Nazofarenks (Yuxarı Udlaq) Xərçənginin Əlamətləri, Mərhələləri və Müalicəsi
Bu məqalədə
Nazofarenks (Yuxarı Udlaq) Xərçəngi Nədir?
Nazofarenks xərçəngi burun boşluğunun arxasında, kəllə əsasının dərhal altında yerləşən nazofarenks (yuxarı udlaq) nahiyəsindən qaynaqlanan xərçəngdir. Bu xəstəlik digər baş-boyun xərçənglərindən nəzərəçarpacaq dərəcədə fərqli profilə malikdir: dünyada nadir rast gəlinsə də, Cənubi Çin, Honq Konq, Cənub-Şərqi Asiya və Şimali Afrikanın bəzi bölgələrində diqqətçəkən dərəcədə yüksək rastgəlmə tezliyinə malikdir; demək olar ki, bütün hallarda Epstein-Barr virusu (EBV) ilə güclü əlaqəsi var; müalicəsi isə böyük ölçüdə radioterapiyaya (xüsusilə IMRT-yə) əsaslanır — əməliyyat əksər digər baş-boyun xərçənglərindən fərqli olaraq birincili müalicə seçimi deyil. Son illərdə EBV DNT biomarkeri və yeni immunoterapiya təsdiqləri ilə bu sahədə də vacib inkişaflar yaşanmışdır. Bu bələdçidə xəstəliyin səbəblərindən diaqnostikasına, mərhələləndirilməsindən ən yeni müalicə seçimlərinə qədər bütün təfərrüatlar nəzərdən keçirilir.
Nazofarenks xərçəngini anlamaq üçün üç əsas anlayış vacibdir: coğrafi/etnik paylanma (EBV, genetik meyillilik və ətraf mühit faktorlarının birləşdiyi, dünyada bənzəri az tapılan xərçəng növü), anatomik mövqe (kəllə əsası, beyin kötüyü, görmə sinirləri və tüpürcək vəzilərinə yaxınlıq müalicə texnikasını birbaşa müəyyən edir) və EBV DNT biomarkeri (diaqnostika, proqnoz, müalicə cavabının izlənməsi və residiv skrininqində mərkəzi rol oynayır). Bu bələdçi bu üç istiqamət ətrafında qurulmuşdur.
Nazofarenks Anatomiyası
Nazofarenks burun boşluğunun arxasında başlayıb yumşaq damağın yuxarı kənarı səviyyəsində bitən, təxminən kubşəkilli kiçik boşluqdur. Yuxarıda kəllə əsası sümükləri (paz və ənsə sümükləri), yanlarda isə Evstaxi (eşitmə) borusunun açıldığı və parafaringeal boşluğa qonşu divarlar yerləşir. Bu sıx anatomik qonşuluq səbəbilə nazofarenks şişləri hətta nisbətən erkən dövrdə kəllə əsası sümüklərinə, kəllə sinirləri cütlərinə (kranial sinirlərə) və ya parafaringeal boşluğa yayıla bilər — bu vəziyyət həm mərhələləndirməyə, həm də müalicənin planlanmasına birbaşa təsir göstərir. Nazofarenksin dərhal ətrafında beyin kötüyü, optik sinir/xiazma, gicgah payları və parotis (qulaqaltı tüpürcək) vəziləri yerləşir; bu kritik strukturlara yaxınlıq radioterapiyanın planlanmasında son dərəcə həssas doza paylanması tələb edir və IMRT-nin (intensivliyi tənzimlənən radioterapiya) bu xəstəlikdə nə üçün əvəzolunmaz olduğunu izah edir.
Nə Qədər Tez-tez Rast Gəlinir? (Aktual Statistika)
Beynəlxalq Xərçəng Araşdırmaları Agentliyinin (IARC) «Global cancer statistics 2024» hesabatına görə (Sung H və həmkarları, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 8 iyul 2026-cı ildə dərc edilib, DOI: 10.3322/caac.70090), 2024 məlumatlarına görə dünyada təxminən 119.750 yeni nazofarenks xərçəngi halı (rastgəlmə tezliyində bütün xərçənglər arasında 23. yerdə) və 62.060 ölüm (ölüm sıralamasında 21. yerdə) bildirilmişdir — bütün xərçəng hallarının yalnız 0,6%-ni təşkil edən nadir xərçəngdir. Halların 81%-i Asiyada, 10,3%-i Afrikada müşahidə olunur; ölkə səviyyəsində ən yüksək yaşa standartlaşdırılmış rastgəlmə tezliyinə malik ölkələr Bruney (100.000-də 5,7) və Malayziyadır (100.000-də 3,2). Bu son dərəcə aydın coğrafi paylanma nazofarenks xərçəngini digər xərçəng növlərindən fərqləndirən ən diqqətçəkən xüsusiyyətlərdən biridir.
Amerika Xərçəng Cəmiyyətinin aktual nazofarenks xərçəngi səhifəsinə görə (cancer.org, 3 mart 2026 yeniləməsi, SEER məlumatlarına əsaslanır), ABŞ-də nazofarenks xərçəngi ildə 100.000-də 1-dən az rast gəlinən nadir xəstəlikdir və əsas ACS "Cancer Statistics" hesabatında ayrıca sətir kimi yer almır (ağız boşluğu-udlaq xərçəngləri ümumi kateqoriyasında nəzərdən keçirilir). Kişi/qadın nisbəti 2-3/1-dir. Diqqətçəkən məqam budur ki, ABŞ-də yaş paylanması iki zirvəli nümunə göstərir — daha kiçik zirvə 15-24 yaş arasında, əsas zirvə isə 65-79 yaş arasında müşahidə olunur; bu, Cənubi Çindəki tək zirvəli (45-59 yaş) paylanmadan fərqlidir. Mərhələyə görə 5 illik nisbi sağqalım (SEER, 2015-2021 diaqnoz kohortu): lokal xəstəlikdə 86%, regional yayılmada 79%, uzaq metastazda 40%-dir.
