Что такое инвазивный микропапиллярный рак молочной железы? Чем он отличается от классического рака молочной железы и каков подход к его лечению?

Микропапиллярный рак молочной железы: редкий подтип, склонный к поражению лимфатических узлов, и на что обратить внимание при лечении

Пациенты, увидевшие в патологоанатомическом заключении формулировку «инвазивная микропапиллярная карцинома» или «микропапиллярный компонент», часто хотят понять, насколько это отличается от классического рака молочной железы и как это влияет на лечение. Инвазивная микропапиллярная карцинома — редкий подтип, на который приходится примерно 1–2% всех случаев рака молочной железы. Её главная особенность — склонность к распространению в лимфатические сосуды и подмышечные лимфатические узлы. Однако показано, что по сравнению с классическим раком молочной железы той же стадии выживаемость, как правило, сопоставима. В этой статье мы, опираясь на современный обзор, рассматриваем особенности, диагностику и подходы к лечению микропапиллярного рака молочной железы. О значении Ki-67, HER2-положительном статусе и часто встречающихся терминах в патологоанатомических заключениях мы уже рассказывали в отдельных статьях.

Почему эта тема важна?

Большинство случаев рака молочной железы относят к «инвазивной карциноме неспецифического типа» (прежнее название — инвазивная протоковая карцинома); в этой статье мы называем её «классическим раком молочной железы». Остальные случаи составляют «особые типы»: дольковый, муцинозный, тубулярный, медуллярный, микропапиллярный и другие. Некоторые из этих особых типов протекают благоприятнее классического, другие — иначе (симптомы, стадии и лечение рака молочной железы).

Микропапиллярный тип требует особого внимания из-за склонности к распространению в лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Эта формулировка в патологоанатомическом заключении может вызывать у пациентов тревогу; между тем при правильном стадировании и лечении результаты сопоставимы с результатами при классическом раке молочной железы той же стадии. Поэтому важно правильно понимать, что означает микропапиллярный тип: это помогает и избежать лишнего страха, и понять, какие моменты нельзя упустить при планировании лечения.

Что такое инвазивный микропапиллярный рак молочной железы?

Инвазивный микропапиллярный рак молочной железы — редкий тип рака молочной железы, при котором опухолевые клетки располагаются небольшими сосочковоподобными группами внутри пустых на вид пространств, а секреторная поверхность клеток обращена наружу. На него приходится примерно 1–2% всех случаев рака молочной железы. Он чаще распространяется в лимфатические сосуды и подмышечные лимфатические узлы; лечение планируется по тем же принципам, что и при классическом раке молочной железы, — с учётом гормональных рецепторов, статуса HER2 и стадии.

Чем он отличается от классического рака молочной железы?

Показатели собраны из разных серий и различаются между исследованиями.

Эти данные объясняют, почему микропапиллярный тип называют «более агрессивным»: на момент диагноза заболевание чаще уже распространилось в подмышечные лимфатические узлы, а риск повторного появления в молочной железе или на грудной стенке (локорегионарного рецидива) выше. Однако с учётом стадии и состояния лимфатических узлов выживаемость не отличается от классического рака молочной железы. В анализе Национальной онкологической базы данных (США) поражение 4 и более лимфатических узлов было связано с более низкой выживаемостью, а поражение 1–3 узлов — нет. Это показывает, что главный определяющий фактор — стадия (что такое метастазы).

Молекулярные особенности: при каком подтипе встречается?

Примерно 70–80% микропапиллярных раков молочной железы относятся к гормон-рецептор-положительному (люминальному) типу; на HER2-положительный и тройной негативный типы вместе приходится примерно 10–20%. В значительной части опухолей высокие Ki-67 и ядерная степень. В генетических исследованиях часто выявляются приросты в участках хромосом 8q (где расположен ген MYC), 17q и 20q.

Как ставится диагноз?

