علائم، مراحل و درمان سرطان ازوفاگوس (مری) – راهنمای بیمار
در این مقاله
سرطان ازوفاگوس (مری) چیست؟
سرطان مری در واقع یک بیماری واحد نیست. زیست‌شناسی، عوامل خطر و به‌طور فزاینده‌ای درمان سرطان‌های ایجادشده در همین عضو، از یکدیگر متمایزند. این اصطلاح فراگیر، دو نوع متفاوت سرطان را دربرمی‌گیرد: در بخش بالایی/میانی مری، بیشتر کارسینوم سلول سنگفرشی (SHK) و در بخش پایینی، نزدیک محل اتصال مری به معده (OGB)، آدنوکارسینوم. چند سال اخیر، به‌ویژه در حوزهٔ ایمنی‌درمانی، دوره‌ای بوده است که تأییدهای جدید FDA برای درمان این گروه بیماری، با سرعتی بی‌سابقه پشت سر هم صادر شده‌اند — در تازه‌ترین مورد (25 اوت 2026)، در بیماری HER2 مثبت، ترکیب جدید درمان هدفمند–ایمنی‌درمانی تأیید گرفت که برای نخستین بار، صریحاً عبارت «آدنوکارسینوم مری» را نیز دربرمی‌گیرد. در این راهنما، تمام جزئیات از علل بیماری تا تشخیص و از مرحله‌بندی تا تازه‌ترین گزینه‌های درمان بررسی می‌شوند.
کارسینوم سلول سنگفرشی (SHK) عمدتاً با سیگار، الکل و مصرف نوشیدنی/غذای بسیار داغ ارتباط دارد، درحالی‌که آدنوکارسینوم عمدتاً بر زمینهٔ رفلاکس مزمن (GERD) و مری بارت ایجاد می‌شود. این دو نوع، توزیع جغرافیایی متفاوت (غلبهٔ SHK در آسیا/شرق آفریقا، افزایش آدنوکارسینوم در کشورهای غربی)، جزئیات متفاوت مرحله‌بندی و — به‌ویژه در ایمنی‌درمانی و درمان‌های هدفمند — الگوریتم‌های درمانی به‌وضوح متفاوتی دارند. بنابراین در این راهنما، بخش‌های درمان برای SHK و آدنوکارسینوم جداگانه بررسی شده‌اند.
آناتومی مری
مری، لوله‌ای پوشیده از عضلات به طول حدود 25 cm است که هنگام بلع، غذا و مایعات را از دهان به معده منتقل می‌کند. اسفنکتر فوقانی مری در انتهای بالایی آن، هنگام بلع باز می‌شود و اجازهٔ ورود غذا به مری را می‌دهد؛ در انتهای پایینی، در نقطه‌ای به نام اتصال مری به معده (OGB)، به معده متصل می‌شود و اسفنکتر تحتانی مری در این محل از بازگشت محتویات معده (رفلاکس) جلوگیری می‌کند.
مری از نظر آناتومیک به سه ناحیه تقسیم می‌شود: ناحیهٔ گردنی, ناحیهٔ سینه‌ای (با بخش‌های بالایی، میانی و پایینی) و ناحیهٔ شکمی که به معده متصل می‌شود. این تفکیک محل اهمیت دارد، زیرا محل استقرار تومور در مری، هم مستقیماً بر احتمال نوع بافت‌شناختی (SHK در بخش بالایی/میانی و آدنوکارسینوم در بخش پایینی محتمل‌تر است) و هم بر رویکرد جراحی اثر می‌گذارد.
چقدر شایع است؟ (آمار به‌روز)
بر اساس گزارش «Global cancer statistics 2024» آژانس بین‌المللی پژوهش سرطان (IARC) (Sung H و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians, منتشرشده در 8 ژوئیهٔ 2026، DOI: 10.3322/caac.70090)، بر پایهٔ داده‌های 2024، در سراسر جهان حدود 494.320 مورد جدید سرطان مری (رتبهٔ 13 از نظر فراوانی) و 441.994 مرگ ناشی از سرطان مری (در میان مرگ‌های ناشی از سرطان، رتبهٔ 7 — یعنی سرطانی به‌طور نامتناسب مرگ‌بار در مقایسه با فراوانی آن) گزارش شده است. بروز استانداردشده بر اساس سن در مردان 7,1 در 100.000 و در زنان 2,3 در 100.000 است؛ بالاترین نرخ‌ها در شرق آسیا، شرق آفریقا و آسیای مرکزی–جنوبی است. در گزارش قبلی GLOBOCAN 2022 (Bray F و همکاران، CA Cancer J Clin, 2024)، تعداد موارد 511.054 گزارش شده بود؛ این کاهش کوچک در داده‌های 2024، به احتمال زیاد بازتاب به‌روزرسانی روش‌شناختی است و باید به خاطر داشت که خوانندگان ممکن است هر دو عدد را در اینترنت ببینند.
