Yumurtalıq (Over) Xərçənginin Əlamətləri, Mərhələləri və Müalicəsi
Bu məqalədə
Yumurtalıq (Over) Xərçəngi Nədir?
Yumurtalıq (over) xərçəngi ginekoloji xərçənglər arasında ən xüsusi və ən çətin olanlarından biridir — həm əsasən irəliləmiş mərhələdə diaqnoz alması, həm də sistemik müalicə sahəsinin son on ildə inanılmaz sürətlə dəyişməsi səbəbindən. Bu bələdçinin xüsusilə vurğuladığı məqam budur: yumurtalıq xərçənginin sistemik müalicəsi 2018-2026 arasında demək olar ki, yenidən yazılmışdır — PARP inhibitorlarının (olaparib, niraparib, rucaparib) meydana çıxması, ardından bu dərman sinfinin bir qisminin uzunmüddətli sağqalma məlumatları ilə sınanıb bəzi istifadə sahələrinin geri götürülməsi, yeni dərman sinfi olan anticisim-dərman konjuqatlarının (mirvetuximab soravtansine) daxil olması və immunoterapiyanın bu xərçəngdə gözlənilənin əksinə böyük ölçüdə uğursuz olması — hamısı bu qısa müddətdə baş vermişdir. Bu bələdçidə xəstəliyin anatomiyasından, mərhələləndirilməsindən aktual (2026 daxil olmaqla) sistemik müalicə mənzərəsinə qədər hər şey ən əhatəli və ən aktual şəkildə araşdırılır.
Qadın Reproduktiv Orqanlarının Anatomiyası
Qadının daxili reproduktiv orqanları — vagina, uşaqlıq (uterus), uşaqlıq boruları və yumurtalıqlar (overlər) — yumurta hüceyrələrinin istehsalı, hormon ifrazı və hamiləliyin yaranması kimi həyati funksiyaları birlikdə yerinə yetirir. Yumurtalıqlar uşaqlığın hər iki tərəfində yerləşən, təxminən 3-5 cm uzunluğunda oval vəzilərdir; yumurta hüceyrələrini (oositləri) istehsal edib yetişdirərkən estrogen və progesteron kimi reproduktiv hormonları da ifraz edir. Uşaqlıq boruları yumurtalıqlar ilə uşaqlıq arasında əlaqəni təmin edən nazik, uzun strukturlardır; mayalanma adətən burada baş verir. Bu anatomik yaxınlıq aşağıda ətraflı araşdırılan mühüm elmi inkişafla birbaşa əlaqəlidir: yüksək dərəcəli seroz yumurtalıq xərçənginin əksəriyyətinin əslində yumurtalığın özündən deyil, uşaqlıq borusunun ucundakı fimbriyalardan qaynaqlandığı artıq anlaşılmışdır.
Histoloji Təsnifat: Yumurtalıq Xərçənginin Alt Tipləri
Epitelial yumurtalıq xərçəngi bütün yumurtalıq xərçənglərinin təxminən %90-ını təşkil edir və yumurtalığın səth epitelindən və ya uşaqlıq borusu epitelindən qaynaqlanır. Qalan %10-luq qismi germ hüceyrəli şişlər və stromal şişlər kimi daha nadir növlər təşkil edir.
| Alt Tip | Təxmini Nisbət | Xüsusiyyətlər |
|---|---|---|
| Yüksək dərəcəli seroz karsinoma (HGSC) | %70-75 | Ən çox görülən və ən aqressiv alt tip; demək olar ki, universal TP53 mutasiyası; genomik olaraq qeyri-sabit («Tip II») |
| Endometrioid karsinoma | ~%10 | Bir qismi endometrioz fonunda inkişaf edir; Lynch sindromu ilə əlaqəli ola bilər |
| Şəffaf hüceyrəli (clear cell) karsinoma | ~%10 | Şərqi Asiya əhalisində əhəmiyyətli dərəcədə daha çoxdur; adətən endometrioz fonunda inkişaf edir |
| Aşağı dərəcəli seroz karsinoma (LGSC) | ~%5 | Gənc yaş qrupunda daha çoxdur, daha yavaş gedişlidir, kimyaterapiyaya HGSC qədər həssas deyil |
| Musinoz karsinoma | ~%3 | İlkin yumurtalıq mənşəli olanı nadirdir; adətən əvvəl başqa orqandan (bağırsaq kimi) metastaz olub-olmadığı istisna edilməlidir |
| Sərhəd (bədxassəlilik potensialı sərhəddə olan) şişlər | Ayrıca kateqoriya | Xərçəng ilə xoşxassəli arasında davranış göstərir; adətən yaxşı proqnozludur |
Uzun illər yumurtalıq xərçənginin yumurtalığın öz səth epitelindən qaynaqlandığı düşünülmüşdür. Lakin son bir onillik yarımda toplanan sübutlar (Nature Communications, 2017 və 2019) yüksək dərəcəli seroz yumurtalıq xərçənginin böyük əksəriyyətinin əslində uşaqlıq borusunun ucundakı fimbriyalarda yaranan seroz tubal intraepitelial karsinoma (STIC) adlanan öncül lezyonlardan qaynaqlandığını göstərmişdir — yumurtalığın səth epiteli də daha az tezliklə alternativ mənşə ola bilər. Bu paradiqma dəyişikliyi yalnız akademik deyil: BRCA mutasiyası daşıyan qadınlarda qoruyucu cərrahi strategiyaların (yalnız uşaqlıq borularının çıxarılıb yumurtalıqların gecikdirilərək daha sonra çıxarılması kimi) hazırlanmasına birbaşa zəmin yaratmışdır.
Nə Qədər Tez-Tez Görülür? (Aktual Statistikalar)
Beynəlxalq Xərçəng Araşdırmaları Agentliyinin (IARC) «Global cancer statistics 2024» hesabatına görə (Sung H və həmkarları, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026, DOI: 10.3322/caac.70090), 2024 məlumatlarına görə dünyada təxminən 330.731 yeni yumurtalıq xərçəngi halı (bütün xərçənglər arasında rastgəlmə tezliyində 18. yerdə) və 203.850 yumurtalıq xərçənginə bağlı ölüm bildirilmişdir — rastgəlmə tezliyi ilə müqayisədə ölüm göstəricisinin yüksəkliyi xəstəliyin adətən irəliləmiş mərhələdə diaqnoz almasının birbaşa əksidir. Halların %54,8-i Asiyada, %21,3-ü Avropada görülür; ən yüksək rastgəlmə tezliyi Şərqi və Şimali Avropa ölkələrində (Latviya ən yüksək, 100.000-də 14,2) bildirilir.