• Визуализация: На маммографии обычно видно образование неправильной формы с лучистыми краями; на УЗИ — образование неправильной формы с акустической тенью позади него. Возможны увеличение подмышечных лимфатических узлов и несколько очагов в молочной железе; МРТ помогает оценить распространённость заболевания.
• Биопсия и патоморфология: Диагноз ставится с помощью игольной биопсии (что такое биопсия). Патолог оценивает долю микропапиллярного компонента и «вывернутое наизнанку» строение с помощью специальных окрашиваний, например EMA. Доля микропапиллярного компонента, обнаруженная при биопсии, в операционном материале может оказаться иной.
• Дифференциальная диагностика: Метастаз серозной карциномы яичника в молочную железу и обширное поражение лимфатических сосудов под микроскопом могут выглядеть похоже; их разграничивают с помощью специальных окрашиваний.
• Другие разделы заключения: ER, PR, HER2, Ki-67, размер опухоли, лимфоваскулярная инвазия и состояние лимфатических узлов составляют основу плана лечения.

Подходы к лечению

Отдельных клинических рекомендаций или таргетного препарата специально для микропапиллярного рака молочной железы нет. Как и при классическом раке молочной железы, лечение планируется с учётом биологического подтипа опухоли (статуса гормональных рецепторов и HER2) и стадии. Вместе с тем особенности распространения этого типа требуют более пристального внимания к некоторым моментам.

• Операция: Органосохраняющая операция или мастэктомия выбирается с учётом размера и распространённости опухоли и предпочтений пациентки. Сам по себе микропапиллярный тип не является показанием к мастэктомии; однако особенно важны чистые края резекции.
• Подмышечная область: Поскольку поражение лимфатических узлов встречается часто, перед операцией рекомендуется тщательно оценить подмышечную область с помощью УЗИ и при необходимости биопсии. Если клинических признаков поражения нет, стандартным подходом является биопсия сигнального лимфатического узла (биопсия подмышечных лимфатических узлов).
• Лучевая терапия: Поскольку риск локорегионарного рецидива выше, решения о лучевой терапии принимаются особенно тщательно, в первую очередь у пациенток с поражением лимфатических узлов. В наблюдательных исследованиях лучевая терапия была связана с меньшим числом рецидивов и более высокой выживаемостью; однако такие исследования не доказывают причинно-следственную связь.
• Гормон-положительный, HER2-отрицательный: Основа лечения — гормональная терапия. У пациенток с поражением лимфатических узлов и другими факторами риска обсуждаются ингибиторы CDK4/6 (абемациклиб, рибоциклиб) и при необходимости химиотерапия (лечение гормон-положительного рака молочной железы, абемациклиб при поражении 1–3 лимфатических узлов, рибоциклиб). Геномные тесты могут помочь в решении о химиотерапии (геномные тесты).
• HER2-положительный: HER2-таргетные препараты, такие как трастузумаб и пертузумаб, назначаются вместе с химиотерапией; при остаточной опухоли после операции применяется трастузумаб эмтанзин (лечение HER2-положительного рака молочной железы после операции, Кадсила).
• Тройной негативный: Как и при классическом тройном негативном раке молочной железы, — химиотерапия и у подходящих пациенток иммунотерапия; при мутации BRCA — олапариб (последовательность лечения при тройном негативном раке молочной железы, олапариб).

Ответ на предоперационное лечение

Некоторые исследования позволяют предположить, что опухоли с микропапиллярным компонентом могут хуже отвечать на предоперационное лечение. В исследовании из Китая, включавшем 244 пациентки с HER2-положительным раком, частота полного патоморфологического ответа на предоперационное лечение составила 21,6% при опухолях с микропапиллярным компонентом и 47,1% — без него. Исследователи показали, что в этих опухолях меньше иммунных клеток и активен другой сигнальный путь (бета-катенин). Однако исследование ретроспективное, микропапиллярная группа невелика (38 пациенток), и результаты требуют подтверждения в других исследованиях.

Встречается ли такое строение в других органах?