بر اساس گزارش «Cancer Statistics, 2026» انجمن سرطان آمریکا (Siegel RL و همکاران، CA: A Cancer Journal for Clinicians, منتشرشده در 13 ژانویهٔ 2026، DOI: 10.3322/caac.70043)، در 2026 در آمریکا حدود 22.530 مورد جدید سرطان مری (17.580 مرد، 4.950 زن) و 16.290 مرگ انتظار می‌رود. میانهٔ سن تشخیص 69 سال است و حدود 90% موارد در سن 55 سال و بالاتر دیده می‌شوند. بقای نسبی 5 ساله بر اساس مرحله (SEER، کوهورت تشخیص 2015-2021): در بیماری موضعی 49%، انتشار ناحیه‌ای 28%، متاستاز دوردست 5%؛ با تمام مراحل، حدود 22% است — این نرخ پایین بقای کلی تا حد زیادی ناشی از پیشرفته بودن بیماری بیشتر بیماران هنگام تشخیص است.
بر اساس پروفایل کشور ترکیه در GLOBOCAN 2024، در ترکیه سالانه حدود 2.109 مورد جدید سرطان مری و 1.820 مرگ گزارش می‌شود؛ این عدد، سرطان مری را در میان تمام سرطان‌ها از نظر فراوانی در رتبهٔ 20 و از نظر علل مرگ در رتبهٔ 14 قرار می‌دهد — نرخ مرگِ نامتناسب بالا نسبت به فراوانی، با روند جهانی هم‌خوان است.
عوامل خطر
عوامل خطر کارسینوم سلول سنگفرشی (SHK) و آدنوکارسینوم تا حد زیادی متفاوت‌اند:
| کارسینوم سلول سنگفرشی (SHK) | آدنوکارسینوم |
|---|---|
| مصرف سیگار | رفلاکس مزمن معده به مری (GERD) |
| مصرف بیش از حد الکل (به‌ویژه اثر هم‌افزا همراه با سیگار) | مری بارت |
| مصرف نوشیدنی/غذای بسیار داغ (بر اساس یک مطالعه، ممکن است خطر را ~5 برابر افزایش دهد) | چاقی |
| جویدن برگ بتل (در برخی جوامع آسیایی) | مصرف سیگار (با ارتباط ضعیف‌تر) |
| سابقهٔ اسکار/تنگی مری ناشی از نوشیدن مادهٔ سوزاننده | جنس مرد (آدنوکارسینوم در مردان به‌وضوح شایع‌تر است) |
به‌ویژه مصرف منظم نوشیدنی‌های بسیار داغ (حدود 60°C و بالاتر)، با ایجاد آسیب حرارتی مزمن در مخاط مری، ممکن است خطر SHK را افزایش دهد؛ برخی مطالعات جمعیتی گزارش کرده‌اند که این خطر می‌تواند حدود 5 برابر افزایش یابد. این به‌عنوان یکی از علل فراوانی بالای SHK در برخی مناطق جهان با مصرف رایج چای/قهوهٔ داغ مطرح می‌شود.
مری بارت و خطر آدنوکارسینوم
مری بارت وضعیتی است که در آن، سلول‌های پوششی مسطح طبیعی در بخش پایینی مری، به دلیل رفلاکس مزمن طولانی‌مدت (GERD)، با اپی‌تلیوم غده‌ای شبیه سلول‌های معده/رودهٔ باریک جایگزین می‌شوند (متاپلازی روده‌ای). این تغییر، خطر ایجاد آدنوکارسینوم را در مقایسه با جمعیت عمومی به‌طور آشکار افزایش می‌دهد — بنابراین در بیماران دارای تشخیص مری بارت، پایش منظم آندوسکوپی برای شناسایی زودهنگام دیسپلازی توصیه می‌شود. با افزایش درجهٔ دیسپلازی (دیسپلازی درجهٔ پایین → درجهٔ بالا)، دفعات پیگیری افزایش می‌یابد و در برخی موارد، درمان‌های تخریبی آندوسکوپی (مانند ابلیشن با امواج رادیویی) یا برداشت آندوسکوپی مطرح می‌شوند.
در افراد دارای خطر بالای سرطان مری (مانند سابقهٔ طولانی رفلاکس، مری بارت یا چاقی)، ارزیابی منظم آندوسکوپی می‌تواند به شناسایی سرطان احتمالی در مرحلهٔ زودرس کمک کند.
علائم
- دشواری بلع (دیسفاژی) — معمولاً ابتدا در غذاهای جامد و سپس مایعات
- سوءهاضمه یا سوزش سر دل مداوم
- کاهش وزن بی‌دلیل
- درد پشت جناغ یا در گلو
- گرفتگی صدا یا سرفهٔ مزمن
- آنمی (کم‌خونی) یا خونریزی مخفی/آشکار
این علائم ممکن است علاوه بر سرطان مری، ناشی از دلایل خوش‌خیم متعدد باشند؛ اما به‌ویژه دیسفاژی پیشرونده همیشه باید توسط پزشک ارزیابی شود — زیرا لومن مری به‌اندازه‌ای وسیع است که تا زمانی که تومور بخش قابل‌توجهی از قطر آن را مسدود نکند، ممکن است علامت ندهد؛ این یکی از علل تشخیص اغلب در مرحلهٔ نسبتاً پیشرفته است.
تشخیص چگونه انجام می‌شود؟
آندوسکوپی و بیوپسی
آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی، استاندارد طلایی تشخیص سرطان مری است؛ با دوربینی باریک و انعطاف‌پذیر، سطح داخلی مری، معده و دوازدهه مستقیماً مشاهده می‌شود و از نواحی مشکوک بیوپسی گرفته و بررسی آسیب‌شناختی انجام می‌شود؛ این بررسی مشخص می‌کند سرطان SHK است یا آدنوکارسینوم.