Amerika Xərçəng Cəmiyyətinin «Cancer Statistics, 2026» hesabatına görə (Siegel RL və həmkarları, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026, DOI: 10.3322/caac.70043), 2026-cı ildə ABŞ-də təxminən 21.010 yeni yumurtalıq xərçəngi halı və 12.450 ölüm gözlənilir. Ömürboyu diaqnoz alma riski təxminən 91 qadında 1, bu xəstəlikdən ölüm riski isə təxminən 143 qadında 1-dir. Diaqnoz zamanı median yaş adətən 63 və yuxarıdır. Sevindirici inkişaf olaraq yumurtalıq xərçənginə bağlı ölüm göstəricisi 1976-cı ildən bu yana %45 azalmışdır — böyük qismi 2000-ci illərin ortalarından bu yana, məhz bu bələdçinin diqqət mərkəzində olan sistemik müalicə inkişaflarının baş verdiyi dövrə təsadüf edir.
ABŞ Profilaktik Xidmətlər İşçi Qrupunun (USPSTF) aktual tövsiyəsi orta riskli, əlamət göstərməyən qadınlarda yumurtalıq xərçəngi skrininqinə (transvaginal ultrasəs müayinəsi, CA-125 və ya ikisinin kombinasiyası ilə) qarşıdır — çünki mövcud sübutlar skrininqin ölüm göstəricisini azaltmadığını, əksinə yanlış müsbət nəticələr səbəbindən lazımsız əməliyyatlar kimi real zərərlərə səbəb olduğunu göstərir. Bu, yumurtalıq xərçənginin niyə tez-tez irəliləmiş mərhələdə diaqnoz aldığının əsas səbəbidir. Bu tövsiyə BRCA və ya Lynch sindromu kimi məlum irsi risk daşıyan qadınları əhatə etmir — bu qrup üçün fərqli, intensivləşdirilmiş izləmə yanaşması lazımdır (aşağıda araşdırılır).
Yumurtalıq xərçəngi Türkiyədə də dünyadakı nümunəyə oxşar şəkildə nisbətən nadir, lakin irəliləmiş mərhələdə diaqnoz alma meyli yüksək xərçəng növüdür. Təsirli skrininq üsulunun olmaması Türkiyədə də dünyada olduğu kimi xəstəliyin əsasən əlamətlər ortaya çıxdıqdan sonra irəliləmiş mərhələdə aşkarlanmasına səbəb olur — buna görə risk amili daşıyan qadınlarda (aşağıda araşdırılan BRCA/Lynch sindromu kimi) genetik məsləhət və yaxın izləmə xüsusilə əhəmiyyətlidir.
Risk Amilləri
- İrəliləmiş yaş — halların yarısı 63 yaş və yuxarıda diaqnoz alır
- Heç doğuş etməmək / aşağı fertillik
- Endometrioz anamnezi (xüsusilə şəffaf hüceyrəli və endometrioid alt tiplərlə əlaqəli)
- Piylənmə (BKİ ≥30)
- Bir ildən uzun müddət fertillik dərmanı (klomifen sitrat) istifadəsi, xüsusilə hamiləlik yaranmayıbsa
- Menopauzada yalnız estrogen ehtiva edən hormon müalicəsi (uzunmüddətli istifadədə risk artımı)
- Ailədə yumurtalıq, süd vəzi və ya uşaqlıq xərçəngi anamnezi
- Şəxsi süd vəzi xərçəngi anamnezi
- Siqaret istifadəsi (xüsusilə musinoz alt tip ilə əlaqəli)
Genetika: BRCA, Digər HRR Genləri və HRD Anlayışı
Yumurtalıq xərçəngi hallarının təxminən %10-15-i irsidir. Germline və somatik mutasiyalar birlikdə qiymətləndirildikdə yüksək dərəcəli seroz yumurtalıq xərçənglərinin təxminən %20-25-ində BRCA1/2 dəyişikliyi aşkarlanır.
| Gen | Ömürboyu Yumurtalıq Xərçəngi Riski |
|---|---|
| BRCA1 | %35-50 |
| BRCA2 | %10-25 |
| RAD51C, RAD51D, BRIP1, PALB2 (digər HRR genləri) | Ümumi əhali ilə müqayisədə 5-7 dəfə artmış risk; RAD51D-də kumulyativ risk 80 yaşa qədər ~%12-yə çata bilər |
| Lynch sindromu (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) | Təxminən %4-14 (genə görə dəyişir); adətən qeyri-seroz (endometrioid, şəffaf hüceyrəli) histologiya və tez-tez eyni vaxtda uşaqlıq xərçəngi ilə əlaqəlidir |
Yüksək dərəcəli seroz yumurtalıq xərçənglərinin təxminən yarısında BRCA mutasiyasından asılı olmayan səbəblərlə (məsələn BRCA1 promotor metilləşməsi) ortaya çıxan DNA təmir qüsuru olan homoloji rekombinasiya çatışmazlığı (HRD) var. Buna görə PARP inhibitoru müalicəsinə kimlərin cavab verə biləcəyini müəyyən etməkdə artıq yalnız BRCA testi deyil, Myriad myChoice CDx və ya FoundationOne CDx kimi HRD testləri mərkəzi rol oynayır — bu testlər BRCA vəziyyətini genomik qeyri-sabitlik balı ilə birləşdirərək şişləri HRD-müsbət və ya HR-yetərli (HRP) kimi təsnif edir. Bu fərq aşağıda ətraflı izah edilən ilk xətt saxlayıcı müalicə qərarının əsasını təşkil edir.
Ailəsində yumurtalıq, süd vəzi və ya mədəaltı vəzi xərçəngi anamnezi olan qadınlara, gənc yaşda (50 yaşdan aşağı) yumurtalıq və ya süd vəzi xərçəngi diaqnozu alan qadınlara və ailəsində məlum BRCA mutasiyası daşıyıcısı olan insanlara germline BRCA testi tövsiyə olunur. Mutasiya aşkarlanarsa genetik məsləhət, intensivləşdirilmiş skrininq (transvaginal ultrasəs müayinəsi və CA-125 qan testi) və risk azaldıcı cərrahi seçimlər (xüsusilə 35-40 yaş ətrafında, reproduktiv planlar tamamlandıqdan sonra salpinqo-ooforektomiya — yumurtalıq xərçəngi riskini təxminən %90 azalda bilər) nəzərdən keçirilir. Reproduktiv yaşdakı qadınlar üçün yumurta/embrion dondurulması kimi fertilliyi qoruma seçimləri də bu məsləhət prosesinin bir hissəsidir.
