علائم، مراحل و درمان سرطان تخمدان (اواری)
در این مقاله
سرطان تخمدان (اواری) چیست؟
سرطان تخمدان (اواری) یکی از ویژه‌ترین و دشوارترین سرطان‌های دستگاه تناسلی زنانه است — هم به دلیل آنکه اغلب در مرحله پیشرفته تشخیص داده می‌شود و هم به دلیل دگرگونی حوزه درمان سیستمیک با سرعتی باورنکردنی در دهه گذشته. نکته‌ای که این راهنما به‌ویژه بر آن تأکید می‌کند این است: درمان سیستمیک سرطان تخمدان بین 2018-2026 تقریباً از نو نوشته شده است — ورود مهارکننده‌های PARP (اولاپاریب، نیراپاریب، روکاپاریب)، سپس آزموده شدن بخشی از این گروه دارویی با داده‌های بقای بلندمدت و پس گرفتن برخی موارد کاربرد، ورود یک گروه دارویی جدید، یعنی کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو (میروتوکسیماب سوراوتانسین)، و ناکامی گسترده ایمنی‌درمانی در این سرطان برخلاف انتظار — همگی در این مدت کوتاه رخ داده‌اند. در این راهنما، همه چیز از آناتومی بیماری و مرحله‌بندی تا وضعیت کنونی درمان سیستمیک (شامل 2026)، به جامع‌ترین و به‌روزترین شکل بررسی می‌شود.
آناتومی اندام‌های تولیدمثل زنانه
اندام‌های داخلی تولیدمثل زنانه — واژن، رحم (uterus)، لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها (اواری‌ها) — با هم عملکردهای حیاتی مانند تولید سلول‌های تخمک، ترشح هورمون و شکل‌گیری بارداری را انجام می‌دهند. تخمدان‌ها، غدد بیضی‌شکل به طول حدود 3-5 cm در دو طرف رحم هستند؛ هم سلول‌های تخمک (اووسیت‌ها) را تولید و بالغ می‌کنند و هم هورمون‌های تولیدمثلی مانند استروژن و پروژسترون را ترشح می‌کنند. لوله‌های فالوپ، ساختارهای باریک و بلندی هستند که ارتباط تخمدان‌ها با رحم را فراهم می‌کنند؛ لقاح معمولاً در اینجا رخ می‌دهد. این نزدیکی آناتومیک مستقیماً با یک پیشرفت علمی مهم که در ادامه به‌تفصیل بررسی می‌شود ارتباط دارد: اکنون مشخص شده است که بیشتر سرطان‌های سروزی تخمدان با درجه بالا، در واقع از خود تخمدان منشأ نمی‌گیرند، بلکه از فیمبریاهای انتهای لوله فالوپ آغاز می‌شوند.
طبقه‌بندی بافت‌شناختی: زیرنوع‌های سرطان تخمدان
سرطان اپی‌تلیالی تخمدان، حدود %90 تمام سرطان‌های تخمدان را تشکیل می‌دهد و از اپی‌تلیوم سطحی تخمدان یا اپی‌تلیوم لوله فالوپ منشأ می‌گیرد. %10 باقی‌مانده را انواع نادرتر، مانند تومورهای سلول زایا و تومورهای استرومایی، تشکیل می‌دهند.
| زیرنوع | نسبت تقریبی | ویژگی‌ها |
|---|---|---|
| کارسینوم سروزی با درجه بالا (HGSC) | %70-75 | شایع‌ترین و تهاجمی‌ترین زیرنوع؛ جهش TP53 تقریباً همگانی؛ از نظر ژنومی ناپایدار («نوع II») |
| کارسینوم اندومتریوئید | ~%10 | بخشی از موارد در زمینه اندومتریوز ایجاد می‌شوند؛ ممکن است با سندرم لینچ مرتبط باشند |
| کارسینوم سلول روشن (clear cell) | ~%10 | در جمعیت‌های شرق آسیا به‌طور چشمگیری شایع‌تر است؛ معمولاً در زمینه اندومتریوز ایجاد می‌شود |
| کارسینوم سروزی با درجه پایین (LGSC) | ~%5 | در گروه سنی جوان‌تر شایع‌تر است، سیر آهسته‌تری دارد و به اندازه HGSC به شیمی‌درمانی حساس نیست |
| کارسینوم موسینی | ~%3 | نوع اولیه با منشأ تخمدان نادر است؛ معمولاً ابتدا باید احتمال متاستاز از اندام دیگر (مانند روده) رد شود |
| تومورهای مرزی (با ظرفیت بدخیمی مرزی) | دسته‌ای جداگانه | رفتاری بین سرطان و ضایعات خوش‌خیم دارند؛ معمولاً پیش‌آگهی خوبی دارند |
سال‌ها تصور می‌شد سرطان تخمدان از اپی‌تلیوم سطحی خود تخمدان منشأ می‌گیرد. با این حال، شواهد انباشته‌شده طی یک و نیم دهه اخیر (Nature Communications، 2017 و 2019) نشان داده‌اند که اکثریت بزرگی از سرطان‌های سروزی تخمدان با درجه بالا، در واقع از کارسینوم سروزی داخل‌اپی‌تلیالی لوله‌ای (STIC) ایجادشده در فیمبریاهای انتهای لوله فالوپ که ضایعات پیش‌ساز هستند، منشأ می‌گیرند — اپی‌تلیوم سطحی تخمدان نیز می‌تواند با فراوانی کمتر، منشأ جایگزین باشد. این تغییر پارادایم فقط موضوعی دانشگاهی نیست: مستقیماً زمینه توسعه راهبردهای جراحی پیشگیرانه در زنان حامل جهش BRCA را فراهم کرده است (مانند برداشتن فقط لوله‌های فالوپ و به تأخیر انداختن برداشت تخمدان‌ها).
با چه فراوانی دیده می‌شود؟ (آمار به‌روز)
بر اساس گزارش «Global cancer statistics 2024» آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC) (Sung H و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians، 2026، DOI: 10.3322/caac.70090)، بر اساس داده‌های 2024، در سراسر جهان حدود 330.731 مورد جدید سرطان تخمدان (رتبه 18. از نظر فراوانی در میان تمام سرطان‌ها) و 203.850 مرگ ناشی از سرطان تخمدان گزارش شده است — بالا بودن میزان مرگ نسبت به بروز، بازتاب مستقیم تشخیص بیماری معمولاً در مرحله پیشرفته است. %54,8 موارد در آسیا و %21,3 در اروپا دیده می‌شوند؛ بالاترین بروز در کشورهای اروپای شرقی و شمالی گزارش می‌شود (لتونی بالاترین میزان، 14,2 در هر 100.000).