تصویربرداری برای مرحله‌بندی
پس از تأیید تشخیص، توموگرافی کامپیوتری (BT) شامل نواحی سینه/شکم/لگن، برای ارزیابی انتشار موضعی تومور و متاستازهای دوردست احتمالی استفاده می‌شود. سونوگرافی آندوسکوپی (EUS) در ارزیابی عمق تومور در دیوارهٔ مری (مرحلهٔ T) و غدد لنفاوی اطراف، حساس‌تر از BT است. PET-BT با استفاده از مادهٔ رادیواکتیو به بررسی متاستازهای دوردست کمک می‌کند و امروزه در بیشتر مراکز همراه با BT انجام می‌شود. در موارد مشکوک، به‌ویژه برای ارزیابی انتشار پنهان درون شکم، لاپاروسکوپی (قرار دادن دوربین در حفرهٔ شکم از طریق برش کوچک) نیز می‌تواند استفاده شود.
آزمایش‌های مولکولی (نشانگر زیستی)
امروزه در هر بیمار دارای تشخیص سرطان متاستاتیک مری، آزمایش نشانگرهای زیستی که مستقیماً انتخاب درمان را هدایت می‌کنند، استاندارد محسوب می‌شود؛ نوع نشانگر مورد بررسی بر اساس نوع بافت‌شناختی متفاوت است:
| نشانگر زیستی | در کدام بافت‌شناسی بررسی می‌شود | اهمیت بالینی |
|---|---|---|
| PD-L1 (امتیاز CPS) | هم SHK و هم آدنوکارسینوم | استفاده از ترکیب‌های ایمنی‌درمانی (پمبرولیزوماب، نیوولوماب، تیسللیزوماب) و در برخی موارد محدودهٔ تأیید را تعیین می‌کند |
| HER2 (ERBB2) | آدنوکارسینوم/OGB | مناسب بودن درمان‌های هدف‌گیرندهٔ HER2 مانند تراستوزوماب، تراستوزوماب دروکستکان و زانیداتاماب را تعیین می‌کند |
| ناپایداری ریزماهواره‌ای (MSI-H) / کمبود ترمیم عدم تطابق (dMMR) | آدنوکارسینوم/OGB (به‌ندرت SHK) | احتمال پاسخ فوق‌العاده به ایمنی‌درمانی را نشان می‌دهد |
| کلودین 18.2 (CLDN18.2) | آدنوکارسینوم/OGB | مناسب بودن درمان زولبتوکسیماب را تعیین می‌کند (به ادامه مراجعه کنید — این تأیید فعلاً ویژهٔ معده/OGB است) |
مرحله‌بندی: سامانهٔ TNM
در سرطان مری، مرحله با ترکیب چند عامل مانند عمق انتشار تومور در دیوارهٔ مری (T)، تعداد غدد لنفاوی درگیر (N)، محل استقرار تومور در مری و نوع/درجهٔ بافت‌شناختی تعیین می‌شود — بنابراین برچسب یکسان «مرحلهٔ II» یا «مرحلهٔ III» می‌تواند در بیماران متفاوت، ترکیب‌های متفاوت T/N را نشان دهد. در ادامه، زیرمرحله‌های تفصیلی سامانهٔ مرحله‌بندی و سپس خلاصه‌ای ساده‌شده از نکاتی که خوانندگان باید به خاطر داشته باشند ارائه می‌شود.
مرحلهٔ 0
سرطان درون لایهٔ پوشانندهٔ سطح داخلی مری محدود است (دیسپلازی درجهٔ بالا نیز نامیده می‌شود).
مرحلهٔ I (IA و IB)
مرحلهٔ IA: سرطان به مخاط یا لایهٔ عضلانی نازک منتشر شده است؛ سلول‌های سرطان درجهٔ 1 هستند یا درجهٔ آن‌ها نامشخص است.
مرحلهٔ IB: سرطان به مخاط/لایهٔ عضلانی نازک منتشر شده و درجهٔ 1 است؛ یا به لایهٔ زیرمخاط منتشر شده و هر درجه‌ای دارد.
مرحلهٔ II (IIA و IIB)
مرحلهٔ IIA: سرطان به لایهٔ عضلانی ضخیم منتشر شده است (درجهٔ 2-3 یا نامشخص)؛ یا به بافت همبند بخش پایینی مری انتشار یافته است.
یا: در بخش میانی/بالایی مری، در لایهٔ بافت همبند، سلول‌های سرطان درجهٔ 1.
مرحلهٔ IIB: سرطان به لایهٔ عضلانی منتشر شده است (درجهٔ 2-3، در بخش میانی/پایینی مری).
یا: منتشرشده به لایهٔ بافت همبند، درجه/محل نامشخص.
یا: منتشرشده به مخاط/عضلهٔ نازک/زیرمخاط، ممکن است سرطان در 1-2 غدهٔ لنفاوی مجاور وجود داشته باشد.
مرحلهٔ III (IIIA و IIIB)
مرحلهٔ IIIA: منتشرشده به مخاط/عضلهٔ نازک/زیرمخاط، ممکن است 3-6 غدهٔ لنفاوی درگیر باشد؛ یا منتشرشده به لایهٔ عضلانی ضخیم، ممکن است 1-2 غدهٔ لنفاوی درگیر باشد.