Əlamətləri
Yumurtalıq xərçəngi erkən mərhələdə adətən əlamət vermir və ya əlamətlər o qədər yüngül/qeyri-spesifikdir ki, başqa xəstəliklərlə (qıcıqlanmış bağırsaq sindromu, sidik yolu infeksiyası kimi) qarışdırıla bilər. Əlamətlər yeni ortaya çıxıbsa, tez-tez təkrarlanırsa və 2 həftədən uzun sürürsə həkimə müraciət etmək əhəmiyyətlidir:
- Qarın və ya çanaq nahiyəsində ağrı
- Köp, qarında dolğunluq hissi
- Erkən toxluq hissi, iştahasızlıq
- Tez-tez sidiyə çıxma və ya sidik kisəsini tam boşalda bilməmək hissi
- Bağırsaq vərdişlərində dəyişiklik (qəbizlik/ishal)
- İzah olunmayan çəki itkisi və ya qarında şişmə
- Davamlı yorğunluq
- Menopauzadan sonra vaginal qanaxma
İrəliləmiş mərhələdə qarın daxilində maye yığılması (assit) inkişaf etdikdə qarında nəzərəçarpan şişmə, nəfəs darlığı və çanaq nahiyəsində davamlı təzyiq hissi kimi əlamətlər daha da önə çıxır.
Diaqnoz Necə Qoyulur?
Şübhəli yumurtalıq kütləsinin qiymətləndirilməsində transvaginal ultrasəs müayinəsi ilk xətt görüntüləmə üsuludur. CA-125 qan testi diaqnostikaya kömək edə bilər — erkən mərhələli xəstəlikdə yalnız təxminən %50-sində, irəliləmiş mərhələdə isə %85-ində yüksəlir; lakin endometrioz və çanaq infeksiyası kimi xoşxassəli hallarda da yüksələ bildiyi üçün təkbaşına diaqnostik deyil. Dəqiq mərhələləndirmə üçün kontrastlı kompüter tomoqrafiyası (KT), lazım olduqda MR görüntüləmə (xüsusilə cərrahi planlaşdırmada) və PET-KT (metastazın qiymətləndirilməsi üçün, rutin skrininq məqsədilə deyil) istifadə olunur. Yekun diaqnoz və mərhələləndirmə adətən cərrahiyyə zamanı əldə edilən toxuma nümunəsi ilə qoyulur.
Mərhələləndirmə: FIGO Sistemi
Yumurtalıq xərçənginin mərhələləndirilməsi Beynəlxalq Ginekologiya və Obstetrika Federasiyasının (FIGO) hazırladığı sistemə görə aparılır və müalicə planlaşdırılmasının əsasını təşkil edir.
IA: Şiş tək yumurtalıq və ya uşaqlıq borusu ilə məhduddur; səthdə şiş yoxdur, kapsul bütövdür və qarın mayesində bədxassəli hüceyrə yoxdur.
IB: Şiş hər iki yumurtalıq və ya uşaqlıq borusu ilə məhduddur; səthdə şiş yoxdur və qarın mayesində bədxassəli hüceyrə yoxdur.
IC: Şiş yumurtalıq/uşaqlıq borusu səthindədir, kapsul əməliyyatdan əvvəl/əməliyyat zamanı yırtılmışdır və ya qarın mayesində bədxassəli hüceyrələr aşkarlanmışdır.
Xərçəng bir və ya hər iki yumurtalığı/uşaqlıq borusunu təsirləndirir və çanaq nahiyəsindəki digər orqanlara yayılmışdır.
IIA: Şiş uşaqlığa və ya uşaqlıq borularına yayılmışdır.
IIB: Şiş sidik kisəsi və ya düz bağırsaq kimi digər çanaq orqanlarına yayılmışdır.
IIIA: Mikroskopik olaraq qarın pərdəsinə (periton) yayılma var; regional limfa düyünü tutulumu ola bilər.
IIIB: Qarın pərdəsində 2 cm-dən kiçik makroskopik metastazlar var; regional limfa düyünü tutulumu ola bilər.
IIIC: Qarın pərdəsində 2 cm-dən böyük makroskopik metastazlar və ya diafraqma səthində tutulum var; regional limfa düyünü tutulumu ola bilər.
IVA: Ağciyərləri əhatə edən mayedə (plevral efüziya) bədxassəli hüceyrələr var. IVB: Qaraciyər/dalaq parenximası və ya uzaq limfa düyünləri kimi uzaq orqanlara metastaz var.
Ümumi qayda olaraq mərhələ nə qədər aşağıdırsa proqnoz bir o qədər yaxşıdır; lakin yumurtalıq xərçəngində müalicə qərarı yalnız FIGO mərhələsinə deyil, eyni zamanda histoloji alt tipə və — aşağıda ətraflı araşdırılacağı kimi — molekulyar/genetik xüsusiyyətlərə (BRCA/HRD vəziyyəti) görə də formalaşır.
Cərrahi Müalicə: Nə Zaman Əvvəl Əməliyyat, Nə Zaman Əvvəl Kimyaterapiya?
İrəliləmiş mərhələli (Mərhələ III-IV) yumurtalıq xərçəngində iki əsas yanaşma var: ilkin sitoreduktiv cərrahiyyə (əvvəl əməliyyat, ardından kimyaterapiya) və ya neoadjuvant kimyaterapiya + interval sitoreduksiya (əvvəl kimyaterapiya ilə şişin kiçildilməsi, ardından əməliyyat). Əsas tədqiqatlar (EORTC 55971, CHORUS, JCOG0602) və onların birləşdirilmiş analizləri uyğun şəkildə seçilmiş xəstələrdə neoadjuvant yanaşmanın ilkin cərrahiyyə ilə müqayisədə ekvivalent effektivlik, lakin daha aşağı əməliyyatdan sonrakı ağırlaşma göstəricisi ilə nəticələndiyini göstərmişdir.
