Süd vəzi xərçənginin əlamətləri, mərhələləri və müalicəsi
Bu məqalədə
Süd vəzi xərçəngi nədir?
Süd vəzi xərçəngi süd vəzi toxumasındakı süd axacaqları (duktuslar) və ya süd vəziciklərinin (lobulların) hüceyrələrinin nəzarətsiz çoxalması ilə yaranan xəstəlikdir. Dünyada qadınlarda ən çox rast gəlinən xərçəng növüdür və erkən mərhələdə aşkar edildikdə müalicənin uğuru çox yüksəkdir. Bu bələdçidə süd vəzi xərçənginin səbəblərini, diaqnostika üsullarını, müasir AJCC 8-ci nəşr mərhələləndirmə sistemini və molekulyar alt tipə (hormon reseptoru/HER2 vəziyyəti) görə fərdiləşdirilmiş, mərhələ-mərhələ müalicə yanaşmalarını ətraflı nəzərdən keçiririk.
Süd vəzi xərçəngi tək bir xəstəlik deyil, fərqli bioloji davranışa malik və fərqli müalicə tələb edən bir neçə alt tipin ortaq adıdır. Buna görə müasir yanaşma yalnız şişin ölçüsünə və yayılmasına deyil, həmçinin hormon reseptoru (ER/PR) vəziyyətinə, HER2 vəziyyətinə və şişin dərəcəsinə əsaslanır — bu məlumatlar həm proqnozu, həm də hansı dərmanların effektiv olacağını müəyyən edir.
Süd vəzinin anatomiyası
Süd vəzi süd istehsalına cavabdeh vəziciklərdən (lobullardan), istehsal edilən südü məmə ucuna daşıyan axacaqlardan (duktuslardan), bu strukturları əhatə edən piy və dəstək toxumasından və limfatik dövrandan ibarət mürəkkəb orqandır. Süd vəzi xərçənglərinin böyük əksəriyyəti süd axacaqlarında (duktal karsinoma) və ya daha az hallarda lobullarda (lobulyar karsinoma) başlayır.
Süd vəzi toxumasının altında döş əzələləri (pektoral əzələlər) yerləşir; xərçəng bu əzələlərin birbaşa yaxınlığında olsa da, birbaşa əlaqəsi yoxdur və mərhələləndirmədə T4a kateqoriyası ilə ayrıca qiymətləndirilir. Süd vəzi ətrafındakı limfatik şəbəkə xüsusilə qoltuqaltı (aksilyar) və döş sümüyünün arxasındakı daxili mammar limfa düyünlərinə drenaj olunur — xərçəngin regional yayılmasının qiymətləndirilməsində bu limfa düyünləri əsas rol oynayır.
Süd vəzi toxuması estrogen və progesteron hormonlarına həssasdır; bu hormonlar yetkinlik, hamiləlik, əmizdirmə və menopauza dövrlərində süd vəzi toxumasının quruluşuna birbaşa təsir edir. Eyni həssaslıq süd vəzi xərçəngi hüceyrələrinin bir qisminin də böyümək üçün bu hormonlara ehtiyac duymasının (hormon reseptoru müsbət şişlər) əsasını təşkil edir.
Süd vəzi xərçəngi nə qədər tez-tez rast gəlinir? (Müasir statistika)
Beynəlxalq Xərçəng Araşdırmaları Agentliyinin (IARC) «Global cancer statistics 2024» hesabatına görə (Sung H və həmkarları, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 8 iyul 2026-cı ildə dərc edilib, DOI: 10.3322/caac.70090), 2024 məlumatlarına görə dünyada təxminən 2.434.087 yeni süd vəzi xərçəngi halı (bütün xərçənglərin 11,8%-i) və 693.660 süd vəzi xərçənginə bağlı ölüm bildirilib. Süd vəzi xərçəngi qadınlarda həm rastgəlmə tezliyi, həm də xərçəngə bağlı ölüm baxımından birinci yerdə durur (rastgəlmə tezliyində 164 ölkədə, ölümdə 122 ölkədə 1-ci yerdə). İnkişaf səviyyəsi yüksək ölkələrdə rastgəlmə tezliyi (təxminən 54/100.000) aşağı-orta inkişaf səviyyəli ölkələrdən (təxminən 34/100.000) nəzərəçarpacaq dərəcədə yüksəkdir — bu fərq skrininq proqramlarının yayılması və diaqnostika imkanları ilə də əlaqəlidir.
Amerika Xərçəng Cəmiyyətinin «Cancer Statistics, 2026» hesabatına görə (Siegel RL və həmkarları, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 13 yanvar 2026-cı ildə dərc edilib, DOI: 10.3322/caac.70043), 2026-cı ildə ABŞ-da qadınlarda təxminən 321.910 yeni invaziv süd vəzi xərçəngi və 60.730 yeni DCIS (in situ) halı gözlənilir; təxmin edilən ölüm sayı 42.140-dır. 2013-2022 dövründə rastgəlmə tezliyi ildə orta hesabla 1% artıb və bu artım 50 yaşdan aşağı qadınlarda ildə 1,4% ilə daha nəzərəçarpandır. Digər tərəfdən, 1989-cu ildəki zirvədən bəri ölüm nisbəti 2023-ə qədər 44% azalıb, bu da təxminən 546.000 ölümün qarşısının alındığı deməkdir — ancaq bu azalmanın sürəti son illərdə (2010-dan bəri ildə təxminən 1%) 2000-ci illərdəki sürətə (ildə təxminən 2%) nisbətən yavaşlayıb. Mərhələyə görə 5 illik nisbi sağqalım: lokalizə xəstəlikdə 99%-dən yuxarı, regional yayılmada 87%, uzaq metastazda 32%; bütün mərhələlər birlikdə 92%-dir (cancer.org, 23 iyul 2026 yenilənməsi, SEER 2015-2021 diaqnoz kohortu). Ömürboyu süd vəzi xərçəngi riski təxminən hər 8 qadından 1-dir (~13%).
GLOBOCAN 2024 Türkiyə ölkə profilinə görə Türkiyədə ildə təxminən 25.080 yeni süd vəzi xərçəngi halı bildirilir və bu say süd vəzi xərçəngini qadınlarda rast gəlinən xərçənglər arasında 1-ci yerə (qadın xərçənglərinin təxminən 24,5%-i) yerləşdirir; yaşa standartlaşdırılmış rastgəlmə tezliyi 100.000 nəfərdə 44,2-dir. İllik ölüm sayı təxminən 5.613-dür, yaşa standartlaşdırılmış ölüm tezliyi isə 100.000 nəfərdə 9,1-dir. Türkiyəli süd vəzi cərrahiyyəsi mütəxəssislərinin milli qeydiyyat məlumatlarına əsaslanan icmallarına görə Türkiyədə süd vəzi xərçəngi diaqnozu qoyulan orta yaş təxminən 51,6 təşkil edir və halların 17,1%-nə 40 yaşdan əvvəl diaqnoz qoyulur — bu, Qərb ölkələrinə nisbətən nəzərəçarpacaq dərəcədə daha gənc yaş paylanmasıdır (bəzi mətbuat açıqlamalarında bu fərq «dünya ortalamasından təxminən 10 yaş gənc» kimi də ifadə olunur). Eyni icmala görə diaqnoz zamanı xəstələrin təxminən 75%-i erkən mərhələdə (Mərhələ I-II) aşkarlanır, xəstələrin 70%-i hormon reseptoru müsbətdir.
Risk amilləri
Risk amilinə malik olmaq süd vəzi xərçənginə tutulacağınız demək deyil; eyni şəkildə heç bir risk amili daşımamaq da xərçəngin inkişaf etməyəcəyinə zəmanət vermir. Risk amilləri ehtimalı artıran və ya azaldan təsirlərdir.
Ümumi risk amilləri
- Qadın cinsi və artan yaş
- Birinci dərəcəli qohumda süd vəzi xərçəngi tarixçəsi
- BRCA1/2 və digər genlərdə irsi mutasiya
- Menstruasiyanın erkən başlaması (<12 yaş) və ya gec menopauza (>55 yaş)
- Heç doğuş etməmək və ya ilk doğuşu 30 yaşdan sonra etmək
- Sıx (dens) süd vəzi toxuması
- Atipik hiperplaziya tarixçəsi
- Döş nahiyəsinin ionlaşdırıcı şüalanmaya məruz qalması
- Menopauzadan sonra piylənmə
- Müntəzəm alkoqol qəbulu
- Uzunmüddətli kombinə olunmuş hormonəvəzedici müalicə
- Fiziki hərəkətsizlik
İrsi (genetik) risk: BRCA1/2 və digər genlər
Süd vəzi xərçənglərinin təxminən 5-10%-i irsi gen mutasiyasına bağlıdır. Ən çox rast gəlinən və ən yüksək risklə əlaqəli genlər BRCA1 və BRCA2-dir, ancaq hazırda rutin genetik panellərdə daha çox gen birlikdə yoxlanılır:
| Gen | Əlaqəli sindrom | NCCN risk kateqoriyası | Ömürboyu süd vəzi xərçəngi riski |
|---|---|---|---|
| BRCA1 | İrsi süd vəzi/yumurtalıq xərçəngi | Yüksək | %60-72 |
| BRCA2 | İrsi süd vəzi/yumurtalıq xərçəngi | Yüksək | %55-69 |
| PALB2 | — | Yüksək | %32-53 |
| PTEN | Cowden sindromu | Yüksək | 85-91% (50 yaşa qədər penetrantlıq ~50%) |
| TP53 | Li-Fraumeni sindromu | Yüksək | Ayrıca süd vəzinə məxsus nisbət əvəzinə, qadın daşıyıcılarda 60 yaşa qədər ümumi xərçəng riski ~90%-ə çata bilər; süd vəzi xərçəngi bu riskin əsas hissəsidir |
| CDH1 | İrsi diffuz mədə xərçəngi / lobulyar süd vəzi xərçəngi | Yüksək | 37-55% (əsasən lobulyar tip) |
| ATM | — | Orta | %21-24 |
| CHEK2 | — | Orta | %23-27 |
| STK11 | Peutz-Jeghers sindromu | Yüksək (ümumi qəbul) | Nəzərəçarpacaq dərəcədə artmış (süd vəzinə məxsus ayrıca dəqiq NCCN nisbəti üçün genetik məsləhətçi ilə görüşülməlidir) |
Ümumi əhali riski müqayisə üçün təxminən 13%-dir (hər 8 qadından 1-i). Mənbə: NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment təlimatı (Versiya 2.2026) və NCI BRCA məlumat vərəqi (19 iyul 2024 yenilənməsi).
