Care sunt reacțiile adverse renale ale imunoterapiei în cancer și cum se tratează?

Imunoterapiile sunt un grup de tratamente care au adus progrese revoluționare în oncologie în ultimii ani. Tipul cel mai utilizat este reprezentat de inhibitorii punctelor de control imun. În continuarea articolului vom numi pe scurt aceste medicamente „imunoterapie”.

Aceste medicamente, care au primit prima aprobare FDA, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA, în 2011, acționează asupra sistemului imunitar prin țintirea punctelor de control imun, pentru a-i permite să combată celulele canceroase. Aceste puncte de control sunt mecanisme moleculare care împiedică reacțiile imune excesive. Când sunt utilizate imunoterapii care le inhibă, sistemul imunitar poate deveni hiperactiv și poate ataca țesuturile proprii. Aceasta poate provoca diferite reacții autoimune și reacții adverse specifice imunoterapiei .

Deși imunoterapiile sunt cunoscute pentru mai puține reacții adverse decât chimioterapia și alte medicamente țintite, uneori pot provoca reacții grave , inclusiv la nivelul rinichilor.

Importanța reacțiilor adverse renale

Deși rare, reacțiile adverse renale asociate imunoterapiei pot avea consecințe clinice grave. Afectarea rinichilor poate reduce calitatea vieții și îngreuna tratamentul. De aceea, monitorizarea atentă a funcției renale și recunoașterea precoce a posibilelor reacții adverse sunt foarte importante la pacienții care primesc imunoterapie. Această revizuire analizează mecanismele, manifestările clinice, diagnosticul și strategiile de gestionare a reacțiilor adverse renale ale imunoterapiei.

Cât de frecvente sunt reacțiile adverse renale în timpul imunoterapiei?

Reacțiile adverse renale asociate inhibitorilor punctelor de control imun sunt în general puțin frecvente, însă pot exista și cazuri grave. O metaanaliză care a inclus 10 mii de pacienți a raportat următoarele:

• Frecvența toxicității renale de orice grad: 1,2%
• Toxicitate renală de grad redus, grad 1-2: aproximativ 0,7%;
• Toxicitate renală de grad înalt, grad 3-4: aproximativ 0,6%.

Totuși, unele cercetări au raportat frecvențe de până la 7% în cazul imunoterapiei combinate, al bolii renale preexistente sau al altor afecțiuni concomitente.

Datele subliniază că reacțiile adverse renale ale imunoterapiei sunt rare, dar necesită monitorizare atentă.

Inhibitorii punctelor de control imun și reacțiile adverse renale

1. Mecanismul de acțiune al inhibitorilor punctelor de control imun

• Calea PD-1/PD-L1
  • Proteina 1 a morții celulare programate (PD-1) și ligandul 1 (PD-L1) sunt puncte de control importante care reglează răspunsul imun. Interacțiunea PD-1/PD-L1 inhibă activitatea celulelor T și previne astfel răspunsurile autoimune. Însă celulele canceroase pot utiliza această cale pentru a evita sistemul imunitar. Inhibitorii PD-1, pembrolizumab și nivolumab, și inhibitorii PD-L1, atezolizumab și durvalumab, blochează interacțiunea și permit celulelor T să atace cancerul.
• Calea CTLA-4
  • Antigenul-4 asociat limfocitelor T citotoxice (CTLA-4) este un alt punct de control care inhibă activarea celulelor T. Inhibitorii CTLA-4, precum ipilimumab, blochează această cale, cresc activarea celulelor T și întăresc răspunsul antitumoral.

2. Mecanismele reacțiilor adverse renale

• Răspunsuri autoimune
  • Inhibitorii punctelor de control imun pot provoca reacții autoimune, în care sistemul imunitar țintește țesutul renal și determină inflamație.
• Mecanisme inflamatorii
  • Răspunsurile inflamatorii renale pot duce la afecțiuni precum nefrita interstițială și glomerulonefrita. Aceste mecanisme apar în urma atacului celulelor imune asupra țesutului renal.
• Depunerea complexelor imune
  • Acumularea complexelor imune în glomerulii renali poate cauza glomerulonefrită. Complexele sunt formate din anticorpi și antigene și declanșează inflamația.

3. Manifestări clinice și diagnostic

Creșterea creatininei serice și a BUN poate indica afectare renală. Proteinuria și hematuria la analiza urinei sunt, de asemenea, constatări importante.

Ce afecțiuni poate provoca?

• Nefrită interstițială acută (AIN)
  • Nefrita interstițială acută se caracterizează prin inflamația interstițiului renal. Este adesea diagnosticată prin prezența leucocitelor în urină. Această afecțiune este cea mai frecventă reacție adversă renală a imunoterapiei. Se poate manifesta prin deteriorarea funcției renale, proteine și leucocite în urină, creșterea eozinofilelor sanguine și febră.
• Necroză tubulară acută (ATN)
  • Necroza tubulară acută apare prin lezarea tubulilor renali și se manifestă clinic prin insuficiență renală acută.
• Glomerulonefrită
  • Glomerulonefrita se caracterizează prin inflamația și lezarea glomerulilor. Manifestările clinice includ proteinurie, hematurie și disfuncție renală.

Imagistică și biopsie

Biopsia renală este o metodă importantă pentru stabilirea diagnosticului definitiv. Poate evidenția inflamație interstițială, leziuni tubulare sau boală glomerulară.

Cum ar trebui tratate reacțiile adverse renale?

Abordarea tratamentului este prezentată mai jos pas cu pas, în algoritmul de gestionare a toxicității renale:

Identificarea factorilor de risc și monitorizarea

• Factori predispozanți
  • Boala renală preexistentă, vârsta înaintată și administrarea concomitentă a medicamentelor nefrotoxice pot crește riscul reacțiilor adverse renale în timpul imunoterapiei.
• Monitorizarea pacientului
  • Funcția renală a pacienților care primesc imunoterapie trebuie monitorizată regulat. Creatinina serică și analizele de urină trebuie efectuate periodic pe parcursul tratamentului.

Concluzie

Deși succesul imunoterapiilor în tratamentul cancerului este incontestabil, trebuie luate în considerare posibilele lor reacții adverse renale. Acestea sunt în general puțin frecvente în cazul inhibitorilor punctelor de control imun, însă cazurile grave nu trebuie ignorate. Monitorizarea regulată a funcției renale și gestionarea reacțiilor adverse prin intervenție precoce sunt vitale pentru continuarea cu succes a tratamentului. Colaborarea eficientă între oncologi și nefrologi are, prin urmare, un rol esențial în diagnosticul și tratamentul acestor reacții.