GLOBOCAN 2024 Türkiyə ölkə profilinə görə, Türkiyədə ildə təxminən 973 yeni nazofarenks xərçəngi halı (bütün xərçənglər arasında 24. yerdə, halların 0,41%-i) və 436 ölüm bildirilir. Türkiyə Cənubi Çin kimi yüksək endemik bölgələrdən fərqli olaraq orta səviyyəli (intermediate) risk bölgəsi kimi təsnif edilir — Aralıq dənizi hövzəsini, Şimali Afrikanı və Yaxın Şərqi əhatə edən daha geniş orta risk qurşağının hissəsidir. Türkiyəyə xas epidemioloji tədqiqata görə (Türkoz FP və həmkarları, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011 — daha yeni Türkiyəyə xas tədqiqat tapılmamışdır), 183 xəstəlik kohortda kişi/qadın nisbəti 2/1, median yaş 44,9 bildirilmiş; xəstələrin 69,6%-ində WHO Tip III (diferensiasiyasız), 29,4%-ində Tip II və yalnız 1%-ində Tip I (keratinləşən) histologiya aşkarlanmışdır — bu paylanma Türkiyənin histoloji baxımdan endemik bölgələrə bənzər nümunə göstərdiyini nümayiş etdirir.
Risk Faktorları
IARC tərəfindən qəti (Qrup 1) kanserogen kimi təsnif edilmiş EBV endemik bölgələrdəki keratinləşməyən nazofarenks xərçənglərinin (WHO Tip II/III) demək olar ki, hamısı ilə əlaqəlidir. Müəyyən EBV ardıcıllıq variantları bəzi əhali tədqiqatlarında çox yüksək risk nisbətləri (OR 8,69 və 6,14) ilə əlaqələndirilmiş, aid edilə bilən risk nisbəti təxminən 83% hesablanmışdır (Chang ET və həmkarları, icmal, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2021). Bu güclü əlaqə EBV DNT-sinin həm diaqnostikada, həm də müalicənin izlənməsində nə üçün bu qədər mərkəzi biomarkerə çevrildiyini izah edir (aşağıda ayrıca bölmədə nəzərdən keçirilmişdir).
- Epstein-Barr virusu (EBV) infeksiyası — xüsusilə keratinləşməyən histologiyada
- Genetik meyillilik: HLA-A*0207 və HLA-B*5801 (risk artımı), HLA-A*1101 (qoruyucu)
- Cənubi Çin əhali qruplarında HLA-A2/B46 haplotipi (həm risk, həm də pis proqnozla əlaqəli)
- Birinci dərəcəli qohumlarda nazofarenks xərçəngi anamnezi
- Uşaqlıq dövründə duzlanmış balıq istehlakı (nitrozamin təsirinə məruz qalma)
- Siqaret çəkmək (OR ~1,34)
- Uşaqlıqda passiv siqaret tüstüsünün təsirinə məruz qalma
- Kənddə yaşamaq (bəzi əhali tədqiqatlarında)
Nazofarenks xərçəngi olan xəstələrin birinci dərəcəli qohumlarında risk 4-20 dəfə arta bilər; bir tədqiqata görə, xəstələrin qardaşlarında ömürboyu kumulyativ risk 6,3%, bacılarında 3,5%, atalarında 3,4%, analarında 2,5% hesablanmışdır (Chang ET və həmkarları, 2021). HLA-A2-B46 haplotipini daşıyan xəstələrdə bu haplotipi daşımayanlara nisbətən 5 illik uzaq metastazsız sağqalım nəzərəçarpacaq dərəcədə aşağıdır (90,3%-ə qarşı 66,4%; Wang RZ və həmkarları, J Huazhong Univ Sci Technol, 2016) — yəni bu genetik profil yalnız riskə deyil, eyni zamanda proqnoza da təsir edə bilər.
Nazofarenks xərçənginin diqqətçəkən coğrafi paylanması tək səbəbə deyil, EBV infeksiyası, genetik meyillilik (xüsusilə HLA lokusları) və ətraf mühit/qidalanma faktorlarının (uşaqlıq dövründə duzlanmış balıq istehlakı kimi) birlikdə olmasına bağlıdır. Kanton dilində danışan, tarixən qayıqlarda yaşayan Tanka etnik qrupunda eyni bölgədəki digər dil qruplarına nisbətən təxminən iki dəfə yüksək risk aşkarlanması nə genetik, nə də ətraf mühit faktorunun təkbaşına kifayət qədər izah olmadığını, güclü gen-ətraf mühit qarşılıqlı təsirinin rol oynadığını düşündürür.
Histoloji Təsnifat (WHO)
Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (WHO) nazofarenks karsinomasını üç histoloji tipə ayırır:
| WHO Tipi | Tərif | EBV Əlaqəsi | Endemik Bölgələrdəki Tezlik |
|---|---|---|---|
| Tip I | Keratinləşən yastıhüceyrəli karsinoma | Dəyişkən/nisbətən daha zəif | ~%2-5 |
| Tip II | Keratinləşməyən, diferensiasiyalı karsinoma | Güclü | Yüksək |
| Tip III | Keratinləşməyən, diferensiasiyasız karsinoma (əvvəlki adı "limfoepitelioma") | Demək olar ki, universal | Ən çox rast gəlinən tip (>90%-i Tip II+III birlikdə) |
Aşağı rastgəlmə tezliyinə malik bölgələrdə (məsələn, Qərbi Avropa, Şimali Amerika) Tip I histologiyasının nisbəti endemik bölgələrdən daha yüksəkdir (25%-ə qədər); buna qarşılıq Türkiyənin də daxil olduğu orta risk bölgələrində histologiya paylanması endemik bölgələrə daha yaxındır (yuxarıda Türkiyə məlumatlarında göründüyü kimi, Tip III üstünlük təşkil edir). Nadir və aqressiv gedişli variant olan bazaloid yastıhüceyrəli karsinoma da WHO təsnifatında ayrıca təsvir edilmişdir.
