, ძირითადი პიკი კი 65-79 წლის ასაკში გვხვდება; ეს სამხრეთ ჩინეთის ერთპიკიანი (45-59 წლის) განაწილებისგან განსხვავდება. სტადიის მიხედვით 5-წლიანი შედარებითი გადარჩენა (SEER, 2015-2021 წლების დიაგნოზის კოჰორტა): ლოკალიზებულ დაავადებაში 86%, რეგიონულ გავრცელებაში 79%, შორეულ მეტასტაზებში 40%.
GLOBOCAN 2024-ის თურქეთის ქვეყნის პროფილის მიხედვით, თურქეთში ყოველწლიურად დაახლოებით ნაზოფარინქსის კიბოს 973 ახალი შემთხვევა (ყველა კიბოს შორის 24. ადგილზე, შემთხვევების 0,41%) და 436 სიკვდილი ფიქსირდება. სამხრეთ ჩინეთის მსგავსი მაღალენდემური რეგიონებისგან განსხვავებით, თურქეთი საშუალო დონის (intermediate) რისკის რეგიონად კლასიფიცირდება — იგი უფრო ფართო საშუალო რისკის სარტყლის ნაწილია, რომელიც ხმელთაშუაზღვის აუზს, ჩრდილოეთ აფრიკასა და ახლო აღმოსავლეთს მოიცავს. თურქეთის სპეციფიკური ეპიდემიოლოგიური კვლევის მიხედვით (Türkoz FP და სხვ., Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011 — თურქეთისთვის სპეციფიკური უფრო ახალი კვლევა ვერ მოიძებნა), 183 პაციენტის კოჰორტაში მამაკაცების/ქალების თანაფარდობა 2/1, მედიანური ასაკი კი 44,9 იყო; პაციენტების 69,6%-ში WHO ტიპი III (არადიფერენცირებული), 29,4%-ში ტიპი II და მხოლოდ 1%-ში ტიპი I (კერატინიზებული) ჰისტოლოგია გამოვლინდა — ეს განაწილება აჩვენებს, რომ თურქეთს ჰისტოლოგიურად ენდემური რეგიონების მსგავსი სურათი აქვს.
რისკფაქტორები
EBV, რომელიც IARC-ის მიერ დადასტურებულ (ჯგუფი 1) კანცეროგენად არის კლასიფიცირებული, ენდემურ რეგიონებში არაკერატინიზებული ნაზოფარინქსის კიბოების (WHO ტიპი II/III) თითქმის ყველა შემთხვევას უკავშირდება. EBV-ის გარკვეული სეკვენციური ვარიანტები ზოგ პოპულაციურ კვლევაში ძალიან მაღალ რისკთან (OR 8,69 და 6,14) იყო დაკავშირებული, ხოლო ატრიბუციული რისკის წილი დაახლოებით 83%-ად გამოითვალა (Chang ET და სხვ., მიმოხილვა, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2021). ეს ძლიერი კავშირი განმარტავს, რატომ იქცა EBV დნმ ასე ცენტრალურ ბიომარკერად როგორც დიაგნოსტიკის, ისე მკურნალობის მონიტორინგისთვის (ქვემოთ ცალკე განყოფილებაში არის განხილული).
- Epstein-Barr ვირუსის (EBV) ინფექცია — განსაკუთრებით არაკერატინიზებული ჰისტოლოგიის დროს
- გენეტიკური მიდრეკილება: HLA-A*0207 და HLA-B*5801 (გაზრდილი რისკი), HLA-A*1101 (დამცავი)
- სამხრეთ ჩინეთის პოპულაციებში HLA-A2/B46 ჰაპლოტიპი (დაკავშირებულია როგორც რისკთან, ისე ცუდ პროგნოზთან)
- ნაზოფარინქსის კიბოს ანამნეზი პირველი ხარისხის ნათესავებში
- ბავშვობაში დამარილებული თევზის მოხმარება (ნიტროზამინის ზემოქმედება)
- თამბაქოს მოხმარება (OR ~1,34)
- ბავშვობაში თამბაქოს კვამლის პასიური ზემოქმედება
- სოფლად ცხოვრება (ზოგ პოპულაციურ კვლევაში)
ნაზოფარინქსის კიბოს მქონე პაციენტების პირველი ხარისხის ნათესავებში რისკი შეიძლება 4-20-ჯერ გაიზარდოს; ერთ-ერთი კვლევით, პაციენტების ძმებში სიცოცხლის განმავლობაში კუმულაციური რისკი 6,3%, დებში 3,5%, მამებში 3,4%, დედებში კი 2,5% იყო (Chang ET და სხვ., 2021). HLA-A2-B46 ჰაპლოტიპის მქონე პაციენტებში 5-წლიანი შორეული მეტასტაზების გარეშე გადარჩენა ამ ჰაპლოტიპის არმქონე პაციენტებთან შედარებით მნიშვნელოვნად დაბალია (66,4%, 90,3%-ის წინააღმდეგ; Wang RZ და სხვ., J Huazhong Univ Sci Technol, 2016) — ანუ ამ გენეტიკურმა პროფილმა შეიძლება არა მხოლოდ რისკზე, არამედ პროგნოზზეც იმოქმედოს.
ნაზოფარინქსის კიბოს შთამბეჭდავი გეოგრაფიული განაწილება ერთ მიზეზს კი არ უკავშირდება, არამედ EBV ინფექციის, გენეტიკური მიდრეკილების (განსაკუთრებით HLA ლოკუსების) და გარემოს/კვების ფაქტორების (მაგალითად, ბავშვობაში დამარილებული თევზის მოხმარების) თანაარსებობას. კანტონურ ენაზე მოსაუბრე, ისტორიულად ნავებში მცხოვრებ Tanka ეთნიკურ ჯგუფში იმავე რეგიონის სხვა ენობრივ ჯგუფებთან შედარებით დაახლოებით ორჯერ მაღალი რისკის გამოვლენა მიანიშნებს, რომ მხოლოდ გენეტიკური ან მხოლოდ გარემო ფაქტორი საკმარისი ახსნა არ არის და მნიშვნელოვან როლს გენისა და გარემოს ძლიერი ურთიერთქმედება ასრულებს.