بر اساس گزارش «Cancer Statistics, 2026» انجمن سرطان آمریکا (Siegel RL و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians، 2026، DOI: 10.3322/caac.70043)، در 2026 در آمریکا حدود 21.010 مورد جدید سرطان تخمدان و 12.450 مرگ انتظار می‌رود. خطر تشخیص در طول عمر حدود 1 در هر 91 زن و خطر مرگ بر اثر این بیماری حدود 1 در هر 143 زن است. میانه سن هنگام تشخیص معمولاً 63 سال و بالاتر است. یک پیشرفت دلگرم‌کننده آن است که میزان مرگ ناشی از سرطان تخمدان از 1976 تاکنون %45 کاهش یافته است — بخش عمده آن از اواسط دهه 2000، دقیقاً هم‌زمان با دوره پیشرفت‌های درمان سیستمیک که این راهنما بر آن تمرکز دارد، رخ داده است.
توصیه جاری کارگروه خدمات پیشگیرانه آمریکا (USPSTF)، با غربالگری سرطان تخمدان در زنان بدون علامت با خطر متوسط (با سونوگرافی ترانس‌واژینال، CA-125 یا ترکیب این دو) مخالف است — زیرا شواهد موجود نشان می‌دهند غربالگری میزان مرگ را کاهش نمی‌دهد، اما به دلیل نتایج مثبت کاذب، زیان‌های واقعی مانند جراحی‌های غیرضروری ایجاد می‌کند. این یکی از دلایل اصلی تشخیص مکرر سرطان تخمدان در مرحله پیشرفته است. این توصیه شامل زنان دارای خطر ارثی شناخته‌شده، مانند BRCA یا سندرم لینچ، نمی‌شود — این گروه به رویکرد پیگیری متفاوت و فشرده‌تری نیاز دارد (در ادامه بررسی می‌شود).
سرطان تخمدان در ترکیه نیز، مشابه الگوی جهانی، نسبتاً نادر است اما گرایش زیادی به تشخیص در مرحله پیشرفته دارد. نبود روش غربالگری مؤثر، در ترکیه نیز مانند سراسر جهان موجب می‌شود بیماری اغلب پس از بروز علائم و در مرحله پیشرفته شناسایی شود — بنابراین مشاوره ژنتیکی و پیگیری نزدیک در زنان دارای عامل خطر (مانند BRCA/سندرم لینچ که در ادامه بررسی می‌شوند) اهمیت ویژه‌ای دارد.
عوامل خطر
- سن بالا — نیمی از موارد در سن 63 سال و بالاتر تشخیص داده می‌شوند
- هرگز زایمان نکردن / باروری کم
- سابقه اندومتریوز (به‌ویژه مرتبط با زیرنوع‌های سلول روشن و اندومتریوئید)
- چاقی (BMI ≥30)
- استفاده بیش از یک سال از داروی باروری (کلومیفن سیترات)، به‌ویژه اگر بارداری رخ نداده باشد
- هورمون‌درمانی حاوی فقط استروژن در یائسگی (افزایش خطر با استفاده طولانی‌مدت)
- سابقه خانوادگی سرطان تخمدان، پستان یا رحم
- سابقه شخصی سرطان پستان
- مصرف سیگار (به‌ویژه مرتبط با زیرنوع موسینی)
ژنتیک: BRCA، سایر ژن‌های HRR و مفهوم HRD
حدود %10-15 موارد سرطان تخمدان ارثی هستند. با ارزیابی هم‌زمان جهش‌های ژرم‌لاین و سوماتیک، در حدود %20-25 سرطان‌های سروزی تخمدان با درجه بالا، تغییر BRCA1/2 شناسایی می‌شود.
| ژن | خطر سرطان تخمدان در طول عمر |
|---|---|
| BRCA1 | %35-50 |
| BRCA2 | %10-25 |
| RAD51C، RAD51D، BRIP1، PALB2 (سایر ژن‌های HRR) | خطر 5-7 برابر بیشتر از جمعیت عمومی؛ در RAD51D خطر تجمعی تا سن 80 سال ممکن است به ~%12 برسد |
| سندرم لینچ (MLH1، MSH2، MSH6، PMS2) | حدود %4-14 (بسته به ژن متفاوت است)؛ معمولاً با بافت‌شناسی غیرسروزی (اندومتریوئید، سلول روشن) و اغلب سرطان هم‌زمان رحم ارتباط دارد |
در حدود نیمی از سرطان‌های سروزی تخمدان با درجه بالا، نوعی نقص ترمیم DNA ناشی از عوامل مستقل از جهش BRCA (برای مثال متیلاسیون پروموتر BRCA1)، یعنی نقص بازترکیبی همولوگ (HRD) وجود دارد. بنابراین برای تعیین اینکه چه کسانی می‌توانند به درمان با مهارکننده PARP پاسخ دهند، اکنون علاوه بر آزمایش BRCA، آزمایش‌های HRD مانند Myriad myChoice CDx یا FoundationOne CDx نقش محوری دارند — این آزمایش‌ها وضعیت BRCA را با امتیاز ناپایداری ژنومی ترکیب می‌کنند و تومورها را به HRD مثبت یا دارای بازترکیبی همولوگ کافی (HRP) طبقه‌بندی می‌کنند. این تفکیک، پایه تصمیم درباره درمان نگهدارنده خط اول است که در ادامه به‌تفصیل توضیح داده می‌شود.
آزمایش ژرم‌لاین BRCA برای زنانی با سابقه خانوادگی سرطان تخمدان، پستان یا پانکراس، زنانی که در سن جوان (کمتر از 50 سال) سرطان تخمدان یا پستان در آن‌ها تشخیص داده شده و افرادی که حامل جهش شناخته‌شده BRCA در خانواده دارند، توصیه می‌شود. در صورت شناسایی جهش، مشاوره ژنتیکی، غربالگری فشرده‌تر (سونوگرافی ترانس‌واژینال و آزمایش خون CA-125) و گزینه‌های جراحی کاهش‌دهنده خطر بررسی می‌شوند (به‌ویژه سالپینگو-اووفورکتومی حدود 35-40 سالگی، پس از تکمیل فرزندآوری — می‌تواند خطر سرطان تخمدان را حدود %90 کاهش دهد). برای زنان در سن باروری، گزینه‌های حفظ باروری مانند انجماد تخمک/جنین نیز بخشی از این روند مشاوره هستند.