Əlamətləri
- Boyunda ağrısız şişkinlik/kütlə (böyümüş limfa düyünü — adətən ilk fərq edilən əlamət)
- Birtərəfli burun tıxanması
- Təkrarlanan burun qanaxması (epistaksis)
- Birtərəfli eşitmə itkisi və ya qulaqda doluluq hissi
- Təkrarlanan birtərəfli orta qulaq iltihabı (seroz otitis media)
- Baş ağrısı
- İrəli mərhələdə: ikigörmə, üzdə keyimə, səsin xırıltılı olması (kranial sinir tutulması)
Nazofarenks zəngin limfatik drenaja malik olduğundan buradakı şişlər hətta nisbətən kiçik ölçüdə olduqda boyun limfa düyünlərinə erkən metastaz verməyə meyillidir — buna görə xəstələrin mühüm hissəsi birincili şişdən qaynaqlanan əlamətlər hələ aydınlaşmadan boyunda ağrısız şişkinlik fərq edərək həkimə müraciət edir. Eynilə, nazofarenksin Evstaxi borusunun açılışına yaxınlığı səbəbilə birtərəfli eşitmə itkisi və ya təkrarlanan orta qulaq iltihabı da (xüsusilə yetkin xəstədə, izah olunmayan birtərəfli tapıntılar şəklində) vacib xəbərdarlıq əlaməti ola bilər və mütləq nazofarenks müayinəsi tələb edir.
Diaqnoz Necə Qoyulur?
Nazofaringoskopiya və Biopsiya
Diaqnoz nazik və elastik kamera (fiberoptik və ya sərt endoskop) ilə nazofarenksin birbaşa görüntülənməsi (nazofaringoskopiya) və şübhəli nahiyədən biopsiya götürülməsi ilə qoyulur. Boyunda kütlə ilə müraciət edən xəstələrdə birincili şiş mənbəyi aydın görünməsə belə, EBV ilə əlaqəli histologiya və klinik kontekst nazofarenksə güclü şəkildə işarə edə bilər.
Görüntüləmə
Maqnit rezonans tomoqrafiyası (MRT) yumşaq toxuma ayırdetmə qabiliyyəti daha yüksək olduğundan nazofarenks xərçəngində parafaringeal yayılmanı, kəllə əsası invaziyasını və kranial sinir tutulmasını qiymətləndirməkdə KT-yə üstün tutulan görüntüləmə üsuludur. PET-KT xüsusilə yerli irəliləmiş mərhələ xəstəlikdə uzaq metastaz axtarışına və müalicədən sonrakı cavab qiymətləndirilməsinə töhfə verir.
EBV DNT: Mərkəzi Biomarker
Plazma EBV DNT-si (dövriyyədəki şiş mənşəli EBV parçacıqları) nazofarenks xərçəngində dünyada azsaylı xərçəng növlərində görülən səviyyədə çoxşaxəli biomarkerdir — skrininq, proqnoz, müalicə cavabının izlənməsi və residiv skrininqində istifadə olunur.
Honq Konqda 20.174 simptomsuz yetkinin skrininq edildiyi dönüş yaradan tədqiqata görə (Chan KCA və həmkarları, New England Journal of Medicine, 2017), ilk testdə 5,5%-ində (1.112 nəfər) EBV DNT aşkarlanmış, davamlı müsbətliyi olan 309 nəfər əlavə qiymətləndirməyə alınmış və 34 nazofarenks xərçəngi halı təsdiqlənmişdir. Skrininqlə aşkarlanmış halların 71%-i erkən mərhələ (I/II) olduğu halda, bu nisbət skrininq edilməmiş tarixi kohortda yalnız 20%-dir (p<0,001); 3 illik proqressiyasız sağqalım skrininq edilənlərdə 97%, tarixi kohortda isə 70% bildirilmişdir (HR 0,10). Testin həssaslığı 97,1%, mənfi proqnostik dəyəri 99,995% olmuşdur. Buna görə EBV DNT skrininqi aktual təlimatlar tərəfindən yalnız endemik bölgələrdəki yüksək riskli şəxslərdə (məsələn, 40-62 yaşlı kişilər) tövsiyə edilir — aşağı insidensli bölgələrdə (Türkiyə daxil olmaqla) rutin əhali skrininqi üçün sübut kifayət deyil.
Müalicədən əvvəl yüksək EBV DNT səviyyəsi (≥4.000 nüsxə/mL) pis proqnozla əlaqəlidir və gizli uzaq metastaz üçün əlavə görüntüləmə (PET-KT) ehtiyacına işarə edə bilər. Müalicədən sonra (radioterapiya/kimyaradioterapiyadan sonra) EBV DNT-nin davamlı aşkarlana bilməsi də güclü mənfi proqnostik əlamətdir: 931 xəstəlik kohortda (Oncotarget, 2016) müalicədən sonra davamlı EBV DNT müsbətliyi olan xəstələrdə (13,4%) residiv nisbəti 64,8%, 5 illik ümumi sağqalım 49,5% olmuşdur; yüksək virus yükü (≥100 nüsxə/mL) olanlarda 5 illik sağqalım yalnız 20,5% olduğu halda, aşağı yükdə (<100 nüsxə/mL) 62,9%-dir (p<0,0001). Eyni tədqiqatda davamlı EBV DNT müsbətliyi olan yüksək riskli xəstələrdə adjuvant kimyaterapiya əlavə edilməsinin 5 illik sağqalımı 33,2%-dən 69,4%-ə qaldırdığı göstərilmişdir (HR 0,38) — bu, EBV DNT-nin yalnız proqnostik deyil, müalicə intensivliyi qərarlarına da istiqamət verə biləcək biomarker olduğunu ortaya qoyur. Bu anlayış NRG-HN001 tədqiqatında (müalicədən sonra EBV DNT mənfi xəstələrdə adjuvant kimyaterapiyanın müşahidə ilə əvəz edilə bilib-bilməyəcəyini test edən faza II/III tədqiqat) rəsmi olaraq araşdırılır.
EBV DNT PCR testi Türkiyədəki böyük özəl laboratoriyalarda texniki baxımdan mövcuddur; lakin bu testin nazofarenks xərçəngində proqnostik/izləmə məqsədli istifadəsinin Türkiyədəki klinik protokollarda nə dərəcədə oturuşduğu və SGK ödəniş qarşılama əhatəsinin bu spesifik istifadə üçün aydınlığı qeyri-müəyyəndir. Testin mövcudluğu ilə bu spesifik onkoloji göstərişdəki rutin klinik/ödəniş qarşılama statusunu qarışdırmamaq vacibdir.
