سرطان مری مرحلهٔ 2 و 3 – مقایسهٔ جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی

سرطان مری در جهان از نظر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان رتبهٔ 9 را دارد. با وجود روش‌های مختلف درمان، اثربخشی بالینی این رویکردها و اثرشان بر بقا به‌روشنی تعریف نشده است. به‌ویژه شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت (NKRT) همراه با جراحی در قالب درمان سه‌گانه، و شیمی‌درمانی پیرامون جراحی (پیش و پس از عمل)، روش‌هایی با فواید اثبات‌شده هستند. اما میزان استفاده و اثربخشی آن‌ها در دنیای واقعی، در مقایسه با داده‌های کارآزمایی‌ها کمتر روشن است.

در 21 اکتبر 2024، JAMA Network Open مطالعه‌ای گذشته‌نگر و گسترده منتشر کرد که با بررسی داده‌های 57116 بیمار، اثر درمان‌های مختلف سرطان مری را بر بقا به‌تفصیل ارزیابی کرد.

جزئیات مطالعه

پژوهشگران بیماران مبتلا به سرطان مری با مرحلهٔ بالینی II-III در سال‌های 2006-2020 را از پایگاه دادهٔ ملی سرطان وابسته به کالج جراحان آمریکا بررسی کردند. بیماران یکی از چهار درمان زیر را دریافت کرده بودند:

• شیمی‌درمانی پیرامون جراحی (PK)
• درمان سه‌گانه (شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت و جراحی)
• شیمی‌پرتودرمانی قطعی (DKRT)
• پرتودرمانی به‌تنهایی (RT)

در مجموع 57116 بیمار وارد مطالعه شدند؛ 66% آدنوکارسینوم مری (ÖAK) و 29% کارسینوم سلول سنگفرشی مری (ÖYHK) داشتند.

شیمی‌پرتودرمانی قطعی (DKRT)، ترکیب هم‌زمان شیمی‌درمانی و پرتودرمانی برای بیماران سرطان مری است که مناسب جراحی نیستند یا آن را رد می‌کنند. این رویکرد برای کنترل موضعی تومور و بیماری سیستمیک، معمولاً شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین (مانند سیس‌پلاتین یا کربوپلاتین) و پرتودرمانی 50-60 Gray را در بر می‌گیرد. 

شیمی‌درمانی پیرامون جراحی چیست و چگونه انجام می‌شود؟

در این مطالعه، بیماران دریافت‌کنندهٔ شیمی‌درمانی پیرامون جراحی معمولاً بر پایهٔ پروتکل FLOT درمان شدند. این رژیم اغلب برای آدنوکارسینوم مری (EAK) ترجیح داده می‌شود و مزیت بقا دارد.

• مرحلهٔ نئوادجوانت (پیش از جراحی):
  پروتکل FLOT پیش از جراحی در 4 دوره انجام می‌شود. هر دوره تقریباً با فاصلهٔ 2 هفته برنامه‌ریزی می‌شود. بیمار برای عمل آماده و تومور کوچک‌تر می‌شود تا جراحی امکان‌پذیر شود.

• جراحی:
  پس از تکمیل شیمی‌درمانی نئوادجوانت، برای برداشتن تومور ازوفاژکتومی انجام می‌شود.

• مرحلهٔ کمکی (پس از جراحی):
  پس از جراحی، دوباره 4 دوره شیمی‌درمانی FLOT انجام می‌شود تا با هدف گرفتن میکرومتاستازهای باقی‌مانده، خطر عود کاهش یابد.

یافته‌های مطالعه

میزان بقا و الگوهای درمان

• شیمی‌درمانی پیرامون جراحی (PK):

  • میانهٔ بقا: 66.2 ماه
  • در مقایسه با تمام روش‌های دیگر بهترین بقا را داشت. اما تنها 0.5% از بیماران مطالعه این درمان را دریافت کردند.

• درمان سه‌گانه (NKRT + جراحی):

  • میانهٔ بقا: 43.9 ماه
  • به‌ویژه برای بیمارانی توصیه می‌شود که توان تحمل جراحی دارند.

• شیمی‌پرتودرمانی قطعی (DKRT):

  • میانهٔ بقا: 18.1 ماه
  • رایج‌ترین روش برای بیماران نامناسب برای جراحی است.

• پرتودرمانی به‌تنهایی:

  • میانهٔ بقا: 13.5 ماه
  • معمولاً فقط به‌عنوان گزینه‌ای تسکینی انتخاب می‌شود.

اثر سن و زیرنوع بافت‌شناختی

• اثر سن:
  در بیماران بالای 65 سال، شیمی‌درمانی پیرامون جراحی و درمان سه‌گانه نسبت به روش‌های دیگر، بقای به‌طور معنادار طولانی‌تری داشتند.