علائم
سرطان تخمدان در مرحله اولیه معمولاً علامتی ندارد یا علائم آن چنان خفیف/غیراختصاصی‌اند که ممکن است با بیماری‌های دیگر (مانند سندرم روده تحریک‌پذیر، عفونت مجاری ادراری) اشتباه شوند. اگر علائم تازه ایجاد شده‌اند، به‌دفعات تکرار می‌شوند و بیش از 2 هفته ادامه دارند، مراجعه به پزشک مهم است:
- درد در شکم یا ناحیه لگن
- نفخ، احساس پری شکم
- احساس سیری زودرس، بی‌اشتهایی
- تکرر ادرار یا احساس تخلیه نشدن کامل مثانه
- تغییر در عادات روده (یبوست/اسهال)
- کاهش وزن بدون توضیح یا تورم شکم
- خستگی مداوم
- خون‌ریزی واژینال پس از یائسگی
در مرحله پیشرفته، با ایجاد تجمع مایع در شکم (آسیت)، علائمی مانند تورم چشمگیر شکم، تنگی نفس و احساس فشار مداوم در ناحیه لگن برجسته‌تر می‌شوند.
تشخیص چگونه انجام می‌شود؟
در ارزیابی توده مشکوک تخمدان، سونوگرافی ترانس‌واژینال روش تصویربرداری خط اول است. CA-125 در آزمایش خون می‌تواند به تشخیص کمک کند — در بیماری مرحله اولیه فقط در حدود %50 موارد و در مرحله پیشرفته در %85 افزایش می‌یابد؛ اما چون در وضعیت‌های خوش‌خیم مانند اندومتریوز و عفونت لگنی نیز می‌تواند بالا برود، به‌تنهایی تشخیصی نیست. برای مرحله‌بندی قطعی، توموگرافی کامپیوتری (CT) با ماده حاجب، در صورت لزوم MRI (به‌ویژه در برنامه‌ریزی جراحی) و PET-CT (برای ارزیابی متاستاز، نه غربالگری معمول) استفاده می‌شوند. تشخیص قطعی و مرحله‌بندی معمولاً با نمونه‌برداری بافتی در حین جراحی انجام می‌شود.
مرحله‌بندی: سیستم FIGO
مرحله‌بندی سرطان تخمدان بر اساس سیستم تدوین‌شده توسط فدراسیون بین‌المللی زنان و زایمان (FIGO) انجام می‌شود و پایه برنامه‌ریزی درمان است.
IA: تومور محدود به یک تخمدان یا یک لوله فالوپ است؛ توموری روی سطح وجود ندارد، کپسول سالم است و در مایع شکم سلول بدخیم وجود ندارد.
IB: تومور محدود به هر دو تخمدان یا لوله فالوپ است؛ توموری روی سطح وجود ندارد و در مایع شکم سلول بدخیم یافت نمی‌شود.
IC: تومور روی سطح تخمدان/لوله فالوپ است، کپسول پیش از جراحی/در حین آن پاره شده یا سلول‌های بدخیم در مایع شکم شناسایی شده‌اند.
سرطان یک یا هر دو تخمدان/لوله فالوپ را درگیر می‌کند و به سایر اندام‌های ناحیه لگن گسترش یافته است.
IIA: تومور به رحم یا لوله‌های فالوپ گسترش یافته است.
IIB: تومور به سایر اندام‌های لگنی، مانند مثانه یا رکتوم، گسترش یافته است.
IIIA: گسترش میکروسکوپی به پرده شکم (صفاق) وجود دارد؛ ممکن است غدد لنفاوی منطقه‌ای درگیر باشند.
IIIB: متاستازهای ماکروسکوپی کوچک‌تر از 2 cm روی پرده شکم وجود دارند؛ ممکن است غدد لنفاوی منطقه‌ای درگیر باشند.
IIIC: متاستازهای ماکروسکوپی بزرگ‌تر از 2 cm روی پرده شکم یا درگیری سطح دیافراگم وجود دارد؛ ممکن است غدد لنفاوی منطقه‌ای درگیر باشند.
IVA: سلول‌های بدخیم در مایع اطراف ریه‌ها (افیوژن پلور) وجود دارند. IVB: متاستاز به اندام‌های دوردست، مانند پارانشیم کبد/طحال یا غدد لنفاوی دوردست، وجود دارد.
به‌عنوان یک قاعده کلی، هرچه مرحله پایین‌تر باشد، پیش‌آگهی بهتر است؛ اما در سرطان تخمدان، تصمیم درمانی فقط بر اساس مرحله FIGO نیست، بلکه زیرنوع بافت‌شناختی و — همان‌گونه که در ادامه به‌تفصیل بررسی می‌شود — ویژگی‌های مولکولی/ژنتیکی (وضعیت BRCA/HRD) نیز بر آن اثر دارند.
درمان جراحی: چه زمانی ابتدا جراحی و چه زمانی ابتدا شیمی‌درمانی؟
در سرطان تخمدان پیشرفته (مرحله III-IV)، دو رویکرد اصلی وجود دارد: جراحی اولیه کاهش حجم تومور (ابتدا جراحی، سپس شیمی‌درمانی) یا شیمی‌درمانی نئوادجوانت + کاهش حجم تومور در فاصله درمان (ابتدا کوچک کردن تومور با شیمی‌درمانی، سپس جراحی). مطالعات اصلی (EORTC 55971، CHORUS، JCOG0602) و تحلیل‌های ترکیبی آن‌ها نشان داده‌اند که در بیماران به‌درستی انتخاب‌شده، رویکرد نئوادجوانت در مقایسه با جراحی اولیه به اثربخشی مشابه، اما میزان کمتر عوارض پس از جراحی منجر می‌شود.