Mərhələləndirmə: TNM Sistemi
Bir çox digər baş-boyun xərçəngindən fərqli olaraq nazofarenks xərçənginin mərhələləndirilməsi 2024-də AJCC/UICC 9. Versiyaya yenilənmişdir (JAMA Oncology, 10 oktyabr 2024-də onlayn dərc edilmişdir) — yəni nazofarenks AJCC 9-a keçən ilk xərçəng növlərindən biridir və hazırda rəsmi aktual mərhələləndirmə sistemi budur. Lakin klinik ədəbiyyatın, təlimatların və mövcud qeydlərin böyük əksəriyyəti hələ də AJCC 8. nəşrə (2017) istinad edir və keçid prosesi davam edir; buna görə aşağıda AJCC 8. nəşr ətraflı təqdim edilir, ardınca 9. Versiyanın əsas fərqləri ümumiləşdirilir.
T Kateqoriyası (AJCC 8. Nəşr)
| T Kateqoriyası | Tərif |
|---|---|
| T1 | Şiş nazofarenkslə məhdudlaşır və ya orofarenksə/burun boşluğuna uzanır, parafaringeal yayılma yoxdur |
| T2 | Parafaringeal boşluğa yayılma və/və ya qonşu yumşaq toxuma tutulması (medial/lateral pterigoid əzələ, prevertebral əzələlər) |
| T3 | Kəllə əsasında, boyun fəqərələrində, pterigoid strukturlarda və/və ya paranazal sinuslarda sümük infiltrasiyası |
| T4 | Kəllədaxili yayılma, kranial sinir tutulması, hipofarenks, orbita, parotis vəzi və/və ya lateral pterigoid əzələnin xarici səthindən kənara geniş yumşaq toxuma infiltrasiyası |
N Kateqoriyası: Digər Baş-Boyun Xərçənglərindən Fərqli Sistem
Nazofarenks xərçəngində N mərhələləndirilməsi əksər baş-boyun xərçənglərindən fərqli olaraq limfa düyünü sayına və ya ölçüsünə deyil, tutulmanın bir/ikitərəfli olmasına, retrofaringeal limfa düyününün mövcudluğuna və üzükvari qığırdağın aşağı sərhədinə görə mövqeyə əsaslanır:
| N Kateqoriyası | Tərif |
|---|---|
| N0 | Regional limfa düyünü metastazı yoxdur |
| N1 | Birtərəfli boyun və/və ya bir/ikitərəfli retrofaringeal limfa düyünü (düyünləri), ≤6 cm, üzükvari qığırdağın aşağı sərhədindən yuxarıda |
| N2 | İkitərəfli boyun limfa düyünü (düyünləri), ≤6 cm, üzükvari qığırdağın aşağı sərhədindən yuxarıda |
| N3 | Bir/ikitərəfli boyun limfa düyünü (düyünləri), >6 cm və/və ya üzükvari qığırdağın aşağı sərhədindən aşağıya uzanma |
Qeyd: AJCC 7. nəşrdəki "supraklavikulyar çuxur" tərifi AJCC 8-də daha dəqiq anatomik istinad nöqtəsi olan "üzükvari qığırdağın aşağı sərhədi" ilə əvəz edilmiş, əvvəlki N3a (>6cm)/N3b (supraklavikulyar çuxur) fərqi tək N3 kateqoriyasında birləşdirilmişdir.
M Kateqoriyası və Mərhələ Qrupları
M0: uzaq metastaz yoxdur. M1: uzaq metastaz var.
| Mərhələ | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis, N0, M0 |
| I | T1, N0, M0 |
| II | T1, N1, M0; və ya T2, N0-N1, M0 |
| III | T1-T2, N2, M0; və ya T3, N0-N2, M0 |
| IVA | T4, istənilən N, M0; və ya istənilən T, N3, M0 |
| IVB | İstənilən T, istənilən N, M1 |
Qeyd: Nazofarenks xərçəngində AJCC 8 əksər digər baş-boyun xərçənglərindən fərqli olaraq Mərhələ IVA və IVB-ni ayırır, lakin ayrıca Mərhələ IVC müəyyən etmir; Mərhələ IVB burada uzaq metastazı (M1) ifadə edir.
AJCC 9 N kateqoriyasına "aydın ekstranodal yayılma" (limfa düyününün ətrafdakı əzələ/dəri/neyrovaskulyar strukturlara yayılması) meyarını yeni N3 meyarı kimi əlavə etmiş; M1 kateqoriyasını M1a (≤3 metastatik lezyon) və M1b (>3 lezyon) kimi ikiyə ayırmış; AJCC 8-in Mərhələ I ilə II arasında əhəmiyyətli sağqalım fərqi göstərməməsi səbəbilə mərhələ qruplarını sıxlaşdırmışdır (əvvəlki Mərhələ I/II birləşmiş, əvvəlki III/IVA bir pillə aşağı sürüşmüşdür). Aktual klinik tətbiqdə hansı sistemin istifadə edildiyini xəstə ilə aydınlaşdırmaq vacibdir.
Müalicənin Planlanması: Radioterapiya Əsaslı Yanaşma
Nazofarenks xərçənginin müalicəsi əksər baş-boyun xərçənglərindən fərqli olaraq radioterapiya əsaslıdır — anatomik mövqe (kəllə əsasına yaxınlıq, böyük damar/sinir strukturlarına qonşuluq) səbəbilə əməliyyat birincili şiş üçün adətən tətbiq edilə bilmir. Bunun əvəzinə müalicə mərhələyə görə təkbaşına radioterapiyadan (erkən mərhələ) kimyaradioterapiya və immunoterapiya kombinasiyalarına (irəli mərhələ/metastatik) qədər uzanan spektrdə planlanır; multidissiplinar komanda radiasiya onkoloqları, tibbi onkoloqlar, qulaq-burun-boğaz cərrahları və patoloqlardan ibarətdir.