ჰისტოლოგიური კლასიფიკაცია (WHO)
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) ნაზოფარინქსის კარცინომას სამ ჰისტოლოგიურ ტიპად ყოფს:
| WHO ტიპი | განსაზღვრება | კავშირი EBV-სთან | სიხშირე ენდემურ რეგიონებში |
|---|---|---|---|
| ტიპი I | კერატინიზებული ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა | ცვალებადი/შედარებით სუსტი | ~%2-5 |
| ტიპი II | არაკერატინიზებული, დიფერენცირებული კარცინომა | ძლიერი | მაღალი |
| ტიპი III | არაკერატინიზებული, არადიფერენცირებული კარცინომა (ძველი სახელით „ლიმფოეპითელიომა“) | თითქმის უნივერსალური | ყველაზე ხშირი ტიპი (>90% ტიპი II+III ერთად) |
დაბალი სიხშირის რეგიონებში (მაგალითად, დასავლეთ ევროპასა და ჩრდილოეთ ამერიკაში) ტიპი I ჰისტოლოგიის წილი ენდემურ რეგიონებთან შედარებით მაღალია (25%-მდე); ხოლო საშუალო რისკის რეგიონებში, თურქეთის ჩათვლით, ჰისტოლოგიური განაწილება ენდემურ რეგიონებთან უფრო ახლოსაა (როგორც ზემოთ თურქეთის მონაცემებში ჩანს, ტიპი III დომინირებს). WHO-ს კლასიფიკაციაში ცალკე აღწერილია იშვიათი და აგრესიული მიმდინარეობის ვარიანტიც — ბაზალოიდური ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა.
სიმპტომები
- კისერზე უმტკივნეულო შეშუპება/წარმონაქმნი (გადიდებული ლიმფური კვანძი — ჩვეულებრივ, პირველი შესამჩნევი სიმპტომი)
- ცალმხრივი ცხვირის გაჭედვა
- განმეორებადი ცხვირიდან სისხლდენა (ეპისტაქსისი)
- ცალმხრივი სმენის დაქვეითება ან ყურის სისავსის შეგრძნება
- განმეორებადი ცალმხრივი შუა ყურის ანთება (სეროზული შუა ოტიტი)
- თავის ტკივილი
- შორსწასულ სტადიაზე: გაორებული ხედვა, სახის დაბუჟება, ხმის ჩახლეჩა (კრანიალური ნერვების ჩართულობა)
ნაზოფარინქსს მდიდარი ლიმფური დრენაჟი აქვს, ამიტომ მისი სიმსივნეები შედარებით მცირე ზომის დროსაც კისრის ლიმფურ კვანძებში ადრეულ მეტასტაზირებას ახდენს — ამის გამო პაციენტების მნიშვნელოვანი ნაწილი ექიმს კისერზე უმტკივნეულო შეშუპების შემჩნევის შემდეგ მიმართავს, სანამ პირველადი სიმსივნის სიმპტომები მკაფიო გახდება. მსგავსად, ნაზოფარინქსის ევსტაქის მილის შესასვლელთან სიახლოვის გამო ცალმხრივი სმენის დაქვეითება ან განმეორებადი შუა ყურის ანთებაც (განსაკუთრებით ზრდასრულ პაციენტში, აუხსნელი ცალმხრივი ნიშნების სახით) შეიძლება მნიშვნელოვანი გამაფრთხილებელი ნიშანი იყოს და ნაზოფარინქსის გამოკვლევას აუცილებლად მოითხოვს.
როგორ ისმება დიაგნოზი?
ნაზოფარინგოსკოპია და ბიოფსია
დიაგნოზი ისმება თხელი და მოქნილი კამერით (ფიბეროპტიკური ან რიგიდული ენდოსკოპით) ნაზოფარინქსის უშუალო ვიზუალიზაციით (ნაზოფარინგოსკოპია) და საეჭვო უბნიდან ბიოფსიის აღებით. კისერზე წარმონაქმნით მისულ პაციენტებში, მაშინაც კი, როცა პირველადი სიმსივნის წყარო მკაფიოდ არ ჩანს, EBV-სთან დაკავშირებული ჰისტოლოგია და კლინიკური კონტექსტი შეიძლება ძლიერ მიუთითებდეს ნაზოფარინქსზე.
გამოსახულებითი კვლევები
მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI), რბილი ქსოვილების უფრო მაღალი გარჩევადობის გამო, ნაზოფარინქსის კიბოს დროს პარაფარინგული გავრცელების, ქალას ფუძის ინვაზიისა და კრანიალური ნერვების ჩართულობის შესაფასებლად CT-ზე უპირატესი გამოსახულებითი მეთოდია. PET-CT განსაკუთრებით ადგილობრივად შორსწასული დაავადებისას შორეული მეტასტაზების სკრინინგსა და მკურნალობისშემდგომი პასუხის შეფასებაში გვეხმარება.
EBV დნმ: ცენტრალური ბიომარკერი
პლაზმის EBV დნმ (სისხლში მოცირკულირე, სიმსივნიდან წარმოშობილი EBV ნაწილაკები) ნაზოფარინქსის კიბოს დროს იმ დონეზე მრავალმხრივი ბიომარკერია, რაც მსოფლიოში კიბოს მცირე რაოდენობის ტიპებში გვხვდება — გამოიყენება სკრინინგისთვის, პროგნოზისთვის, მკურნალობაზე პასუხის მონიტორინგისა და რეციდივის სკრინინგისთვის.
ჰონგ-კონგში ჩატარებული გარდამტეხი კვლევის მიხედვით, რომელშიც 20.174 უსიმპტომო ზრდასრული შემოწმდა (Chan KCA და სხვ., New England Journal of Medicine, 2017), პირველ ტესტში EBV დნმ 5,5%-ში (1.112 პირი) გამოვლინდა, მუდმივად დადებითი შედეგის მქონე 309 პირი დამატებით შეფასდა და ნაზოფარინქსის კიბოს 34 შემთხვევა დადასტურდა. სკრინინგით გამოვლენილი შემთხვევების 71% ადრეული სტადიის (I/II) იყო, ხოლო ეს მაჩვენებელი სკრინინგის არმქონე ისტორიულ კოჰორტაში მხოლოდ 20%-ს შეადგენდა (p<0,001); 3-წლიანი პროგრესირების გარეშე გადარჩენა სკრინინგგავლილებში 97%, ისტორიულ კოჰორტაში კი 70% იყო (HR 0,10). ტესტის მგრძნობელობა 97,1%, უარყოფითი პროგნოზული ღირებულება კი 99,995% აღმოჩნდა. ამიტომ განახლებული გაიდლაინები EBV დნმ-ის სკრინინგს მხოლოდ ენდემურ რეგიონებში მაღალი რისკის პირებისთვის (მაგალითად, 40-62 წლის მამაკაცებისთვის) რეკომენდაციას უწევს — დაბალი ინციდენტობის რეგიონებში (თურქეთის ჩათვლით) მოსახლეობის რუტინული სკრინინგისთვის მტკიცებულებები არასაკმარისია.
