Speiseröhrenkrebs im 2. und 3. Stadium – Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie im Vergleich

Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) steht weltweit an 9. Stelle der krebsbedingten Todesursachen. Obwohl zahlreiche Behandlungsverfahren verfügbar sind, sind ihre Wirksamkeit und ihr Einfluss auf das Überleben im klinischen Alltag nicht eindeutig beschrieben. Insbesondere die neoadjuvante Chemoradiotherapie mit anschließender Operation als trimodale Behandlung und die perioperative Chemotherapie vor und nach der Operation haben nachgewiesene Vorteile. Es fehlen jedoch Daten zu ihrer Anwendungshäufigkeit und Wirksamkeit im Versorgungsalltag im Vergleich zu klinischen Studien.

Am 21. Oktober 2024 wurde in JAMA Network Open eine große retrospektive Studie veröffentlicht. Sie untersuchte Daten von 57.116 Patienten und bewertete detailliert, wie sich verschiedene Behandlungsansätze bei Speiseröhrenkrebs auf das Überleben auswirken.

Details der Studie

Die Forscher untersuchten Patienten mit zwischen 2006-2020 diagnostiziertem klinischem Ösophaguskarzinom im Stadium II-III aus der National Cancer Database des American College of Surgeons. Die Teilnehmer hatten eines der folgenden vier Verfahren erhalten:

• Perioperative Chemotherapie (PK)
• Trimodale Behandlung: neoadjuvante Chemoradiotherapie und Operation
• Definitive Chemoradiotherapie (dCRT)
• Alleinige Strahlentherapie (RT)

Insgesamt wurden 57.116 Patienten eingeschlossen. Bei 66% lag ein Ösophagusadenokarzinom (EAC), bei 29% ein Plattenepithelkarzinom des Ösophagus (ESCC) vor.

Die definitive Chemoradiotherapie (dCRT) kombiniert die gleichzeitige Gabe von Chemotherapie und Strahlentherapie bei Patienten, die nicht für eine Operation geeignet sind oder diese ablehnen. Zur lokalen Tumorkontrolle und Kontrolle der systemischen Erkrankung umfasst sie meist eine platinhaltige Chemotherapie, etwa Cisplatin oder Carboplatin, und eine Strahlendosis von 50-60 Gray. 

Was ist perioperative Chemotherapie und wie wird sie durchgeführt?

Im Rahmen der Studie erhielten Patienten mit perioperativer Chemotherapie meist eine Behandlung auf Grundlage des FLOT-Protokolls . Dieses Schema wird beim Ösophagusadenokarzinom (EAC) häufig gewählt und bietet einen Überlebensvorteil.

• Neoadjuvante Phase vor der Operation:
  Vor der Operation werden 4 Zyklen FLOT verabreicht. Zwischen den Zyklen liegen etwa 2 Wochen . Dabei werden die Patienten auf die Operation vorbereitet und der Tumor verkleinert, um ihn operabel zu machen.

• Operation:
  Nach Abschluss der neoadjuvanten Chemotherapie wird der Tumor durch eine Ösophagektomie entfernt.

• Adjuvante Phase nach der Operation:
  Nach der Operation erhalten die Patienten erneut 4 Zyklen FLOT. Damit werden verbleibende Mikrometastasen angegriffen und das Rückfallrisiko verringert.

Ergebnisse der Studie

Überlebensraten und Behandlungsmuster

• Perioperative Chemotherapie (PK):

  • Medianes Überleben: 66,2 Monate
  • Sie weist gegenüber allen anderen Verfahren das beste Überleben auf. Allerdings erhielten nur 0,5% der Studienpatienten diese Behandlung.

• Trimodale Behandlung (neoadjuvante CRT + Operation):

  • Medianes Überleben: 43,9 Monate
  • Sie wird besonders für Patienten empfohlen, die eine Operation vertragen können.

• Definitive Chemoradiotherapie (dCRT):

  • Medianes Überleben: 18,1 Monate
  • Dies ist das am häufigsten angewandte Verfahren bei nicht operablen Patienten.

• Alleinige Strahlentherapie:

  • Medianes Überleben: 13,5 Monate
  • Sie wird meist nur als palliative Option gewählt.

Einfluss von Alter und histologischem Subtyp

• Einfluss des Alters:
  Bei Patienten über 65 Jahren führten perioperative Chemotherapie und trimodale Behandlung zu signifikant längerem Überleben als andere Verfahren.