Fevral 2025-ci ildə dərc edilən aktual ASCO təlimatı (Wright AA və həmkarları, Journal of Clinical Oncology, 2025, DOI: 10.1200/JCO-24-02589) xəstə seçim meyarlarını daha da aydınlaşdırmışdır: tam və ya tama yaxın sitoreduksiyanın qəbul edilə bilən xəstələnmə yükü ilə mümkün göründüyü xəstələrdə ilkin cərrahiyyə seçildiyi halda geniş xəstəlik yükü, aşağı funksional vəziyyət və ya tam sitoreduksiya ehtimalının aşağı olduğu xəstələrdə neoadjuvant kimyaterapiya + interval cərrahiyyə seçilir. Qərar görüntüləmə, lazım olduqda laparoskopik qiymətləndirmə və multidissiplinar ginekoloji onkologiya komandasının birgə qiymətləndirməsi ilə fərdiləşdirilir.
Əməliyyat zamanı qarın daxilinə qızdırılmış (42°C) kimyaterapiya tətbiqi olan HIPEC (hipertermik intraperitoneal kimyaterapiya) interval sitoreduktiv cərrahiyyə zamanı tətbiq edildikdə OVHIPEC-1 tədqiqatının 10 ildən çox izləmə nəticələri ilə (Lancet Oncology, 2023/2024) daha da güclənmişdir: median ümumi sağqalma HIPEC + cərrahiyyə qrupunda 44,9 ay, yalnız cərrahiyyə qrupunda isə 33,3 ay müəyyən edilmişdir (HR 0,70), 10 illik sağqalma %16,1-ə qarşı %10,9 aşkarlanmışdır. Bu, yumurtalıq xərçəngi müalicəsində nadir görülən, on ildən çox izləmə ilə təsdiqlənmiş güclü cərrahi sübutdur; uyğun xəstələrdə aktual təlimatlarda bir seçim kimi yer alır.
Sistemik Müalicə: İlk Xətt
İlk xətt sistemik müalicənin əsası cərrahiyyədən sonra (və ya neoadjuvant/adjuvant olaraq) tətbiq olunan karboplatin + paklitaksel kombinasiyasıdır (adətən 6 sikl). Bir çox xəstədə bu kombinasiyaya bevasizumab (GOG-218 və ICON7 tədqiqatlarına əsasən) əlavə olunur və ardından saxlayıcı müalicə kimi davam edilir.
Yumurtalıq xərçəngində sistemik müalicənin ən çox dəyişdiyi sahələrdən biri ilk xətt kimyaterapiyadan sonra tətbiq olunan saxlayıcı (maintenance) müalicədir — bu qərar artıq böyük ölçüdə BRCA/HRD vəziyyətinə görə verilir:
| Biomarker Vəziyyəti | Aktual Standart Saxlayıcı Müalicə Yanaşması |
|---|---|
| BRCA-mutant (germline və ya somatik) | Olaparib monoterapiyası (SOLO-1 əsaslı, dekabr 2018 təsdiqi) VƏ YA olaparib + bevasizumab (PAOLA-1 əsaslı, may 2020 təsdiqi, əgər bevasizumab ilk xətt kimyaterapiyaya əlavə edilibsə) |
| HRD-müsbət, BRCA vəhşi tip | Olaparib + bevasizumab (PAOLA-1) ən güclü sübuta malik seçimdir; niraparib monoterapiyası (PRIMA əsaslı) da bir seçimdir |
| HR-yetərli (HRP) / biomarker mənfi | Niraparib monoterapiyası (PRIMA-ya əsasən bütün xəstələrdə təsdiqlənmiş) və ya yalnız bevasizumab saxlayıcı müalicəsi nəzərdən keçirilə bilər |
Niraparibin bütün xəstələrdə ilk xətt saxlayıcı müalicə təsdiqinin əsasını təşkil edən PRIMA tədqiqatının 2024-cü ildə dərc edilmiş yekun ümumi sağqalma analizi (Ledermann J və həmkarları, Annals of Oncology, 2024) təxminən 6 illik izləmədə ümumi əhalidə heç bir ümumi sağqalma (OS) fərqi göstərməmişdir (HR 1,01) — hətta HRD-müsbət alt qrupda da fərq demək olar ki, yox deyiləcək qədər azdır (HR 0,95). Proqressiyasız sağqalma (PFS) üstünlüyü 5 ildə də davam edir (ümumi əhalidə %22-yə qarşı %12), lakin bu PFS qazancının ümumi sağqalmaya əks olunmaması xəstələrlə paylaşılmalı mühüm məsləhət məqamıdır — «daha uzun remissiya» ilə «daha uzun həyat» həmişə eyni şey deyil.
2022-nin Böyük Sınağı: PARP İnhibitorlarında Sonrakı Xətt Təsdiqlərinin Geri Götürülməsi
Yumurtalıq xərçəngi müalicəsində son illərdə baş verən ən mühüm və ən çox yanlış anlaşılan inkişaf budur — buna görə ayrıca və ətraflı bölmə kimi araşdırılır. PARP inhibitorları (olaparib, niraparib, rucaparib) 2018-2020 arasında ilk xətt saxlayıcı müalicədə böyük uğur qazandıqdan sonra sonrakı xətt (later-line) istifadələrində uzunmüddətli izləmə məlumatları gözlənilməz nəticələr ortaya çıxarmış və hər üç dərmanın bəzi göstərişləri 2022-2024 arasında geri götürülmüşdür. Bu, sürətləndirilmiş təsdiq sisteminin necə işlədiyinin və elmin özünü necə düzəltdiyinin mühüm nümunəsidir — təşviş səbəbi deyil, etimadı artıran elmi dürüstlük nümunəsi kimi oxunmalıdır.
Rucaparibin üçüncü xətt monoterapiya (saxlayıcı deyil, birbaşa müalicə) göstərişi təsdiqləyici ARIEL4 faza 3 tədqiqatında xəstələrdə kimyaterapiya ilə müqayisədə daha qısa ümumi sağqalma aşkarlanmasından sonra (median ümumi sağqalma rucaparib qolunda 19,4 ay, kimyaterapiya qolunda 25,4 ay) istehsalçı şirkət tərəfindən 2022-ci ildə könüllü geri götürülmüşdür. Rucaparibin ikinci xətt saxlayıcı müalicə göstərişi (ARIEL3 əsaslı, platin cavabından sonra) bu geri götürülmədən təsirlənməmişdir və təsdiqlənmiş olaraq qalır.