მკურნალობამდე EBV დნმ-ის მაღალი დონე (≥4.000 ასლი/mL) ცუდ პროგნოზთან არის დაკავშირებული და შეიძლება ფარული შორეული მეტასტაზებისთვის დამატებითი ვიზუალიზაციის (PET-CT) საჭიროებაზე მიუთითებდეს. მკურნალობის შემდეგ (სხივური/ქიმიოსხივური თერაპიის შემდეგ) EBV დნმ-ის მუდმივად აღმოჩენაც ძლიერი უარყოფითი პროგნოზული ნიშანია: 931 პაციენტის კოჰორტაში (Oncotarget, 2016) მკურნალობისშემდგომი მუდმივი EBV დნმ დადებითობის მქონე პაციენტებში (13,4%) რეციდივის მაჩვენებელი 64,8%, 5-წლიანი საერთო გადარჩენა კი 49,5% იყო; მაღალი ვირუსული დატვირთვის (≥100 ასლი/mL) მქონეებში 5-წლიანი გადარჩენა მხოლოდ 20,5% იყო, დაბალი დატვირთვისას (<100 ასლი/mL) კი 62,9% (p<0,0001). იმავე კვლევაში აჩვენეს, რომ მუდმივი EBV დნმ დადებითობის მქონე მაღალი რისკის პაციენტებში ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის დამატებამ 5-წლიანი გადარჩენა 33,2%-დან 69,4%-მდე გაზარდა (HR 0,38) — ეს აჩვენებს, რომ EBV დნმ არა მხოლოდ პროგნოზული ბიომარკერია, არამედ შეიძლება მკურნალობის ინტენსივობის გადაწყვეტილებებსაც განსაზღვრავდეს. ეს კონცეფცია ოფიციალურად შეისწავლება NRG-HN001 კვლევაში (ფაზა II/III კვლევა, რომელიც ამოწმებს, შეიძლება თუ არა მკურნალობისშემდგომი EBV დნმ უარყოფით პაციენტებში ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის მეთვალყურეობით ჩანაცვლება).
EBV დნმ PCR ტესტი თურქეთის დიდ კერძო ლაბორატორიებში ტექნიკურად ხელმისაწვდომია; თუმცა გაურკვეველია, რამდენად არის ნაზოფარინქსის კიბოს დროს ამ ტესტის პროგნოზული/მონიტორინგის გამოყენება დამკვიდრებული თურქეთის კლინიკურ პროტოკოლებში და რამდენად ნათელია SGK-ის ანაზღაურების ფარგლები ამ კონკრეტული გამოყენებისთვის. მნიშვნელოვანია, ტესტის ხელმისაწვდომობა არ აგვერიოს ამ კონკრეტული ონკოლოგიური ჩვენების რუტინულ კლინიკურ/ანაზღაურების სტატუსში.
სტადიის განსაზღვრა: TNM სისტემა
თავისა და კისრის მრავალი სხვა კიბოსგან განსხვავებით, ნაზოფარინქსის კიბოს სტადიის სისტემა 2024 წელს AJCC/UICC-ის 9. ვერსიამდე განახლდა (JAMA Oncology, ონლაინ გამოქვეყნდა 2024 წლის 10 ოქტომბერს) — ანუ ნაზოფარინქსი ერთ-ერთი პირველი კიბოს ტიპია, რომელიც AJCC 9-ზე გადავიდა და ამჟამად ეს არის ოფიციალური მიმდინარე სტადიის სისტემა. თუმცა კლინიკური ლიტერატურის, გაიდლაინებისა და არსებული ჩანაწერების უმეტესობა კვლავ AJCC-ის 8. გამოცემას (2017) ეყრდნობა და გარდამავალი პროცესი გრძელდება; ამიტომ ქვემოთ დეტალურად არის მოცემული AJCC-ის 8. გამოცემა, შემდეგ კი შეჯამებულია 9. ვერსიის ძირითადი განსხვავებები.
T კატეგორია (AJCC-ის 8. გამოცემა)
| T კატეგორია | განსაზღვრება |
|---|---|
| T1 | სიმსივნე ნაზოფარინქსით შემოიფარგლება ან ოროფარინქსში/ცხვირის ღრუში ვრცელდება, პარაფარინგული გავრცელების გარეშე |
| T2 | პარაფარინგულ სივრცეში გავრცელება და/ან მეზობელი რბილი ქსოვილის ჩართულობა (მედიალური/ლატერალური ფრთისებრი კუნთი, პრევერტებრული კუნთები) |
| T3 | ძვლოვანი ინფილტრაცია ქალას ფუძეში, კისრის მალებში, ფრთისებრ სტრუქტურებში და/ან ცხვირის დანამატ წიაღებში |
| T4 | ინტრაკრანიალური გავრცელება, კრანიალური ნერვების ჩართულობა, ჰიპოფარინქსი, ორბიტა, პაროტიდული ჯირკვალი და/ან ფართო რბილქსოვილოვანი ინფილტრაცია ლატერალური ფრთისებრი კუნთის გარე ზედაპირის მიღმა |
N კატეგორია: თავისა და კისრის სხვა კიბოებისგან განსხვავებული სისტემა
თავისა და კისრის კიბოების უმეტესობისგან განსხვავებით, ნაზოფარინქსის კიბოს N სტადია ლიმფური კვანძების რაოდენობას ან ზომას კი არ ეფუძნება, არამედ ჩართულობის ცალმხრივ ან ორმხრივ ხასიათს, რეტროფარინგული ლიმფური კვანძის არსებობასა და ბეჭდისებრი ხრტილის ქვედა საზღვართან მიმართებით მდებარეობას :
| N კატეგორია | განსაზღვრება |
|---|---|
| N0 | რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზი არ არის |
| N1 | ცალმხრივი კისრის და/ან ცალმხრივი/ორმხრივი რეტროფარინგული ლიმფური კვანძი (კვანძები), ≤6 cm, ბეჭდისებრი ხრტილის ქვედა საზღვრის ზემოთ |
| N2 | ორმხრივი კისრის ლიმფური კვანძი (კვანძები), ≤6 cm, ბეჭდისებრი ხრტილის ქვედა საზღვრის ზემოთ |
| N3 | ცალმხრივი/ორმხრივი კისრის ლიმფური კვანძი (კვანძები), >6 cm და/ან გავრცელება ბეჭდისებრი ხრტილის ქვედა საზღვრის ქვემოთ |
შენიშვნა: AJCC-ის 7. გამოცემის „ლავიწზედა ფოსოს“ განმარტება AJCC 8-ში ჩანაცვლდა უფრო ზუსტი ანატომიური ორიენტირით — „ბეჭდისებრი ხრტილის ქვედა საზღვრით“, ხოლო ძველი N3a (>6cm)/N3b (ლავიწზედა ფოსო) დაყოფა ერთ N3 კატეგორიაში გაერთიანდა.