Erkən Mərhələnin (Mərhələ I) Müalicəsi: Təkbaşına IMRT
Nazofarenksin beyin kötüyünə, optik sinirə/xiazmaya, gicgah paylarına və parotis vəzilərinə yaxınlığı çox həssas doza paylanması tələb edir. Faza III randomizə tədqiqatlar (Kam MK və həmkarları, Journal of Clinical Oncology, 2007; Pow EH və həmkarları, International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2006, 15 illik izləmə məlumatları ilə Poon EH və həmkarları, Head & Neck, 2021-də təsdiqlənmişdir) IMRT-nin ənənəvi 2 ölçülü radioterapiyaya nisbətən parotis vəzini nəzərəçarpacaq dərəcədə daha yaxşı qoruduğunu və xroniki ağız quruluğu (kserostomiya) nisbətlərini azaltdığını göstərmişdir — şişə nəzarətdən güzəştə getmədən. Bu sübutlar IMRT-ni nazofarenks xərçənginin bütün mərhələlərində (erkən mərhələdə təkbaşına sağaltma məqsədli müalicə kimi də) standart radioterapiya texnikasına çevirmişdir.
Yerli İrəliləmiş Mərhələnin (Mərhələ II-IVA) Müalicəsi
Yerli irəliləmiş mərhələ nazofarenks xərçəngində standart müalicə sisplatin əsaslı eyni vaxtda kimyaradioterapiyadır (radioterapiya ilə birlikdə həftəlik və ya 3 həftədən bir sisplatin tətbiqi).
Sun Y və həmkarlarının tədqiqatına görə (NEJM, 2019), CCRT-dən əvvəl 3 kurs gemsitabin+sisplatin induksiya kimyaterapiyası əlavə edilməsi yalnız CCRT-yə nisbətən nəticələri nəzərəçarpacaq dərəcədə yaxşılaşdırmışdır: 3 illik residivsiz/uğursuzluqsuz sağqalım 76,5%-ə qarşı 85,3% (HR 0,51; p=0,001); 3 illik ümumi sağqalım 90,3%-ə qarşı 94,6% (HR 0,43); 3 illik uzaq residivsiz sağqalım 84,4%-ə qarşı 91,1% (HR 0,43). Buna qarşılıq kəskin dərəcə 3-4 toksiklik (neytropeniya 10,5%-ə qarşı 28,0%) induksiya qolunda nəzərəçarpacaq dərəcədə daha yüksəkdir; gec dövr ciddi toksiklik iki qolda oxşardır. Bu nəticələr induksiya kimyaterapiyasını yerli irəliləmiş mərhələ xəstəlikdə CCRT-dən əvvəl standart yanaşmaya çevirmişdir.
ASCO və Çin Klinik Onkologiya Cəmiyyətinin (CSCO) birgə təlimatına görə (Journal of Clinical Oncology, 2021), induksiya kimyaterapiyası artıq "qəbul edilmiş yeni standart" kimi qiymətləndirilərkən, adjuvant (əməliyyatdan/radioterapiyadan sonra) kimyaterapiya da alternativ kimi təqdim oluna bilər. Lakin bu iki yanaşmanı birbaşa müqayisə edən randomizə tədqiqat yoxdur — induksiya kimyaterapiyasına klinik praktikada daha çox üstünlük verilməsinin səbəbi daha güclü və aktual faza III sübutlara (yuxarıdakı NEJM 2019 tədqiqatı kimi) əsaslanmasıdır, adjuvant yanaşmanın sübutu nisbətən daha köhnə və zəifdir.
Residiv və ya Metastatik Xəstəlikdə Müalicə
GEM20110714 tədqiqatına görə (Zhang L və həmkarları, Lancet, 2016; yekun ümumi sağqalım analizi Zhang L və həmkarları, Journal of Clinical Oncology, 2021), residiv/metastatik nazofarenks xərçəngində birinci xəttdə gemsitabin+sisplatin (GP) 5-fluorourasil+sisplatindən (PF) üstün olmuşdur: proqressiyasız sağqalım HR 0,55 (p<0,001); median ümumi sağqalım 18,6 aya qarşı 22,1 ay (HR 0,72; p=0,004); 5 illik ümumi sağqalım 7,8%-ə qarşı 19,2% (p<0,001). Bu tədqiqat GP-ni residiv/metastatik xəstəlikdə kimyaterapiyanın əsasına çevirmiş və aşağıda izah edilən immunoterapiya kombinasiyalarının təməlini təşkil etmişdir.
Toripalimab JUPITER-02 tədqiqatına əsasən 27 oktyabr 2023-də FDA təsdiqi almışdır — nazofarenks xərçənginə xüsusi olaraq təsdiqlənmiş ilk FDA immunoterapiyasıdır. İki ayrı göstərişi var: (1) gemsitabin+sisplatin ilə birinci xətt kombinasiya müalicəsi kimi residiv/metastatik xəstəlikdə; (2) platin əsaslı kimyaterapiyadan sonra irəliləmə göstərən xəstələrdə tək preparat (monoterapiya) kimi. JUPITER-02 tədqiqatında toripalimab+GP kombinasiyası plasebo+GP-yə qarşı median proqressiyasız sağqalımı 8,0 aydan 11,7 aya qaldırmışdır (HR 0,52; p=0,0003); ümumi sağqalımda median dəyərə çatılmadığı halda, nəzarət qolunda 33,7 ay olmuşdur (HR 0,63; p=0,0083). Monoterapiya göstərişi POLARIS-02 tədqiqatına əsaslanır (ORR 21%). Dekabr 2023-də NCCN təlimatı toripalimab+GP-ni birinci xəttdə "üstünlük verilən, Kateqoriya 1" yeganə rejim kimi yeniləmişdir.