راهنمای به‌روز ASCO که در فوریه 2025 منتشر شد (Wright AA و همکاران، Journal of Clinical Oncology، 2025، DOI: 10.1200/JCO-24-02589)، معیارهای انتخاب بیمار را روشن‌تر کرده است: در بیمارانی که کاهش کامل یا تقریباً کامل حجم تومور با عوارض قابل قبول امکان‌پذیر به نظر می‌رسد، جراحی اولیه ترجیح داده می‌شود؛ در حالی که در بیماران با بار گسترده بیماری، وضعیت عملکرد پایین یا احتمال کم کاهش کامل حجم تومور، شیمی‌درمانی نئوادجوانت + جراحی در فاصله درمان ترجیح داده می‌شود. تصمیم بر اساس تصویربرداری، در صورت نیاز ارزیابی لاپاروسکوپیک و ارزیابی مشترک تیم چندتخصصی انکولوژی زنان، برای هر فرد تنظیم می‌شود.
HIPEC (شیمی‌درمانی داخل‌صفاقی هیپرترمیک)، یعنی تجویز شیمی‌درمانی گرم‌شده (42°C) داخل شکم در حین جراحی، هنگامی که همراه با جراحی کاهش حجم تومور در فاصله درمان انجام شود، با نتایج پیگیری بیش از 10 سال مطالعه OVHIPEC-1 (Lancet Oncology، 2023/2024) پشتوانه قوی‌تری پیدا کرده است: میانه بقای کلی در گروه HIPEC + جراحی 44,9 ماه و در گروه فقط جراحی 33,3 ماه بود (HR 0,70)، و بقای 10 ساله %16,1 در برابر %10,9 ثبت شد. این شواهد جراحی قوی، که با پیگیری بیش از یک دهه تأیید شده، در درمان سرطان تخمدان کم‌نظیر است؛ در راهنماهای کنونی، برای بیماران مناسب به‌عنوان یک گزینه مطرح می‌شود.
درمان سیستمیک: خط اول
ستون اصلی درمان سیستمیک خط اول، ترکیب کربوپلاتین + پاکلیتاکسل است که پس از جراحی (یا به‌صورت نئوادجوانت/کمکی) تجویز می‌شود (معمولاً 6 چرخه). در بسیاری از بیماران، بواسیزوماب (بر اساس مطالعات GOG-218 و ICON7) به این ترکیب افزوده می‌شود و سپس به‌صورت نگهدارنده ادامه می‌یابد.
یکی از حوزه‌هایی که درمان سیستمیک سرطان تخمدان بیشترین تغییر را در آن داشته، درمان نگهدارنده (maintenance) پس از شیمی‌درمانی خط اول است — این تصمیم اکنون تا حد زیادی بر اساس وضعیت BRCA/HRD گرفته می‌شود:
| وضعیت زیست‌نشانگر | رویکرد استاندارد کنونی درمان نگهدارنده |
|---|---|
| BRCA جهش‌یافته (ژرم‌لاین یا سوماتیک) | تک‌درمانی اولاپاریب (بر اساس SOLO-1، تأیید دسامبر 2018) یا اولاپاریب + بواسیزوماب (بر اساس PAOLA-1، تأیید مه 2020، اگر بواسیزوماب به شیمی‌درمانی خط اول افزوده شده باشد) |
| HRD مثبت، BRCA از نوع وحشی | اولاپاریب + بواسیزوماب (PAOLA-1) گزینه‌ای با قوی‌ترین شواهد است؛ تک‌درمانی نیراپاریب (بر اساس PRIMA) نیز یک گزینه است |
| بازترکیبی همولوگ کافی (HRP) / زیست‌نشانگر منفی | می‌توان تک‌درمانی نیراپاریب (تأییدشده برای همه مراجعه‌کنندگان بر اساس PRIMA) یا فقط بواسیزوماب نگهدارنده را در نظر گرفت |
در تحلیل نهایی بقای کلی مطالعه PRIMA که مبنای تأیید نیراپاریب برای درمان نگهدارنده خط اول در همه مراجعه‌کنندگان بود و در 2024 منتشر شد (Ledermann J و همکاران، Annals of Oncology، 2024)، طی حدود 6 سال پیگیری در جمعیت کلی، هیچ تفاوتی در بقای کلی (OS) نشان داده نشد (HR 1,01) — حتی در زیرگروه HRD مثبت نیز تفاوت تقریباً ناچیز بود (HR 0,95). مزیت بقای بدون پیشرفت (PFS) در 5 سال نیز ادامه دارد (%22 در برابر %12 در جمعیت کلی)، اما منعکس نشدن این افزایش PFS در بقای کلی، نکته مهمی در مشاوره است که باید با بیماران در میان گذاشت — «فروکش طولانی‌تر بیماری» و «زندگی طولانی‌تر» همیشه یکسان نیستند.
آزمون بزرگ 2022: پس گرفتن تأییدهای خطوط بعدی برای مهارکننده‌های PARP
این مهم‌ترین و سوءبرداشت‌برانگیزترین پیشرفت سال‌های اخیر در درمان سرطان تخمدان است — بنابراین در بخشی جداگانه و مفصل بررسی می‌شود. پس از موفقیت بزرگ مهارکننده‌های PARP (اولاپاریب، نیراپاریب، روکاپاریب) در درمان نگهدارنده خط اول بین 2018-2020، در کاربردهای خطوط بعدی (later-line) داده‌های پیگیری بلندمدت، نتایج غیرمنتظره‌ای نشان دادند و برخی اندیکاسیون‌های هر سه دارو بین 2022-2024 پس گرفته شدند. این نمونه مهمی از نحوه کار سیستم تأیید تسریع‌شده و اصلاح خودِ علم است — باید آن را نمونه‌ای از صداقت علمی اعتمادبخش دید، نه دلیلی برای هشدار.
اندیکاسیون تک‌درمانی روکاپاریب در خط سوم (درمان مستقیم، نه نگهدارنده)، پس از آنکه در مطالعه تأییدی فاز 3 ARIEL4 در مقایسه با شیمی‌درمانی، بقای کلی کوتاه‌تری در بیماران مشاهده شد (میانه بقای کلی در بازوی روکاپاریب 19,4 ماه و در بازوی شیمی‌درمانی 25,4 ماه)، در 2022 داوطلبانه از سوی شرکت سازنده پس گرفته شد. اندیکاسیون نگهدارنده خط دوم روکاپاریب (بر اساس ARIEL3، پس از پاسخ به پلاتین) تحت تأثیر این پس گرفتن قرار نگرفت و همچنان تأییدشده باقی مانده است.