مرحلهٔ IIIB: منتشرشده به لایهٔ بافت همبند، ممکن است 1-6 غدهٔ لنفاوی درگیر باشد.
یا: منتشرشده به ساختارهایی مانند دیافراگم، ورید آزیگوس، پلور، پریکارد یا صفاق، ممکن است 0-2 غدهٔ لنفاوی درگیر باشد.
مرحلهٔ IV (IVA و IVB)
مرحلهٔ IVA: منتشرشده به دیافراگم، ورید آزیگوس، پلور، پریکارد یا صفاق، ممکن است 3-6 غدهٔ لنفاوی درگیر باشد.
یا: منتشرشده به ساختارهایی مانند آئورت، راه تنفسی یا ستون فقرات، ممکن است 0-6 غدهٔ لنفاوی درگیر باشد.
یا: ممکن است سرطان در 7 غدهٔ لنفاوی یا بیشتر وجود داشته باشد (بدون درگیری عضو دوردست).
مرحلهٔ IVB: سرطان به نواحی دوردست بدن (برای مثال کبد یا ریه) منتشر شده است.
مرحلهٔ I: سرطان از لایهٔ عضلانی ضخیم دیوارهٔ مری فراتر نرفته است. مرحلهٔ II: سرطان به فراتر از لایهٔ عضلانی ضخیم منتشر شده و ممکن است به 1-2 غدهٔ لنفاوی مجاور رسیده باشد. مرحلهٔ III: سرطان از لایهٔ خارجی مری عبور کرده و به بافت‌های مجاور منتشر شده است؛ ممکن است چند غدهٔ لنفاوی را درگیر کند، اما به اعضای دیگر نرسیده است. مرحلهٔ IV: سرطان به بافت‌ها/اعضای مجاور منتشر شده یا به نواحی دوردست بدن متاستاز داده است.
رویکرد درمان: ارزیابی چندتخصصی
درمان سرطان مری باید با حضور متخصص انکولوژی پزشکی، جراح، متخصص انکولوژی پرتوی، متخصص گوارش، رادیولوژیست، پاتولوژیست، متخصص تغذیه و پرستاران در قالب یک تیم چندتخصصی برنامه‌ریزی شود. برنامهٔ درمان بر اساس نوع بافت‌شناختی تومور (SHK/آدنوکارسینوم)، محل، مرحله، مشخصات نشانگرهای زیستی و وضعیت عمومی بیمار، متناسب با فرد تنظیم می‌شود.
درمان جراحی
- برداشت آندوسکوپی مخاط (EMR)/دیسکسیون زیرمخاطی: برداشتن تومور از سطح داخلی مری با آندوسکوپ — تنها برای بیماری در مرحلهٔ بسیار زودرس (مرحلهٔ 0/IA زودرس) مناسب است
- ازوفاژکتومی: برداشتن بخش مری دارای تومور (گاهی تمام آن) همراه با غدد لنفاوی مجاور — می‌تواند با روش باز یا کم‌تهاجمی (لاپاروسکوپی/رباتیک) انجام شود
پس از ازوفاژکتومی، جراح باید مسیر گوارش را بازآرایی کند: معمولاً معده به‌سوی حفرهٔ سینه بالا کشیده می‌شود تا به مری باقیمانده متصل شود (در برخی موارد، بخشی از روده نیز می‌تواند استفاده شود). این تغییری مهم در زندگی است که مستقیماً بر عادت‌های تغذیه‌ای بلندمدت بیمار اثر می‌گذارد.
درمان کارسینوم سلول سنگفرشی (SHK) زودرس و موضعی پیشرفته
SHK زودرس معمولاً تنها با جراحی (EMR یا ازوفاژکتومی) درمان می‌شود. اما در SHK موضعی پیشرفته، رویکرد استاندارد، شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی است (شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت):
بر اساس مطالعهٔ CROSS (van Hagen P و همکاران، New England Journal of Medicine, 2012؛ پیگیری 10 ساله: Oppedijk V/Shapiro، Journal of Clinical Oncology, 2021)، شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت شامل کربوپلاتین+پاکلیتاکسل همراه با پرتودرمانی هم‌زمان و سپس جراحی، بقای کلی را در مقایسه با جراحی به‌تنهایی به‌طور آشکار افزایش داده است. این رژیم همچنان رویکرد استاندارد نئوادجوانت در SHK موضعی پیشرفته است و برخلاف برجسته شدن شیمی‌درمانی پیرامون جراحی مبتنی بر FLOT در آدنوکارسینوم، جایگاه خود را در SHK حفظ می‌کند.
در بیمارانی که پس از شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت + برداشت جراحی R0 (کامل)، بیماری باقیمانده از نظر آسیب‌شناختی شناسایی شده است، نیوولوماب ادجوانت در 20 مه 2021 تأیید FDA گرفت (مستقل از بافت‌شناسی — هم SHK و هم آدنوکارسینوم را دربرمی‌گیرد). بر اساس مطالعهٔ CheckMate 577 (Kelly RJ و همکاران، New England Journal of Medicine, 2021)، بقای بدون بیماری تقریباً دو برابر شده است (22,4 ماه در برابر 11,0 ماه؛ HR 0,69).