Genetik test meyarları son illərdə nəzərəçarpacaq dərəcədə genişləndirilib. ASCO və Amerika Cərrahi Onkologiya Cəmiyyətinin (SSO) 4 yanvar 2024-cü ildə dərc edilmiş ortaq təlimatına görə (Bedrosian I və həmkarları, Journal of Clinical Oncology, DOI: 10.1200/JCO.23.02225), 65 yaş və aşağıda yeni süd vəzi xərçəngi diaqnozu alan (Mərhələ I-III və ya de novo Mərhələ IV) demək olar bütün xəstələrə germinal xətt genetik testi tövsiyə edilməlidir — bu, ənənəvi «45 yaşdan aşağı» və ya «üçlü mənfi və 60 yaşdan aşağı» kimi daha dar meyarlarla müqayisədə mühüm genişlənmədir. 65 yaşdan yuxarıda diaqnoz alanlarda test bu hallarda yenə tövsiyə olunur: PARP inhibitoru müalicəsinə namizəd xəstəlik, üçlü mənfi süd vəzi xərçəngi, şübhə yaradan ailə tarixçəsi, kişi cinsi və ya Aşkenazi yəhudi mənşəyi kimi qurucu populyasiya tarixçəsi (bu son qrupda yaş həddi tələb olunmur).
Süd vəzinin sıxlığı (dens süd vəzi)
Mammoqrafiyada sıx (dens) görünən süd vəzi toxuması — yəni piy toxumasına nisbətən daha çox vəzi və fibroz toxuma saxlayan süd vəzi — həm süd vəzi xərçəngi riskini artırır, həm də mammoqrafiyanın şişi aşkarlama həssaslığını azaldır. Sıxlıq kateqoriyaları artdıqca (BI-RADS A-dan D-yə) risk mərhələli yüksəlir; ən sıx kateqoriyada (BI-RADS D) risk ən az sıx kateqoriyaya nisbətən təxminən 4 dəfə yüksəkdir. Buna görə sıx süd vəzi toxuması olan qadınlar əlavə görüntüləmənin (ultrasəs və ya MRT) lazım olub-olmadığı barədə həkimləri ilə danışmalıdır.
Hormonal və reproduksiya ilə əlaqəli amillər
Menstruasiyanın erkən başlaması, gec menopauza, heç doğuş etməmək və ya ilk doğuşu daha böyük yaşda etmək estrogenin uzunmüddətli təsirini artıraraq riski bir qədər yüksəldir; əmizdirmənin isə qoruyucu təsiri olduğu düşünülür. Uzunmüddətli (5 ildən çox) kombinə olunmuş (estrogen+progestin) hormonəvəzedici müalicə riski artıra bilər; ancaq bu sahə fəal şəkildə yenidən qiymətləndirilir — məsələn, BRCA1/2 daşıyıcılarında riski azaldan yumurtalıq/boru cərrahiyyəsindən sonra hormon müalicəsinin (xüsusilə yalnız estrogen əvəzedilməsinin) süd vəzi xərçəngi riskini artırmadığını, hətta qoruyucu ola biləcəyini irəli sürən yeni məlumatlar 2025 San Antonio Süd Vəzi Xərçəngi Simpoziumunda təqdim edilib — ancaq bu nəticə yalnız yumurtalıqları/boruları çıxarılmış BRCA daşıyıcılarına məxsusdur və ümumi əhaliyə şamil edilməməlidir. Alkoqol qəbulu ilə süd vəzi xərçəngi riski arasında dozadan asılı əlaqə var; ACS-nin 2026 hesabatına görə ABŞ-dakı süd vəzi xərçəngi hallarının təxminən 16%-i alkoqol qəbuluna, 7%-i fiziki hərəkətsizliyə aid edilir. Menopauzadan sonrakı piylənmə də piy toxumasının estrogen istehsalındakı rolu səbəbindən riski artırır.
Əlamətlər
- Süd vəzisində yeni kütlə və ya qalınlaşma
- Süd vəzinin ölçüsündə və ya formasında dəyişiklik
- Dəridə çökəklik və ya portağal qabığı görünüşü
- İçəriyə dönmüş məmə ucu
- Məmə ucunda qızartı, qabıqlanma və ya səpgi
- Məmə ucundan (xüsusilə qanlı) ifrazat
- Qoltuq altında şişkinlik və ya kütlə
- Keçməyən süd vəzi ağrısı
- Dəridə qızartı və ya istiliyin artması
Bu əlamətlərin çoxu xoşxassəli səbəblərə (kist, fibroadenoma, infeksiya) bağlı ola bilər; ancaq hər hansı biri fərq edildikdə vaxt itirmədən həkimə müraciət edilməlidir. Qoltuq altında, körpücük sümüyü ətrafında şişkinlik limfa düyünü tutulmasına; davamlı sümük ağrısı sümük metastazına; daimi öskürək və ya nəfəs darlığı ağciyər metastazına işarə edə bilər — bu əlamətlər birbaşa metastaz demək deyil, ancaq mütləq qiymətləndirilməlidir. Dəridə sürətlə yaranan yayılmış qızartı, istiliyin artması və portağal qabığı görünüşü təcili qiymətləndirmə tələb edən iltihabi süd vəzi xərçənginin tipik əlamətləridir və adətən aydın kütlə olmadan ortaya çıxa bilər.
Diaqnoz necə qoyulur?
Klinik müayinə və görüntüləmə
Diaqnostika prosesi klinik müayinə ilə başlayır; sonra görüntüləmə üsulları tətbiq olunur. Mammoqrafiya erkən süd vəzi xərçənginin aşkarlanmasında əsas üsuldur. Ultrasəs kütlənin bərk, yoxsa maye ilə dolu kist olduğunu ayırd etməkdə və qoltuqaltı limfa düyünlərini qiymətləndirməkdə istifadə olunur. Maqnit rezonans tomoqrafiyası (MRT) rutin istifadə edilmir, ancaq BRCA mutasiya daşıyıcılarında, güclü ailə tarixçəsi olanlarda, lobulyar xərçəng diaqnozu alanlarda və ya mammoqrafiya/ultrasəsin kifayət etmədiyi hallarda üstün tutulur; həmçinin neoadyuvant müalicəyə cavabın qiymətləndirilməsində də istifadə edilə bilər.
Biopsiya
Müalicə planlaşdırılmadan əvvəl şübhəli kütlədən mütləq biopsiya götürülür. Ən çox istifadə olunan üsul ultrasəs (lazım gələrsə mammoqrafiya və ya MRT) nəzarəti altında iynə ilə toxuma nümunəsi götürülən Tru-cut (qalın iynə) biopsiyasıdır. Biopsiya şişin histoloji tipini, dərəcəsini və hormon reseptoru/HER2 vəziyyətini müəyyənləşdirmək üçün lazım olan toxumanı təmin edir; bu məlumatlar müalicə planının əsasını təşkil edir.
Sentinel limfa düyünü biopsiyası
Limfa düyünü tutulmasının qiymətləndirilməsi mərhələləndirmənin kritik hissəsidir. Klinik olaraq limfa düyünü tutulması aşkarlanmayan xəstələrdə şişə və ya ətrafına radioaktiv marker və/və ya boya yeridilərək xərçəng hüceyrələrinin ilk çatacağı limfa düyünləri (sentinel/keşikçi limfa düyünləri) müəyyən edilir və yalnız bu düyünlər çıxarılaraq araşdırılır — bu, bütün qoltuqaltı limfa düyünlərinin lazımsız çıxarılmasının (və buna bağlı limfödem riskinin) qarşısını alır.