  • شیمی‌درمانی پیرامون جراحی: 56.7 ماه
  • درمان سه‌گانه: 40.1 ماه

• اثر زیرنوع بافت‌شناختی:
  میزان بقای بیماران ÖAK از بیماران ÖYHK بیشتر است.

  • شیمی‌درمانی پیرامون جراحی برای ÖAK: 56.7 ماه
  • شیمی‌پرتودرمانی قطعی برای ÖYHK: 20.1 ماه

عوامل اجتماعی‌اقتصادی

• بیماران دارای بیمهٔ خصوصی بیشتر احتمال دارد شیمی‌درمانی پیرامون جراحی یا درمان سه‌گانه دریافت کنند. همچنین افزایش فاصله تا مرکز درمان، احتمال جراحی را بیشتر می‌کند.

تصویر زیر منحنی Kaplan-Meier مقایسهٔ اثر روش‌های درمان سرطان مری بر بقا را نشان می‌دهد. تصویر دو پنل دارد:

پنل A: تمام بیماران

این پنل میزان بقای چهار نوع درمان (KRT تنها، KRT + جراحی، PK، RT تنها) را در تمام بیماران مطالعه مقایسه می‌کند:

1. KRT تنها (شیمی‌پرتودرمانی قطعی):
   بقا نسبت به دیگر درمان‌های فعال کمتر است.
   میانهٔ بقا حدود 18 ماه است.

2. KRT + جراحی (درمان سه‌گانه):
   بقا به‌طور چشمگیری از KRT تنها و RT تنها بیشتر است.
   میانهٔ بقا حدود 44 ماه است.

3. PK (شیمی‌درمانی پیرامون جراحی):
   درمانی با بهترین بقاست.
   میانهٔ بقا 66 ماه است، اما این درمان کمترین استفاده را در مطالعه داشت (اندازهٔ نمونه بسیار کوچک است).

4. RT Alone (پرتودرمانی به‌تنهایی):
   کمترین میزان بقا را دارد.
   میانهٔ بقا حدود 13 ماه است و معمولاً گزینه‌ای تسکینی محسوب می‌شود.

پنل B: بیماران بالای 65 سال

این پنل بقای بیماران بالای 65 سال را بر اساس نوع درمان مقایسه می‌کند:

1. KRT تنها (شیمی‌پرتودرمانی قطعی):
   در این گروه سنی نیز بقا نسبت به دیگر روش‌ها کمتر است.

2. KRT + جراحی (درمان سه‌گانه):
   در سالمندان نیز بقا را به‌طور چشمگیری بهبود می‌دهد، اما اثر آن نسبت به جوان‌ترها کمی کمتر است. میانهٔ بقا حدود 40 ماه است.

3. PK (شیمی‌درمانی پیرامون جراحی):
   در این گروه سنی نیز بهترین بقا را ارائه می‌کند. میانهٔ بقا حدود 57 ماه است.

4. RT تنها (پرتودرمانی به‌تنهایی):
   در بیماران بالای 65 سال نیز کمترین بقا را دارد.

انتخاب درمان و تصمیم‌گیری بالینی

• استفادهٔ کم از شیمی‌درمانی پیرامون جراحی:
  مطالعه نشان داد با وجود برتری گزارش‌شده در منابع علمی، شیمی‌درمانی پیرامون جراحی کم‌استفاده‌ترین روش بالینی است. این وضعیت ممکن است با موانع دسترسی به درمان مرتبط باشد.

• جراحی و وضعیت عملکرد:
  سلامت عمومی و توان عملکردی بیمار در تصمیم جراحی تعیین‌کننده بوده‌اند. به‌ویژه برای سالمندان، رویکرد چندتخصصی در ارزیابی گزینه‌ها بدون کنار گذاشتن جراحی اهمیت دارد.

محدودیت‌های مطالعه

• طراحی گذشته‌نگر:
  گذشته‌نگر بودن مطالعه موجب سوگیری‌های داده و اندازهٔ کم نمونه در گروه شیمی‌درمانی پیرامون جراحی شده است.

• تنوع بالینی:
  پایگاه داده از مراکز مختلف گردآوری شده است؛ باید تفاوت‌های احتمالی منطقه‌ای و مؤسسه‌ای پروتکل‌ها را در نظر داشت.

نتیجه‌گیری

این مطالعهٔ گسترده نشان می‌دهد شیمی‌درمانی پیرامون جراحی و درمان سه‌گانه، روش‌هایی با بیشترین بهبود بقا در سرطان مری هستند. به‌ویژه برتری شیمی‌درمانی پیرامون جراحی در آدنوکارسینوم قابل‌توجه است. حتی سالمندان نیز می‌توانند از این گزینه‌ها بهره‌مند شوند. اما برای پذیرش گسترده‌تر آن‌ها در بالین، به بهبود انتخاب بیمار، رفع موانع اجتماعی‌اقتصادی و بهبود سیاست‌های سلامت نیاز است.