Olaparibin 2014-cü ildə aldığı, 3 və ya daha çox əvvəlki kimyaterapiya xəttindən sonra germline BRCA-mutant xəstələrdə monoterapiya (saxlayıcı deyil, birbaşa müalicə) istifadəsinə yönəlmiş sürətləndirilmiş təsdiqi də oxşar aqibətə uğramışdır: SOLO3 tədqiqatının yekun ümumi sağqalma məlumatları (14 iyul 2022-ci ildə paylaşılmışdır) bu alt qrupda olaparib alan xəstələrin ehtimalən daha qısa sağqalmaya malik ola biləcəyini göstərmişdir. Proses FDA-nın iyul 2022-ci ildəki rəsmi tələbi, istehsalçının yanvar 2023-cü ildəki könüllü geri götürülmə tələbi ilə davam etmiş və 26 mart 2024-cü ildə Federal Register-də rəsmi olaraq yekunlaşmışdır. Olaparibin ilk xətt saxlayıcı müalicə (SOLO-1) və olaparib+bevasizumab kombinasiyası (PAOLA-1) göstərişləri bu prosesdən təsirlənməmiş, təsdiqlənmiş olaraq qalmışdır.
Niraparibin ikinci xətt (və ya sonrası) saxlayıcı müalicə göstərişinin germline BRCA-mutasiya olmayan xəstələrdəki NOVA tədqiqatının uzunmüddətli izləmə məlumatları ümumi sağqalmada əhəmiyyətli fayda olmadığını, əksinə mümkün zərər siqnalını göstərmişdir (HR 1,06). FDA may 2022-ci ildəki ilk xəbərdarlıq məktubundan sonra 11 noyabr 2022-ci ildə bu göstərişin yalnız germline BRCA-mutasiyalı xəstələrlə məhdudlaşdırılmasını istəmişdir — BRCA-mutant olmayan xəstələr bu xüsusi (ikinci xətt saxlayıcı müalicə) istifadədən artıq faydalana bilmir. Niraparibin ilk xətt saxlayıcı müalicə göstərişi (PRIMA əsaslı, bütün xəstələrdə) bu daralmadan təsirlənməmişdir.
Hər üç halda geri götürülən/daraldılan göstərişlər dərmanların ilk xətt saxlayıcı istifadəsi deyil, əvvəllər daha çox müalicə almış xəstələrdə sonrakı xətt monoterapiya istifadəsi idi — və hər halda geri götürülmə dərman təsirsiz olduğu üçün deyil, uzunmüddətli izləmədə gözlənilməz sağqalma siqnalı ortaya çıxdığı üçün baş vermişdir. Bu, sürətləndirilmiş təsdiq sisteminin məhz nəzərdə tutulduğu kimi işlədiyinin göstəricisidir: erkən, ümidverici məlumatlarla xəstələrə erkən əlçatanlıq təmin edilir, ardından məcburi təsdiqləyici tədqiqatlarla real uzunmüddətli fayda/zərər balansı sınaqdan keçirilir və lazım olduqda düzəliş edilir. Aktual olmayan mənbələr hələ bu dərmanları sonrakı xətt monoterapiya seçimi kimi sadalaya bilər; bu bələdçi avqust 2026-cı ildə keçərli olan aktual vəziyyəti əks etdirir.
Residiv Edən Xəstəlikdə Müalicə: Platinə Həssas və Platinə Davamlı
Residiv edən yumurtalıq xərçəngində müalicə seçimi xəstəliyin son platin əsaslı müalicədən nə qədər müddət sonra residiv etdiyinə görə müəyyən edilir:
Platin əsaslı kombinasiya kimyaterapiyası (± bevasizumab) ilə yenidən müalicə standartdır. Saxlayıcı PARP inhibitoru istifadəsi artıq böyük ölçüdə əvvəllər PARP inhibitoru almamış BRCA-mutant xəstələrlə məhduddur — bu gün ilk xətdə saxlayıcı müalicə alan xəstələrin böyük əksəriyyəti artıq PARP inhibitoruna məruz qaldığı üçün residivdə ikinci dəfə PARP inhibitoru istifadəsi getdikcə daha az yayılmış/təsdiqdən kənar hala çevrilir. Bu, köhnə müalicə alqoritmlərinin yenilənməli olduğu mühüm məqamdır.
Tək vasitəli ardıcıl kimyaterapiya (həftəlik paklitaksel, peqilə liposomal doksorubisin, topotekan, gemsitabin) ± bevasizumab (AURELIA əsaslı) əsas yanaşma olaraq qalır. Lakin bu sahədə son illərdə real müsbət inkişaf baş vermişdir: mirvetuksimab soravtansin (aşağıda ətraflı araşdırılır).
Mirvetuksimab Soravtansin (Elahere): Yeni Dərman Sinfinin Daxil Olması
Mirvetuksimab soravtansin folat reseptoru-alfanı (FRα) hədəfləyən anticisim-dərman konjuqatıdır (ADC) — anticisim xərçəng hüceyrəsinə xüsusi hədəfə bağlanır və birbaşa hüceyrənin daxilinə sitotoksik vasitə daşıyır. Bu, yumurtalıq xərçəngi müalicəsinə daxil olan tamamilə yeni dərman sinfini təmsil edir.
Mirvetuksimab soravtansin SORAYA tədqiqatına əsasən 14 noyabr 2022-ci ildə FRα-yüksək, platinə davamlı yumurtalıq/uşaqlıq borusu/ilkin periton xərçəngində sürətləndirilmiş FDA təsdiqi almışdır. Təsdiqləyici faza 3 MIRASOL tədqiqatı kimyaterapiya ilə müqayisədə əhəmiyyətli ümumi sağqalma üstünlüyü göstərmişdir (median ümumi sağqalma 16,5 aya qarşı 12,7 ay; HR 0,67; median PFS 5,6 aya qarşı 4,0 ay; cavab göstəricisi %42-yə qarşı %16) — bu nəticələrə əsasən 22 mart 2024-cü ildə tam təsdiqə çevrilmişdir. Bu, yuxarıdakı PARP inhibitoru tarixçəsinin tam əksi olan nümunədir: sürətləndirilmiş təsdiq təsdiqləyici tədqiqatla ümumi sağqalma qazancı göstərərək uğurla tam təsdiqə keçmişdir. Müalicəyə uyğunluq FRα ekspressiyasını ölçən müşayiətedici diaqnostik test (companion diagnostic) tələb edir.