تأیید تسریع‌شده‌ای که اولاپاریب در 2014 برای تک‌درمانی (درمان مستقیم، نه نگهدارنده) بیماران با جهش ژرم‌لاین BRCA پس از 3 یا بیشتر خط قبلی شیمی‌درمانی دریافت کرده بود نیز سرنوشتی مشابه پیدا کرد: داده‌های نهایی بقای کلی مطالعه SOLO3 (منتشرشده در 14 ژوئیه 2022) نشان دادند که بیماران دریافت‌کننده اولاپاریب در این زیرگروه احتمالاً ممکن است بقای کوتاه‌تری داشته باشند. این روند با درخواست رسمی FDA در ژوئیه 2022 و درخواست داوطلبانه سازنده برای پس گرفتن در ژانویه 2023 ادامه یافت و در 26 مارس 2024 به‌طور رسمی در Federal Register نهایی شد. اندیکاسیون‌های اولاپاریب برای نگهدارنده خط اول (SOLO-1) و ترکیب اولاپاریب+بواسیزوماب (PAOLA-1) تحت تأثیر این روند قرار نگرفتند و تأییدشده باقی ماندند.
داده‌های پیگیری بلندمدت مطالعه NOVA درباره اندیکاسیون نیراپاریب برای نگهدارنده خط دوم (یا بعدتر)، در بیمارانی که جهش ژرم‌لاین BRCA نداشتند، نشان دادند که فایده معناداری در بقای کلی وجود ندارد و برعکس، نشانه‌ای از آسیب احتمالی دیده می‌شود (HR 1,06). FDA پس از نخستین نامه هشدار در مه 2022، در 11 نوامبر 2022 درخواست کرد این اندیکاسیون فقط به بیماران با جهش ژرم‌لاین BRCA محدود شود — بیماران بدون جهش BRCA دیگر نمی‌توانند از این کاربرد خاص (نگهدارنده خط دوم) بهره ببرند. اندیکاسیون نیراپاریب برای نگهدارنده خط اول (بر اساس PRIMA، برای همه مراجعه‌کنندگان) تحت تأثیر این محدودسازی قرار نگرفت.
در هر سه مورد، اندیکاسیون‌های پس‌گرفته‌شده/محدودشده، کاربرد داروها برای نگهدارنده خط اول نبودند، بلکه در بیماران با سابقه درمان بیشتر، مربوط به تک‌درمانی خطوط بعدی بودند — و در هر مورد، پس گرفتن به دلیل بی‌اثر بودن دارو نبود، بلکه به دلیل بروز نشانه غیرمنتظره بقا در پیگیری بلندمدت رخ داد. این نشانه آن است که سیستم تأیید تسریع‌شده دقیقاً مطابق هدف طراحی خود عمل می‌کند: با داده‌های اولیه امیدوارکننده، دسترسی زودهنگام برای بیماران فراهم می‌شود، سپس توازن واقعی فایده/زیان بلندمدت با مطالعات تأییدی الزامی آزموده می‌شود و در صورت نیاز اصلاح انجام می‌گیرد. منابع قدیمی ممکن است همچنان این داروها را به‌عنوان گزینه تک‌درمانی خطوط بعدی فهرست کنند؛ این راهنما وضعیت جاری معتبر تا اوت 2026 را منعکس می‌کند.
درمان بیماری عودکرده: حساس به پلاتین در برابر مقاوم به پلاتین
در سرطان تخمدان عودکرده، انتخاب درمان بر اساس مدت‌زمان عود بیماری پس از آخرین درمان مبتنی بر پلاتین تعیین می‌شود:
درمان مجدد با شیمی‌درمانی ترکیبی مبتنی بر پلاتین (± بواسیزوماب) استاندارد است. استفاده از مهارکننده PARP نگهدارنده اکنون تا حد زیادی به بیماران با جهش BRCA که قبلاً مهارکننده PARP دریافت نکرده‌اند محدود است — از آنجا که امروزه اکثریت بزرگی از بیماران دریافت‌کننده درمان نگهدارنده خط اول، از قبل در معرض مهارکننده PARP قرار گرفته‌اند، استفاده دوباره از مهارکننده PARP در عود، به‌تدریج کمتر رایج می‌شود/خارج از تأیید قرار می‌گیرد. این نکته مهمی است که الگوریتم‌های درمانی قدیمی باید در مورد آن به‌روزرسانی شوند.
شیمی‌درمانی تک‌دارویی متوالی (پاکلیتاکسل هفتگی، دوکسوروبیسین لیپوزومی پگیله، توپوتکان، جمسیتابین) ± بواسیزوماب (بر اساس AURELIA) همچنان رویکرد اصلی است. با این حال، طی سال‌های اخیر پیشرفت مثبت واقعی در این حوزه رخ داده است: میروتوکسیماب سوراوتانسین (در ادامه به‌تفصیل بررسی می‌شود).
میروتوکسیماب سوراوتانسین (Elahere): ورود یک گروه دارویی جدید
میروتوکسیماب سوراوتانسین یک کونژوگه آنتی‌بادی-دارو (ADC) با هدف گیرنده فولات-آلفا (FRα) است — آنتی‌بادی به هدفی ویژه سلول سرطانی متصل می‌شود و ماده‌ای سیتوتوکسیک را مستقیماً به داخل سلول منتقل می‌کند. این نماینده یک گروه دارویی کاملاً جدید در درمان سرطان تخمدان است.
میروتوکسیماب سوراوتانسین، بر اساس مطالعه SORAYA، در 14 نوامبر 2022 تأیید تسریع‌شده FDA را برای سرطان تخمدان/لوله فالوپ/اولیه صفاق با FRα بالا و مقاوم به پلاتین دریافت کرد. مطالعه تأییدی فاز 3 MIRASOL در مقایسه با شیمی‌درمانی، برتری معناداری در بقای کلی نشان داد (میانه بقای کلی 16,5 ماه در برابر 12,7 ماه؛ HR 0,67؛ میانه PFS برابر با 5,6 ماه در برابر 4,0 ماه؛ نرخ پاسخ %42 در برابر %16) — بر اساس این نتایج، در 22 مارس 2024 به تأیید کامل تبدیل شد. این نمونه‌ای کاملاً معکوس داستان مهارکننده‌های PARP در بالا است: تأیید تسریع‌شده با نشان دادن افزایش بقای کلی در مطالعه تأییدی، با موفقیت به تأیید کامل تبدیل شد. مناسب بودن درمان نیازمند آزمون تشخیصی همراه (companion diagnostic) برای اندازه‌گیری بیان FRα است.