Molekulyar alt tiplər: hormon reseptoru və HER2 vəziyyəti
Hazırda süd vəzi xərçəngi müalicəsinin əsasını şişin üç bioloji xüsusiyyəti müəyyən edir: estrogen reseptoru (ER) / progesteron reseptoru (PR) vəziyyəti, HER2 vəziyyəti və histoloji dərəcə. Bu üç xüsusiyyət immunohistokimya (IHC) və lazım gəldikdə in situ hibridləşmə (ISH/FISH) üsulları ilə biopsiya toxumasında qiymətləndirilir və şişi dörd əsas alt qrupdan birinə daxil edir:
| Alt tip | Tərif | Təxmini tezlik |
|---|---|---|
| Hormon reseptoru müsbət, HER2 mənfi | ER və/və ya PR müsbət, HER2 mənfi | Ən çox rast gəlinən alt tip, bütün halların təxminən 70%-i |
| HER2 müsbət | HER2 həddindən artıq ekspressiya olunan (IHC 3+ və ya ISH amplifikasiya olunmuş), hormon reseptoru vəziyyəti dəyişkən | ~%15-20 |
| Üçlü mənfi (TNBC) | ER, PR və HER2 hamısı mənfi | ~%10-15 |
Ənənəvi olaraq HER2 vəziyyəti «müsbət» və ya «mənfi» kimi ikiyə ayrılırdı. Ancaq trastuzumab derukstekan kimi HER2-ni hədəfləyən antikor-dərman konjuqatlarının hazırlanması ilə əvvəllər «HER2 mənfi» sayılan şişlərin bir qisminin əslində aşağı səviyyədə HER2 ekspressiyası daşıdığı və bu dərmanlardan fayda görə bildiyi anlaşılıb. HER2-aşağı IHC 1+ (hər hansı boyanma) və ya IHC 2+ ilə birlikdə ISH-mənfi kimi müəyyən olunur (DESTINY-Breast04 tədqiqatı ilə təsdiqlənib); HER2-ultra-aşağı isə IHC 0 kimi bildirilən, ancaq şiş hüceyrələrinin ≤10%-ində aydın olmayan, natamam membran boyanması göstərən (yəni həqiqi «sıfır» boyanmadan ayrılan) daha incə kateqoriyadır və DESTINY-Breast06 tədqiqatı ilə müəyyən edilib. Bu fərq aşağıdakı metastatik müalicə bölməsində ətraflı nəzərdən keçirilir.
Mərhələləndirmə: TNM sistemi (AJCC 8-ci nəşr)
Süd vəzi xərçənginin mərhələləndirilməsi şişin ölçüsünü müəyyən edən T kateqoriyası, limfa düyünü tutulmasını müəyyən edən N kateqoriyası və uzaq metastazı müəyyən edən M kateqoriyasından ibarət TNM sisteminə əsaslanır. AJCC 8-ci nəşrin (2018) gətirdiyi ən mühüm yenilik yalnız anatomik yayılmaya əsaslanan ənənəvi mərhələləndirmə ilə yanaşı şişin dərəcəsini və hormon reseptoru/HER2 vəziyyətini də nəzərə alan «proqnostik mərhələ» sisteminin müəyyən olunmasıdır — aşağıda hər ikisi nəzərdən keçirilir.
T kateqoriyası: şişin ölçüsü
| T kateqoriyası | Tərif |
|---|---|
| Tis | DCIS (duktal karsinoma in situ) və ya Paget xəstəliyi (kütlə olmadan) |
| T1mi | Mikroinvaziya, ≤1 mm |
| T1a / T1b / T1c | >1-5mm / >5-10mm / >10-20mm |
| T2 | >20-50mm |
| T3 | >50mm |
| T4a | Döş qəfəsi divarına yayılma |
| T4b | Dəridə xora/ödem (portağal qabığı) və ya satellit düyünlər |
| T4c | T4a + T4b birlikdə |
| T4d | İltihabi süd vəzi xərçəngi |
N kateqoriyası: limfa düyünü tutulması
| N kateqoriyası | Tərif |
|---|---|
| N0 | Limfa düyünü tutulması yoxdur (izolə şiş hüceyrələri ≤0,2mm və ya ≤200 hüceyrə varsa, ayrıca pN0(i+) kimi qeyd olunur) |
| N1mi | Mikrometastaz: >0,2mm/>200 hüceyrə, ≤2,0mm |
| N1a | 1-3 aksilyar limfa düyünü |
| N1b | Daxili mammar limfa düyünü (yalnız sentinel biopsiya ilə aşkarlanan, klinik olaraq aydın olmayan) |
| N1c | N1a + N1b birlikdə |
| N2a | 4-9 aksilyar limfa düyünü |
| N2b | Klinik olaraq aşkarlanan daxili mammar tutulma, aksilyar tutulma olmadan |
| N3a | ≥10 aksilyar limfa düyünü və ya körpücükaltı tutulma |
| N3b | Daxili mammar + aksilyar tutulma birlikdə |
| N3c | Körpücüküstü limfa düyünü tutulması |
M kateqoriyası
M0: uzaq metastaz yoxdur. cM0(i+): klinik/radioloji olaraq metastaz sübutu yoxdur, ancaq qanda/sümük iliyində/digər toxumalarda ≤0,2mm şiş hüceyrəsi aşkarlanıb. M1: görüntüləmə və ya biopsiya ilə təsdiqlənmiş uzaq metastaz.
Anatomik mərhələ qrupları (Mərhələ 0 - IV)
Yalnız T/N/M kombinasiyasına əsaslanan anatomik mərhələ aşağıdakı şəkillərlə göstərilib (bu görüntülər klassik anatomik mərhələləndirməni əks etdirir; müasir proqnostik mərhələ şişin biologiyasına görə bu mərhələni bir pillə aşağı və ya yuxarı keçirə bilər — aşağıdakı qeyd qutusuna baxın):
AJCC 8-ci nəşrin ən mühüm fərqi anatomik mərhələni Nottingham histoloji dərəcəsi və ER/PR/HER2 vəziyyətinə (və aparılıbsa Oncotype DX 21-gen residiv balına) görə yenidən tənzimləyən «proqnostik mərhələ qrupu»dur. Ümumi məntiq budur: mənfi biologiya (yüksək dərəcə, hormon reseptoru mənfi, HER2 mənfi — yəni üçlü mənfi) kiçik anatomik mərhələni bir pillə yuxarı qaldıra bilər (məsələn, kiçik, limfa düyünü mənfi üçlü mənfi şiş anatomik Mərhələ IA-dan proqnostik Mərhələ IB-yə keçə bilər); müsbət biologiya (aşağı dərəcə, güclü ER/PR müsbət, HER2 müsbət) isə daha böyük anatomik mərhələni bir pillə aşağı endirə bilər (məsələn, aşağı dərəcəli, güclü hormon reseptoru müsbət T2N0 şiş anatomik Mərhələ IIA-dan proqnostik Mərhələ IA-ya enə bilər). Patologiya hesabatınızdakı «proqnostik mərhələ» ilə «anatomik mərhələ» fərqli görünürsə, bu, səhv deyil, biologiyanın mərhələləndirməyə daxil edilməsinin gözlənilən nəticəsidir; hansı mərhələnin keçərli olduğunu onkoloqunuzla qiymətləndirmək vacibdir.
Hormon reseptoru müsbət, HER2 mənfi, limfa düyünü mənfi və ya məhdud sayda limfa düyünü tutulması olan bəzi xəstələrdə aparılan Oncotype DX 21-gen residiv balı (Recurrence Score) şişin molekulyar davranışı haqqında əlavə məlumat verir. Balı 11-dən aşağı olan uyğun xəstələrdə AJCC 8-ci nəşr qaydasına görə xəstəlik dərəcədən və ya digər xüsusiyyətlərdən asılı olmayaraq proqnostik Mərhələ IA kimi yenidən təsnif edilir. Bu testin tam tətbiq meyarları (T və N kateqoriyalarının sərhədləri) patologiya/onkologiya qrupu tərəfindən aktual AJCC cədvəlinə görə qiymətləndirilməlidir.
Müalicənin planlaşdırılması: ümumi yanaşma
Metastatik olmayan (sağaltma məqsədli müalicə oluna bilən) süd vəzi xərçəngində müalicə qərarları şişin anatomik mərhələsinə, molekulyar alt tipinə (HR/HER2 vəziyyəti) və xəstənin seçimlərinə uyğun olaraq cərrah, tibbi onkoloq, radiasiya onkoloqu və patoloqdan ibarət multidissiplinar qrup tərəfindən fərdiləşdirilir. Ümumi çərçivə belədir: xəstələrin çoxu birbaşa cərrahiyyəyə yönləndirilir və əməliyyatdan sonrakı (adyuvant) sistemik müalicəni patoloji nəticələr istiqamətləndirir; ancaq HER2 müsbət və ya hormon reseptoru mənfi/HER2 mənfi (üçlü mənfi) şişlərdə, xüsusilə daha böyük şişlərdə və ya limfa düyünü tutulmasında əməliyyatdan əvvəl (neoadyuvant) sistemik müalicə üstün tutulur.
Cərrahi müalicə
Süd vəzini qoruyan cərrahiyyə (lumpektomiya) və mastektomiya süd vəzi xərçəngi cərrahiyyəsinin iki əsas üsuludur. NSABP B-06 tədqiqatının 20 illik izlənməsi (Fisher və həmkarları, NEJM 2002) lumpektomiya+radioterapiya ilə mastektomiya arasında ümumi sağqalım baxımından fərq olmadığını göstərib (təxminən 46-47%, p=0,57); Milan tədqiqatının uzunmüddətli izlənməsi də eyni nəticəni təsdiqləyib. Buna görə uyğun xəstələrdə süd vəzini qoruyan cərrahiyyə mastektomiya ilə ekvivalent sağaltma məqsədli seçimdir.