M კატეგორია და სტადიის ჯგუფები
M0: შორეული მეტასტაზი არ არის. M1: შორეული მეტასტაზი არის.
| სტადია | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| I | T1, N0, M0 |
| II | T1, N1, M0; ან T2, N0-N1, M0 |
| III | T1-T2, N2, M0; ან T3, N0-N2, M0 |
| IVA | T4, ნებისმიერი N, M0; ან ნებისმიერი T, N3, M0 |
| IVB | ნებისმიერი T, ნებისმიერი N, M1 |
შენიშვნა: ნაზოფარინქსის კიბოში AJCC 8 თავისა და კისრის სხვა კიბოების უმეტესობისგან განსხვავებით სტადია IVA-სა და IVB-ს განასხვავებს, თუმცა ცალკე სტადია IVC-ს არ განსაზღვრავს; სტადია IVB აქ შორეულ მეტასტაზს (M1) აღნიშნავს.
AJCC 9-მა N კატეგორიაში „გამოხატული ექსტრანოდალური გავრცელების“ კრიტერიუმი (ლიმფური კვანძიდან ირგვლივ კუნთში/კანში/ნეიროვასკულურ სტრუქტურებში გავრცელება) ახალი N3 კრიტერიუმის სახით დაამატა; M1 კატეგორია M1a-ად (≤3 მეტასტაზური დაზიანება) და M1b-ად (>3 დაზიანება) გაყო; ასევე სტადიის ჯგუფები შეკუმშა, რადგან AJCC 8 სტადია I-სა და II-ს შორის გადარჩენის მნიშვნელოვან განსხვავებას არ აჩვენებდა (ძველი სტადია I/II გაერთიანდა, ძველი III/IVA კი ერთი საფეხურით დაბლა გადავიდა). მნიშვნელოვანია, მიმდინარე კლინიკურ პრაქტიკაში გამოყენებული სისტემა პაციენტთან დაზუსტდეს.
მკურნალობის დაგეგმვა: სხივურ თერაპიაზე ორიენტირებული მიდგომა
თავისა და კისრის კიბოების უმეტესობისგან განსხვავებით, ნაზოფარინქსის კიბოს მკურნალობა სხივურ თერაპიაზეა ორიენტირებული — ანატომიური მდებარეობის გამო (ქალას ფუძესთან სიახლოვე, დიდ სისხლძარღვებთან/ნერვულ სტრუქტურებთან მეზობლობა) პირველადი სიმსივნისთვის ოპერაცია, ჩვეულებრივ, ვერ ტარდება. მის ნაცვლად მკურნალობა სტადიის მიხედვით იგეგმება დიაპაზონში მხოლოდ სხივური თერაპიიდან (ადრეული სტადია) ქიმიოსხივური თერაპიისა და იმუნოთერაპიის კომბინაციებამდე (შორსწასული სტადია/მეტასტაზური); მულტიდისციპლინურ გუნდში შედიან რადიაციული ონკოლოგები, სამედიცინო ონკოლოგები, ყელ-ყურ-ცხვირის ქირურგები და პათოლოგები.
ადრეული სტადიის (სტადია I) მკურნალობა: მხოლოდ IMRT
ნაზოფარინქსის ტვინის ღეროსთან, მხედველობის ნერვთან/ქიაზმასთან, საფეთქლის წილებთან და პაროტიდულ ჯირკვლებთან სიახლოვე დოზის ძალიან ზუსტ განაწილებას მოითხოვს. ფაზა III რანდომიზებულმა კვლევებმა (Kam MK და სხვ., Journal of Clinical Oncology, 2007; Pow EH და სხვ., International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2006, დადასტურდა 15-წლიანი დაკვირვების მონაცემებით Poon EH და სხვ., Head & Neck, 2021-ში) აჩვენა, რომ IMRT ტრადიციულ 2-განზომილებიან სხივურ თერაპიასთან შედარებით პაროტიდულ ჯირკვალს მნიშვნელოვნად უკეთ იცავს და ქრონიკული პირის სიმშრალის (ქსეროსტომიის) მაჩვენებლებს ამცირებს — სიმსივნის კონტროლის დათმობის გარეშე. ამ მტკიცებულებებმა IMRT ნაზოფარინქსის კიბოს ყველა სტადიაზე სხივური თერაპიის სტანდარტულ ტექნიკად აქცია (ადრეულ სტადიაზე ცალკე კურაციული მკურნალობის სახითაც).
ადგილობრივად შორსწასული სტადიის (სტადია II-IVA) მკურნალობა
ადგილობრივად შორსწასული ნაზოფარინქსის კიბოს სტანდარტული მკურნალობა ცისპლატინზე დაფუძნებული ერთდროული ქიმიოსხივური თერაპიაა (სხივურ თერაპიასთან ერთად ცისპლატინის ყოველკვირეული ან ყოველ 3 კვირაში გამოყენება).
Sun Y-ისა და სხვების კვლევის მიხედვით (NEJM, 2019), CCRT-მდე გემციტაბინი+ცისპლატინის ინდუქციური ქიმიოთერაპიის 3 ციკლის დამატებამ მხოლოდ CCRT-სთან შედარებით შედეგები მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა: 3-წლიანი რეციდივის/წარუმატებლობის გარეშე გადარჩენა 85,3%, 76,5%-ის წინააღმდეგ (HR 0,51; p=0,001); 3-წლიანი საერთო გადარჩენა 94,6%, 90,3%-ის წინააღმდეგ (HR 0,43); 3-წლიანი შორეული რეციდივის გარეშე გადარჩენა 91,1%, 84,4%-ის წინააღმდეგ (HR 0,43). თუმცა მწვავე ხარისხი 3-4 ტოქსიკურობა (ნეიტროპენია 28,0%, 10,5%-ის წინააღმდეგ) ინდუქციის ჯგუფში მნიშვნელოვნად უფრო მაღალი იყო; გვიანი პერიოდის მძიმე ტოქსიკურობა ორ ჯგუფში მსგავსი იყო. ამ შედეგებმა ინდუქციური ქიმიოთერაპია ადგილობრივად შორსწასული დაავადებისას CCRT-მდე სტანდარტულ მიდგომად აქცია.