Да. Микропапиллярное строение может встречаться и при раке мочевого пузыря, лёгкого, толстой кишки, слюнной железы и яичника, и в этих органах оно также обычно связано со склонностью к поражению лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Например, микропапиллярный вариант рака мочевого пузыря может существенно влиять на решения о лечении (рак мочевого пузыря). Сведения в этой статье относятся только к раку молочной железы.

Вопросы, которые можно задать врачу

• Моя опухоль — чистая микропапиллярная или содержит микропапиллярный компонент? Какова его доля?
• Каков статус гормональных рецепторов и HER2 в моей опухоли? Если результат HER2 пограничный, проводился ли генетический тест (FISH)?
• Как оценивались мои подмышечные лимфатические узлы? Проводились ли УЗИ и при необходимости биопсия?
• Нужна ли мне лучевая терапия? Как оценивается мой риск локального рецидива?
• Подходит ли мне предоперационное лечение? Как будет отслеживаться ответ на лечение?

Регулярные физические упражнения и здоровый образ жизни во время и после лечения помогают придерживаться плана лечения и поддерживают качество жизни (физические упражнения при лечении рака молочной железы). О последних достижениях в лечении рака молочной железы читайте в наших статьях что изменилось с 2020 года и ингибиторы CDK4/6, а о других особых типах — в статье дольковый рак молочной железы.

Часто задаваемые вопросы

Что такое инвазивный микропапиллярный рак молочной железы?

Это редкий тип рака молочной железы, при котором опухолевые клетки располагаются небольшими группами внутри пустот, а секреторная поверхность клеток обращена наружу. На него приходится примерно 1–2% всех случаев рака молочной железы. Склонность к распространению в лимфатические сосуды и подмышечные лимфатические узлы у него выше, чем у классического рака молочной железы.

Опаснее ли микропапиллярный рак молочной железы, чем классический?

На момент диагноза лимфатические узлы поражены чаще, а риск локорегионарного рецидива выше. Однако в метаанализах с учётом стадии и состояния лимфатических узлов выживаемость не отличалась от классического рака молочной железы. Главные факторы, определяющие прогноз, — стадия, поражение лимфатических узлов и биологический подтип опухоли.

Как лечат микропапиллярный рак молочной железы?

Специального лечения для этого типа нет; как и при классическом раке молочной железы, лечение планируется с учётом гормональных рецепторов, статуса HER2 и стадии. Применяются операция, при необходимости лучевая терапия, гормональная терапия, химиотерапия и HER2-таргетные препараты. Особенно важны тщательная оценка подмышечных лимфатических узлов и локальный контроль.

Важен ли микропапиллярный компонент, если его мало?

Да. Исследования позволяют предположить, что с поражением лимфатических узлов и риском рецидива связано скорее само наличие микропапиллярных особенностей, чем их доля. Поэтому даже небольшой микропапиллярный компонент следует указывать в патологоанатомическом заключении и учитывать при планировании лечения.

Глоссарий

Инвазивная карцинома

Рак молочной железы, который прорастает через стенку протока или дольки и распространяется в окружающую ткань.

Инвазивная карцинома неспецифического типа

Самый частый тип рака молочной железы; прежнее название — инвазивная протоковая карцинома.

Микропапиллярный

Образование опухолевыми клетками небольших сосочковоподобных групп без опорной ткани.

«Вывернутое наизнанку» строение (обратная полярность)

Поворот секреторной поверхности клеток, в норме обращённой внутрь, наружу — к окружающей ткани.

Лимфоваскулярная инвазия

Обнаружение опухолевых клеток внутри лимфатических сосудов; связана с риском распространения.

Локорегионарный рецидив

Повторное появление заболевания в молочной железе, на грудной стенке или в регионарных лимфатических узлах.

Полный патоморфологический ответ

Отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток в операционном материале после предоперационного лечения.

FISH

Генетический тест, определяющий число копий гена HER2.