Əvvəllər sentinel limfa düyünü müsbət çıxan hər xəstəyə tam aksilyar limfa düyünü disseksiyası aparılırdı. ACOSOG Z0011 tədqiqatının (10 illik izləmə, JAMA 2017) nəticələrinə görə klinik T1-T2, klinik olaraq limfa düyünü mənfi, lumpektomiya+bütün süd vəzi radioterapiyası planlaşdırılan və sentinel biopsiyada yalnız 1-2 limfa düyünü müsbət çıxan xəstələrdə tam aksilyar disseksiya buraxıla bilər: 10 illik ümumi sağqalım yalnız sentinel biopsiya aparılanlarda 86,3%, tam disseksiya aparılanlarda 83,6%-dir və aralarında əhəmiyyətli fərq yoxdur (HR 0,85). Bu, lazımsız cərrahi morbidliyi (limfödem kimi) azaldan mühüm müalicə azaltma nümunəsidir; neoadyuvant müalicə almamış, üçüncü sahə (regional düyün) radioterapiyası planlaşdırılmayan xəstələr üçün keçərlidir.
Məmə ucunu və dərini qoruyan mastektomiya
Uyğun seçilmiş xəstələrdə (şişin məmə ucundan kifayət qədər uzaq olması, birbaşa məmə ucu tutulmasının olmaması kimi meyarlarla) mastektomiya zamanı süd vəzi dərisi və hətta məmə ucu qorunaraq daha yaxşı kosmetik nəticə əldə edilə bilər; bu yanaşmalar adətən eyni vaxtda rekonstruksiya ilə birlikdə aparılır.
Rekonstruksiya (yenidən qurulma) mastektomiya ilə eyni vaxtda və ya daha sonrakı tarixdə implant (silikon/fizioloji məhlul) və ya xəstənin öz toxumasını istifadə edən autoloji üsullarla aparıla bilər; seçim xəstənin anatomiyasına, əlavə müalicə ehtiyacına (radioterapiya kimi) və istəyinə görə müəyyən edilir.
Radioterapiya
Süd vəzini qoruyan cərrahiyyədən sonra radioterapiya yerli residiv riskini azaltmaq üçün standartdır. Müasir standart ənənəvi 50 Gy/25 fraksiya əvəzinə hipofraksiyalı rejimlərdir (məsələn, 40 Gy/15 fraksiya, START B tədqiqatına əsaslanır); FAST-Forward tədqiqatı (Lancet 2020, 5 illik izləmə) yalnız 1 həftədə tamamlanan 26 Gy/5 fraksiya rejiminin də yerli nəzarət baxımından 40 Gy/15 fraksiya ilə ekvivalent olduğunu göstərib (5 illik yerli residiv: 1,4% və 2,1%) və bu daha qısa rejim klinik praktikaya daxil olub. Mastektomiyadan sonra radioterapiya 4 və ya daha çox limfa düyünü müsbət olduqda standartdır; 1-3 limfa düyünü müsbətliyində isə yüksək riskli xüsusiyyətlərə görə qiymətləndirilir. Seçilmiş, aşağı riskli (kiçik, limfa düyünü mənfi, hormon reseptoru müsbət) şişlərdə qismən süd vəzi şüalandırılması (yalnız şiş yatağının şüalandırılması) da seçim ola bilər.
Erkən və yerli irəliləmiş mərhələ süd vəzi xərçəngində sistemik müalicə (alt tipə görə)
Hormon reseptoru müsbət, HER2 mənfi
Standart adyuvant müalicə menopauza vəziyyətinə görə tamoksifen və ya aromataza inhibitorları (anastrozol, letrozol, eksemestan) ilə 5-10 il davam etdirilir. Premenopauzal, xüsusilə daha gənc (<35 yaş) və kimyaterapiya almış yüksək riskli xəstələrdə yumurtalıq funksiyasının basqılanmasının əlavə edilməsi əlavə fayda verir: SOFT/TEXT tədqiqatlarının birləşdirilmiş analizinə görə (NEJM 2018, 2022 yenilənməsi) bu yüksək riskli qrupda 8 illik xəstəliksiz sağqalım yalnız tamoksifendə 71%, tamoksifen+yumurtalıq basqılanmasında 76,7%, eksemestan+yumurtalıq basqılanmasında 80,5%-dir; ümumi sağqalım üstünlüyü də bu yüksək riskli alt qrupda göstərilib. ATLAS tədqiqatı (Lancet 2013) tamoksifenin 5 əvəzinə 10 il davam etdirilməsinin, xüsusilə 10-cu ildən sonrakı dövrdə residiv riskini 25%, süd vəzi xərçənginə bağlı ölüm riskini 29% azaltdığını göstərib — fayda əsasən müalicənin ilk 5 ilindən sonra ortaya çıxır.
Yüksək riskli hormon reseptoru müsbət, HER2 mənfi erkən mərhələ xəstələrdə endokrin müalicəyə CDK4/6 inhibitoru əlavə edilməsi standart olub — ancaq təsdiqlənmiş iki dərmanın uyğunluq meyarları fərqlidir. Abemasiklib (monarchE tədqiqatı) ≥4 müsbət limfa düyünü və ya 1-3 müsbət limfa düyünü + (şiş ≥5cm və ya dərəcə 3) olan xəstələrdə 2 il istifadə edilir; 5 illik izləmədə xəstəliksiz sağqalımda mütləq 7,6% yaxşılaşma təmin edib (HR 0,68), ancaq 2024 aralıq ümumi sağqalım analizi hələ statistik əhəmiyyətli sayılmayıb (HR 0,90). FDA təsdiqi 12 oktyabr 2021 (əvvəlcə yalnız Ki-67≥20% olanlarda), 3 mart 2023-cü ildə bu şərt çıxarılaraq genişləndirilib. Ribosiklib (NATALEE tədqiqatı) isə daha geniş populyasiyanı əhatə edir — yüksək riskli limfa düyünü mənfi xəstələr də daxildir (böyük şiş və ya yüksək dərəcə/genomik risk daşıyan); 3 il istifadə edilir. 3 illik xəstəliksiz sağqalım 87,1%-ə qarşı 90,4% (HR 0,75, mütləq fayda 3,3%); FDA təsdiqi 17 sentyabr 2024. Praktik fərq: NATALEE-nin uyğunluq meyarları monarchE-dən genişdir və limfa düyünü mənfi yüksək riskli xəstələri də əhatə edir.
TAILORx tədqiqatı (NEJM 2018) Recurrence Score (RS) 0-10 olan xəstələrdə yalnız endokrin müalicənin kifayət etdiyini, kimyaterapiya əlavə edilməsinin əlavə fayda vermədiyini göstərib; RS 11-25 aralığında ümumən kimyaterapiya faydası göstərilməyib, ancaq ≤50 yaş və RS 16-25 olan alt qrupda məhdud fayda müşahidə olunub. RS 26 və yuxarı olduqda kimyaterapiya tövsiyə edilir. RxPONDER tədqiqatı (NEJM 2021) 1-3 limfa düyünü müsbət, RS 0-25 olan xəstələrdə postmenopauzal qadınlarda kimyaterapiya əlavə edilməsinin əlavə fayda vermədiyini (kimyaterapiya buraxıla bilər), ancaq premenopauzal qadınlarda kimyaterapiya əlavə edilməsinin nəzərəçarpacaq fayda verdiyini göstərib — bu, eyni RS aralığında menopauza vəziyyətinin müalicə qərarını dəyişə bildiyini göstərən mühüm nəticədir.
HER2 müsbət
Adyuvant trastuzumab (1 il, kimyaterapiya ilə birlikdə) HER2 müsbət erkən mərhələ xəstəlikdə uzun müddətdir standartdır. APHINITY tədqiqatı (NEJM 2017, 8 illik yenilənmə) pertuzumabın trastuzumaba əlavə edilməsinin (ikiqat HER2 blokadası) faydasının əsasən limfa düyünü müsbət xəstələrdə cəmləndiyini göstərib: bu alt qrupda xəstəliksiz sağqalım 81,2%-ə qarşı 86,1% (mütləq 4,9% fayda, HR 0,72); limfa düyünü mənfi xəstələrdə isə əhəmiyyətli fayda göstərilməyib (93,3%-ə qarşı 92,3%). Buna görə pertuzumab əlavə edilməsi ilk növbədə limfa düyünü müsbət xəstələrə yönəlib. FDA təsdiqi (adyuvant pertuzumab): dekabr 2017.
HER2 müsbət xəstələrdə adətən əməliyyatdan əvvəl (neoadyuvant) taksan+trastuzumab+pertuzumab (THP) və ya TCHP (karboplatin əlavə olunmuş) rejimləri üstün tutulur; bu yanaşma həm şişi kiçildərək süd vəzini qoruyan cərrahiyyəni mümkün edir, həm də müalicəyə cavabı (patoloji tam cavab olub-olmadığını) birbaşa göstərir. KATHERINE tədqiqatı (NEJM 2019, 7 illik uzunmüddətli izləmə) neoadyuvant müalicədən sonra əməliyyatda rezidual (qalıq) invaziv xəstəlik aşkarlanan xəstələrdə adyuvant olaraq trastuzumab əvəzinə T-DM1 (trastuzumab emtansin) verilməsinin nəticələri nəzərəçarpacaq dərəcədə yaxşılaşdırdığını göstərib: 7 illik xəstəliksiz sağqalım 67,1%-ə qarşı 80,8% (invaziv residiv və ya ölüm riskində ~46% azalma); 7 illik ümumi sağqalım 84,4%-ə qarşı 89,1%. FDA təsdiqi: 3 may 2019. Bu nəticə «neoadyuvant müalicəyə tam cavab verməyən xəstələr üçün fərqli adyuvant strategiya» prinsipinin ən aydın nümunələrindən biridir.