ASCO-სა და ჩინეთის კლინიკური ონკოლოგიის საზოგადოების (CSCO) ერთობლივი გაიდლაინის მიხედვით (Journal of Clinical Oncology, 2021), ინდუქციური ქიმიოთერაპია დღეს „მიღებულ ახალ სტანდარტად“ ფასდება, ხოლო ადიუვანტური (ოპერაციის/სხივური თერაპიის შემდეგ) ქიმიოთერაპიაც შეიძლება ალტერნატივად იყოს შეთავაზებული. თუმცა ამ ორი მიდგომის პირდაპირ შემადარებელი რანდომიზებული კვლევა არ არსებობს — ინდუქციური ქიმიოთერაპიის კლინიკურ პრაქტიკაში უფრო ხშირად არჩევის მიზეზია მისი უფრო ძლიერ და თანამედროვე ფაზა III მტკიცებულებაზე დაფუძნება (მაგალითად, ზემოთ მოცემული NEJM 2019 კვლევა), ხოლო ადიუვანტური მიდგომის მტკიცებულება შედარებით უფრო ძველი და სუსტია.
რეციდიული ან მეტასტაზური დაავადების მკურნალობა
GEM20110714 კვლევის მიხედვით (Zhang L და სხვ., Lancet, 2016; საერთო გადარჩენის საბოლოო ანალიზი Zhang L და სხვ., Journal of Clinical Oncology, 2021), რეციდიული/მეტასტაზური ნაზოფარინქსის კიბოს პირველ ხაზში გემციტაბინი+ცისპლატინი (GP) 5-ფლუოროურაცილი+ცისპლატინზე (PF) უკეთესი აღმოჩნდა: პროგრესირების გარეშე გადარჩენა HR 0,55 (p<0,001); მედიანური საერთო გადარჩენა 22,1 თვე, 18,6 თვის წინააღმდეგ (HR 0,72; p=0,004); 5-წლიანი საერთო გადარჩენა 19,2%, 7,8%-ის წინააღმდეგ (p<0,001). ამ კვლევამ GP რეციდიული/მეტასტაზური დაავადების ქიმიოთერაპიის საყრდენად აქცია და ქვემოთ აღწერილ იმუნოთერაპიის კომბინაციებს საფუძველი შეუქმნა.
ტორიპალიმაბმა JUPITER-02 კვლევის საფუძველზე 2023 წლის 27 ოქტომბერს FDA-ის დამტკიცება მიიღო — ეს ნაზოფარინქსის კიბოსთვის სპეციფიკურად დამტკიცებული FDA-ის პირველი იმუნოთერაპიაა. მას ორი ცალკე ჩვენება აქვს: (1) რეციდიული/მეტასტაზური დაავადებისას გემციტაბინი+ცისპლატინთან პირველი ხაზის კომბინირებული მკურნალობა; (2) პლატინაზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის შემდეგ პროგრესირების მქონე პაციენტებში ცალკე პრეპარატად (მონოთერაპია). JUPITER-02 კვლევაში ტორიპალიმაბი+GP კომბინაციამ პლაცებო+GP-სთან შედარებით მედიანური პროგრესირების გარეშე გადარჩენა 11,7 თვემდე გაზარდა, 8,0 თვის წინააღმდეგ (HR 0,52; p=0,0003); საერთო გადარჩენის მედიანა ვერ მიიღწა, ხოლო საკონტროლო ჯგუფში 33,7 თვე იყო (HR 0,63; p=0,0083). მონოთერაპიის ჩვენება POLARIS-02 კვლევას ეფუძნება (ORR 21%). 2023 წლის დეკემბერში NCCN-ის გაიდლაინმა ტორიპალიმაბი+GP პირველ ხაზში ერთადერთ „უპირატეს, კატეგორია 1“ რეჟიმად განაახლა.
პენპულიმაბი-kcqx-მა 2025 წლის 23 აპრილს FDA-ის დამტკიცება მიიღო — კონკრეტულად არაკერატინიზებული ნაზოფარინქსის კიბოს ორი ჩვენებით: (1) ცისპლატინთან (ან კარბოპლატინთან) + გემციტაბინთან პირველი ხაზის კომბინაცია; (2) პლატინაზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიისა და მკურნალობის სულ მცირე ერთი დამატებითი ხაზის შემდეგ პროგრესირებადი მეტასტაზური დაავადებისას ცალკე პრეპარატად. AK105-304 კვლევაში (n=291) პენპულიმაბი+ქიმიოთერაპიის კომბინაციამ მედიანური პროგრესირების გარეშე გადარჩენა 9,6 თვემდე გაზარდა, 7,0 თვის წინააღმდეგ (HR 0,45; p<0,0001); მიუხედავად იმისა, რომ დამტკიცების მომენტში საერთო გადარჩენის მონაცემები ჯერ მომწიფებული არ იყო, უარყოფითი ტენდენცია არ გამოვლენილა. მონოთერაპიის ჩვენება AK105-202 კვლევას ეფუძნება (ORR 28%). ეს დამტკიცება ნიშნავს, რომ ნაზოფარინქსის კიბოში დღეს FDA-ის მიერ დამტკიცებული მეორე anti-PD-1 ვარიანტიც არსებობს.
კამრელიზუმაბმა CAPTAIN-1st კვლევის საფუძველზე ჩინეთში (NMPA, 2021 წლის 17 ივნისი) დამტკიცება მიიღო (მედიანური PFS 9,7 თვე, 6,9 თვის წინააღმდეგ; HR 0,54), თუმცა FDA-ის დამტკიცება არ აქვს. ტისლელიზუმაბმაც RATIONALE-309 კვლევის საფუძველზე ჩინეთში (NMPA, 2022 წლის 10 ივნისი) მიიღო დამტკიცება, თუმცა FDA-ს არ დაუმტკიცებია. ორივე პრეპარატი ძირითადად ჩინეთის ბაზარზეა ხელმისაწვდომი და თურქეთში რეგისტრირებული არ არის.
