Первая Линия Без Химиотерапии: Пембролизумаб Замедляет Прогрессирование При Раке Эндометрия С Дефицитом MMR
В этой статье
Можно Ли Начинать Лечение Рака Эндометрия Без Химиотерапии? Первые Результаты KEYNOTE-C93
Исследование III фазы KEYNOTE-C93, представленное 26 октября на конгрессе ESMO 2026, показало: при распространённом или рецидивирующем раке эндометрия с дефицитом репарации ошибок спаривания ДНК (dMMR) пембролизумаб (Keytruda) в монотерапии, без химиотерапии, в первой линии заметно замедлил прогрессирование болезни по сравнению с карбоплатином + паклитакселом (HR 0,57; медиана 38,2 против 8,4 мес.) и снизил частоту тяжёлых нежелательных явлений. Различие в общей выживаемости пока не достигло значимости. Результаты кратко изложены в сообщении Merck и опубликованы в The Lancet. Ранее мы писали о пембролизумабе и областях его применения, иммунотерапии dMMR при раке толстой кишки в исследовании ATOMIC и одобрении достарлимаба при dMMR-раке прямой кишки.
- Что выяснилось: При распространённом или рецидивирующем раке эндометрия с дефицитом MMR пембролизумаб в монотерапии в первой линии увеличил выживаемость без прогрессирования по сравнению с карбоплатином + паклитакселом: медиана 38,2 против 8,4 мес. (HR 0,57; 95% ДИ 0,42–0,79).
- Основа: Рандомизированное открытое исследование III фазы KEYNOTE-C93 (299 пациенток). По данным слепой независимой центральной оценки доля пациенток без прогрессирования через 36 мес. составила 52,8% против 30,0%; то есть примерно у 23 из 100 пациенток прогрессирования дополнительно не было.
- Продолжительность жизни: Тенденция по общей выживаемости благоприятная, но не значимая (HR 0,77; 95% ДИ 0,52–1,15; через 36 мес. 70,7% против 62,0%). Из пациенток с прогрессированием в группе химиотерапии 85,2% позднее получили ингибитор PD-1/PD-L1.
- Цена и осторожность: Нежелательные явления 3-й степени и выше, связанные с лечением, составили 18,1% против 50,7%. Результаты получены при промежуточном анализе с коротким наблюдением; статус регистрации и возмещения этого применения в Турции необходимо уточнить.
Почему это важно?
Рак эндометрия (слизистой оболочки матки) — один из самых частых гинекологических раков в развитых странах. При распространённом или рецидивирующем заболевании стандартом первой линии долгое время была химиотерапия карбоплатином и паклитакселом; в последние годы новым стандартом стало добавление к ней иммунотерапевтического препарата (пембролизумаба или достарлимаба).
У значительной части опухолей эндометрия не работает система, исправляющая ошибки копирования ДНК (репарация ошибок спаривания); такие опухоли называют dMMR или с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H). Часть из них связана с наследственным синдромом Линча. Поскольку в них много мутаций, иммунная система легко их распознаёт, и они особенно чувствительны к иммунотерапии.
Вопрос KEYNOTE-C93 состоял в следующем: может ли в этой чувствительной группе начало лечения только с иммунотерапии, без химиотерапии, дать результат лучше стандартной химиотерапии?
Нет. Иммунотерапия при dMMR-раке эндометрия продвигалась шаг за шагом; новизна в том, что в первой линии напрямую сравнили группу вовсе без химиотерапии с химиотерапией:
Может ли пембролизумаб в монотерапии заменить химиотерапию при dMMR-раке эндометрия?
В KEYNOTE-C93 пембролизумаб без химиотерапии в первой линии лечения распространённого или рецидивирующего dMMR-рака эндометрия обеспечил более длительную выживаемость без прогрессирования, чем карбоплатин + паклитаксел (медиана 38,2 против 8,4 мес.; HR 0,57), и снизил частоту тяжёлых нежелательных явлений (18,1% против 50,7%). Различие в общей выживаемости пока не значимо; решение должно быть индивидуальным.