Penpulimab-kcqx 23 aprel 2025-də FDA təsdiqi almışdır — xüsusilə keratinləşməyən nazofarenks xərçəngində iki göstərişlə: (1) sisplatin (və ya karboplatin) + gemsitabin ilə birinci xətt kombinasiyası; (2) platin əsaslı kimyaterapiya və ən azı bir əlavə müalicə xəttindən sonra irəliləmə göstərən metastatik xəstəlikdə tək preparat. AK105-304 tədqiqatında (n=291) penpulimab+kimyaterapiya kombinasiyası median proqressiyasız sağqalımı 7,0 aydan 9,6 aya qaldırmışdır (HR 0,45; p<0,0001); ümumi sağqalım məlumatları təsdiq zamanı hələ yetişməmiş olsa da, mənfi meyl müşahidə edilməmişdir. Monoterapiya göstərişi AK105-202 tədqiqatına əsaslanır (ORR 28%). Bu təsdiq nazofarenks xərçəngində artıq FDA tərəfindən təsdiqlənmiş ikinci anti-PD-1 seçiminin mövcud olduğunu bildirir.
Camrelizumab CAPTAIN-1st tədqiqatına əsasən Çində (NMPA, 17 iyun 2021) təsdiq almışdır (median PFS 6,9 aya qarşı 9,7 ay; HR 0,54), lakin FDA təsdiqi yoxdur. Tislelizumab da RATIONALE-309 tədqiqatına əsasən Çində (NMPA, 10 iyun 2022) təsdiq almış, lakin FDA təsdiqi almamışdır. Hər iki dərman əsasən Çin bazarında mövcuddur və Türkiyədə lisenziyalı deyil.
Diaqnoz zamanı artıq metastatik (de novo Mərhələ IVB) olan, aşağı şiş yükünə malik xəstələrdə maraqlı yanaşma birincili şişə yönəlmiş konsolidasiya (yerli-regional) radioterapiyasının əlavə edilməsidir. You R və həmkarlarının tədqiqatına görə (JAMA Oncology, 25 avqust 2020-də dərc edilmişdir), 3 kurs induksiya kimyaterapiyasına (sisplatin+5-FU) cavab verən 126 xəstə kimyaterapiyanın davam etdirilməsi və ya nazofarenksə/boyuna yerli-regional IMRT əlavə edilməsi qollarına randomizə edilmiş; 24 aylıq ümumi sağqalım 54,5%-ə qarşı 76,4% (HR 0,42; p=0,004), 24 aylıq proqressiyasız sağqalım 3,6%-ə qarşı 35,0% (HR 0,36) olmuşdur. Çin Klinik Onkologiya Cəmiyyəti (CSCO) bu yanaşmanı 1A sübut səviyyəsi ilə tövsiyə edir; NCCN təlimatı isə yaxşı sistemik müalicə cavabından sonra bu seçimin qiymətləndirilməsinə icazə verir, lakin məcburi etmir. Bu tədqiqatın sisplatin+5-FU induksiyasından istifadə etməsi və aktual gemsitabin+sisplatin/immunoterapiya dövründə təsdiqləyici tədqiqatlara ehtiyac olması məlum məhdudiyyətdir.
Yerli/Regional Residivdə Müalicə: Əməliyyat, Yoxsa Yenidən Radioterapiya?
Cərrahi olaraq çıxarıla bilən, yerli residiv nazofarenks xərçəngində endoskopik nazofaringektomiya ilə yenidən IMRT-ni müqayisə edən çoxmərkəzli randomizə faza III tədqiqata görə (Lancet Oncology, 2021), cərrahi qolda ümumi sağqalım nəzərəçarpacaq dərəcədə daha yüksək olmuşdur: 3 illik 68,0%-ə qarşı 85,8%, 5 illik 57,2%-ə qarşı 73,8% (HR 0,47; p=0,0015). Həmçinin ciddi (dərəcə ≥3) gec radioterapiya ilə əlaqəli toksiklik cərrahi qolda xeyli aşağıdır (37%-ə qarşı 13%), gec toksikliyə bağlı ölüm 20%-ə qarşı 5%-dir. Bu nəticələr cərrahi çıxış mümkün olan residivlərdə endoskopik nazofaringektomiyanın üstünlük verilən yanaşma olduğunu dəstəkləyir; yenidən radioterapiya (stereotaktik texnikalar daxil olmaqla) əsasən cərrahi olaraq çıxarıla bilməyən (dərin kəllə əsası invaziyası, kavernoz sinus/karotid tutulması kimi) residivlərdə tətbiq edilməyə davam edir.
Müalicəyə Bağlı Yan Təsirlər və Onların İdarə Edilməsi
Radioterapiya (IMRT)
Nazofarenks nahiyəsinə tətbiq edilən radioterapiya ağız quruluğu (kserostomiya — IMRT ilə nəzərəçarpacaq dərəcədə azalsa da, tamamilə aradan qalxmır), dadbilmə dəyişiklikləri, çənənin kilidlənməsi (trismus), bir/ikitərəfli eşitmə itkisi, hipotireoz (qalxanabənzər vəzin şüalanma sahəsinə yaxınlığı səbəbilə) və nadir hallarda gicgah payının nekrozu kimi yan təsirlərə səbəb ola bilər. Qalxanabənzər vəzin müntəzəm funksional testləri, dişlərə qulluq və çənə məşqləri (trismusun qarşısının alınması) müalicə prosesinin vacib hissəsidir.
Kimyaterapiya (Sisplatin, Gemsitabin)
Sisplatin əsaslı rejimlər böyrək toksikliyinə, eşitmə itkisinə, periferik neyropatiyaya və sümük iliyinin basqılanmasına səbəb ola bilər; gemsitabin isə tez-tez neytropeniya və qaraciyər fermentlərinin yüksəlməsi ilə əlaqəlidir. Müalicədən əvvəl böyrək funksiyasının və eşitmənin qiymətləndirilməsi, müalicə boyunca qan göstəricilərinin müntəzəm izlənməsi vacibdir.
İmmunoterapiya (Toripalimab, Penpulimab)
Anti-PD-1 preparatları immun sisteminin öz toxumalarına hücum etməsinə bağlı "immun əlaqəli yan təsirlər" (kolit, hepatit, pnevmonit, qalxanabənzər vəzin disfunksiyası, dəri reaksiyaları) riski daşıyır. Bu yan təsirlər erkən tanınıb müalicə edildikdə adətən yaxşı idarə edilə bilər; hər hansı yeni simptom (ishal, sarılıq, öskürək/təngnəfəslik, həddindən artıq yorğunluq) dərhal bildirilməlidir.