در بیماران نامناسب برای جراحی یا کسانی که جراحی نمی‌خواهند، شیمی‌پرتودرمانی با هدف درمان قطعی می‌تواند به‌تنهایی به‌عنوان گزینهٔ درمان استفاده شود؛ این بیماران با نوبت‌های پیگیری منظم، از نظر عود پایش می‌شوند.
درمان کارسینوم سلول سنگفرشی (SHK) متاستاتیک
در SHK متاستاتیک، درمان خط اول معمولاً ترکیب شیمی‌درمانی + ایمنی‌درمانی است؛ انتخاب ترکیب بر اساس وضعیت PD-L1 متفاوت است.
بر اساس مطالعهٔ CheckMate 648 (Doki Y و همکاران، New England Journal of Medicine, 2022)، در SHK پیشرفته/متاستاتیک، نیوولوماب+شیمی‌درمانی یا نیوولوماب+ایپیلیموماب، بقای کلی را در مقایسه با شیمی‌درمانی به‌تنهایی طولانی کردند و هر دو ترکیب در 27 مه 2022 تأیید FDA گرفتند (مستقل از وضعیت PD-L1، اما فایده در بیماران دارای PD-L1≥1% آشکارتر است: نیوو+شیمی HR 0,54 در برابر HR 0,74 در کل جمعیت).
بر اساس مطالعهٔ KEYNOTE-590 (Sun JM و همکاران، Lancet, 2021)، ترکیب پمبرولیزوماب+شیمی‌درمانی در 22 مارس 2021 برای سرطان متاستاتیک/موضعی پیشرفتهٔ مری یا OGB (از جمله SHK و آدنوکارسینوم، در بیماران نامناسب برای جراحی/شیمی‌پرتودرمانی با هدف درمان قطعی)، تأیید FDA گرفت (OS HR 0,73).
تیسللیزوماب با فاصله‌های کوتاه در دو خط متفاوت SHK تأیید گرفت: به‌صورت تک‌دارویی در خط دوم (در بیمارانی که قبلاً شیمی‌درمانی بدون مهارکنندهٔ PD-1/PD-L1 دریافت کرده‌اند)، بر پایهٔ مطالعهٔ RATIONALE-302، در 14 مارس 2024 (OS برابر 8,6 ماه در برابر 6,3 ماه؛ HR 0,70)؛ و همراه با شیمی‌درمانی در خط اول (تنها در بیماران دارای بیان PD-L1 ≥1% — برخلاف CheckMate 648/KEYNOTE-590، تأیید برای تمام بیماران نیست)، بر پایهٔ مطالعهٔ RATIONALE-306، در 4 مارس 2025 (OS برابر 17,2 ماه در برابر 10,6 ماه؛ HR 0,66؛ ORR برابر 63% در برابر 42%). تیسللیزوماب تا تاریخ انجام این بررسی، در ترکیه مجوز TİTCK ندارد (بخش ترکیه در ادامه را ببینید).
توریپالیماب در آمریکا برای سرطان مری وضعیت «orphan drug» (داروی بیماری نادر) دارد، اما تا تاریخ انجام این بررسی، تأیید FDA ندارد؛ در چین (NMPA) و اخیراً در اروپا (همراه با شیمی‌درمانی) تأیید گرفته است. سایر داروهای ضد PD-1 با منشأ چینی، مانند کامرلیزوماب و سینتیلیماب، نیز برای SHK در آمریکا تأیید ندارند.
درمان پیرامون جراحی/نئوادجوانت: آدنوکارسینوم مری و OGB
بر اساس مطالعهٔ FLOT4 (Al-Batran SE و همکاران، Lancet, 2019)، شیمی‌درمانی پیرامون جراحی (پیش و پس از جراحی) با ترکیب 5-FU/فولینیک اسید/اگزالی‌پلاتین/دوستاکسل (FLOT)، بقای کلی را در مقایسه با رژیم قدیمی ECF/ECX به‌طور آشکار طولانی کرده است. در کار بالینی فعلی (2026) مطابق NCCN، در آدنوکارسینوم قابل‌برداشت مری/OGB، شیمی‌درمانی پیرامون جراحی مبتنی بر FLOT به‌تدریج از شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت نوع CROSS پیشی می‌گیرد — درحالی‌که رژیم CROSS در SHK همچنان استاندارد باقی می‌ماند (به بالا مراجعه کنید).
بر اساس مطالعهٔ MATTERHORN (Janjigian YY و همکاران، New England Journal of Medicine, 2025)، افزودن دوروالوماب به FLOT، پاسخ کامل آسیب‌شناختی و بقای بدون رویداد را به‌طور آشکار افزایش داد (EFS HR 0,71؛ OS HR 0,78؛ پاسخ کامل آسیب‌شناختی 19,2% در برابر 7,2%) و این ترکیب در 25 نوامبر 2025 تأیید FDA گرفت. جزئیاتی مهم: برچسب FDA، این تأیید را صریحاً «آدنوکارسینوم قابل‌برداشت معده یا محل اتصال معده به مری (OGB)» تعریف می‌کند و عبارت «آدنوکارسینوم مری» را دربرنمی‌گیرد — یعنی استفاده در آدنوکارسینوم صرفاً مری، بیشتر بر تعمیم راهنما/کار بالینی تکیه دارد تا متن برچسب. این نکته کاملاً در تضاد با تأیید زانیداتاماب+تیسللیزوماب در ادامه است.