Дизайн исследования: KEYNOTE-C93
| Параметр | Подробности |
|---|---|
| Дизайн | III фаза, многоцентровое, рандомизированное (1:1), открытое, с активным контролем (KEYNOTE-C93/GOG-3064/ENGOT-en15; NCT05173987) |
| Пациентки | Центрально подтверждённый dMMR; распространённый или рецидивирующий рак эндометрия; ранее не получали системную химиотерапию по поводу распространённого заболевания; 299 пациенток (149 в группе пембролизумаба, 150 в группе химиотерапии) |
| Группа пембролизумаба | Пембролизумаб 400 мг внутривенно каждые 6 недель, до 18 циклов (около 2 лет); без химиотерапии |
| Контрольная группа | Карбоплатин (AUC 5 или 6) + паклитаксел (175 мг/м²) каждые 3 недели, 6 циклов |
| Основные конечные точки | Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость по данным слепой независимой центральной оценки (BICR) |
| Наблюдение | Медиана около 36,7 мес. (промежуточный анализ) |
| Публикация | Slomovitz BM et al. Lancet 2026 (ESMO 2026, LBA12) |
Рисунок 1 · Схема дизайна KEYNOTE-C93
Сравнение в первой линии при раке эндометрия с дефицитом MMR
Результаты
Выживаемость без прогрессирования
KEYNOTE-C93: медиана выживаемости без прогрессирования
Месяцы. Цветной столбец — пембролизумаб (149 пациенток), серый — карбоплатин + паклитаксел (150 пациенток).
HR 0,57 (95% ДИ 0,42–0,79; односторонний p=0,0002). 95% ДИ медианы выживаемости без прогрессирования: 17,9 мес.–не достигнута и 6,8–10,4 мес. Чем выше значение, тем лучше.
KEYNOTE-C93: выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость через 36 мес.
Проценты. Цветной столбец — пембролизумаб, серый — карбоплатин + паклитаксел.
ВБП — выживаемость без прогрессирования, ОВ — общая выживаемость. По ВБП HR 0,57; по ОВ HR 0,77 (95% ДИ 0,52–1,15; односторонний p=0,1000; граница промежуточного анализа 0,0189, не достигнута). Медиана наблюдения около 36,7 мес.
По данным слепой независимой центральной оценки медиана выживаемости без прогрессирования составила 38,2 мес. в группе пембролизумаба и 8,4 мес. в группе химиотерапии. Риск прогрессирования или потери жизни снизился на 43% (HR 0,57; 95% ДИ 0,42–0,79). Через 36 мес. доля пациенток без прогрессирования составила 52,8% против 30,0%; то есть примерно 23 из 100 пациенток оставались без прогрессирования дольше, чем можно было ожидать при химиотерапии. Кривые пересеклись примерно через 6 мес.: химиотерапия вначале быстрее контролировала болезнь, но польза пембролизумаба затем устойчиво разошлась.
Рисунок 2 · Из каждых 100 пациенток, получавших пембролизумаб, через 3 года
Построено по показателям выживаемости без прогрессирования через 36 мес. в KEYNOTE-C93
Общая выживаемость
По общей выживаемости тенденция в пользу пембролизумаба, но она статистически не значима: медиана не достигнута ни в одной группе; потеря жизни зарегистрирована у 43 пациенток (28,9%) в группе пембролизумаба и у 54 (36,0%) в группе химиотерапии (HR 0,77; 95% ДИ 0,52–1,15). Общая выживаемость составила 79,0% против 73,2% через 24 мес. и 70,7% против 62,0% через 36 мес. По словам исследователей, важная причина — переход между группами (кроссовер): 85,2% пациенток с прогрессированием в группе химиотерапии позднее получили пембролизумаб или другой ингибитор PD-1/PD-L1. Поэтому исследование на практике сравнивает пембролизумаб в первой линии с пембролизумабом во второй линии.
Частота ответа и длительность ответа
KEYNOTE-C93: частота ответа и длительность ответа
Проценты. Цветной столбец — пембролизумаб, серый — карбоплатин + паклитаксел.
Объективный ответ рассчитан у пациенток с измеримым заболеванием. Частота объективного ответа сходна; различие — в длительности сохранения ответа.
Частота объективного ответа в обеих группах была сходной (64,1% против 62,1%). Частота полного ответа была выше на пембролизумабе (33,8% против 26,2%). Наиболее заметное различие — в длительности ответа: доля пациенток, у которых ответ сохранялся через 24 мес., составила 77,0% против 41,3%. Иными словами, химиотерапия часто даёт ответ, но у многих пациенток он был непродолжительным.
Безопасность и качество жизни
KEYNOTE-C93: нежелательные явления 3-й степени и выше, связанные с лечением
Проценты. Красный столбец — пембролизумаб (149 пациенток), серый — карбоплатин + паклитаксел (144 пациентки). Чем ниже значение, тем лучше.