დიაგნოზის დასმისას უკვე მეტასტაზური (დე ნოვო სტადია IVB) დაავადებისა და დაბალი სიმსივნური დატვირთვის მქონე პაციენტებში საინტერესო მიდგომაა პირველადი სიმსივნისკენ მიმართული კონსოლიდაციური (ლოკორეგიონული) სხივური თერაპიის დამატება. You R-ისა და სხვების კვლევის მიხედვით (JAMA Oncology, გამოქვეყნდა 2020 წლის 25 აგვისტოს), ინდუქციური ქიმიოთერაპიის 3 ციკლზე (ცისპლატინი+5-FU) პასუხის მქონე 126 პაციენტი რანდომიზდა ქიმიოთერაპიის გაგრძელების ან ნაზოფარინქსზე/კისერზე ლოკორეგიონული IMRT-ის დამატების ჯგუფებში; 24-თვიანი საერთო გადარჩენა 76,4%, 54,5%-ის წინააღმდეგ (HR 0,42; p=0,004), ხოლო 24-თვიანი პროგრესირების გარეშე გადარჩენა 35,0%, 3,6%-ის წინააღმდეგ (HR 0,36) იყო. ჩინეთის კლინიკური ონკოლოგიის საზოგადოება (CSCO) ამ მიდგომას მტკიცებულების 1A დონით რეკომენდაციას უწევს; NCCN-ის გაიდლაინი კი კარგი სისტემური პასუხის შემდეგ ამ ვარიანტის განხილვას უშვებს, თუმცა სავალდებულოდ არ მიიჩნევს. ცნობილი შეზღუდვაა ის, რომ ამ კვლევაში ცისპლატინი+5-FU ინდუქცია გამოიყენებოდა და თანამედროვე გემციტაბინი+ცისპლატინის/იმუნოთერაპიის პერიოდში დამადასტურებელი კვლევებია საჭირო.
ადგილობრივი/რეგიონული რეციდივის მკურნალობა: ოპერაცია თუ ხელახალი სხივური თერაპია?
ქირურგიულად ამოკვეთადი, ადგილობრივად რეციდიული ნაზოფარინქსის კიბოს დროს ენდოსკოპიური ნაზოფარინგექტომიისა და ხელახალი IMRT-ის შემადარებელი მრავალცენტრიანი რანდომიზებული ფაზა III კვლევის მიხედვით (Lancet Oncology, 2021), ქირურგიულ ჯგუფში საერთო გადარჩენა მნიშვნელოვნად უფრო მაღალი იყო: 3-წლიანი 85,8%, 68,0%-ის წინააღმდეგ, 5-წლიანი 73,8%, 57,2%-ის წინააღმდეგ (HR 0,47; p=0,0015). ასევე, სხივურ თერაპიასთან დაკავშირებული მძიმე (ხარისხი ≥3) გვიანი ტოქსიკურობა ქირურგიულ ჯგუფში გაცილებით დაბალი იყო (13%, 37%-ის წინააღმდეგ), ხოლო გვიანი ტოქსიკურობით სიკვდილი — 5%, 20%-ის წინააღმდეგ. ეს შედეგები მხარს უჭერს ენდოსკოპიური ნაზოფარინგექტომიის უპირატეს მიდგომად გამოყენებას ქირურგიულად მისაწვდომ რეციდივებში; ხელახალი სხივური თერაპია (სტერეოტაქსიური ტექნიკების ჩათვლით) კვლავ ძირითადად ქირურგიულად ამოუკვეთად რეციდივებში გამოიყენება (მაგალითად, ქალას ფუძის ღრმა ინვაზია, კავერნოზული სინუსის/საძილე არტერიის ჩართულობა).
მკურნალობასთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენები და მათი მართვა
სხივური თერაპია (IMRT)
ნაზოფარინქსის არეზე ჩატარებულმა სხივურმა თერაპიამ შეიძლება ისეთი გვერდითი მოვლენები გამოიწვიოს, როგორიცაა პირის სიმშრალე (ქსეროსტომია — IMRT-ით მნიშვნელოვნად მცირდება, თუმცა სრულად არ ქრება), გემოს ცვლილებები, ყბის ჩაკეტვა (ტრიზმი), ცალმხრივი/ორმხრივი სმენის დაქვეითება, ჰიპოთირეოზი (ფარისებრი ჯირკვლის დასხივების ველთან სიახლოვის გამო) და იშვიათად საფეთქლის წილის ნეკროზი. ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის რეგულარული ტესტები, კბილების მოვლა და ყბის ვარჯიშები (ტრიზმის პრევენცია) მკურნალობის პროცესის მნიშვნელოვანი ნაწილია.
ქიმიოთერაპია (ცისპლატინი, გემციტაბინი)
ცისპლატინზე დაფუძნებულმა რეჟიმებმა შეიძლება თირკმლის ტოქსიკურობა, სმენის დაქვეითება, პერიფერიული ნეიროპათია და ძვლის ტვინის დათრგუნვა გამოიწვიოს; გემციტაბინი კი ხშირად ნეიტროპენიასა და ღვიძლის ფერმენტების მატებას უკავშირდება. მნიშვნელოვანია მკურნალობამდე თირკმლის ფუნქციისა და სმენის შეფასება, მკურნალობის განმავლობაში კი სისხლის უჯრედების რაოდენობის რეგულარული მონიტორინგი.
იმუნოთერაპია (ტორიპალიმაბი, პენპულიმაბი)
Anti-PD-1 პრეპარატებს „იმუნურ მექანიზმთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების“ (კოლიტი, ჰეპატიტი, პნევმონიტი, ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დარღვევა, კანის რეაქციები) რისკი აქვს, რაც იმუნური სისტემის საკუთარ ქსოვილებზე შეტევას უკავშირდება. ადრეული ამოცნობისა და მკურნალობისას ეს მოვლენები, ჩვეულებრივ, კარგად იმართება; ნებისმიერი ახალი სიმპტომი (დიარეა, სიყვითლე, ხველა/ქოშინი, ძლიერი დაღლილობა) დაუყოვნებლივ უნდა ეცნობოს ექიმს.
გლობალური დამტკიცებებისა და მტკიცებულებების ისტორია
ნაზოფარინქსის კიბო დაავადებაა, რომლის მედიკამენტების განვითარების ისტორიას დიდწილად ჩინეთზე ორიენტირებული კვლევითი პროგრამები წარმართავს და რომლისთვისაც შედარებით მცირე რაოდენობის პრეპარატს აქვს FDA-ის დამტკიცება. ამიტომ ქვემოთ მოცემული დროითი ხაზი არა მხოლოდ FDA-ის დამტკიცებებს, არამედ საერთაშორისო მარეგულირებელ დამტკიცებებსა და მკურნალობის სტანდარტის შემცვლელ მნიშვნელოვან მტკიცებულებებს (კვლევის შედეგებს) ერთად წარმოადგენს; თითოეული პუნქტი ნათლად მიუთითებს განვითარების ტიპს.
პლაზმის EBV დნმ-ის პროგნოზული მნიშვნელობა მტკიცებულება — ძირითადი ბიომარკერის კვლევა
Lin JC-მ და სხვებმა NEJM-ში გამოქვეყნებულ კვლევაში პლაზმის EBV დნმ-ის დონის პროგნოზული მნიშვნელობა მკურნალობამდე/მკურნალობისას/მკურნალობის შემდეგ აჩვენეს.