Kiçik (≤3cm), limfa düyünü mənfi HER2 müsbət şişlərdə daha yüngül rejim olan həftəlik paklitaksel+trastuzumab kombinasiyası qiymətləndirilib. APT tədqiqatının 10 illik yekun analizinə görə (Lancet Oncology 2023) bu azaldılmış rejimlə 10 illik xəstəliksiz sağqalım 91,3%, ümumi sağqalım 94,3% olaraq bildirilib — bu, seçilmiş kiçik şişlərdə daha az intensiv müalicənin də əla nəticələr verə bildiyini göstərir.
Üçlü mənfi (TNBC)
Şişi >1-2cm və limfa düyünü tutulması olan və ya >2cm olan (limfa düyünü vəziyyətindən asılı olmayaraq) üçlü mənfi xəstələrdə neoadyuvant kimyaterapiyaya (paklitaksel+karboplatin, ardından antrasiklin+siklofosfamid) pembrolizumab əlavə edilməsi və əməliyyatdan sonra pembrolizumabın davam etdirilməsi standart olub. KEYNOTE-522 tədqiqatında patoloji tam cavab nisbəti 55,6%-ə (plasebo) qarşı 63,0%; 7 illik hadisəsiz sağqalım 69,8%-ə qarşı 78,3% (HR 0,68). 2026-cı ildə ASCO-da təqdim edilən yeni yetkinləşmiş ümumi sağqalım məlumatı 7 illik ümumi sağqalımın 77,2%-ə qarşı 85,1% olduğunu göstərib (HR 0,64) — bu, pCR/EFS faydasının həqiqi sağqalım üstünlüyünə çevrildiyini təsdiqləyən mühüm müasir nəticədir. FDA təsdiqi: 26 iyul 2021.
Neoadyuvant kimyaterapiyadan sonra qalıq invaziv xəstəliyi olan HER2 mənfi xəstələrdə adyuvant kapesitabin əlavə edilməsi (CREATE-X tədqiqatı, NEJM 2017) 5 illik xəstəliksiz sağqalımı 67,6%-dən 74,1%-ə, ümumi sağqalımı 83,6%-dən 89,2%-yə yüksəldib; fayda üçlü mənfi alt qrupda daha aydındır. Germinal xətt BRCA1/2 mutasiyası daşıyan, HER2 mənfi, yüksək riskli xəstələrdə isə (neo)adyuvant kimyaterapiyadan sonra 1 il olaparib əlavə edilməsi (OlympiA tədqiqatı, NEJM 2021/2022) xəstəliksiz sağqalımda HR 0,58 ilə nəzərəçarpacaq yaxşılaşma və 3 illik ümumi sağqalımda 88,3%-ə qarşı 92,0% fayda təmin edib. FDA təsdiqi: 11 mart 2022.
Metastatik (Mərhələ IV) süd vəzi xərçəngində müalicə
Metastatik süd vəzi xərçəngi hazırda tam sağaltma məqsədilə müalicə oluna bilməsə də, müasir müalicələr sağqalımı və həyat keyfiyyətini böyük ölçüdə yaxşılaşdırıb — hormon reseptoru müsbət və HER2 müsbət xəstələrdə median sağqalım bir çox seriyada 3 ili aşa bilir. Müalicə molekulyar alt tipə görə ayrıca planlaşdırılır və ümumən birinci, ikinci, üçüncü və sonrakı xətlər məntiqi ilə irəliləyir: xəstəlik bir rejimə davamlı olduqda fərqli mexanizmi hədəfləyən növbəti müalicəyə keçilir.
Hormon reseptoru müsbət, HER2 mənfi metastatik xəstəlik
Birinci xətt müalicə
Standart birinci xətt müalicə CDK4/6 inhibitorunun aromataza inhibitoru ilə kombinasiyasıdır. Hər üç dərman təsdiqlənib, ancaq nəticələri fərqli yetkinlik səviyyələrində bildirilib: PALOMA-2 (palbosiklib+letrozol): PFS 14,5 aya qarşı 24,8 ay (HR 0,58); yekun OS 51,2 aya qarşı 53,9 ay, statistik əhəmiyyətli deyil (p=0,34). MONALEESA-2 (ribosiklib+letrozol): PFS 16,0 aya qarşı 25,3 ay (HR 0,56); yekun OS 51,4 aya qarşı 63,9 ay (HR 0,76) — statistik əhəmiyyətli və bu üç tədqiqat arasında bildirilən ən uzun median ümumi sağqalım. MONARCH 3 (abemasiklib+qeyri-steroid AI): PFS 14,8 aya qarşı 28,2 ay (HR 0,54); OS 53,7 aya qarşı 66,8 ay, statistik əhəmiyyətli sayılmayıb (p=0,066). Mühüm klinik incəlik: yalnız ribosiklib birinci xətdə statistik əhəmiyyətli ümumi sağqalım faydası göstərib; digər ikisində rəqəmlərə görə daha uzun OS müşahidə olunub, ancaq əhəmiyyət həddinə çatmayıb — xəstənin məlumatlandırılmasında bu fərq vacibdir.
İkinci xətt müalicə
Birinci xətdə CDK4/6 inhibitoru istifadə edilməyibsə (və ya nadir hallarda fərqli CDK4/6i-yə keçiddə), CDK4/6 inhibitoru+fulvestrant kombinasiyası ikinci xətdə nəzərdən keçirilir: PALOMA-3 (palbosiklib+fulvestrant) PFS 4,6 aya qarşı 9,5 ay; MONALEESA-3 (ribosiklib+fulvestrant) PFS 12,8 aya qarşı 20,5 ay, OS 51,8 aya qarşı 67,6 ay (HR 0,67); MONARCH 2 (abemasiklib+fulvestrant) PFS 9,3 aya qarşı 16,4 ay, OS 37,3 aya qarşı 46,7 ay. Birinci xətt CDK4/6i-yə davamlılıq yarandıqda isə müalicə şişin molekulyar profilinə görə yönləndirilir: PIK3CA mutasiyası varsa alpelisib+fulvestrant (SOLAR-1, PFS 5,7 aya qarşı 11,0 ay, HR 0,65; FDA təsdiqi 24 may 2019); AKT1/PIK3CA/PTEN dəyişikliyi varsa kapivasertib+fulvestrant (CAPItello-291, PFS 3,1 aya qarşı 7,3 ay, HR 0,50; FDA təsdiqi 16 noyabr 2023); ESR1 mutasiyası varsa ağızdan qəbul olunan SERD (selektiv estrogen reseptoru deqradasiyaedici) elakestrant (EMERALD, ESR1-mutant alt qrupda PFS 1,9 aya qarşı 3,8 ay, HR 0,55; FDA təsdiqi 27 yanvar 2023) və ya imlunestrant (EMBER-3, PFS 3,8 aya qarşı 5,5 ay, HR 0,62; FDA təsdiqi 25 sentyabr 2025, ikinci təsdiqlənmiş ağızdan qəbul olunan SERD) nəzərdən keçirilir. Bu üç dərman «hansı mutasiya varsa, ona yönəlmiş müalicə» məntiqinin konkret nümunələridir və müalicədən əvvəl təkrar biopsiya və ya maye biopsiya (ctDNA) ilə mutasiya vəziyyətinin yenilənməsini tələb edir.
Üçüncü və sonrakı xətt müalicə
Endokrin müalicə seçimləri tükəndikdə antikor-dərman konjuqatları (ADC) tətbiq olunur. Sacituzumab govitecan (TROP-2 hədəfli) TROPiCS-02 tədqiqatında hormon reseptoru müsbət xəstələrdə PFS 4,0 aya qarşı 5,5 ay, OS 11,2 aya qarşı 14,4 ay (HR 0,79) təmin edib və 3 fevral 2023-cü ildə bu göstərişlə təsdiq alıb. Trastuzumab derukstekan (T-DXd) HER2-aşağı (DESTINY-Breast04, PFS 5,4 aya qarşı 10,1 ay, OS 17,5 aya qarşı 23,9 ay; FDA təsdiqi 5 avqust 2022 — bu təsdiq «HER2-aşağı» kateqoriyasını ilk dəfə müalicə oluna bilən edib) və HER2-ultra-aşağı (DESTINY-Breast06, hormonal müalicədən sonra kimyaterapiya almamış xəstələrdə PFS 8,1 aya qarşı 13,2 ay, cavab nisbəti 34,4%-ə qarşı 62,6%; təsdiqin genişləndirilməsi təxminən yanvar 2025) xəstələrdə effektivdir. Bu iki dərman yuxarıda müəyyən edilmiş HER2-aşağı/ultra-aşağı kateqoriyasının klinik praktikada niyə vacib olduğunu konkretləşdirir.
HER2 müsbət metastatik xəstəlik
Birinci xətt müalicə
Standart birinci xətt müalicə taksan (dosetaksel/paklitaksel) ilə trastuzumab+pertuzumab kombinasiyasıdır (THP). CLEOPATRA tədqiqatının yekun analizi (Swain, NEJM 2020) median ümumi sağqalımda 40,8 aya qarşı 57,1 ay (HR 0,69) — yəni 16,3 aylıq mütləq fərq — göstərib; bu, hər hansı bərk şişdə bu günə qədər bildirilən ən böyük mütləq ümumi sağqalım fərqlərindən biridir və THP-ni metastatik HER2 müsbət xəstəlikdə uzun müddətdir mübahisəsiz birinci xətt standartı edib.