В анализ безопасности вошли 149 пациенток в группе пембролизумаба и 144 в группе химиотерапии; показатели качества жизни на 12-й неделе были в пользу пембролизумаба.
Нежелательные явления 3-й степени и выше, связанные с лечением, отмечены у 18,1% пациенток на пембролизумабе и у 50,7% на химиотерапии. На 12-й неделе показатели общего состояния здоровья и качества жизни были в пользу пембролизумаба (разница между группами 7,02 балла).
Этот результат говорит о том, что отказ от известной нагрузки химиотерапии может быть для пациенток конкретной пользой. С другой стороны, иммунотерапия может вызывать иммуноопосредованные нежелательные явления, поражающие щитовидную железу и другие железы внутренней секреции и иногда становящиеся постоянными (побочные эффекты иммунотерапии, побочные эффекты со стороны почек). Подробные частоты этих явлений здесь не приводятся, так как полный текст был недоступен.
Как читать результаты?
Сильные стороны
- Крупное исследование III фазы в группе пациенток, отобранных по биомаркеру (dMMR) и подтверждённых центрально.
- Основная конечная точка измерена слепой независимой центральной оценкой; риск прогрессирования или потери жизни снизился на 43%.
- В пользу пембролизумаба не только выживаемость без прогрессирования, но и длительность ответа (через 24 мес. 77,0% против 41,3%) и качество жизни.
- Нежелательные явления 3-й степени и выше уменьшились примерно на две трети (18,1% против 50,7%).
На что обратить внимание
- Различие в общей выживаемости не значимо: HR 0,77 (односторонний p=0,1000) не пересёк границу промежуточного анализа (0,0189); картина может измениться по мере удлинения наблюдения.
- Эффект кроссовера: 85,2% пациенток с прогрессированием в группе химиотерапии позднее получили ингибитор PD-1/PD-L1; это могло сократить различие в общей выживаемости.
- Открытый дизайн: Пациентки и врачи знали о лечении; однако основная конечная точка измерялась слепой независимой оценкой.
- Промежуточный анализ и короткое наблюдение: Медиана наблюдения около 36,7 мес.; верхняя граница доверительного интервала медианы выживаемости без прогрессирования не достигнута (17,9 мес.–не достигнута).
- Ход кривых в раннем периоде: Кривые выживаемости без прогрессирования пересекаются примерно через 6 мес.; в первые месяцы химиотерапия может быстрее контролировать болезнь.
- Группа сравнения: Контрольная группа получала только химиотерапию; прямого сравнения с химиотерапией + иммунотерапией, стандартом во многих центрах сегодня, не проводилось.
Что это значит на практике?
- Тест на репарацию ошибок спаривания при любом раке эндометрия: Иммуногистохимическое окрашивание белков MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2 (или тест на MSI) необходимо для выбора лечения; при результате dMMR это исследование становится одним из вариантов.
- Кому может подойти: Пациенткам с dMMR, которые хотят избежать химиотерапии или плохо перенесут её; качество жизни и нагрузка побочными эффектами приобретают больший вес в решении.
- Кому нужна осторожность: У пациенток с обширным симптомным заболеванием, которым нужен быстрый контроль, скорость химиотерапии в первые месяцы может быть важной; сравнения с химиотерапией + иммунотерапией нет.
- Оценка синдрома Линча: У пациенток с dMMR следует исключить наследственный синдром Линча; это важно и для скрининга родственников (анализ наследственных вариантов).
- Совместное решение: Рост медианы выживаемости без прогрессирования до 38,2 мес., снижение тяжёлых нежелательных явлений и пока не значимое различие в общей выживаемости нужно обсудить вместе с пациенткой.
Пембролизумаб (Keytruda) зарегистрирован в Турции и по некоторым показаниям входит в систему возмещения Турецкого института социального страхования (SGK) (условия SGK для иммунотерапии). Статус регистрации и возмещения для применения в первой линии без химиотерапии на основании этого исследования подтвердить не удалось; на момент подготовки материала сообщений об одобрении регуляторами на основе этих результатов найдено не было. Такое применение сейчас может требовать согласования вне показаний; актуальную ситуацию необходимо уточнить в Турецком агентстве по лекарственным средствам и медицинским изделиям (TİTCK) и в SGK. Тест на dMMR широко доступен в патологоанатомических лабораториях. О том, как быстро новые препараты доходят до нашей страны, мы писали в карте доступности в Турции.