ایمنی‌درمانی: آزموده شد، اما تا حد زیادی ناکام ماند
مهارکننده‌های نقاط وارسی (پمبرولیزوماب، نیوولوماب، آتزولیزوماب، آولوماب)، در سرطان تخمدان انتخاب‌نشده/انتخاب‌نشده بر اساس زیست‌نشانگر، به‌تنهایی یا در ترکیب، فایده معناداری نشان نداده‌اند — برخلاف سرطان اندومتر (رحم) که ایمنی‌درمانی در آن تحول ایجاد کرده است. مطالعه IMagyn050 (آتزولیزوماب+بواسیزوماب+شیمی‌درمانی، خط اول) به هدف اصلی PFS نرسید؛ مطالعات JAVELIN Ovarian 100 (خط اول) و JAVELIN Ovarian 200 (عود مقاوم به پلاتین) با آولوماب نتایج منفی داشتند و برنامه توسعه این دارو در سرطان تخمدان متوقف شد. تنها استثنا، زیرگروهی است که فقط ~%2-3 تمام تومورهای تخمدان را تشکیل می‌دهد و معمولاً با سندرم لینچ مرتبط است، یعنی MSI-H/dMMR — در این گروه محدود، تأیید پمبرولیزوماب مستقل از بافت (tumor-agnostic) معتبر است.
پیشرفت‌های پیش رو
مطالعه فاز 3 ROSELLA که ترکیب رلاکوریلانت، آنتاگونیست گیرنده گلوکوکورتیکوئید، با ناب-پاکلیتاکسل را در سرطان تخمدان مقاوم به پلاتین آزمود، در نتایج منتشرشده در 2025-2026، هم در بقای بدون پیشرفت (HR 0,70) و هم در بقای کلی (میانه 16,0 ماه در برابر 11,9 ماه؛ HR 0,65) برتری معنادار نشان داد. این ترکیب تا اوت 2026، زمان تهیه این راهنما، هنوز تأیید FDA را دریافت نکرده است و انتظار می‌رود تاریخ تصمیم FDA (PDUFA) حدود ژوئیه 2026 باشد — به خوانندگان توصیه می‌شود وضعیت جاری تأیید را دنبال کنند.
عوارض جانبی درمان
| درمان | عوارض جانبی اصلی |
|---|---|
| جراحی کاهش حجم تومور | خون‌ریزی، عفونت، عوارض روده/مجاری ادراری، دوره طولانی بهبودی |
| کربوپلاتین + پاکلیتاکسل | سرکوب مغز استخوان، نوروپاتی محیطی، ریزش مو، تهوع-استفراغ، خطر واکنش حساسیتی |
| بواسیزوماب | فشار خون بالا، پروتئینوری، خطر خون‌ریزی، سوراخ‌شدگی دستگاه گوارش (نادر اما جدی)، تأخیر در ترمیم زخم |
| مهارکننده‌های PARP (اولاپاریب، نیراپاریب، روکاپاریب) | تهوع، خستگی، کم‌خونی، ترومبوسیتوپنی؛ به‌ندرت سندرم میلودیسپلاستیک/لوسمی حاد (در استفاده طولانی‌مدت) |
| میروتوکسیماب سوراوتانسین | تاری دید/کراتوپاتی (نیازمند معاینه چشم)، نوروپاتی محیطی، خستگی، عوارض گوارشی |
| HIPEC | علاوه بر جراحی استاندارد کاهش حجم تومور، خطر اختلال موقت عملکرد کلیه و عدم تعادل الکترولیت‌ها |
تاریخچه جهانی تأییدها و شواهد
اولاپاریب نگهدارنده در سرطان تخمدان پیشرفته تازه‌تشخیص‌داده‌شده با جهش BRCA، تأیید FDA را دریافت کرد — نخستین پیروزی بزرگ خط اول در عصر مهارکننده‌های PARP.
تأیید FDA را برای استفاده نگهدارنده خط اول در تمام بیماران، مستقل از وضعیت زیست‌نشانگر، دریافت کرد.
درمان نگهدارنده ترکیبی اولاپاریب+بواسیزوماب در بیماری HRD مثبت تأیید شد — امروزه یکی از رژیم‌های نگهدارنده با قوی‌ترین شواهد است.
تک‌درمانی خط 3. روکاپاریب (نشانه OS در ARIEL4) داوطلبانه پس گرفته شد؛ نگهدارنده خط 2. نیراپاریب به بیماران با جهش BRCA محدود شد (11 نوامبر)؛ روند پس گرفتن تأیید تک‌درمانی خطوط بعدی اولاپاریب آغاز شد.
بر اساس مطالعه SORAYA، یک گروه دارویی جدید (کونژوگه آنتی‌بادی-دارو) در بیماری مقاوم به پلاتین با FRα بالا وارد شد.
مزیت بقای استفاده از HIPEC هنگام کاهش حجم تومور در فاصله درمان، با پیگیری بیش از یک دهه تأیید شد.
مطالعه تأییدی فاز 3، برتری در بقای کلی نشان داد (HR 0,67) — نمونه‌ای از گذار سالم از تأیید تسریع‌شده به تأیید کامل.
بر اساس داده‌های SOLO3، اندیکاسیون تک‌درمانی خطوط 3+ به‌طور رسمی در Federal Register پس گرفته شد.
معیارهای انتخاب بیمار بین جراحی اولیه و شیمی‌درمانی نئوادجوانت + جراحی در فاصله درمان به‌روزرسانی شدند.
ترکیب جدیدی که در بیماری مقاوم به پلاتین برتری در بقای کلی نشان داد؛ تصمیم تأیید FDA حدود ژوئیه 2026 انتظار می‌رود.
وضعیت در ترکیه: مجوز TİTCK و بازپرداخت SGK
کربوپلاتین و پاکلیتاکسل، شیمی‌درمانی استاندارد خط اول، داروهایی ژنریک و جاافتاده از سال‌های دور در ترکیه هستند که به‌طور گسترده تحت پوشش SGK در دسترس‌اند.
