Какие почечные побочные эффекты вызывает иммунотерапия рака и как их лечат?

Иммунотерапия — группа методов, обеспечивших революционные достижения в лечении рака. Наиболее распространённый вид — ингибиторы иммунных контрольных точек. Далее в статье для краткости будем называть их иммунотерапией.

Впервые одобренные FDA (Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США) в 2011 году, эти препараты помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, воздействуя на контрольные точки. Это молекулярные механизмы предотвращения чрезмерного иммунного ответа. Их подавление может вызвать гиперактивность иммунитета и атаку на собственные ткани. Такие аутоиммунные реакции могут приводить к специфическим побочным эффектам иммунотерапии .

Хотя считается, что по сравнению с химиотерапией и другими таргетными препаратами иммунотерапия вызывает меньше побочных эффектов , иногда они бывают серьёзными . Среди них — поражение почек.

Значение почечных побочных эффектов

Почечные побочные эффекты редки, но могут иметь серьёзные клинические последствия. Повреждение почек ухудшает качество жизни и затрудняет лечение. Поэтому крайне важны тщательный контроль функции почек и раннее распознавание осложнений. Обзор рассматривает механизмы, клинические проявления, диагностику и ведение почечной токсичности иммунотерапии.

Как часто возникают почечные побочные эффекты?

Обычно почечная токсичность ингибиторов контрольных точек встречается нечасто, но бывают тяжёлые случаи. Согласно метаанализу с участием 10 тысяч пациентов :

• Частота почечной токсичности любой степени — 1,2%
• Низкая степень (степень 1-2) — примерно 0,7%
• Высокая степень (степень 3-4) — примерно 0,6%.

Но при комбинированной иммунотерапии, исходных заболеваниях почек и сопутствующих болезнях некоторые работы сообщают частоту до 7%.

Данные подчёркивают редкость почечных эффектов и необходимость внимательного наблюдения.

Ингибиторы контрольных точек и почечная токсичность

1. Механизм действия ингибиторов контрольных точек

• Путь PD-1/PD-L1
  • Белок программируемой клеточной смерти 1 (PD-1) и лиганд 1 (PD-L1) — важные регуляторы иммунного ответа. Взаимодействие PD-1/PD-L1 подавляет Т-клетки, предотвращая аутоиммунные реакции, но опухоль использует этот путь для ухода от иммунитета. Ингибиторы PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб) и PD-L1 (атезолизумаб, дурвалумаб) блокируют взаимодействие, позволяя Т-клеткам атаковать рак.
• Путь CTLA-4
  • Антиген цитотоксических Т-лимфоцитов-4 (CTLA-4) — ещё одна точка подавления активации Т-клеток. Ингибиторы CTLA-4 (ипилимумаб) блокируют путь, усиливая активацию и противоопухолевый ответ.

2. Механизмы почечных побочных эффектов

• Аутоиммунные реакции
  • Ингибиторы контрольных точек могут вызывать аутоиммунные реакции, при которых иммунитет атакует почечную ткань и вызывает воспаление.
• Воспалительные механизмы
  • Воспалительный ответ может приводить к интерстициальному нефриту и гломерулонефриту. Он возникает при атаке иммунных клеток на почечную ткань.
• Отложение иммунных комплексов
  • Накопление в клубочках комплексов антител с антигенами может вызывать гломерулонефрит, запуская воспаление.

3. Клинические признаки и диагностика

Повышение креатинина и BUN сыворотки может указывать на повреждение почек. Важны также протеинурия и гематурия в анализах мочи.

Какие заболевания возникают?

• Острый интерстициальный нефрит (AIN)
  • Он характеризуется воспалением интерстиция почек и часто диагностируется по лейкоцитам в моче. Среди почечных побочных эффектов иммунотерапии чаще всего встречается именно эта патология. Возможны ухудшение функции почек, белок и лейкоциты в моче, повышение эозинофилов крови и лихорадка.
• Острый тубулярный некроз (ATN)
  • Возникает из-за повреждения почечных канальцев и клинически проявляется острой почечной недостаточностью.
• Гломерулонефрит
  • Воспаление и повреждение клубочков проявляются протеинурией, гематурией и нарушением функции почек.

Визуализация и биопсия

Биопсия почки важна для точного диагноза. Она может выявить интерстициальное воспаление, канальцевое повреждение или клубочковую болезнь.

Как лечить почечные побочные эффекты?

Ниже пошагово описан подход к лечению — алгоритм ведения почечной токсичности:

Выявление факторов риска и наблюдение

• Предрасполагающие факторы
  • Исходное заболевание почек, пожилой возраст и одновременный приём нефротоксичных лекарств могут повышать риск почечных побочных эффектов иммунотерапии.
• Наблюдение за пациентом
  • Функцию почек следует проверять регулярно. Во время иммунотерапии необходимо периодически определять креатинин сыворотки и выполнять анализы мочи.

Заключение

Успех иммунотерапии в лечении рака несомненен, но необходимо учитывать возможные почечные побочные эффекты. Хотя при ингибиторах контрольных точек они обычно редки, тяжёлые случаи нельзя игнорировать. Регулярный контроль функции почек и раннее вмешательство для ведения осложнений крайне важны для успешного продолжения лечения. Поэтому эффективное сотрудничество онкологов и нефрологов играет ключевую роль в диагностике и лечении почечной токсичности.