Практические советы пациенткам и их близким
- Если у вас рак эндометрия, спросите, проводился ли на вашей опухоли тест на репарацию ошибок спаривания (dMMR/MSI) и каков результат.
- Если опухоль dMMR, сообщите команде, есть ли в семье рак толстой кишки, матки или яичников; может потребоваться генетическая консультация.
- Спросите в цифрах о пользе и рисках химиотерапии, химиотерапии + иммунотерапии и иммунотерапии в монотерапии.
- Во время лечения при диарее, боли в животе, одышке, кашле, выраженной усталости, головокружении, кожной сыпи или желтухе сразу обратитесь к команде.
- Важно регулярно контролировать гормоны щитовидной железы, сахар крови, показатели печени и почек; не пропускайте визиты для анализов.
- На этапе принятия решения не стесняйтесь получить второе мнение и спросить о подходящем клиническом исследовании.
Часто задаваемые вопросы
- Что показало исследование KEYNOTE-C93?
- При распространённом или рецидивирующем раке эндометрия с центрально подтверждённым dMMR пембролизумаб без химиотерапии увеличил выживаемость без прогрессирования по сравнению с карбоплатином + паклитакселом (медиана 38,2 против 8,4 мес.; HR 0,57) и снизил частоту тяжёлых нежелательных явлений. Различие в общей выживаемости пока не значимо.
- Может ли пембролизумаб заменить химиотерапию?
- У отобранных пациенток с dMMR это многообещающий вариант, но результаты получены при промежуточном анализе, а различие в общей выживаемости не значимо. Решение следует принимать вместе с онкологом с учётом объёма заболевания, переносимости химиотерапии и предпочтений пациентки.
- Сколько длится лечение?
- В группе пембролизумаба 400 мг вводили внутривенно каждые 6 недель, до 18 циклов (около 2 лет). В контрольной группе карбоплатин + паклитаксел вводили каждые 3 недели, 6 циклов.
- Можно ли применять это лечение в Турции?
- Пембролизумаб зарегистрирован в Турции, но регистрацию и возмещение SGK для применения в первой линии без химиотерапии на основании этого исследования подтвердить не удалось; такое применение может требовать согласования вне показаний. Актуальную ситуацию необходимо уточнить.
Глоссарий
- dMMR / MSI-H
- Опухоли, в которых не работает система репарации ошибок спаривания ДНК (dMMR) и поэтому повторяющиеся последовательности в ДНК опухоли нестабильны (MSI-H).
- Синдром Линча
- Синдром, при котором наследственное изменение в генах репарации ошибок спаривания повышает риск рака толстой кишки, матки, яичников и других.
- Пембролизумаб
- Иммунотерапевтический препарат, блокирующий белок PD-1 и помогающий иммунной системе активироваться против раковых клеток.
- Выживаемость без прогрессирования
- Время от начала лечения до прогрессирования болезни или потери жизни.
- Общая выживаемость
- Время от начала лечения до потери жизни по любой причине.
- BICR
- Слепая независимая центральная оценка: снимки читают независимые эксперты, не знающие группу лечения.
- Кроссовер (переход)
- Переход пациенток контрольной группы на новое лечение (здесь — иммунотерапию) после прогрессирования; может сократить различие в общей выживаемости.
Комментарий Академии DROZDOGAN
Это исследование делает шаг дальше добавления иммунотерапии к химиотерапии при dMMR-раке эндометрия и показывает, что начало без химиотерапии возможно на уровне III фазы.
⚡ Почему это важно
Опухоли dMMR очень чувствительны к иммунотерапии. KEYNOTE-C93 — первое доказательство III фазы того, что эту биологическую особенность можно использовать в первой линии без химиотерапии; это важно с точки зрения нагрузки лечением и качества жизни.
✅ Сильные стороны
Крупный рандомизированный дизайн III фазы; центральное подтверждение dMMR; основная конечная точка, измеренная слепой независимой оценкой; согласованная польза по выживаемости без прогрессирования, длительности ответа и качеству жизни.
⚠️ Ограничения
Различие в общей выживаемости не значимо, а доля кроссовера высока; промежуточный анализ и короткое наблюдение; открытый дизайн; контрольная группа не отражает сегодняшний стандарт химиотерапия + иммунотерапия.
🩺 На практике
Определяйте статус dMMR при любом раке эндометрия. Пациенткам с dMMR предлагайте пембролизумаб без химиотерапии как вариант, объясняя вместе преимущество по выживаемости без прогрессирования и по побочным эффектам и пока незрелые данные по общей выживаемости; рекомендуйте генетическую консультацию по синдрому Линча.