İkinci xətt müalicə
THP-dən sonra irəliləyən xəstələrdə əvvəllər ikinci xətt standartı olan T-DM1-i artıq trastuzumab derukstekan əvəz edib. DESTINY-Breast03 tədqiqatı T-DXd-nin T-DM1-ə qarşı nəzərəçarpan üstünlük göstərdiyini ortaya qoyub: median PFS T-DXd qolunda əldə edilmədiyi halda T-DM1 qolunda yalnız 6,8 ay (HR 0,28); cavab nisbəti 36,1%-ə qarşı 82,7%. FDA təsdiqi (standart təsdiqə çevrilmə): 4 may 2022. Bu nəticələr T-DXd-ni ikinci xətdə yeni standart edib.
Üçüncü və sonrakı xətt müalicə
HER2CLIMB tədqiqatı tukatinib+trastuzumab+kapesitabin kombinasiyasının ümumi populyasiyada (PFS 5,6 aya qarşı 7,8 ay, OS 17,4 aya qarşı 21,9 ay) fayda verdiyini, ancaq daha vacibi beyin metastazı olan xəstələrdə də effektiv olduğunu göstərib: beyin metastazlı alt qrupda mərkəzi sinir sistemi PFS-i 4,2 aya qarşı 9,9 ay (HR 0,32), ümumi sağqalım 12,0 aya qarşı 18,1 ay (HR 0,58); aktiv (hələ müalicə edilməmiş/irəliləyən) beyin metastazı olan xəstələrdə belə fayda qorunub. FDA təsdiqi: 17 aprel 2020 — bu, HER2 müsbət metastatik xəstəlikdə xüsusi olaraq mərkəzi sinir sistemi effektivliyinə əsaslanan ilk təsdiqdir və beyin metastazlı xəstələr üçün mühüm seçimdir. Digər sonrakı xətt seçimləri arasında margetuksimab (SOPHIA tədqiqatı, PFS 4,9 aya qarşı 5,8 ay) və neratinib (kapesitabinlə kombinasiya, NALA tədqiqatı) yer alır.
Üçlü mənfi metastatik xəstəlik
Birinci xətt müalicə
PD-L1 müsbət (kombinə olunmuş müsbətlik balı, CPS≥10, 22C3 testi ilə) metastatik üçlü mənfi xəstələrdə birinci xətdə kimyaterapiyaya pembrolizumab əlavə edilməsi standartdır. KEYNOTE-355 tədqiqatında PFS 5,6 aya qarşı 9,7 ay (HR 0,65); yekun ümumi sağqalım 16,1 aya qarşı 23,0 ay (HR 0,73). FDA təsdiqi: 13 noyabr 2020. PD-L1 mənfi xəstələrdə immunoterapiya əlavə edilməsinin faydası göstərilməyib; buna görə PD-L1 testi müalicə seçimində həlledicidir.
İkinci və sonrakı xətt müalicə
İrəliləmiş üçlü mənfi xəstəlikdə (ən azı 2 əvvəlki kimyaterapiya xəttindən sonra) sacituzumab govitecan ASCENT tədqiqatında PFS 1,7 aya qarşı 5,6 ay (HR 0,41), OS 6,7 aya qarşı 12,1 ay (HR 0,48) ilə nəzərəçarpacaq fayda göstərib (standart təsdiq 7 aprel 2021). Germinal xətt BRCA1/2 mutasiyası daşıyan xəstələrdə PARP inhibitorları nəzərdən keçirilə bilər: olaparib (OlympiAD, PFS 4,2 aya qarşı 7,0 ay, HR 0,58; ancaq ümumi sağqalımda əhəmiyyətli fərq göstərilməyib, 19,6 aya qarşı 19,3 ay) və talazoparib (EMBRACA, PFS 5,6 aya qarşı 8,6 ay, HR 0,54; ümumi sağqalımda da əhəmiyyətli fərq göstərilməyib). Bu iki PARP tədqiqatı güclü PFS/cavab nisbəti faydasına baxmayaraq ümumi sağqalım faydasının sübut edilə bilmədiyi mühüm nümunədir və xəstəyə məsləhət verilərkən bu fərq açıq bildirilməlidir.
Sümüyə yönəlmiş müalicə
Sümük metastazı olan bütün alt tip xəstələrdə patoloji sınıq, onurğa beyni sıxılması kimi skeletlə əlaqəli hadisələri azaltmaq üçün zoledron turşusu və ya denosumab istifadə olunur. Birbaşa müqayisəli tədqiqat (Stopeck və həmkarları, JCO 2010) denosumabın ilk skelet hadisəsinə qədər müddəti uzatmaqda zoledron turşusundan üstün olduğunu, böyrək toksikliyi daşımadığını, ancaq hipokalsemiya və çənə sümüyü osteonekrozu riskinin bir qədər yüksək ola bildiyini göstərib.
Xüsusi populyasiyalar
BRCA1/2 mutasiyası daşıyan qadınlarda qarşı tərəfdə süd vəzi xərçəngi riskini azaltmaq üçün qoruyucu ikitərəfli mastektomiya və/və ya bilateral salpinqo-ooforektomiya (yumurtalıqların və fallop borularının çıxarılması) seçimləri nəzərdən keçirilə bilər; ikitərəfli mastektomiya süd vəzi xərçəngi riskini təxminən 90-95% azaldır. Erkən mərhələ BRCA ilə əlaqəli süd vəzi xərçənginin müalicəsi ümumi prinsiplərə görə aparılır; yüksək riskli, HER2 mənfi xəstəlikdə OlympiA-ya əsaslanan adyuvant olaparib, metastatik xəstəlikdə isə OlympiAD/EMBRACA-ya əsaslanan olaparib/talazoparib mühüm əlavə seçimlərdir (yuxarıda ətraflı nəzərdən keçirilib).
Süd vəzi xərçəngindən sonra hamilə qalmağın sağqalıma mənfi təsiri göstərilməyib; ancaq hormon reseptoru müsbət xəstəlikdə uzunmüddətli endokrin müalicə səbəbindən hamiləlik həkimlə birlikdə vaxtlaşdırılmalıdır. Hamiləlik zamanı süd vəzi xərçəngində cərrahiyyə hər trimestrdə təhlükəsiz sayılır, kimyaterapiya isə ikinci və üçüncü trimestrdə tətbiq oluna bilər; endokrin müalicə və anti-HER2 müalicələr doğuşdan sonraya təxirə salınır, radioterapiya da adətən doğuşdan sonraya saxlanılır.
Premenopauzal qadınlarda bəzi kimyaterapiya rejimləri erkən/müvəqqəti menopauzaya səbəb ola bilər. Qonadotoksik müalicə başlamadan əvvəl embrion və ya oosit dondurulması kimi fertilitenin qorunması seçimləri müzakirə edilməlidir. Müalicə zamanı menstruasiyanın olmaması postmenopauzal olmaq demək deyil; buna görə qorunma tədbirləri davam etdirilməlidir.
Müalicə qərarlarında xronoloji yaşdan çox bioloji/funksional yaş nəzərə alınır; sağlam və gümrah yaşlı xəstələr gənc xəstələrə oxşar müalicələr ala bilər. Zəif xəstələrdə müalicənin fayda-risk tarazlığı nəzərə alınaraq standart rejimlər fərdiləşdirilə bilər; kiçik, hormon reseptoru müsbət şişi olan və endokrin müalicə alacaq seçilmiş yaşlı xəstələrdə süd vəzini qoruyan cərrahiyyədən sonra radioterapiyanın buraxılması seçim ola bilər.
Kişilərdə süd vəzi xərçəngi nadirdir və halların böyük əksəriyyəti hormon reseptoru müsbətdir; müalicə prinsipləri qadın süd vəzi xərçənginə oxşardır və standart adyuvant/metastatik endokrin müalicə tamoksifendir (aromataza inhibitorları kişilərdə təkbaşına istifadə edildikdə yumurtalıq basqılanması olmadığı üçün effektivliyi azala bilər, buna görə adətən GnRH analoqu ilə birlikdə nəzərdən keçirilir). Üçlü mənfi və ya HER2 müsbət diaqnoz alan kişi xəstələrdə patologiya nəticəsinin yenidən nəzərdən keçirilməsi tövsiyə olunur, çünki bu profillər kişilərdə daha az gözlənilir.
Müalicəyə bağlı yan təsirlər və onların idarə edilməsi
Cərrahiyyə və limfödem
Qoltuqaltı limfa düyünləri çıxarılmış xəstələrdə qolda və süd vəzi nahiyəsində limfödem (şişkinlik) yarana bilər; tam aksilyar disseksiyadan sonra bu nisbət sentinel limfa düyünü biopsiyasından nəzərəçarpacaq dərəcədə yüksəkdir. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə fizioterapiya və reabilitasiya qrupu tərəfindən qiymətləndirmə, məşq proqramları və lazım olduqda limfödem masajı riski azaltmaqda vacibdir; sağlam bədən çəkisinin qorunması və əməliyyat olunan qolun müntəzəm istifadəsi də qoruyucudur.
Radioterapiya
Ən çox rast gəlinən yan təsirlər yorğunluq, dəri qıcıqlanması və müalicə olunan sahədə ağrı/şişkinlikdir. Süd vəzi radioterapiyası ürəyi və ağciyərləri müəyyən miqdarda şüalanmaya məruz qoya bilər; müasir üsullar (nəfəs saxlama üsulları, IMRT) bu riski böyük ölçüdə azaldıb.