درمان آدنوکارسینوم متاستاتیک مری و سرطان OGB
درمان آدنوکارسینوم متاستاتیک مری و سرطان OGB، تا حد زیادی بر الگوریتم درمان سرطان معده تکیه دارد (میان این دو گروه بیماری، شباهت زیستی قوی وجود دارد) — برای اطلاعات تفصیلی می‌توانید به راهنمای سرطان معدهٔ ما نیز مراجعه کنید.
در بیماری متاستاتیک HER2 مثبت، ترکیب zanidatamab-hrii + tislelizumab-jsgr (نام تجاری Ziihera)، بر پایهٔ مطالعهٔ HERIZON-GEA-01 در 25 اوت 2026 تأیید FDA گرفت (در بازوی C، میانهٔ بقای کلی 26,4 ماه در برابر 19,2 ماه؛ HR 0,72؛ بقای بدون پیشرفت بیماری 12,4 ماه در برابر 8,1 ماه؛ HR 0,63). متن برچسب FDA این تأیید، در میان درمان‌های نسل جدید یادشده، نخستین تأییدی است که صریحاً عبارت «آدنوکارسینوم معده، محل اتصال معده به مری یا مری» را با هم به کار می‌برد و از این نظر جلب توجه می‌کند — برخلاف زولبتوکسیماب، تأیید اصلی تراستوزوماب دروکستکان و دوروالوماب+FLOT، بیماران آدنوکارسینوم صرفاً مری را نیز صریحاً دربرمی‌گیرد.
همچنین در خط اول: در بیماران HER2 مثبت، همراه با شیمی‌درمانی، تراستوزوماب؛ در بیماران PD-L1 مثبت (در آستانهٔ مناسب CPS)، همراه با شیمی‌درمانی، نیوولوماب یا پمبرولیزوماب قابل‌استفاده است.
اگر پس از خط اول درمان، بیماری پیشرفت کند، در خط دوم معمولاً ترکیب راموسیروماب+پاکلیتاکسل ، در بیماران HER2 مثبت، تراستوزوماب دروکستکان، و در بیماران MSI بالا/dMMR، پمبرولیزوماب ترجیح داده می‌شود. در خط سوم، می‌توان از TAS-102 (تری‌فلوریدین+تیپیراسیل) خوراکی همراه با شیمی‌درمانی استفاده کرد.
مطالعهٔ DESTINY-Gastric04 (Shitara K/Ando M و همکاران، New England Journal of Medicine, 2025)، تراستوزوماب دروکستکان را در خط دوم در برابر راموسیروماب+پاکلیتاکسل آزمود و نتیجهٔ مثبت بقای کلی گزارش کرد؛ اما تا تاریخ انجام این بررسی، به‌روزرسانی/تأیید جداگانهٔ برچسب FDA بر پایهٔ این نتایج یافت نشده است — بنابراین این یافته فعلاً باید «شواهد» محسوب شود و هنوز به‌عنوان تغییر رسمی تأیید ارائه نشود.
درمان‌های حمایتی
در بخش قابل‌توجهی از بیماران سرطان مری، به دلیل تنگ شدن لومن مری توسط تومور، دشواری بلع (دیسفاژی) ایجاد می‌شود؛ این وضعیت می‌تواند هم ناشی از خود بیماری و هم ناشی از درمان (برای مثال موکوزیت ناشی از شیمی‌پرتودرمانی) باشد. رویکردهای حمایتی برای حفظ تغذیه و کیفیت زندگی باید همراه با درمان با هدف درمان قطعی یا تسکینی برنامه‌ریزی شوند.
قرار دادن استنت مری
در تومورهای پیشرفته و انسدادی مری یا بیماران نامناسب برای درمان با هدف درمان قطعی، قرار دادن آندوسکوپیِ استنت فلزی خودگسترش‌یابنده ، اقدامی رایج با هدف تسکینی است که با باز کردن لومن می‌تواند عملکرد بلع را به‌سرعت بازگرداند. استنت همچنین می‌تواند برای بستن فیستول‌های ایجادشده میان مری و نای/برونش‌ها استفاده شود.
حمایت تغذیه‌ای
در بیماران دارای دشواری بلع آشکار یا با جراحی/شیمی‌پرتودرمانی برنامه‌ریزی‌شده، باید برای تضمین دریافت کالری و پروتئین، برنامهٔ تغذیه با همراهی متخصص تغذیه تنظیم شود. در برخی بیماران دارای دیسفاژی شدید، ممکن است موقتاً از طریق لولهٔ بینی‌معده‌ای یا گاستروستومی آندوسکوپی از راه پوست (PEG)/ژژنوستومی ، حمایت تغذیه‌ای لازم باشد. دیسفاژی (دشواری بلع) را می‌توانید با جزئیات بیشتر در راهنمای جداگانهٔ ما مطالعه کنید.
