Рак пищевода 2-й и 3-й стадий: сравнение операции, химиотерапии и лучевой терапии

Рак пищевода занимает 9-е место среди онкологических заболеваний по числу смертей в мире. Хотя для его лечения доступны разные методы, их эффективность в клинической практике и влияние на выживаемость определены недостаточно четко. В частности, неоадъювантная химиолучевая терапия (НХЛТ) с последующей операцией, то есть тримодальное лечение, и периоперационная химиотерапия до и после операции доказали существенную пользу. Однако сведения об их применении и эффективности в реальных условиях остаются менее полными, чем данные клинических исследований.

21 октября 2024 года в JAMA Network Open было опубликовано крупное ретроспективное исследование с анализом данных 57116 пациентов, подробно оценившее влияние разных подходов к лечению рака пищевода на выживаемость.

Подробности исследования

Исследователи изучили данные Национальной онкологической базы Американской коллегии хирургов о пациентах с клиническими стадиями II-III рака пищевода, диагностированного в 2006-2020 годах. Участники получали один из четырех вариантов лечения:

• Периоперационная химиотерапия (ПХТ)
• Тримодальное лечение: неоадъювантная химиолучевая терапия и операция
• Радикальная химиолучевая терапия (РХЛТ)
• Только лучевая терапия (ЛТ)

Всего в исследование включили 57116 пациентов: у 66% выявлена аденокарцинома пищевода (АКП), у 29% — плоскоклеточный рак пищевода (ПКРП).

Радикальная химиолучевая терапия (РХЛТ) — одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии у пациентов с раком пищевода, которым не подходит операция или которые отказываются от нее. Для местного контроля опухоли и контроля системного заболевания этот подход обычно включает платиносодержащую химиотерапию, например цисплатин или карбоплатин, и облучение в дозе 50-60 Gray. 

Что такое периоперационная химиотерапия и как ее проводят?

В исследовании пациентам, получавшим периоперационную химиотерапию, обычно назначали лечение на основе протокола FLOT. Эта схема часто применяется при аденокарциноме пищевода (АКП) и обеспечивает преимущество в выживаемости.

• Неоадъювантный этап (до операции):
  Перед операцией проводят 4 цикла FLOT. Каждый цикл планируют приблизительно с интервалом 2 недели. На этом этапе пациентов готовят к операции, уменьшая опухоль и делая ее подходящей для хирургического вмешательства.

• Хирургическое вмешательство:
  После завершения неоадъювантной химиотерапии выполняют эзофагэктомию для удаления опухоли.

• Адъювантный этап (после операции):
  После операции проводят еще 4 цикла FLOT. Они направлены на оставшиеся микрометастазы и снижают риск рецидива.

Результаты исследования

Выживаемость и модели лечения

• Периоперационная химиотерапия (ПХТ):

  • Медиана выживаемости: 66,2 месяца
  • Обеспечивает лучшие показатели выживаемости по сравнению со всеми другими подходами. Однако ее получали только 0,5% участников.

• Тримодальное лечение (НХЛТ + операция):

  • Медиана выживаемости: 43,9 месяца
  • Особенно рекомендуется пациентам, способным перенести хирургическое вмешательство.

• Радикальная химиолучевая терапия (РХЛТ):

  • Медиана выживаемости: 18,1 месяца
  • Наиболее распространенный метод для пациентов, которым не подходит операция.

• Только лучевая терапия:

  • Медиана выживаемости: 13,5 месяца
  • Обычно выбирается только как паллиативный вариант.

Влияние возраста и гистологического подтипа

• Влияние возраста:
  У пациентов старше 65 лет периоперационная химиотерапия и тримодальное лечение обеспечивали значительно более длительную выживаемость, чем другие методы.

  • Периоперационная химиотерапия: 56,7 месяца
  • Тримодальное лечение: 40,1 месяца

• Влияние гистологического подтипа:
  Выживаемость пациентов с АКП выше, чем при ПКРП.

  • Периоперационная химиотерапия при АКП: 56,7 месяца
  • Радикальная химиолучевая терапия при ПКРП: 20,1 месяца

Социально-экономические факторы

• Пациенты с частной страховкой чаще получали периоперационную химиотерапию или тримодальное лечение. Кроме того, большее расстояние до лечебного центра повышало вероятность хирургического вмешательства.

Изображение ниже представляет кривые Каплана — Мейера, сравнивающие влияние разных методов лечения рака пищевода на выживаемость. Оно состоит из двух панелей:

Панель A: все пациенты

Панель сравнивает выживаемость всех участников при четырех видах лечения: только ХЛТ, ХЛТ + операция, ПХТ и только ЛТ.

1. Только ХЛТ (радикальная химиолучевая терапия):
   Выживаемость ниже, чем при других активных методах лечения.
   Медиана выживаемости составляет около 18 месяцев.

2. ХЛТ + операция (тримодальное лечение):
   Выживаемость значительно выше, чем при одной ХЛТ или одной ЛТ.
   Медиана выживаемости составляет около 44 месяцев.

3. ПХТ (периоперационная химиотерапия):
   Метод с наилучшими показателями выживаемости.
   Медиана выживаемости составляет 66 месяцев, но этот метод применялся реже всего — размер выборки очень мал.

4. Только ЛТ (лучевая монотерапия):
   Метод с самыми низкими показателями выживаемости.
   Медиана выживаемости составляет около 13 месяцев; обычно это паллиативный вариант.

Панель B: пациенты старше 65 лет

Панель сравнивает выживаемость пациентов старше 65 лет в зависимости от лечения:

1. Только ХЛТ (радикальная химиолучевая терапия):
   В этой возрастной группе выживаемость также ниже, чем при других методах.

2. ХЛТ + операция (тримодальное лечение):
   Значительно улучшает выживаемость и у пожилых пациентов, хотя эффект несколько меньше, чем у более молодых. Медиана выживаемости составляет около 40 месяцев.

3. ПХТ (периоперационная химиотерапия):
   Также обеспечивает наилучшую выживаемость в этой возрастной группе. Медиана составляет около 57 месяцев.

4. Только ЛТ (лучевая монотерапия):
   Имеет самую низкую выживаемость и у пациентов старше 65 лет.

Выбор лечения и принятие клинических решений

• Редкое применение периоперационной химиотерапии:
  Исследование показало, что, несмотря на описанное в литературе преимущество, периоперационная химиотерапия применяется в клинической практике реже всего. Это может быть связано с препятствиями в доступе к лечению.

• Операция и функциональный статус:
  Общее состояние здоровья и функциональные возможности определяли решение об операции. Особенно у пожилых пациентов мультидисциплинарный подход важен для оценки вариантов лечения без автоматического исключения хирургии.

Ограничения исследования

• Ретроспективный дизайн:
  Ретроспективный характер исследования обусловил возможные смещения данных и небольшой размер группы периоперационной химиотерапии.

• Клиническое разнообразие:
  Данные получены из разных центров, поэтому следует учитывать возможные региональные и межучрежденческие различия протоколов лечения.

Заключение

Это крупное исследование показывает, что периоперационная химиотерапия и тримодальное лечение больше всего улучшают выживаемость при раке пищевода. Особенно заметно преимущество периоперационной химиотерапии при аденокарциноме. Пользу от этих вариантов могут получать даже пожилые пациенты. Однако для более широкого внедрения необходимы совершенствование отбора пациентов, преодоление социально-экономических барьеров и улучшение политики здравоохранения.