İmmunoterapiya: Sınandı, Lakin Böyük Ölçüdə Uğursuz Oldu
Nəzarət nöqtəsi inhibitorları (pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab, avelumab) seçilməmiş/biomarkerə görə seçilməmiş yumurtalıq xərçəngində təkbaşına və ya kombinasiya şəklində əhəmiyyətli fayda göstərməmişdir — bu, immunoterapiyanın çığır açdığı endometrium (uşaqlıq) xərçəngindən fərqli vəziyyətdir. IMagyn050 tədqiqatı (atezolizumab+bevasizumab+kimyaterapiya, ilk xətt) ilkin PFS hədəfinə çatmamışdır; JAVELIN Ovarian 100 (ilk xətt) və JAVELIN Ovarian 200 (platinə davamlı residiv) tədqiqatları avelumab ilə mənfi nəticələnmiş və bu dərmanın yumurtalıq xərçəngində inkişaf proqramı dayandırılmışdır. Tək istisna bütün yumurtalıq şişlərinin yalnız ~%2-3-ünü təşkil edən, adətən Lynch sindromu ilə əlaqəli MSI-H/dMMR alt qrupudur — bu dar qrupda toxumadan asılı olmayan (tumor-agnostic) pembrolizumab təsdiqi keçərlidir.
Üfüqdəki İnkişaflar
Platinə davamlı yumurtalıq xərçəngində qlükokortikoid reseptor antaqonisti olan relacorilantın nab-paklitaksel ilə kombinasiyasını sınaqdan keçirən faza 3 ROSELLA tədqiqatı 2025-2026-cı illərdə dərc edilmiş nəticələrində həm proqressiyasız sağqalmada (HR 0,70), həm də ümumi sağqalmada (median 16,0 aya qarşı 11,9 ay; HR 0,65) əhəmiyyətli üstünlük göstərmişdir. Bu kombinasiya bu bələdçinin hazırlandığı avqust 2026-cı ilə qədər hələ FDA təsdiqi almamışdır və FDA-nın qərar tarixinin (PDUFA) iyul 2026 ətrafında olması gözlənilir — oxucuların aktual təsdiq vəziyyətini izləməsi tövsiyə olunur.
Müalicənin Yan Təsirləri
| Müalicə | Əsas Yan Təsirlər |
|---|---|
| Sitoreduktiv cərrahiyyə | Qanaxma, infeksiya, bağırsaq/sidik yolu ağırlaşmaları, uzun sağalma prosesi |
| Karboplatin + paklitaksel | Mielosupressiya, periferik neyropatiya, alopesiya, ürəkbulanma-qusma, allergik reaksiya riski |
| Bevasizumab | Hipertoniya, proteinuriya, qanaxma riski, gastrointestinal perforasiya (nadir, lakin ciddi), yaraların sağalmasında gecikmə |
| PARP inhibitorları (olaparib, niraparib, rucaparib) | Ürəkbulanma, yorğunluq, anemiya, trombositopeniya; nadir hallarda mielodisplastik sindrom/kəskin leykoz (uzunmüddətli istifadədə) |
| Mirvetuksimab soravtansin | Bulanıq görmə/keratopatiya (göz müayinəsi tələb edir), periferik neyropatiya, yorğunluq, gastrointestinal yan təsirlər |
| HIPEC | Standart sitoreduktiv cərrahiyyəyə əlavə olaraq müvəqqəti böyrək funksional pozğunluğu, elektrolit balansı pozğunluğu riski |
Qlobal Təsdiq və Sübut Tarixçəsi
BRCA-mutant, yeni diaqnozlu irəliləmiş yumurtalıq xərçəngində olaparib saxlayıcı müalicəsi FDA təsdiqi aldı — PARP inhibitoru dövrünün ilk böyük ilk xətt qələbəsi.
Biomarker vəziyyətindən asılı olmadan bütün xəstələrdə ilk xətt saxlayıcı müalicə istifadəsi üçün FDA təsdiqi aldı.
HRD-müsbət xəstəlikdə olaparib+bevasizumab kombinasiya saxlayıcı müalicəsi təsdiqləndi — bu gün ən güclü sübuta malik saxlayıcı rejimlərdən biri.
Rucaparibin 3. xətt monoterapiyası (ARIEL4 OS siqnalı) könüllü geri götürüldü; niraparibin 2. xətt saxlayıcı müalicəsi BRCA-mutant xəstələrlə məhdudlaşdırıldı (11 noyabr); olaparibin sonrakı xətt monoterapiya təsdiqinin geri götürülmə prosesi başladı.
SORAYA tədqiqatına əsasən FRα-yüksək platinə davamlı xəstəlikdə yeni dərman sinfi (anticisim-dərman konjuqatı) meydana çıxdı.
HIPEC-in interval sitoreduksiya zamanı tətbiqinin sağqalma üstünlüyü on ildən çox izləmə ilə təsdiqləndi.
Təsdiqləyici faza 3 tədqiqatı ümumi sağqalma üstünlüyü göstərdi (HR 0,67) — sürətləndirilmiş təsdiqdən tam təsdiqə sağlam keçid nümunəsi.
SOLO3 məlumatına əsasən 3+ xətt monoterapiya göstərişi Federal Register-də rəsmi olaraq geri götürüldü.
İlkin cərrahiyyə ilə neoadjuvant kimyaterapiya + interval cərrahiyyə arasındakı xəstə seçim meyarları yeniləndi.
Platinə davamlı xəstəlikdə ümumi sağqalma üstünlüyü göstərən yeni kombinasiya; FDA təsdiq qərarı iyul 2026 ətrafında gözlənilir.
Türkiyədə Vəziyyət: TİTCK Qeydiyyatı və SGK tərəfindən Ödənişin Qarşılanması
Standart ilk xətt kimyaterapiya olan karboplatin və paklitaksel Türkiyədə uzun illərdir istifadə edilən, generik və SGK çərçivəsində geniş əlçatan dərmanlardır.
Bevasizumab (Altuzan, Zirabev) Türkiyədə TİTCK qeydiyyatından keçmişdir və kolorektal xərçəng, qlioblastoma və uşaqlıq boynu xərçəngi kimi bəzi göstərişlərdə SGK tərəfindən ödənilir — lakin araşdırmalarımızda yumurtalıq xərçəngi göstərişinin bu ödəniş əhatəsinə açıq şəkildə daxil olduğuna dair ilkin mənbə tapılmamışdır; xəstələrin bu dərmana yumurtalıq xərçəngində çıxış əldə etmək üçün məhkəməyə müraciət etdiyinə dair hüquqi mənbələr mövcuddur. Buna görə yumurtalıq xərçəngində bevasizumabın SGK tərəfindən ödənişinin qarşılanma vəziyyəti qeyri-müəyyən kimi qiymətləndirilməlidir.