  • Perioperative Chemotherapie: 56,7 Monate
  • Trimodale Behandlung: 40,1 Monate

• Einfluss des histologischen Subtyps:
  Patienten mit EAC haben höhere Überlebensraten als Patienten mit ESCC.

  • Perioperative Chemotherapie bei EAC: 56,7 Monate
  • Definitive Chemoradiotherapie bei ESCC: 20,1 Monate

Sozioökonomische Faktoren

• Privatversicherte Patienten erhielten mit höherer Wahrscheinlichkeit eine perioperative Chemotherapie oder trimodale Behandlung. Zudem erhöhte eine größere Entfernung zum Behandlungszentrum die Wahrscheinlichkeit einer Operation.

Die folgende Abbildung zeigt Kaplan-Meier-Kurven zum Vergleich der Überlebenseffekte verschiedener Behandlungsverfahren bei Speiseröhrenkrebs. Sie besteht aus zwei Feldern:

Feld A: Alle Patienten

Dieses Feld vergleicht das Überleben aller Studienpatienten unter vier Behandlungsarten: alleinige CRT, CRT + Operation, PK und alleinige RT.

1. Alleinige CRT (definitive Chemoradiotherapie):
   Das Überleben ist niedriger als bei den anderen aktiven Behandlungsverfahren.
   Das mediane Überleben beträgt etwa 18 Monate.

2. CRT + Operation (trimodale Behandlung):
   Das Überleben ist deutlich höher als unter alleiniger CRT oder RT.
   Das mediane Überleben beträgt etwa 44 Monate.

3. PK (perioperative Chemotherapie):
   Dieses Verfahren weist das beste Überleben auf.
   Das mediane Überleben beträgt 66 Monate. Diese Behandlung wurde in der Studie jedoch am seltensten eingesetzt; die Stichprobe ist sehr klein.

4. Alleinige RT (Strahlentherapie als einziges Verfahren):
   Dieses Verfahren weist das niedrigste Überleben auf.
   Das mediane Überleben beträgt etwa 13 Monate; die Behandlung wird meist palliativ eingesetzt.

Feld B: Patienten über 65 Jahre

Dieses Feld vergleicht das Überleben der über 65-Jährigen nach Behandlungsart:

1. Alleinige CRT (definitive Chemoradiotherapie):
   Auch in dieser Altersgruppe ist das Überleben niedriger als bei anderen Verfahren.

2. CRT + Operation (trimodale Behandlung):
   Sie verbessert das Überleben auch bei älteren Patienten deutlich, wenn auch etwas weniger als bei jüngeren. Das mediane Überleben beträgt etwa 40 Monate.

3. PK (perioperative Chemotherapie):
   Auch in dieser Altersgruppe bietet sie das beste Überleben. Das mediane Überleben liegt bei etwa 57 Monaten.

4. Alleinige RT (Strahlentherapie als einziges Verfahren):
   Sie weist auch bei über 65-Jährigen das niedrigste Überleben auf.

Behandlungswahl und klinische Entscheidungsfindung

• Seltene Anwendung der perioperativen Chemotherapie:
  Die Studie zeigt, dass perioperative Chemotherapie trotz ihrer in der Literatur beschriebenen Überlegenheit im klinischen Alltag am seltensten eingesetzt wird. Dies könnte mit Zugangshürden zur Behandlung zusammenhängen.

• Operation und funktioneller Zustand:
  Allgemeinzustand und funktionelle Leistungsfähigkeit waren entscheidend für die Operationsentscheidung. Besonders bei älteren Patienten sind multidisziplinäre Ansätze wichtig, um die Optionen zu beurteilen, ohne eine Operation vorschnell auszuschließen.

Grenzen der Studie

• Retrospektives Design:
  Das rückblickende Design führte zu datenbedingten Verzerrungen und einer kleinen Stichprobe in der Gruppe mit perioperativer Chemotherapie.

• Klinische Unterschiede:
  Die Daten stammen aus verschiedenen Zentren. Regionale und institutionelle Unterschiede der Behandlungsschemata müssen deshalb berücksichtigt werden.

Fazit

Diese große Studie zeigt, dass perioperative Chemotherapie und trimodale Behandlung das Überleben beim Ösophaguskarzinom am stärksten verbessern. Besonders beim Adenokarzinom fällt die Überlegenheit der perioperativen Chemotherapie auf. Auch ältere Patienten können von diesen Optionen profitieren. Für eine breitere Anwendung müssen jedoch Patientenauswahl, sozioökonomische Zugangshürden und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen verbessert werden.