IMRT-ის ფაზა III მტკიცებულება მტკიცებულება
Kam MK-მ და სხვებმა (JCO) რანდომიზებული კვლევით აჩვენეს IMRT-ის უპირატესობა ტრადიციულ სხივურ თერაპიასთან შედარებით პაროტიდული ჯირკვლის დაცვაში.
გემციტაბინი+ცისპლატინის (GP) ქიმიოთერაპიული საყრდენი
GEM20110714 კვლევამ (Lancet) GP რეციდიული/მეტასტაზური დაავადების პირველი ხაზის ქიმიოთერაპიის სტანდარტად განსაზღვრა.
EBV დნმ-ის სკრინინგი მტკიცებულება — სკრინინგის დადასტურება
Chan KCA-მ და სხვებმა (NEJM) აჩვენეს, რომ ენდემურ რეგიონებში პლაზმის EBV დნმ-ის სკრინინგი ადრეული სტადიის გამოვლენის მაჩვენებელს მნიშვნელოვნად ზრდის.
კონსოლიდაციური სხივური თერაპია დე ნოვო მეტასტაზური დაავადებისას
You R-მ და სხვებმა (JAMA Oncology) აჩვენეს, რომ დაბალი სიმსივნური დატვირთვის მეტასტაზური დაავადებისას ლოკორეგიონული სხივური თერაპიის დამატება გადარჩენას მნიშვნელოვნად ახანგრძლივებს.
კამრელიზუმაბი (ჩინეთის NMPA-ის დამტკიცება)
CAPTAIN-1st კვლევის საფუძველზე დამტკიცება მხოლოდ ჩინეთში მიიღო; FDA-ის დამტკიცება არ აქვს.
ტორიპალიმაბი (Loqtorzi) FDA-ის მიერ დამტკიცებული პირველი იმუნოთერაპია
JUPITER-02 კვლევის საფუძველზე ნაზოფარინქსის კიბოსთვის სპეციფიკურად FDA-ის მიერ დამტკიცებული პირველი იმუნოთერაპია გახდა (პირველი ხაზის კომბინაცია + პლატინისადმი რეფრაქტერული მონოთერაპია).
პენპულიმაბი FDA-ის მიერ დამტკიცებული მეორე იმუნოთერაპია
AK105-304 კვლევის საფუძველზე არაკერატინიზებული ნაზოფარინქსის კიბოსთვის დამტკიცება მიიღო — ამ დაავადებაში დღეს FDA-ის მიერ დამტკიცებული ორი anti-PD-1 ვარიანტი არსებობს.
დიაგნოსტიკის, რეგისტრაციისა და ანაზღაურების მდგომარეობა თურქეთში
ცისპლატინი და გემციტაბინი დიდი ხანია თურქეთში TİTCK-ის მიერ რეგისტრირებული და SGK-ის მიერ ანაზღაურებადი სტანდარტული გენერიკული ქიმიოთერაპიული პრეპარატებია. IMRT-იც თურქეთის საუნივერსიტეტო საავადმყოფოებსა და კერძო ონკოლოგიურ ცენტრებში ფართოდ შეთავაზებული, SGK-ის მიერ ანაზღაურებადი სხივური თერაპიის სტანდარტული ტექნიკაა — ამ მხრივ წვდომის პრობლემა არ დაფიქსირებულა.
ტორიპალიმაბის (Loqtorzi) და პენპულიმაბის შესახებ ამ გზამკვლევის მომზადების თარიღისთვის თურქეთის მედიკამენტების მონაცემთა ბაზებში ჩანაწერი არ მოიძებნა და ისინი TİTCK-ის მიერ რეგისტრირებული არ არის — ეს შეესაბამება იმას, რომ ტორიპალიმაბი ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიერაც ჯერ არ არის დამტკიცებული (განაცხადი 2022 წლის დეკემბრიდან განიხილება). კამრელიზუმაბი და ტისლელიზუმაბიც ძირითადად ჩინეთის ბაზრის მედიკამენტებია და თურქეთში რეგისტრირებული არ არის. ამიტომ თურქეთში ამ მედიკამენტებზე სტანდარტული გზებით წვდომა ამჟამად შეუძლებელია; რეკომენდებულია მიმდინარე მდგომარეობის უშუალოდ გადამოწმება TİTCK-ის ოფიციალურ წყაროებში.
2025 წლის 10 ივლისის SUT-ის განახლებამ პემბროლიზუმაბის ანაზღაურების ფარგლები გააფართოვა „თავისა და კისრის ბრტყელუჯრედოვანი კიბოსთვის ნაზოფარინქსის გარდა “ — ანუ ეს განახლება ნაზოფარინქსის კიბოს აშკარად გამორიცხავს დაფარვიდან. ეს მნიშვნელოვანი განსხვავებაა, რომელიც ადვილად შეიძლება არასწორად იქნეს გაგებული: ნაზოფარინქსის კიბო პემბროლიზუმაბის იმ ჩვენებებში არ შედის, რომლებიც ამ განახლებით SGK-ის მიერ ანაზღაურდება.
EBV დნმ-ის ტესტი თურქეთის დიდ ლაბორატორიებში ტექნიკურად ხელმისაწვდომია, თუმცა ამ კვლევაში ვერ დადასტურდა SGK-ის ანაზღაურების ფარგლების სიცხადე ნაზოფარინქსის კიბოსთვის სპეციფიკურ პროგნოზულ/მონიტორინგის გამოყენებაში. ვინაიდან მიმდინარე რეგისტრაციისა და ანაზღაურების მდგომარეობა შეიძლება სწრაფად შეიცვალოს, მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებამდე რეკომენდებულია TİTCK-ისა და SGK-ის ოფიციალური წყაროების უშუალოდ შემოწმება.
ხშირად დასმული კითხვები
- რატომ არის ნაზოფარინქსის კიბო თურქეთში იშვიათი, ზოგ ქვეყანაში კი ძალიან ხშირი?
- საჭიროა EBV ინფექციის, გენეტიკური მიდრეკილების (განსაკუთრებით HLA გენების გარკვეული ტიპების) და გარემოს/კვების ფაქტორების (მაგალითად, ბავშვობაში დამარილებული თევზის მოხმარების) თანაარსებობა; ეს კომბინაცია სამხრეთ ჩინეთში, სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიასა და ჩრდილოეთ აფრიკის ზოგ რეგიონში ბევრად ხშირია, ხოლო თურქეთი საშუალო რისკის რეგიონად კლასიფიცირდება.
- კისერზე შეშუპება შევამჩნიე; ეს აუცილებლად ნაზოფარინქსის კიბოს ნიშნავს?