بواسیزوماب (Altuzan، Zirabev) در ترکیه مجوز TİTCK دارد و هزینه آن در برخی اندیکاسیون‌ها، مانند سرطان کولورکتال، گلیوبلاستوما و سرطان دهانه رحم، از سوی SGK بازپرداخت می‌شود — اما در پژوهش‌های ما، منبع اولیه‌ای یافت نشد که به‌روشنی نشان دهد اندیکاسیون سرطان تخمدان در این پوشش بازپرداخت قرار دارد؛ منابع حقوقی وجود دارند که مراجعه بیماران به مسیر قضایی برای دسترسی به این دارو در سرطان تخمدان را نشان می‌دهند. بنابراین وضعیت بازپرداخت SGK برای بواسیزوماب در سرطان تخمدان باید نامشخص ارزیابی شود.
اولاپاریب (Lynparza) در 21 نوامبر 2018 از سوی TİTCK برای اندیکاسیون درمان نگهدارنده سرطان تخمدان عودکرده، حساس به پلاتین و دارای جهش BRCA مجوز گرفت. با این حال، بر اساس منبع خود drozdogan.com، «Lynparza تاکنون وارد ابلاغیه کاربرد خدمات سلامت سازمان تأمین اجتماعی (SUT) نشده است» — یعنی SGK در هیچ اندیکاسیونی هزینه را بازپرداخت نمی‌کند. همچنین در این پژوهش تأیید نشد که آیا مجوز ترکیه برای دربر گرفتن اندیکاسیون‌های خط اول (SOLO-1) یا ترکیب بواسیزوماب (PAOLA-1)، که اکنون در سطح بین‌المللی استانداردند، گسترش یافته است یا خیر — این خلأ مهمی است که باید روشن شود.
نیراپاریب (Zejula) در 2023 از سوی TİTCK مجوز گرفت؛ بر اساس منابع حقوقی، اندیکاسیون تأییدشده شامل بیماری عودکرده HRD مثبت پس از حداقل 3 خط قبلی شیمی‌درمانی است (این تعریف ممکن است کاملاً با محدودسازی بین‌المللی BRCA در 2022 همخوان نباشد — باید روشن شود). مانند اولاپاریب، SGK در هیچ اندیکاسیونی هزینه نیراپاریب را بازپرداخت نمی‌کند و بیماران برای دسترسی مجبور به طرح دعوی می‌شوند.
برخلاف اولاپاریب و نیراپاریب، برای روکاپاریب هیچ منبع حقوقی درباره روند دعوی/بازپرداخت در ترکیه یافت نشد — این نشانه‌ای غیرمستقیم است که دارو ممکن است در ترکیه به میزان قابل توجهی تجویز نشود یا مجوز نداشته باشد، اما با منبع اولیه TİTCK تأیید نشده است.
وضعیت این داروی جدید در ترکیه روشن نیست — برخی منابع از تأیید محدود TİTCK سخن می‌گویند، در حالی که برخی دیگر بیان می‌کنند دارو فقط از طریق واردات برای بیمار مشخص (named-patient) و با تأیید وزارت بهداشت برای استفاده خارج از اندیکاسیون تأمین می‌شود. مشخص است که حداقل یک بیمار با دریافت حکم توقف اجرای تصمیم از دادگاه اداری، بازپرداخت SGK را به دست آورده است. این نشان می‌دهد تأیید کامل FDA برای دارو (مارس 2024) هنوز در ترکیه به مجوز و بازپرداخت استاندارد تبدیل نشده است.
در این پژوهش تأیید نشد که آزمایش HRD (Myriad myChoice CDx یا مشابه آن)، با نقش محوری در تصمیم درمان با مهارکننده PARP، در کدام آزمایشگاه‌های ترکیه قابل انجام است و آیا هزینه آن تحت پوشش SGK قرار دارد — این موضوعی عملی است که بیماران باید مستقیماً با مرکز درمانی خود روشن کنند.
وضعیت درمان سرطان تخمدان در ترکیه الگوی روشنی نشان می‌دهد: داروهای ژنریکی مانند کربوپلاتین و پاکلیتاکسل که دهه‌هاست وجود دارند، بدون مشکل در دسترس‌اند؛ اما برای داروهای نسل جدید توسعه‌یافته پس از 2018، مانند مهارکننده‌های PARP و میروتوکسیماب سوراوتانسین، با وجود گاه موجود بودن مجوز TİTCK، بازپرداخت SGK تا حد زیادی وجود ندارد و بیماران اغلب برای دسترسی مجبور به طرح دعوی می‌شوند. در این پژوهش، حکم تازه‌ای (2024-2026) از دیوان عالی ویژه سرطان تخمدان نیز یافت نشد.
پرسش‌های متداول
- یکی از نزدیکانم مهارکننده PARP مصرف می‌کند؛ آیا این یعنی دارویش دیگر ایمن نیست؟
- خیر. اندیکاسیون‌های پس‌گرفته‌شده/محدودشده فقط به برخی کاربردهای تک‌درمانی خطوط بعدی محدودند. درمان نگهدارنده خط اول (بر اساس SOLO-1، PRIMA، PAOLA-1) تحت تأثیر این تغییرات قرار نگرفته و همچنان در راهنماهای کنونی استاندارد است. در صورت هرگونه نگرانی، حتماً با پزشک مسئول درمان صحبت کنید.
- آیا آزمایش HRD و آزمایش BRCA یکسان‌اند؟
- خیر. آزمایش BRCA فقط جهش‌های ژن‌های BRCA1/2 را بررسی می‌کند. آزمایش HRD مفهومی گسترده‌تر است — با ترکیب وضعیت BRCA و سطح ناپایداری ژنومی تومور، می‌تواند حتی بدون جهش BRCA، تومورهایی را شناسایی کند که احتمال پاسخ بالایی به مهارکننده PARP دارند.
- میروتوکسیماب سوراوتانسین برای چه کسانی مناسب است؟
- این دارو برای بیمارانی مناسب است که تومور آن‌ها بیان بالای گیرنده فولات-آلفا (FRα) دارد و به سرطان تخمدان عودکرده مقاوم به پلاتین مبتلا هستند. مناسب بودن با آزمایش بافتی خاص تعیین می‌شود.
- چرا برای سرطان تخمدان غربالگری منظم انجام نمی‌شود؟
- شواهد موجود نشان می‌دهند غربالگری با سونوگرافی ترانس‌واژینال یا CA-125 در زنان با خطر متوسط، میزان مرگ را کاهش نمی‌دهد، اما ممکن است به دلیل نتایج مثبت کاذب به جراحی‌های غیرضروری منجر شود. برای زنان دارای خطر ارثی، مانند BRCA یا سندرم لینچ، رویکرد پیگیری متفاوت و فشرده‌تری به کار می‌رود.