Qlobal Təsdiq və Sübut Tarixçəsi
Nazofarenks xərçəngi dərman hazırlanması tarixçəsinin böyük ölçüdə Çin mərkəzli tədqiqat proqramları tərəfindən istiqamətləndirildiyi, nisbətən azsaylı dərmanın FDA təsdiqi aldığı xəstəlikdir. Buna görə aşağıdakı zaman xətti yalnız FDA təsdiqlərini deyil, beynəlxalq tənzimləyici təsdiqləri və müalicə standartını dəyişdirən vacib sübutları (tədqiqat nəticələrini) birlikdə təqdim edir; hər maddə inkişafın hansı növdə olduğunu açıq bildirir.
Plazma EBV DNT-sinin Proqnostik Dəyəri Sübut — Əsas Biomarker Tədqiqatı
Lin JC və həmkarları NEJM-də dərc edilmiş tədqiqatda plazma EBV DNT səviyyəsinin müalicədən əvvəl/müalicə zamanı/sonra proqnostik dəyərini göstərmişdir.
IMRT-nin Faza III Sübutu Sübut
Kam MK və həmkarları (JCO) IMRT-nin ənənəvi radioterapiyaya nisbətən parotisi qoruyan üstünlüyünü randomizə şəkildə göstərmişdir.
Gemsitabin+Sisplatin (GP) Kimyaterapiyanın Əsası
GEM20110714 tədqiqatı (Lancet) GP-ni residiv/metastatik xəstəlikdə birinci xətt kimyaterapiya standartı kimi müəyyən etmişdir.
EBV DNT Skrininqi Sübut — Skrininqin Təsdiqlənməsi
Chan KCA və həmkarları (NEJM) endemik bölgələrdə plazma EBV DNT skrininqinin erkən mərhələdə aşkarlama nisbətini nəzərəçarpacaq dərəcədə artırdığını göstərmişdir.
De Novo Metastatik Xəstəlikdə Konsolidasiya RT
You R və həmkarları (JAMA Oncology) aşağı şiş yüklü metastatik xəstəlikdə yerli-regional radioterapiya əlavə edilməsinin sağqalımı nəzərəçarpacaq dərəcədə uzatdığını göstərmişdir.
Camrelizumab (Çin NMPA Təsdiqi)
CAPTAIN-1st tədqiqatına əsasən yalnız Çində təsdiq almışdır; FDA təsdiqi yoxdur.
Toripalimab (Loqtorzi) FDA tərəfindən Təsdiqlənmiş İlk İmmunoterapiya
JUPITER-02 tədqiqatına əsasən nazofarenks xərçənginə xüsusi olaraq FDA tərəfindən təsdiqlənmiş ilk immunoterapiya olmuşdur (birinci xətt kombinasiyası + platinə refrakter monoterapiya).
Penpulimab FDA tərəfindən Təsdiqlənmiş İkinci İmmunoterapiya
AK105-304 tədqiqatına əsasən keratinləşməyən nazofarenks xərçəngində təsdiq almışdır — bu xəstəlikdə artıq FDA tərəfindən təsdiqlənmiş iki anti-PD-1 seçimi var.
Türkiyədə Diaqnostika, Lisenziya və Ödənişin Qarşılanması Statusu
Sisplatin və gemsitabin uzun müddətdir Türkiyədə TİTCK tərəfindən lisenziyalaşdırılmış və SGK tərəfindən qarşılanan standart generik kimyaterapiya preparatlarıdır. IMRT də Türkiyədəki universitet xəstəxanalarında və özəl onkologiya mərkəzlərində geniş təklif edilən, SGK tərəfindən qarşılanan standart radioterapiya texnikasıdır — bu mövzuda hər hansı əlçatanlıq problemi bildirilməmişdir.
Toripalimab (Loqtorzi) və penpulimab üçün bu bələdçinin hazırlandığı tarixdə Türkiyə dərman məlumat bazalarında heç bir qeydə rast gəlinməmişdir və onlar TİTCK tərəfindən lisenziyalaşdırılmamışdır — bu, toripalimabın Avropa Dərman Agentliyi (EMA) tərəfindən də hələ təsdiqlənməməsi ilə (müraciət dekabr 2022-dən bəri baxışdadır) uyğundur. Camrelizumab və tislelizumab da əsasən Çin bazarına xas dərmanlardır və Türkiyədə lisenziyalı deyil. Buna görə bu dərmanlara Türkiyədə standart yollarla çıxış hazırda mümkün deyil; aktual vəziyyətin TİTCK-nın rəsmi mənbələrindən birbaşa təsdiqlənməsi tövsiyə edilir.
10 iyul 2025 tarixli SUT yeniləməsi pembrolizumabın ödəniş qarşılama əhatəsini "nazofarenksdən kənar yastıhüceyrəli baş-boyun xərçəngi" üçün genişləndirmişdir — yəni bu yeniləmə açıq şəkildə nazofarenks xərçəngini əhatədən kənarda qoyur. Bu, asanlıqla yanlış başa düşülə biləcək vacib fərqdir: pembrolizumabın bu yeniləmə ilə SGK tərəfindən qarşılanan göstərişləri arasında nazofarenks xərçəngi yoxdur.
EBV DNT testi Türkiyədəki böyük laboratoriyalarda texniki baxımdan mövcuddur, lakin nazofarenks xərçənginə xas proqnostik/izləmə istifadəsinin SGK ödəniş qarşılama əhatəsindəki aydınlığı bu araşdırmada təsdiqlənə bilməmişdir. Aktual lisenziya və ödəniş qarşılama statusu sürətlə dəyişə bildiyindən müalicə qərarından əvvəl TİTCK və SGK-nın rəsmi mənbələrinin birbaşa yoxlanması tövsiyə edilir.
Tez-tez Verilən Suallar
- Nazofarenks xərçəngi nə üçün Türkiyədə nadir, bəzi ölkələrdə isə çox yayılmışdır?