- არა, კისერზე შეშუპებას ინფექციის ჩათვლით ბევრი კეთილთვისებიანი მიზეზი აქვს. თუმცა უმტკივნეულო, მზარდი და არგამქრალი კისრის წარმონაქმნი აუცილებლად ექიმმა უნდა შეაფასოს, რადგან იგი შეიძლება ნაზოფარინქსის კიბოს ყველაზე ხშირი საწყისი სიმპტომი იყოს.
- რატომ არის ამ კიბოში წინა პლანზე სხივური თერაპია და არა ოპერაცია?
- ნაზოფარინქსი ქალას ფუძესთან, ტვინის ღეროსა და დიდ სისხლძარღვოვან/ნერვულ სტრუქტურებთან ძალიან ახლოს მდებარე, ქირურგიულად ძნელად მისადგომი უბანია. ამიტომ პირველადი სიმსივნისთვის სხივური თერაპია (IMRT), ცალკე ან ქიმიოთერაპიასთან/იმუნოთერაპიასთან კომბინაციაში, სტადიების უმეტესობაში მკურნალობის სტანდარტული მიდგომაა; ოპერაცია ძირითადად რეციდივის შემთხვევაში გამოიყენება.
- EBV დნმ-ის ტესტი ყველას უნდა ჩაუტარდეს?
- არა. პოპულაციური სკრინინგის სახით EBV დნმ-ის ტესტი რეკომენდებულია მხოლოდ სამხრეთ ჩინეთის მსგავსი მაღალენდემური რეგიონების რისკჯგუფის პირებში. თურქეთის მსგავსი საშუალო/დაბალი ინციდენტობის რეგიონებში მოსახლეობის რუტინული სკრინინგისთვის მტკიცებულებები საკმარისი არ არის; თუმცა დიაგნოსტირებულ პაციენტებში მკურნალობაზე პასუხის მონიტორინგისა და რეციდივის სკრინინგისთვის იგი შეიძლება ღირებული ინსტრუმენტი იყოს.
- როგორ შეიძლება თურქეთში ტორიპალიმაბისა და პენპულიმაბის მსგავსი ახალი მედიკამენტების მიღება?
- ამ გზამკვლევის მომზადების თარიღისთვის ეს მედიკამენტები თურქეთში რეგისტრირებული არ არის. რეკომენდებულია მიმდინარე მდგომარეობის უშუალოდ ექიმთან ან TİTCK-ის ოფიციალურ წყაროებში გადამოწმება და ასევე იმ კლინიკური კვლევების შესახებ კითხვა, რომელთა მონაწილეობისთვისაც შეიძლება შესაფერისი იყოთ.
- Sung H და სხვ. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — ნაზოფარინქსის კიბოსა და თურქეთის ქვეყნის საინფორმაციო ფურცელი. gco.iarc.who.int
- American Cancer Society. ნაზოფარინქსის კიბო — ძირითადი სტატისტიკა და გადარჩენის მაჩვენებლები (ეფუძნება SEER-ის მონაცემებს). cancer.org, 2026 წლის 3 მარტის განახლება.
- Türkoz FP და სხვ. ნაზოფარინქსის კიბოს რისკფაქტორები თურქეთში. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011.
- Chang ET, Ye W, Zeng YX, Adami HO. ნაზოფარინქსის კიბოს ცვალებადი ეპიდემიოლოგია. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2021.
- Wang RZ და სხვ. HLA-A2-B46 ჰაპლოტიპი და პროგნოზი. Journal of Huazhong University of Science and Technology [Medical Sciences], 2016.
- Lin JC და სხვ. პლაზმის EBV დნმ-ის რაოდენობრივი განსაზღვრა შორსწასული სტადიის ნაზოფარინქსის კიბოს დროს. New England Journal of Medicine, 2004.
- Chan KCA და სხვ. პლაზმის EBV დნმ-ის ანალიზი ნაზოფარინქსის კიბოს სკრინინგში. New England Journal of Medicine, 2017.
- სხივური თერაპიის შემდეგ მუდმივი პლაზმის EBV დნმ და ხანგრძლივი შედეგები. Oncotarget, 2016.
- NRG-HN001 კვლევის პროტოკოლი, EBV დნმ-ით განსაზღვრული ადიუვანტური მკურნალობა. NRG Oncology.
- Chen YP და სხვ. AJCC/UICC-ის 9. ვერსიის ნაზოფარინქსის კიბოს TNM სტადიის კლასიფიკაცია. JAMA Oncology, 2024.
- Kam MK და სხვ. IMRT და პაროტიდული ჯირკვლის დაცვა, რანდომიზებული კვლევა. Journal of Clinical Oncology, 2007.
- Poon EH და სხვ. IMRT-ის ხანგრძლივი პაროტიდის დამცავი ეფექტი, 15-წლიანი დაკვირვება. Head & Neck, 2021.
- Sun Y და სხვ. ინდუქციური ქიმიოთერაპია ლოკორეგიონულად შორსწასული ნაზოფარინქსის კიბოს დროს. New England Journal of Medicine, 2019.
- CSCO-სა და ASCO-ს ერთობლივი გაიდლაინი, სტადია II-IVA ნაზოფარინქსის კიბოს მკურნალობა. Journal of Clinical Oncology, 2021.
- Zhang L და სხვ. GEM20110714, გემციტაბინი+ცისპლატინი 5-FU+ცისპლატინთან შედარებით. Lancet, 2016; საბოლოო ანალიზი JCO, 2021.
- FDA-ის დამტკიცების განცხადება: ტორიპალიმაბი (Loqtorzi), JUPITER-02 კვლევა, 2023 წლის 27 ოქტომბერი.
- FDA-ის დამტკიცების განცხადება: პენპულიმაბი, AK105-304 კვლევა, 2025 წლის 23 აპრილი.
- CAPTAIN-1st კვლევა, კამრელიზუმაბი. Lancet Oncology, 2021; ჩინეთის NMPA-ის დამტკიცება 2021 წლის 17 ივნისს.
- RATIONALE-309 კვლევა, ტისლელიზუმაბი. ჩინეთის NMPA-ის დამტკიცება 2022 წლის 10 ივნისს.
- You R და სხვ. ლოკორეგიონული სხივური თერაპია დე ნოვო მეტასტაზური ნაზოფარინქსის კიბოს დროს. JAMA Oncology, 2020.
- ენდოსკოპიური ნაზოფარინგექტომია ხელახალ IMRT-სთან შედარებით, ადგილობრივი რეციდივი, რანდომიზებული ფაზა III კვლევა. Lancet Oncology, 2021.
- კომუნიკე ჯანმრთელობის მომსახურების კომუნიკეში ცვლილების შეტანის შესახებ, 10 ივლისი, 2025 (SGK SUT განახლება).
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