Kimyaterapiya
Kimyaterapiyanın yan təsir profili istifadə olunan dərmana görə dəyişir; ən çox təsirlənən toxumalar sümük iliyi (neytropeniya, anemiya, trombositopeniya riski), saç kökləri, həzm sistemi və ağız selikli qişasıdır. Ürəkbulanma/qusmanın qarşısı hazırda effektiv dərmanlarla böyük ölçüdə alına bilər; neytropenik qızdırma təcili qiymətləndirmə tələb edir.
Kimyaterapiyaya bağlı saç tökülməsi xəstələr üçün ən çox stress yaradan yan təsirlərdən biridir. Kimyaterapiya infuziyası zamanı saçlı baş dərisinin soyudulması saç köklərinə gedən qan axınını və beləliklə dərmanın follikullara təsirini azaldaraq saç tökülməsini əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər; FDA bu məqsədlə istifadə olunan soyutma cihazlarını 2015-ci ildə təsdiqləyib. Üsulun uğuru istifadə olunan dərman növünə, dozaya və tətbiq sayına görə dəyişir; hematoloji xərçənglərdə tətbiq olunmur.
Endokrin müalicə və CDK4/6 inhibitorları
Endokrin müalicənin yan təsirləri əsasən estrogen səviyyəsinin azalmasına bağlıdır: isti basmaları, tərləmənin artması, vaginal quruluq. Aromataza inhibitorları oynaq ağrısına/sərtliyinə və sümük sıxlığı itkisinə (osteoporoz) səbəb ola bilər; buna görə müntəzəm sümük mineral sıxlığı izlənməsi və kifayət qədər kalsium/D vitamini qəbulu tövsiyə olunur. CDK4/6 inhibitorları neytropeniya, yorğunluq və (xüsusilə abemasiklib üçün) ishal ilə əlaqəlidir; müntəzəm qan sayımı izlənməsi tələb olunur.
FDA təsdiq tarixçəsi: süd vəzi xərçənginin sistemik müalicəsində inkişaf
Trastuzumab İlk HER2 hədəfli müalicə
Süd vəzi xərçəngində təsdiqlənən ilk HER2 hədəfli müalicə; HER2 müsbət süd vəzi xərçəngi müalicəsində dönüş nöqtəsidir.
Lapatinib
Ağızdan qəbul olunan ilk HER2 tirozin kinaza inhibitoru təsdiqləndi.
Pertuzumab
CLEOPATRA tədqiqatına əsasən HER2 dimerləşməsini hədəfləyən ilk dərman təsdiqləndi; sonradan THP rejiminin standart hissəsi oldu.
T-DM1 (trastuzumab emtansin) İlk antikor-dərman konjuqatı
EMILIA tədqiqatına əsasən süd vəzi xərçəngində təsdiqlənən ilk antikor-dərman konjuqatı (ADC).
Palbosiklib İlk CDK4/6 inhibitoru
PALOMA-1 tədqiqatına əsasən hər hansı xərçəng növündə təsdiqlənən ilk CDK4/6 inhibitoru.
Ribosiklib
MONALEESA-2 tədqiqatına əsasən təsdiqlənən ikinci CDK4/6 inhibitoru.
Abemasiklib
Üçüncü CDK4/6 inhibitoru; monoterapiya kimi də təsdiqlənən yeganə CDK4/6 inhibitorudur.
Olaparib İlk PARP inhibitoru
OlympiAD tədqiqatına əsasən süd vəzi xərçəngində təsdiqlənən ilk PARP inhibitoru (germinal xətt BRCA mutasiyası).
Talazoparib
EMBRACA tədqiqatına əsasən təsdiqlənən ikinci PARP inhibitoru.
Alpelisib İlk PI3K inhibitoru
SOLAR-1 tədqiqatına əsasən süd vəzi xərçəngində təsdiqlənən ilk PI3K inhibitoru (PIK3CA mutasiyası).
Tukatinib İlk beyin metastazına xüsusi təsdiq
HER2CLIMB tədqiqatına əsasən xüsusi olaraq mərkəzi sinir sistemi (beyin metastazı) effektivliyinə əsaslanan ilk HER2 müsbət süd vəzi xərçəngi təsdiqi.
Atezolizumab + nab-paklitaksel Geri götürülən ilk immunoterapiya
IMpassion130 tədqiqatına əsasən süd vəzi xərçəngində təsdiqlənən ilk xərçəng immunoterapiyası idi; təsdiqləyici IMpassion131 tədqiqatının uğursuzluğundan sonra istehsalçı şirkət tərəfindən 27 avqust 2021-ci ildə könüllü geri götürüldü — sürətləndirilmiş təsdiq sisteminin risklərini göstərən mühüm nümunədir.
Sacituzumab govitecan İlk Trop-2 ADC
ASCENT tədqiqatına əsasən hər hansı xərçəngdə təsdiqlənən ilk Trop-2 hədəfli antikor-dərman konjuqatı.
Pembrolizumab + kimyaterapiya
KEYNOTE-355 tədqiqatına əsasən PD-L1 müsbət üçlü mənfi metastatik xəstəlikdə daimi immunoterapiya təsdiqi əldə edildi.
Trastuzumab derukstekan (HER2-aşağı) «HER2-aşağı» kateqoriyasının yaranması
DESTINY-Breast04 tədqiqatına əsasən ənənəvi HER2 müsbətlik həddindən aşağı şişlərin də hədəfə yönəlmiş müalicədən fayda görə bildiyini sübut edən, sahəni yenidən müəyyənləşdirən təsdiqdir.
Trastuzumab derukstekan (2-ci xətt)
DESTINY-Breast03 tədqiqatına əsasən T-DM1-ə qarşı nəzərəçarpacaq üstünlük göstərərək ikinci xətt standartı oldu.
Elakestrant Ağızdan qəbul olunan ilk SERD
EMERALD tədqiqatına əsasən ESR1 mutasiyası daşıyan xəstələrdə istifadə olunan, ağızdan qəbul edilən ilk selektiv estrogen reseptoru deqradasiyaedici (SERD).
Kapivasertib İlk AKT inhibitoru
CAPItello-291 tədqiqatına əsasən süd vəzi xərçəngində təsdiqlənən ilk AKT inhibitoru (AKT1/PIK3CA/PTEN dəyişikliyi).
Trastuzumab derukstekan (HER2-ultra-aşağı) «HER2-ultra-aşağı» təsdiqi
DESTINY-Breast06 tədqiqatına əsasən HER2 ekspressiyasının ən aşağı səviyyədə aşkarlandığı şişlərə qədər müalicə oluna bilmə sərhədini daha da genişləndirdi.
Ribosiklib (erkən mərhələ/adyuvant)
NATALEE tədqiqatına əsasən limfa düyünü mənfi yüksək riskli xəstələri də əhatə edən geniş erkən mərhələ adyuvant təsdiqi aldı.
İmlunestrant
EMBER-3 tədqiqatına əsasən təsdiqlənən, ağızdan qəbul olunan ikinci SERD.
Erkən müalicə dəyişikliyini (radioqrafik irəliləmədən əvvəl, yalnız qanda aşkar edilən ctDNA/ESR1 mutasiyasına əsasən) yoxlayan SERENA-6 tədqiqatına əsaslanan kamizestrant bu bələdçinin hazırlandığı tarixdə (avqust 2026) ABŞ-da hələ FDA təsdiqi almayıb — FDA-nın məsləhət şurası (ODAC) 2026-cı ilin aprelində müsbət rəy verməyib və qərar tarixi uzadılıb; bunun əksinə Avropa Dərman Agentliyi (EMA) 22 may 2026-cı ildə təsdiq verib. Bu, tənzimləyici qurumlar arasında qərar fərqinin müasir nümunəsidir və vəziyyətin sürətlə dəyişə biləcəyi unudulmamalıdır.
Türkiyədə skrininq, qeydiyyat və geri ödəniş vəziyyəti
Türkiyədə Səhiyyə Nazirliyinə bağlı Xərçəngin Erkən Diaqnostikası, Skrininqi və Təhsil Mərkəzləri (KETEM) vasitəsilə 40-69 yaşlı qadınlara 2 ildən bir pulsuz mammoqrafiya skrininqi təklif olunur. Bu proqram başlanğıc yaşı (40) baxımından ABŞ Profilaktik Xidmətlər İşçi Qrupunun (USPSTF) 2024 yenilənməsi ilə uyğundur, ancaq yuxarı yaş həddi (69) USPSTF-nin 74 yaşı ilə müqayisədə daha erkən bitir; bir çox Avropa ölkəsinin ənənəvi 50 yaş başlanğıcına görə isə Türkiyə proqramı daha erkən başlayır.
Mənbələrimizə görə trastuzumab, pertuzumab (HER2 müsbət xəstəlikdə) və metastatik xəstəlikdə istifadə olunan palbosiklib və ribosiklib (CDK4/6 inhibitorları) Türkiyədə qeydiyyatdan keçib və SGK tərəfindən qarşılanır; denosumab da sümük metastazlarında əlavə təsdiq tələb olunmadan qarşılanır. Pembrolizumab 10 iyul 2025 tarixli SUT (Səhiyyə Tətbiqi Bildirişi) yenilənməsi ilə üçlü mənfi süd vəzi xərçəngində SGK ödənişinə daxil edilib — mənbələrimizə görə bu əhatənin ən azı neoadyuvant (KEYNOTE-522-yə oxşar meyarlarla, şiş ≥2cm və/və ya limfa düyünü müsbət) istifadəni əhatə etdiyi anlaşılır; metastatik (KEYNOTE-355) göstərişin də bu əhatədə olub-olmadığı aydın deyil və təsdiqlənməyib.