- EBV infeksiyası, genetik meyillilik (xüsusilə müəyyən HLA gen tipləri) və ətraf mühit/qidalanma faktorlarının (uşaqlıq dövründə duzlanmış balıq istehlakı kimi) birlikdə olması lazımdır; bu kombinasiya Cənubi Çində, Cənub-Şərqi Asiyada və Şimali Afrikanın bəzi bölgələrində daha çox rast gəlinərkən, Türkiyə orta səviyyəli risk daşıyan bölgə kimi təsnif edilir.
- Boynumda şişkinlik fərq etdim, bu, mütləq nazofarenks xərçəngi deməkdirmi?
- Xeyr, boyunda şişkinliyin infeksiya daxil olmaqla bir çox xoşxassəli səbəbi var. Lakin ağrısız, böyüyən və keçməyən boyun kütləsi mütləq həkim tərəfindən qiymətləndirilməlidir, çünki nazofarenks xərçənginin ən çox rast gəlinən ilk əlaməti ola bilər.
- Nə üçün bu xərçəngdə əməliyyat deyil, radioterapiya ön plandadır?
- Nazofarenks kəllə əsasına, beyin kötüyünə və böyük damar/sinir strukturlarına çox yaxın, cərrahi çıxışın çətin olduğu nahiyədədir. Buna görə birincili şiş üçün radioterapiya (IMRT) təkbaşına və ya kimyaterapiya/immunoterapiya ilə kombinə şəkildə əksər mərhələlərdə standart müalicə yanaşmasıdır; əməliyyat əsasən residiv hallarında tətbiq edilir.
- EBV DNT testi hər kəsə aparılmalıdırmı?
- Xeyr. Əhali skrininqi kimi EBV DNT testi yalnız Cənubi Çin kimi yüksək endemik bölgələrdəki risk qrupu şəxslərində tövsiyə edilir. Türkiyə kimi orta/aşağı insidensli bölgələrdə rutin əhali skrininqi üçün sübut kifayət deyil; lakin diaqnoz qoyulmuş xəstələrdə müalicə cavabının izlənməsi və residiv skrininqində dəyərli vasitə ola bilər.
- Toripalimab və ya penpulimab kimi yeni dərmanlara Türkiyədə necə çıxış əldə edilə bilər?
- Bu dərmanlar bu bələdçinin hazırlandığı tarixdə Türkiyədə lisenziyalı deyil. Aktual vəziyyəti birbaşa həkiminizlə və ya TİTCK-nın rəsmi mənbələri ilə təsdiqləməyiniz, həmçinin uyğun ola biləcəyiniz klinik tədqiqatlar barədə soruşmağınız tövsiyə edilir.
- Sung H və həmkarları. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — Nazofarenks Xərçəngi və Türkiyə Ölkə Məlumat Vərəqi. gco.iarc.who.int
- American Cancer Society. Nazofarenks Xərçəngi — Əsas Statistika və Sağqalım Nisbətləri (SEER məlumatlarına əsaslanır). cancer.org, 3 mart 2026 yeniləməsi.
- Türkoz FP və həmkarları. Türkiyədə nazofarenks xərçənginin risk faktorları. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2011.
- Chang ET, Ye W, Zeng YX, Adami HO. Nazofarenks xərçənginin dəyişən epidemiologiyası. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2021.
- Wang RZ və həmkarları. HLA-A2-B46 haplotipi və proqnoz. Journal of Huazhong University of Science and Technology [Medical Sciences], 2016.
- Lin JC və həmkarları. İrəli mərhələ nazofarenks xərçəngində plazma EBV DNT-sinin kəmiyyət təyini. New England Journal of Medicine, 2004.
- Chan KCA və həmkarları. Nazofarenks xərçəngi skrininqində plazma EBV DNT analizi. New England Journal of Medicine, 2017.
- Radioterapiyadan sonra davamlı plazma EBV DNT-si və uzunmüddətli nəticələr. Oncotarget, 2016.
- NRG-HN001 tədqiqat protokolu, EBV DNT-nin istiqamətləndirdiyi adjuvant müalicə. NRG Oncology.
- Chen YP və həmkarları. AJCC/UICC 9. Versiya nazofarenks xərçənginin TNM mərhələləndirmə təsnifatı. JAMA Oncology, 2024.
- Kam MK və həmkarları. IMRT və parotisin qorunması, randomizə tədqiqat. Journal of Clinical Oncology, 2007.
- Poon EH və həmkarları. IMRT-nin uzunmüddətli parotisi qoruyan təsiri, 15 illik izləmə. Head & Neck, 2021.
- Sun Y və həmkarları. Yerli-regional irəliləmiş nazofarenks xərçəngində induksiya kimyaterapiyası. New England Journal of Medicine, 2019.
- CSCO və ASCO birgə təlimatı, Mərhələ II-IVA nazofarenks xərçənginin müalicəsi. Journal of Clinical Oncology, 2021.
- Zhang L və həmkarları. GEM20110714, gemsitabin+sisplatin ilə 5-FU+sisplatinin müqayisəsi. Lancet, 2016; yekun analiz JCO, 2021.
- FDA təsdiq elanı: Toripalimab (Loqtorzi), JUPITER-02 tədqiqatı, 27 oktyabr 2023.
- FDA təsdiq elanı: Penpulimab, AK105-304 tədqiqatı, 23 aprel 2025.
- CAPTAIN-1st tədqiqatı, camrelizumab. Lancet Oncology, 2021; Çin NMPA təsdiqi 17 iyun 2021.
- RATIONALE-309 tədqiqatı, tislelizumab. Çin NMPA təsdiqi 10 iyun 2022.
- You R və həmkarları. De novo metastatik nazofarenks xərçəngində yerli-regional radioterapiya. JAMA Oncology, 2020.
- Endoskopik nazofaringektomiya ilə yenidən IMRT-nin müqayisəsi, yerli residiv, randomizə faza III tədqiqat. Lancet Oncology, 2021.
- Səhiyyə Tətbiqi Bildirişində Dəyişiklik Edilməsinə Dair Bildiriş, 10 iyul 2025 (SGK SUT yenilənməsi).
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