عوارض درمان
| درمان | عوارض شایع |
|---|---|
| جراحی (ازوفاژکتومی) | نشت آناستوموز، پنومونی، فلج تار صوتی، رفلاکس/سندرم دامپینگ طولانی‌مدت، تغییر دائمی عادت‌های تغذیه‌ای |
| شیمی‌پرتودرمانی (رژیم CROSS) | التهاب مری/موکوزیت (درد هنگام بلع)، خستگی، تهوع، سرکوب مغز استخوان، واکنش‌های پوستی |
| شیمی‌درمانی پیرامون جراحی (FLOT) | نوتروپنی، تهوع/استفراغ، نوروپاتی محیطی (اگزالی‌پلاتین)، اسهال، خستگی |
| ایمنی‌درمانی (نیوولوماب، پمبرولیزوماب، تیسللیزوماب، دوروالوماب) | عوارض مرتبط با ایمنی: کولیت، هپاتیت، التهاب ریه، التهاب غدد درون‌ریز مانند تیروئید/هیپوفیز، بثورات پوستی — معمولاً متفاوت از شیمی‌درمانی هستند و گاهی با تأخیر بروز می‌کنند |
| درمان‌های هدف‌گیرندهٔ HER2 (تراستوزوماب، تراستوزوماب دروکستکان، زانیداتاماب) | کاهش عملکرد قلب (به‌ویژه تراستوزوماب)، خطر بیماری بینابینی ریه/التهاب ریه مرتبط با تراستوزوماب دروکستکان (نیازمند پایش) |
| راموسیروماب | فشار خون بالا، خطر خونریزی، تأخیر ترمیم زخم، پروتئین در ادرار |
مشخصات عوارض بر اساس ترکیب دارو/رژیم، تفاوت آشکار دارند؛ بیماران باید علائم جدید یا رو به وخامت (به‌ویژه اسهال، تنگی نفس، زرد شدن پوست، درد سینه و موارد مشابه) را بدون تأخیر به تیم درمان اطلاع دهند.
تاریخچهٔ جهانی تأییدها و شواهد
KEYNOTE-590: تأیید FDA برای پمبرولیزومابنقطهٔ عطف
در سرطان متاستاتیک/موضعی پیشرفتهٔ مری و OGB (SHK و آدنوکارسینوم)، پمبرولیزوماب+شیمی‌درمانی در خط اول تأیید گرفت.
CheckMate 577: نیوولوماب ادجوانتنقطهٔ عطف
تأیید نیوولوماب ادجوانت، مستقل از بافت‌شناسی، در بیماری باقیمانده پس از شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت+جراحی.
CheckMate 648: ترکیب‌های نیوولومابنقطهٔ عطف
تأییدهای نیوولوماب+شیمی‌درمانی و نیوولوماب+ایپیلیموماب در خط اول SHK متاستاتیک.
تأیید FDA برای تیسللیزوماب (RATIONALE-302)
تأیید به‌صورت تک‌دارویی خط دوم در SHK — در بیمارانی که قبلاً مهارکنندهٔ PD-1/PD-L1 دریافت نکرده‌اند.
تأیید FDA برای زولبتوکسیماب
تأیید در آدنوکارسینوم معده/OGB با CLDN18.2 مثبت — متن برچسب صریحاً مری را دربرنمی‌گیرد.
تأیید FDA برای تیسللیزوماب (RATIONALE-306)
تأیید ترکیب خط اول در SHK — تنها در بیماران دارای PD-L1≥1%.
MATTERHORN: تأیید FDA برای دوروالوماب+FLOT
دوروالوماب+FLOT پیرامون جراحی در آدنوکارسینوم قابل‌برداشت معده/OGB تأیید گرفت (آدنوکارسینوم مری صریحاً در برچسب ذکر نشده است).
تأیید FDA برای زانیداتاماب+تیسللیزوماب (HERIZON-GEA-01)تازه‌ترین
تأیید در بیماری متاستاتیک HER2 مثبت — برای نخستین بار در برچسب این نسل، عبارت «آدنوکارسینوم مری» صریحاً آمده است.
وضعیت در ترکیه: مجوز TİTCK و بازپرداخت SGK
اجزای FLOT (5-FU، فولینیک اسید، اگزالی‌پلاتین، دوستاکسل) و اجزای رژیم CROSS (کربوپلاتین، پاکلیتاکسل) و نیز پرتودرمانی، در ترکیه به‌طور گسترده تحت پوشش SGK و بدون محدودیت اضافی ویژهٔ سرطان مری تأمین می‌شوند.
بر اساس مفاد SUT (اطلاعیهٔ اجرای سلامت)، نیوولوماب در SHK متاستاتیک به‌صورت تک‌دارویی خط دوم توسط SGK بازپرداخت می‌شود. استفادهٔ ادجوانت (اندیکاسیون CheckMate 577) و ترکیب نیوولوماب+شیمی‌درمانی خط اول در OGB متاستاتیک/آدنوکارسینوم (HER2 منفی، PD-L1≥5%) با محدودیت مدت 24 ماه در پوشش قرار دارند. اما ترکیب نیوولوماب+ایپیلیموماب در اندیکاسیون SHK در محدودهٔ SUT یافت نشده است.
اندیکاسیون خط اول پمبرولیزوماب در سرطان مری/OGB بر پایهٔ KEYNOTE-590، تا تاریخ انجام این بررسی، در فهرست‌های SUT شناسایی نشد (در اندیکاسیون پمبرولیزوماب در سرطان نازوفارنکس نیز الگوی مشابهی مشاهده شده بود). بیماران و پزشکان باید وضعیت فعلی پوشش را از منابع SGK/TİTCK تأیید کنند.