Mənbələrimizə görə aşağıdakı daha yeni təsdiqlənmiş dərmanlar Türkiyədə TİTCK qeydiyyatına malik olsa da, bu yazının hazırlandığı tarixdə SGK tərəfindən qarşılanmır və xəstələr çıxış üçün adətən hüquqi yollara (təminat tədbiri/məhkəmə iddiası) müraciət etməli olur: trastuzumab derukstekan (Enhertu), sacituzumab govitecan (Trodelvy), alpelisib (Pimreva) və elakestrant (Orserdu, 2025-ci ilin noyabrında qeydiyyatdan keçib). T-DM1 (Kadcyla) üçün də bir mənbə oxşar şəkildə geri ödəniş əhatəsindən kənarda olduğunu bildirir. Kapivasertib (Truqap) və talazoparibin (Talzenna) Türkiyədəki aktual qeydiyyat/geri ödəniş vəziyyəti isə bu araşdırmada dəqiq təsdiqlənə bilməyib. Erkən mərhələ (adyuvant monarchE/NATALEE göstərişli) CDK4/6 inhibitoru istifadəsinin SGK tərəfindən qarşılanıb-qarşılanmadığı da bu yazının hazırlandığı tarixdə təsdiqlənməyib — metastatik istifadə ilə qarışdırılmamalıdır. BRCA1/2 germinal xətt genetik testinin SGK əhatəsindəki tam şərtləri də bu araşdırmada təsdiqlənə bilməyib və aktual məlumat üçün genetik məsləhət mərkəzləri və ya SGK ilə birbaşa dəqiqləşdirmə tövsiyə olunur.
Tez-tez verilən suallar
- Süd vəzi xərçəngi həmişə kütlə iləmi özünü göstərir?
- Xeyr. İltihabi süd vəzi xərçəngi kimi bəzi növlər aydın kütlə olmadan dəridə qızartı, istiliyin artması və portağal qabığı görünüşü ilə ortaya çıxa bilər. Hər hansı davamlı süd vəzi dəyişikliyi mütləq qiymətləndirilməlidir.
- Ailədə süd vəzi xərçəngi yoxdursa, risk altında deyiləmmi?
- Xeyr, süd vəzi xərçəngi hallarının böyük əksəriyyəti ailə tarixçəsi olmayan qadınlarda rast gəlinir. Ailə tarixçəsi və genetik mutasiyalar riski artıran mühüm amillərdir, ancaq təkbaşına həlledici deyil.
- Patologiya hesabatımdakı «proqnostik mərhələ» ilə əvvəldən bildiyim «anatomik mərhələ» niyə fərqlidir?
- AJCC 8-ci nəşr mərhələləndirmə sistemi şişin dərəcəsini və hormon reseptoru/HER2 vəziyyətini də nəzərə alaraq anatomik mərhələni bir pillə yuxarı və ya aşağı keçirə bilər. Bu, səhv deyil, şiş biologiyasının mərhələləndirməyə daxil edilməsinin gözlənilən nəticəsidir.
- Hormon reseptoru müsbət olan hər xəstəyə kimyaterapiya lazımdırmı?
- Xeyr. Oncotype DX kimi genomik testlər aşağı residiv balına malik bir çox xəstədə kimyaterapiyanın əlavə fayda vermədiyini, yalnız endokrin müalicənin kifayət edə biləcəyini göstərib. Qərar test nəticəsinə, limfa düyünü vəziyyətinə və menopauza vəziyyətinə görə fərdiləşdirilir.
- Metastatik süd vəzi xərçəngi diaqnozu müalicə seçiminin qalmadığı deməkdirmi?
- Xeyr. Metastatik süd vəzi xərçəngi hazırda tam sağaltma məqsədilə müalicə oluna bilməsə də, alt tipə məxsus çoxlu effektiv sistemik müalicə seçimi mövcuddur və müalicələr sağqalımı illərlə ifadə edilə biləcək şəkildə uzada bilir; müalicə xətt-xətt, xəstəlik irəlilədikcə növbəti seçimə keçilərək davam etdirilir.
- Sung H və həmkarları. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — süd vəzi xərçəngi və Türkiyə ölkə məlumat vərəqi. gco.iarc.who.int
- Siegel RL və həmkarları. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Özmen V. «Türkiyədə süd vəzi xərçəngi» — milli qeydiyyat məlumatlarına əsaslanan icmal.
- NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic Cancer təlimatı, Versiya 2.2026.
- Bedrosian I və həmkarları. "Germline Testing in Patients With Breast Cancer: ASCO-SSO Guideline." Journal of Clinical Oncology, 2024.
- Giuliano AE və həmkarları. "Breast Cancer — Major Changes in the AJCC Eighth Edition Cancer Staging Manual." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2017.
- Fisher B və həmkarları. NSABP B-06, 20 illik izləmə. NEJM, 2002.
- Giuliano AE və həmkarları. "ACOSOG Z0011," 10 illik izləmə. JAMA, 2017.
- Bhattacharya IS və həmkarları. «FAST-Forward» hipofraksiyalı radioterapiya. Lancet, 2020.
- Pan H və həmkarları. «SOFT/TEXT» birləşdirilmiş analiz. NEJM, 2018 və 2022 yenilənməsi.
- Davies C və həmkarları. «ATLAS» — 10 il uzadılmış tamoksifen. Lancet, 2013.
- Johnston SRD, Harbeck N və həmkarları. «monarchE» abemasiklib. JCO, 2020; 5 illik yenilənmə 2024.
- Slamon DJ və həmkarları. «NATALEE» ribosiklib. NEJM, 2024; FDA təsdiqi 17 sentyabr 2024.
- Sparano JA və həmkarları. "TAILORx." NEJM, 2018.
- Kalinsky K və həmkarları. "RxPONDER." NEJM, 2021.
- von Minckwitz G və həmkarları. "APHINITY." NEJM, 2017.
- von Minckwitz G və həmkarları. "KATHERINE." NEJM, 2019.
- Tolaney SM və həmkarları. «APT», 10 illik yekun analiz. Lancet Oncology, 2023.
- Schmid P və həmkarları. «KEYNOTE-522», pCR və uzunmüddətli sağqalım. NEJM, 2022; ASCO 2026 yenilənməsi.
- Masuda N və həmkarları. "CREATE-X." NEJM, 2017.
- Tutt ANJ və həmkarları. "OlympiA." NEJM, 2021; OS yenilənməsi 2022.
- Finn RS və həmkarları. "PALOMA-2." NEJM, 2016.
- Hortobagyi GN və həmkarları. «MONALEESA-2», yekun OS analizi. NEJM, 2016 və 2022.
- Goetz MP və həmkarları. "MONARCH 3." JCO, 2017.
- André F və həmkarları. «SOLAR-1» alpelisib. NEJM, 2019; FDA təsdiqi 24 may 2019.
- Turner NC və həmkarları. «CAPItello-291» kapivasertib. NEJM, 2023; FDA təsdiqi 16 noyabr 2023.
- Bidard FC və həmkarları. «EMERALD» elakestrant. JCO, 2022; FDA təsdiqi 27 yanvar 2023.
- Jhaveri KL və həmkarları. «EMBER-3» imlunestrant. NEJM, 2025; FDA təsdiqi 25 sentyabr 2025.
- Rugo HS və həmkarları. «TROPiCS-02» sacituzumab govitecan. JCO, 2023; FDA təsdiqi 3 fevral 2023.
- Modi S və həmkarları. "DESTINY-Breast04." NEJM, 2022; FDA təsdiqi 5 avqust 2022.
- Curigliano G və həmkarları. "DESTINY-Breast06." NEJM, 2024/2025.
- Swain SM və həmkarları. «CLEOPATRA», yekun OS analizi. NEJM, 2020.
- Cortés J və həmkarları. "DESTINY-Breast03." NEJM, 2022; FDA təsdiqi 4 may 2022.
- Murthy RK və həmkarları. «HER2CLIMB» tukatinib. NEJM, 2020; FDA təsdiqi 17 aprel 2020.
- Cortes J və həmkarları. "KEYNOTE-355." Lancet, 2020; yekun OS analizi 2022; FDA təsdiqi 13 noyabr 2020.
- Bardia A və həmkarları. «ASCENT» sacituzumab govitecan TNBC. NEJM, 2021.
- Robson M və həmkarları. "OlympiAD." NEJM, 2017; FDA təsdiqi 12 yanvar 2018.
- Litton JK və həmkarları. «EMBRACA» talazoparib. NEJM, 2018; FDA təsdiqi 16 oktyabr 2018.
- Miles D və həmkarları. «IMpassion130/131» atezolizumab, geri götürülmə elanı, 27 avqust 2021. FDA/Genentech.
- Stopeck AT və həmkarları. Denosumab ilə zoledron turşusunun müqayisəsi. JCO, 2010.
- Türkiyə Xərçəng Cəmiyyəti — Pulsuz Xərçəng Skrininqləri (KETEM), iyul 2025 SGK Geri Ödəniş Siyahısının Yenilənməsi.
- Səhiyyə Tətbiqi Bildirişində Dəyişiklik Edilməsinə Dair Bildiriş, 10 iyul 2025 (SGK SUT yenilənməsi).
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