Olaparib (Lynparza) TİTCK tərəfindən 21 noyabr 2018-ci ildə platinə həssas, BRCA-mutant, residiv edən yumurtalıq xərçəngində saxlayıcı müalicə göstərişi ilə qeydiyyata alınmışdır. Lakin drozdogan.com-un öz mənbəyinə görə «Lynparza bu günə qədər Sosial Təminat Qurumunun Səhiyyə Tətbiqi Bildirişinə (SUT) daxil edilməmişdir» — yəni SGK heç bir göstərişdə ödənişi qarşılamır. Həmçinin Türkiyədəki qeydiyyatın beynəlxalq səviyyədə artıq standart olan ilk xətt (SOLO-1) və ya bevasizumab kombinasiyası (PAOLA-1) göstərişlərini əhatə edəcək şəkildə genişləndirilib-genişləndirilmədiyi bu araşdırmada təsdiqlənə bilməmişdir — bu, aydınlaşdırılmalı mühüm boşluqdur.
Niraparib (Zejula) TİTCK tərəfindən 2023-cü ildə qeydiyyata alınmışdır; hüquqi mənbələrə görə təsdiqlənmiş göstəriş HRD-müsbət, ən azı 3 əvvəlki kimyaterapiya xəttindən sonra residiv edən xəstəliyi əhatə edir (bu tərif beynəlxalq 2022 BRCA-məhdudiyyəti ilə tam üst-üstə düşməyə bilər — aydınlaşdırılmalıdır). Olaparibdə olduğu kimi SGK niraparibi heç bir göstərişdə ödəmir və xəstələr çıxış üçün məhkəməyə müraciət etməli olurlar.
Olaparib və niraparibdən fərqli olaraq rucaparib üçün Türkiyədə məhkəmə/ödəniş prosesinə dair heç bir hüquqi mənbə tapılmamışdır — bu, dərmanın Türkiyədə əhəmiyyətli ölçüdə reseptləşdirilmədiyinə və ya qeydiyyatdan keçməyə biləcəyinə dair dolayı işarədir, lakin ilkin TİTCK mənbəyi ilə təsdiqlənə bilməmişdir.
Bu yeni dərman üçün Türkiyədəki vəziyyət aydın deyil — bəzi mənbələr dar əhatəli TİTCK təsdiqindən danışır, digərləri isə dərmanın yalnız xəstənin adına xüsusi (named-patient) idxal yolu ilə və Səhiyyə Nazirliyinin göstərişdən kənar dərman istifadə təsdiqi ilə təmin oluna bildiyini bildirir. Ən azı bir xəstənin inzibati məhkəmədən icranın dayandırılması qərarı alaraq SGK-dan ödəniş təmin etdiyi məlumdur. Bu, dərmanın FDA-da aldığı tam təsdiqin (mart 2024) hələ Türkiyədə standart qeydiyyat və ödənişə çevrilmədiyini göstərir.
PARP inhibitoru müalicəsi qərarında mərkəzi rol oynayan HRD testinin (Myriad myChoice CDx və ya bənzəri) Türkiyədə hansı laboratoriyalarda aparıla bildiyi və SGK tərəfindən qarşılanıb-qarşılanmadığı bu araşdırmada təsdiqlənə bilməmişdir — bu, xəstələrin müalicə mərkəzləri ilə birbaşa aydınlaşdırmalı olduğu praktik mövzudur.
Türkiyənin yumurtalıq xərçəngi müalicəsindəki mənzərəsi aydın nümunə göstərir: karboplatin və paklitaksel kimi onilliklərdir mövcud olan generik dərmanlar problemsiz əlçatan olsa da PARP inhibitorları və mirvetuksimab soravtansin kimi 2018-dən sonra hazırlanmış yeni nəsil dərmanlarda TİTCK qeydiyyatı bəzən mövcud olsa da SGK ödənişi böyük ölçüdə çatışmır və xəstələr çıxış üçün tez-tez məhkəməyə müraciət etməli olurlar. Bu araşdırmada yumurtalıq xərçənginə xüsusi yaxın tarixli (2024-2026) Yargıtay qərarı da aşkarlanmamışdır.
Tez-Tez Verilən Suallar
- PARP inhibitoru istifadə edən yaxınım var; dərmanının artıq təhlükəsiz olmadığı mənasına gəlirmi?
- Xeyr. Geri götürülən/daraldılan göstərişlər yalnız müəyyən sonrakı xətt monoterapiya istifadələri ilə məhduddur. İlk xətt saxlayıcı müalicəsi (SOLO-1, PRIMA, PAOLA-1 əsaslı) bu dəyişikliklərdən təsirlənməmişdir və aktual təlimatlarda standart olaraq qalır. Hər hansı narahatlıq zamanı mütləq müalicəni idarə edən həkiminizlə danışın.
- HRD testi ilə BRCA testi eyni şeydirmi?
- Xeyr. BRCA testi yalnız BRCA1/2 genlərindəki mutasiyaları yoxlayır. HRD testi daha geniş anlayışdır — BRCA vəziyyətini şişin genomik qeyri-sabitlik səviyyəsi ilə birləşdirərək BRCA mutasiyası olmasa belə PARP inhibitoruna cavab vermə ehtimalı yüksək şişləri də aşkarlaya bilər.
- Mirvetuksimab soravtansin kimlər üçün uyğundur?
- Bu dərman şişi folat reseptoru-alfa (FRα) baxımından yüksək ekspressiya göstərən və platinə davamlı residiv yumurtalıq xərçəngi olan xəstələr üçün uyğundur. Uyğunluq xüsusi toxuma testi ilə müəyyən edilir.
- Niyə yumurtalıq xərçəngində müntəzəm skrininq aparılmır?
- Mövcud sübutlar orta riskli qadınlarda transvaginal ultrasəs müayinəsi və ya CA-125 ilə aparılan skrininqin ölüm göstəricisini azaltmadığını, əksinə yanlış müsbət nəticələr səbəbindən lazımsız əməliyyatlara səbəb ola bildiyini göstərir. BRCA və ya Lynch sindromu kimi irsi risk daşıyan qadınlar üçün isə fərqli, intensivləşdirilmiş izləmə yanaşması tətbiq olunur.