تیسللیزوماب تا تاریخ انجام این بررسی، در ترکیه توسط TİTCK مجوز نگرفته است؛ بنابراین در پوشش بازپرداخت SGK نیز قرار ندارد. در مقالهٔ جداگانهٔ ما دربارهٔ تیسللیزوماب، وضعیت فعلی مجوز بررسی می‌شود.
در بیماری متاستاتیک HER2 مثبت، تراستوزوماب در چارچوب مادهٔ 4.2.14.C از SUT (در متن ماده، OGB صریحاً ذکر شده است)، توسط SGK بازپرداخت می‌شود.
اگرچه هر دو دارو توسط TİTCK مجوز گرفته‌اند، تا تاریخ انجام این بررسی در فهرست‌های بازپرداخت SGK یافت نشدند؛ دسترسی تا حد زیادی از طریق درخواست شخصی/دعوای قضایی فراهم می‌شود. برای راموسیروماب گزارش شده است که رأی دیوان عالی کشور در ژانویهٔ 2026، دربارهٔ پوشش دارو توسط SGK به نفع بیماران صادر شده است — اما چنین آرایی بر فرایندهای دعاوی منفرد تکیه دارند و به معنی پوشش خودکار/تضمین‌شده برای هر بیمار نیستند.
پرسش‌های متداول
- مهم‌ترین تفاوت میان انواع سلول سنگفرشی و آدنوکارسینوم سرطان مری چیست؟
- دو نوع از عوامل خطر متفاوت منشأ می‌گیرند (SHK: سیگار/الکل/نوشیدنی داغ؛ آدنوکارسینوم: رفلاکس/مری بارت)، توزیع جغرافیایی متفاوت دارند و — به‌ویژه در ایمنی‌درمانی/درمان‌های هدفمند — به‌طور فزاینده‌ای با الگوریتم‌های درمانی جداگانه مدیریت می‌شوند.
- آیا هر فرد دارای مری بارت، سرطان می‌گیرد؟
- خیر. مری بارت، خطر آدنوکارسینوم را نسبت به جمعیت عمومی افزایش می‌دهد، اما در بیشتر این بیماران سرطان ایجاد نمی‌شود؛ بنابراین پایش منظم آندوسکوپی برای شناسایی زودهنگام خطر توصیه می‌شود.
- در سرطان مری، کدام نشانگرهای زیستی باید آزمایش شوند؟
- در بیماری متاستاتیک، آزمایش PD-L1، HER2 (به‌ویژه در آدنوکارسینوم/OGB)، MSI-H/dMMR و در آدنوکارسینوم، CLDN18.2، رویه‌ای استاندارد است که مستقیماً بر انتخاب درمان اثر می‌گذارد.
- چرا تأیید زانیداتاماب+تیسللیزوماب مهم دانسته می‌شود؟
- این ترکیب در بیماری متاستاتیک HER2 مثبت، نخستین تأیید در این نسل است که برچسب FDA آن صریحاً عبارت «آدنوکارسینوم مری» را دربرمی‌گیرد — برخلاف بسیاری از تأییدهای قبلی «معده/OGB».
- دو تأیید جداگانهٔ تیسللیزوماب چه معنایی دارند؟
- تیسللیزوماب در SHK، ابتدا (مارس 2024) به‌صورت تک‌دارویی در خط دوم و سپس (مارس 2025) در خط اول همراه با شیمی‌درمانی و تنها در بیماران دارای PD-L1≥1% تأیید گرفته است — این‌ها تأییدهای جداگانه‌ای هستند که دو سناریوی بالینی متفاوت را پوشش می‌دهند.
منابع:
- Sung H و همکاران. Global cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70090.
- Bray F و همکاران. Global cancer statistics 2022. CA Cancer J Clin. 2024.
- Siegel RL و همکاران. Cancer Statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026. DOI: 10.3322/caac.70043.
- van Hagen P و همکاران. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer (CROSS). N Engl J Med. 2012.
- Oppedijk V, Shapiro J و همکاران. CROSS 10-year follow-up. J Clin Oncol. 2021.
- Kelly RJ و همکاران. Adjuvant nivolumab in resected esophageal/GEJ cancer (CheckMate 577). N Engl J Med. 2021.
- Doki Y و همکاران. Nivolumab combinations in advanced esophageal SCC (CheckMate 648). N Engl J Med. 2022.
- Sun JM و همکاران. Pembrolizumab plus chemotherapy in esophageal cancer (KEYNOTE-590). Lancet. 2021.
- Al-Batran SE و همکاران. Perioperative FLOT chemotherapy (FLOT4). Lancet. 2019.
- Janjigian YY و همکاران. Perioperative durvalumab plus FLOT (MATTERHORN). N Engl J Med. 2025.
- Shitara K, Ando M و همکاران. Trastuzumab deruxtecan in gastric/GEJ cancer (DESTINY-Gastric04). N Engl J Med. 2025.
- اعلامیه‌های تأیید FDA: zanidatamab-tislelizumab (HERIZON-GEA-01)، tislelizumab (RATIONALE-302، RATIONALE-306)، zolbetuximab.
- مواد مرتبط اطلاعیهٔ اجرای سلامت ترکیه (SUT)، فهرست‌های مجوز دارویی TİTCK.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
