საყლაპავის კიბოს 2. და 3. სტადია – ქირურგიის, ქიმიოთერაპიისა და რადიოთერაპიის შედარება

საყლაპავის კიბო, მსოფლიოში კიბოთი სიკვდილის ყველაზე ხშირ მიზეზებს შორის 9. ადგილზეა. მართვის მრავალი მეთოდის მიუხედავად, მათი კლინიკური ეფექტიანობა და გადარჩენაზე გავლენა მკაფიოდ განსაზღვრული არ არის. განსაკუთრებით ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპიისა (NKRT) და ქირურგიის მომცველი სამმაგი მკურნალობა და პერიოპერაციული (ოპერაციამდე და შემდეგ) ქიმიოთერაპია დადასტურებულ მნიშვნელოვან სარგებელს იძლევა. თუმცა რეალური გამოყენებისა და ეფექტიანობის მონაცემები კლინიკურ კვლევებთან შედარებით არასრულია.

2024 წლის 21 ოქტომბერს JAMA Network Open-ში გამოქვეყნებულ ფართო რეტროსპექტიულ კვლევაში 57116 პაციენტის მონაცემებით საყლაპავის კიბოს მკურნალობის სხვადასხვა მიდგომის გადარჩენაზე გავლენა დეტალურად შეფასდა.

კვლევის დეტალები

მკვლევრებმა ქირურგთა ამერიკული კოლეჯის კიბოს ეროვნული ბაზიდან 2006-2020 წლებში კლინიკური II-III სტადიის საყლაპავის კიბოს მქონე პაციენტები შეისწავლეს. მათ შემდეგი ოთხი მეთოდიდან ერთ-ერთი ჰქონდათ მიღებული:

• პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია (PK)
• სამმაგი მკურნალობა (ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპია და ქირურგია)
• დეფინიტიური ქიმიორადიოთერაპია (DKRT)
• ერთმოდალური რადიოთერაპია (RT)

სულ 57116 პაციენტი ჩაერთო, რომელთა 66%-ს საყლაპავის ადენოკარცინომა (ÖAK), ხოლო 29%-ს ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა (ÖYHK) დაუდგინდა.

დეფინიტიური ქიმიორადიოთერაპია (DKRT), ქიმიოთერაპიისა და რადიოთერაპიის ერთდროული გამოყენებაა საყლაპავის კიბოს მქონე პაციენტებში, რომლებიც ქირურგიისთვის შეუფერებელნი არიან ან მასზე უარს ამბობენ. ლოკალური სიმსივნისა და სისტემური დაავადების საკონტროლოდ მიდგომა ჩვეულებრივ პლატინაზე დაფუძნებულ ქიმიოთერაპიას, მაგალითად, ცისპლატინს ან კარბოპლატინს და 50-60 Gray დასხივებას მოიცავს. 

რა არის პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია და როგორ ტარდება?

კვლევაში პერიოპერაციული ქიმიოთერაპიის მიმღებ პაციენტებს მკურნალობა ჩვეულებრივ FLOT პროტოკოლზე დაყრდნობით უტარდებოდათ. ეს საყლაპავის ადენოკარცინომისთვის (EAK) ხშირად შერჩეული, გადარჩენის უპირატესობის მომცემი სქემაა.

• ნეოადიუვანტური (ოპერაციამდელი) ეტაპი:
  FLOT ოპერაციამდე 4 ციკლად ტარდება. თითოეული ციკლი დაახლოებით 2-კვირიანი ინტერვალით იგეგმება. პაციენტი ოპერაციისთვის მზადდება, სიმსივნე კი მცირდება და ოპერირებადი ხდება.

• ქირურგიული ჩარევა:
  ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიის დასრულების შემდეგ სიმსივნის ამოსაკვეთად ეზოფაგექტომია ტარდება.

• ადიუვანტური (ოპერაციის შემდგომი) ეტაპი:
  ოპერაციის შემდეგ კვლავ 4 ციკლი FLOT ქიმიოთერაპია ტარდება. დარჩენილ მიკრომეტასტაზებზე ზემოქმედებით ეს რეციდივის რისკს ამცირებს.

კვლევის მიგნებები

გადარჩენის მაჩვენებლები და მკურნალობის მოდელები

• პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია (PK):

  • მედიანური გადარჩენა: 66,2 თვე
  • სხვა მკურნალობებთან შედარებით საუკეთესო გადარჩენას იძლევა, თუმცა კვლევაში ის მხოლოდ 0,5%-მა მიიღო.

• სამმაგი მკურნალობა (NKRT + ქირურგია):

  • მედიანური გადარჩენა: 43,9 თვე
  • განსაკუთრებით რეკომენდებულია ქირურგიული ჩარევის ამტან პაციენტებში.

• დეფინიტიური ქიმიორადიოთერაპია (DKRT):

  • მედიანური გადარჩენა: 18,1 თვე
  • ქირურგიისთვის შეუფერებელ პაციენტებში ყველაზე ხშირი მეთოდია.

• ერთმოდალური რადიოთერაპია:

  • მედიანური გადარჩენა: 13,5 თვე
  • ჩვეულებრივ მხოლოდ პალიატიურ არჩევანად გამოიყენება.

ასაკისა და ჰისტოლოგიური ქვეტიპის გავლენა

• ასაკის გავლენა:
  65 წელზე უფროსებში პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია და სამმაგი მკურნალობა სხვა მეთოდებთან შედარებით მნიშვნელოვნად უფრო ხანგრძლივ გადარჩენას იძლეოდა.

  • პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია: 56,7 თვე
  • სამმაგი მკურნალობა: 40,1 თვე

• ჰისტოლოგიური ქვეტიპის გავლენა:
  ÖAK პაციენტების გადარჩენა ÖYHK პაციენტებზე მაღალია.

  • პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია ÖAK-ისთვის: 56,7 თვე
  • დეფინიტიური ქიმიორადიოთერაპია ÖYHK-ისთვის: 20,1 თვე

სოციალურ-ეკონომიკური ფაქტორები

• კერძო დაზღვევის მქონე პაციენტებში პერიოპერაციული ქიმიოთერაპიისა და სამმაგი მკურნალობის მიღების ალბათობა უფრო მაღალია. ასევე, ცენტრამდე მანძილის ზრდა ქირურგიული ჩარევის შანსს ზრდის.

ქვემოთ მოცემული სურათი, კაპლან-მაიერის მრუდით საყლაპავის კიბოს მკურნალობის მოდალობების გადარჩენაზე გავლენას ადარებს. ის ორი პანელისგან შედგება:

პანელი A: ყველა პაციენტი

ეს პანელი ყველა მონაწილეში ოთხი მკურნალობის (მხოლოდ KRT, KRT + ქირურგია, PK, მხოლოდ RT) გადარჩენის მაჩვენებლებს ადარებს:

1. მხოლოდ KRT (დეფინიტიური ქიმიორადიოთერაპია):
   გადარჩენა სხვა აქტიურ მეთოდებზე დაბალია.
   მედიანური გადარჩენა დაახლოებით 18 თვეა.

2. KRT + ქირურგია (ტრიმოდალური მკურნალობა):
   გადარჩენა მნიშვნელოვნად მაღალია, ვიდრე მხოლოდ KRT-ისა და მხოლოდ RT-ის დროს.
   მედიანური გადარჩენა დაახლოებით 44 თვეა.

3. PK (პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია):
   გადარჩენის საუკეთესო მაჩვენებლის მქონე მეთოდია.
   მედიანური გადარჩენა 66 თვეა, თუმცა ეს კვლევაში ყველაზე იშვიათად გამოყენებული მეთოდის ჯგუფია (შერჩევის ზომა ძალიან მცირეა).

4. მხოლოდ RT (ერთმოდალური რადიოთერაპია):
   გადარჩენის ყველაზე დაბალი მაჩვენებლის მქონე მეთოდია.
   მედიანური გადარჩენა დაახლოებით 13 თვეა და ჩვეულებრივ პალიატიურ არჩევანად გამოიყენება.

პანელი B: 65 წელზე უფროსი პაციენტები

პანელი 65 წელზე უფროსთა გადარჩენას მკურნალობის ტიპებით ადარებს:

1. მხოლოდ KRT (დეფინიტიური ქიმიორადიოთერაპია):
   ამ ასაკშიც გადარჩენა სხვა მეთოდებზე დაბალია.

2. KRT + ქირურგია (ტრიმოდალური მკურნალობა):
   ხანდაზმულებშიც მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს გადარჩენას, თუმცა ახალგაზრდებთან შედარებით ეფექტი ოდნავ ნაკლებია. მედიანური გადარჩენა დაახლოებით 40 თვეა.

3. PK (პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია):
   ამ ასაკშიც საუკეთესო გადარჩენას იძლევა. მედიანური გადარჩენა დაახლოებით 57 თვეა.

4. მხოლოდ RT (ერთმოდალური რადიოთერაპია):
   65 წელზე უფროსებშიც გადარჩენის ყველაზე დაბალი მაჩვენებელი აქვს.

მკურნალობის არჩევანი და კლინიკური გადაწყვეტილებები

• პერიოპერაციული ქიმიოთერაპიის იშვიათი გამოყენება:
  კვლევამ აჩვენა, რომ ლიტერატურაში აღწერილი უპირატესობის მიუხედავად, კლინიკაში პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია ყველაზე იშვიათად გამოიყენება. ეს შეიძლება მკურნალობაზე წვდომის ბარიერებს უკავშირდებოდეს.

• ქირურგიული ჩარევა და ფუნქციური მდგომარეობა:
  პაციენტის ზოგადი ჯანმრთელობა და ფუნქციური შესაძლებლობები ოპერაციის გადაწყვეტილებაზე განმსაზღვრელად მოქმედებდა. განსაკუთრებით ხანდაზმულებში მულტიდისციპლინური მიდგომა ქირურგიის გამორიცხვის გარეშე არჩევანის შესაფასებლად მნიშვნელოვანია.

კვლევის შეზღუდვები

• რეტროსპექტიული დიზაინი:
  რეტროსპექტიულობამ მონაცემებით გამოწვეული მიკერძოება და პერიოპერაციული ქიმიოთერაპიის ჯგუფის მცირე ზომა განაპირობა.

• კლინიკური მრავალფეროვნება:
  ბაზა სხვადასხვა ცენტრისგანაა მიღებული და გასათვალისწინებელია პროტოკოლების რეგიონული თუ ინსტიტუციური განსხვავებების შესაძლებლობა.

დასკვნა

ეს ფართო კვლევა აჩვენებს, რომ საყლაპავის კიბოში პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია და სამმაგი მკურნალობა გადარჩენას ყველაზე მეტად აუმჯობესებს. განსაკუთრებით ადენოკარცინომაში გამოირჩევა პერიოპერაციული ქიმიოთერაპიის უპირატესობა. ამ არჩევანით ხანდაზმულებსაც შეუძლიათ სარგებლის მიღება. თუმცა კლინიკაში უფრო ფართო გამოყენებისთვის პაციენტების შერჩევა, სოციალურ-ეკონომიკური ბარიერები და ჯანდაცვის პოლიტიკა გაუმჯობესებას საჭიროებს.