- Uşaqlıq borusu xərçəngindən bəhs edildiyini eşitdim — yumurtalıq xərçəngindən fərqi nədir?
- Aktual elmi anlayışa görə yüksək dərəcəli seroz yumurtalıq xərçənginin əksəriyyəti əslində uşaqlıq borusunun ucundan qaynaqlanır. Buna görə «yumurtalıq xərçəngi», «uşaqlıq borusu xərçəngi» və «ilkin periton xərçəngi» bu gün əsasən eyni xəstəlik ailəsinin fərqli görünüşləri kimi oxşar şəkildə müalicə olunur.
- Sung H və həmkarları. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL və həmkarları. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- USPSTF. Ovarian Cancer: Screening (Grade D tövsiyəsi).
- Uşaqlıq borusu mənşəyi: Nature Communications. 2017 və 2019.
- Pooled HRR gene analysis. J Ovarian Res. 2020. DOI: 10.1186/s13048-020-00654-3.
- Banerjee S və həmkarları. SOLO-1 7-illik ümumi sağqalma məlumatı. J Clin Oncol. 2022. DOI: 10.1200/JCO.22.01549.
- Ledermann J və həmkarları. PRIMA yekun ümumi sağqalma analizi. Ann Oncol. 2024.
- Tew WP və həmkarları. ASCO Sürətli Təlimat Yenilənməsi (PARP inhibitorları). J Clin Oncol. 2022. DOI: 10.1200/JCO.22.01934.
- Federal Register 2024-06298. Olaparib təsdiqinin geri götürülməsi, 26 mart 2024.
- Matulonis UA və həmkarları. Mirvetuximab soravtansine (SORAYA). NEJM. 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2309169.
- FDA. Mirvetuksimab soravtansin tam təsdiq (MIRASOL), 22 mart 2024.
- Moore KN və həmkarları. IMagyn050. J Clin Oncol. 2021. DOI: 10.1200/JCO.21.00306.
- Wright AA və həmkarları. ASCO neoadjuvant kimyaterapiya təlimat yenilənməsi. J Clin Oncol. 2025. DOI: 10.1200/JCO-24-02589.
- OVHIPEC-1 10 illik izləmə. Lancet Oncology. 2023/2024.
- ROSELLA tədqiqatı (relacorilant+nab-paklitaksel). Lancet. 2025-2026.
- Türkiyə Səhiyyə Tətbiqi Bildirişi (SUT) müvafiq maddələri, TİTCK dərman qeydiyyat siyahıları.
Mənbələr
2. ESMO patient guide on Survivorship. Available from: http://www.esmo.org/Patients/Patient-Guides/Patient- Guide-on-Survivorship.
3. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr.
4. Ledermann JA, Raja FA, Fotopoulou C, et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24(Suppl 6):vi24-32. Macmillan. 2015. Carboplatin. Available from: https://www.macmillan.org.uk/cancerinformation/ cancertreatment/treatmenttypes/chemotherapy/individualdrugs/carboplatin.aspx.
5. Macmillan. 2016a. Possible side effects of chemotherapy. Available from: http://www.macmillan.org.uk/ information-and-support/lung-cancer/non-small-cell-lung-cancer/treating/chemotherapy/side-effects-of- chemotherapy/possible-side-effects.html.
6. Macmillan. 2016b. Gemcitabine. Available from: http://www.macmillan.org.uk/cancerinformation/ cancertreatment/treatmenttypes/chemotherapy/individualdrugs/gemcitabine.aspx Morice P, Denschlag D, Rodolakis A, et al. Recommendations of the Fertility Task Force of the European Society of Gynecologic Oncology about the conservative management of ovarian malignant tumors. Int J Gynecol Cancer 2011;21(5):951-963.
7. Paluch-Shimon S, Cardoso F, Sessa C, et al. Prevention and screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and screening.
8. Ann Oncol 2016;27(Suppl 5):v103-v110. Prat J, et al. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynecol Obstet 2014;124(1):1-5.
9. Querleu D, Planchamp F, Chiva L, et al. European Society of Gynaecologic Oncology Quality Indicators for Advanced Ovarian Cancer Surgery. Int J Gynecol Cancer 2016;26(7):1354-1363. Vergote I, Banerjee S, Gerdes AM, et al.
10. Current perspectives on recommendations for BRCA genetic testing in ovarian cancer patients. Eur J Cancer 2016;69:127-134. American Cancer Society.
11. Nutrition for People with Cancer. [https://www.cancer.org](https://www.cancer.org) World Cancer Research Fund (WCRF). Diet and Cancer Report, 2020. [https://www.wcrf.org](https://www.wcrf.org) Cancer.Net.
12. Nutrition Recommendations During Cancer Treatment. American Society of Clinical Oncology (ASCO), 2019. [https://www.cancer.net](https://www.cancer.net)
13. Macmillan Cancer Support. Eating Well During Cancer. [https://www.macmillan.org.uk](https://www.macmillan.org.uk) ESMO Patient Guide. Nutrition and Cancer Survivorship. European Society for Medical Oncology (ESMO), 2022. [https://www.esmo.org](https://www.esmo.org)
14. National Cancer Institute (NCI). Nutrition in Cancer Care. [https://www.cancer.gov](https://www.cancer.gov) Oncology Nutrition. Academy of Nutrition and Dietetics, 2021. [https://www.oncologynutrition.org](https://www.oncologynutrition.org)
15. Clinical Nutrition Guidelines for Oncology Patients. European Journal of Clinical Nutrition, 2020. Rock, C. L., et al. "Nutrition and Physical Activity Guidelines for Cancer Survivors."CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2019.
16. Arends, J., et al. "ESPEN Guidelines on Nutrition in Cancer Patients."Clinical Nutrition, 2017. American Cancer Society. Physical Activity and Cancer. [https://www.cancer.org](https://www.cancer.org)
17. Macmillan Cancer Support. Exercise and Cancer. [https://www.macmillan.org.uk](https://www.macmillan.org.uk) ESMO Patient Guide. Rehabilitation After Cancer Treatment. [https://www.esmo.org](https://www.esmo.org) Schmitz, K. H., et al.
18. "Exercise and Cancer Rehabilitation." *CA: A Cancer Journal for Clinicians*, 2019. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Survivorship Guidelines, 2022.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