❓ Открытые вопросы
Проявится ли различие в общей выживаемости при более длительном наблюдении? Как подход без химиотерапии соотносится с химиотерапией + иммунотерапией? У каких пациенток безопасно начинать без химиотерапии? Можно ли у этих пациенток проверить более ранние подходы, например иммунотерапию перед операцией?
Итог: Пембролизумаб выделяется как вариант первой линии без химиотерапии при распространённом или рецидивирующем dMMR-раке эндометрия, заметно увеличивающий выживаемость без прогрессирования и снижающий частоту тяжёлых нежелательных явлений. Пока данные по общей выживаемости не созреют и не будет сравнений с комбинациями, решение следует принимать вместе с пациенткой и с подробным информированием.
- Этот материал подготовлен в октябре 2026 г.
- Материал основан на сообщении Merck, новостях с конгресса (OncoDaily, Targeted Oncology, сообщение Mount Sinai, CancerNetwork) и аннотации статьи в Lancet; полный текст Lancet и инструкция к препарату не были доступны. Критерии включения кратко изложены по сообщению компании.
- Между источниками есть небольшие расхождения: медиана наблюдения указана как 36,7 мес. у Merck и 36,5 мес. в одном новостном источнике; число пациенток в анализе безопасности (149 и 144) отличается от числа рандомизированных (149 и 150). P-значения основных конечных точек односторонние.
- Распределение на рисунке 2 построено нами с округлением по показателям выживаемости без прогрессирования через 36 мес. (52,8% и 30,0%); частоты других нежелательных явлений, кроме тяжёлых, в источниках подтвердить не удалось, и они не включены.
- Сведения о регистрации и возмещении в Турции отражают общую ситуацию; актуальное положение необходимо уточнить.
- Сравнения на графиках относятся к группам одного и того же исследования. Схемы построены по тексту и не содержат новых данных. Комментарий академии принадлежит нам.
Источники
- Merck. KEYTRUDA® (pembrolizumab) monotherapy versus chemotherapy in advanced or recurrent mismatch repair deficient (dMMR) endometrial cancer: KEYNOTE-C93 results (press release). Merck, 26 октября 2026 г.. merck.com
- Slomovitz BM et al. First-line pembrolizumab versus carboplatin plus paclitaxel in participants with mismatch repair-deficient advanced or recurrent endometrial cancer (KEYNOTE-C93/GOG-3064/ENGOT-en15): interim analysis of a multicentre, open-label, randomised, active-comparator controlled, phase 3 trial. Lancet 2026. thelancet.com
- KEYNOTE-C93 Trial: Pembrolizumab Versus Chemotherapy in dMMR Endometrial Cancer. OncoDaily, 26 октября 2026 г.. oncodaily.com
- Pembrolizumab Alone Exceeds Chemo in First-Line dMMR Endometrial Cancer. Targeted Oncology, 26 октября 2026 г.. targetedonc.com
- Mount Sinai Medical Center Physician Leads Global Phase 3 Trial Showing Chemotherapy-Free Treatment Improves Outcomes for Women with dMMR Endometrial Cancer. PR Newswire, 26 октября 2026 г.. prnewswire.com
- Pembrolizumab Monotherapy Improves PFS in Frontline dMMR Endometrial Cancer. CancerNetwork, 15 июля 2026 г.. cancernetwork.com
- ClinicalTrials.gov. KEYNOTE-C93/GOG-3064/ENGOT-en15 (NCT05173987). clinicaltrials.gov
- Slomovitz BM et al. KEYNOTE-C93/GOG-3064/ENGOT-en15: a phase 3, randomized, open-label study of first-line pembrolizumab versus platinum-doublet chemotherapy in mismatch repair deficient advanced or recurrent endometrial carcinoma (trial in progress). ASCO. asco.org
- Mirza MR et al. Dostarlimab for primary advanced or recurrent endometrial cancer (RUBY). N Engl J Med 2023;388:2145-2158. doi.org
- Eskander RN et al. Pembrolizumab plus chemotherapy in advanced endometrial cancer (NRG-GY018). N Engl J Med 2023;388:2159-2170. doi.org
- Immune Checkpoint Inhibitors and Mismatch Repair Status in Advanced Endometrial Cancer: Elective Affinities. J Clin Med 2022;11(13):3912. doi.org
- FDA approves pembrolizumab for advanced endometrial carcinoma (MSI-H/dMMR). ONS Voice, март 2022 г.. ons.org
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