- شنیده‌ام از سرطان لوله فالوپ صحبت می‌شود — چه تفاوتی با سرطان تخمدان دارد؟
- بر اساس درک علمی کنونی، بیشتر سرطان‌های سروزی تخمدان با درجه بالا در واقع از انتهای لوله فالوپ منشأ می‌گیرند. بنابراین امروزه «سرطان تخمدان»، «سرطان لوله فالوپ» و «سرطان اولیه صفاق» اغلب به‌عنوان نمودهای متفاوت یک خانواده بیماری، به‌شکل مشابه درمان می‌شوند.
- Sung H, et al. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Siegel RL, et al. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- USPSTF. Ovarian Cancer: Screening (توصیه درجه D).
- منشأ لوله فالوپ: Nature Communications. 2017 و 2019.
- Pooled HRR gene analysis. J Ovarian Res. 2020. DOI: 10.1186/s13048-020-00654-3.
- Banerjee S و همکاران. داده‌های بقای کلی 7 ساله SOLO-1. J Clin Oncol. 2022. DOI: 10.1200/JCO.22.01549.
- Ledermann J و همکاران. تحلیل نهایی بقای کلی PRIMA. Ann Oncol. 2024.
- Tew WP و همکاران. به‌روزرسانی سریع راهنمای ASCO (مهارکننده‌های PARP). J Clin Oncol. 2022. DOI: 10.1200/JCO.22.01934.
- Federal Register 2024-06298. پس گرفتن تأیید اولاپاریب، 26 مارس 2024.
- Matulonis UA و همکاران. میروتوکسیماب سوراوتانسین (SORAYA). NEJM. 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2309169.
- FDA. تأیید کامل میروتوکسیماب سوراوتانسین (MIRASOL)، 22 مارس 2024.
- Moore KN, et al. IMagyn050. J Clin Oncol. 2021. DOI: 10.1200/JCO.21.00306.
- Wright AA و همکاران. به‌روزرسانی راهنمای شیمی‌درمانی نئوادجوانت ASCO. J Clin Oncol. 2025. DOI: 10.1200/JCO-24-02589.
- پیگیری 10 ساله OVHIPEC-1. Lancet Oncology. 2023/2024.
- مطالعه ROSELLA (رلاکوریلانت+ناب-پاکلیتاکسل). Lancet. 2025-2026.
- مواد مرتبط در ابلاغیه کاربرد خدمات سلامت ترکیه (SUT)، فهرست‌های مجوز دارویی TİTCK.
منابع
2. ESMO patient guide on Survivorship. Available from: http://www.esmo.org/Patients/Patient-Guides/Patient- Guide-on-Survivorship.
3. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr.
4. Ledermann JA, Raja FA, Fotopoulou C, et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24(Suppl 6):vi24-32. Macmillan. 2015. Carboplatin. Available from: https://www.macmillan.org.uk/cancerinformation/ cancertreatment/treatmenttypes/chemotherapy/individualdrugs/carboplatin.aspx.
5. Macmillan. 2016a. Possible side effects of chemotherapy. Available from: http://www.macmillan.org.uk/ information-and-support/lung-cancer/non-small-cell-lung-cancer/treating/chemotherapy/side-effects-of- chemotherapy/possible-side-effects.html.
6. Macmillan. 2016b. Gemcitabine. Available from: http://www.macmillan.org.uk/cancerinformation/ cancertreatment/treatmenttypes/chemotherapy/individualdrugs/gemcitabine.aspx Morice P, Denschlag D, Rodolakis A, et al. Recommendations of the Fertility Task Force of the European Society of Gynecologic Oncology about the conservative management of ovarian malignant tumors. Int J Gynecol Cancer 2011;21(5):951-963.
7. Paluch-Shimon S, Cardoso F, Sessa C, et al. Prevention and screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and screening.
8. Ann Oncol 2016;27(Suppl 5):v103-v110. Prat J, et al. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynecol Obstet 2014;124(1):1-5.
9. Querleu D, Planchamp F, Chiva L, et al. European Society of Gynaecologic Oncology Quality Indicators for Advanced Ovarian Cancer Surgery. Int J Gynecol Cancer 2016;26(7):1354-1363. Vergote I, Banerjee S, Gerdes AM, et al.
10. Current perspectives on recommendations for BRCA genetic testing in ovarian cancer patients. Eur J Cancer 2016;69:127-134. American Cancer Society.
11. Nutrition for People with Cancer. [https://www.cancer.org](https://www.cancer.org) World Cancer Research Fund (WCRF). Diet and Cancer Report, 2020. [https://www.wcrf.org](https://www.wcrf.org) Cancer.Net.
12. Nutrition Recommendations During Cancer Treatment. American Society of Clinical Oncology (ASCO), 2019. [https://www.cancer.net](https://www.cancer.net)
13. Macmillan Cancer Support. Eating Well During Cancer. [https://www.macmillan.org.uk](https://www.macmillan.org.uk) ESMO Patient Guide. Nutrition and Cancer Survivorship. European Society for Medical Oncology (ESMO), 2022. [https://www.esmo.org](https://www.esmo.org)
14. National Cancer Institute (NCI). Nutrition in Cancer Care. [https://www.cancer.gov](https://www.cancer.gov) Oncology Nutrition. Academy of Nutrition and Dietetics, 2021. [https://www.oncologynutrition.org](https://www.oncologynutrition.org)
15. Clinical Nutrition Guidelines for Oncology Patients. European Journal of Clinical Nutrition, 2020. Rock, C. L., et al. "Nutrition and Physical Activity Guidelines for Cancer Survivors."CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2019.
16. Arends, J., et al. "ESPEN Guidelines on Nutrition in Cancer Patients."Clinical Nutrition, 2017. American Cancer Society. Physical Activity and Cancer. [https://www.cancer.org](https://www.cancer.org)
17. Macmillan Cancer Support. Exercise and Cancer. [https://www.macmillan.org.uk](https://www.macmillan.org.uk) ESMO Patient Guide. Rehabilitation After Cancer Treatment. [https://www.esmo.org](https://www.esmo.org) Schmitz, K. H., et al.
18. "Exercise and Cancer Rehabilitation." *CA: A Cancer Journal for Clinicians*, 2019. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Survivorship Guidelines, 2022.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
