İnvaziv Mikropapilyar Döş Xərçəngi nədir? Klassik Döş Xərçəngindən Nə ilə Fərqlənir və Müalicə Yanaşması Nədir?

Mikropapillyar döş xərçəngi: limfa düyünlərinə yayılmağa meylli nadir alt tip və müalicədə diqqət edilməli məqamlar

Patologiya hesabatında "invaziv mikropapillyar karsinoma" və ya "mikropapillyar komponent" ifadəsini görən xəstələr bunun klassik döş xərçəngindən nə qədər fərqləndiyini və müalicəyə necə təsir etdiyini düşünürlər. İnvaziv mikropapillyar karsinoma döş xərçənglərinin təxminən 1–2%-ni təşkil edən nadir alt tipdir. Onun ən nəzərəçarpan xüsusiyyəti limfa damarlarına və qoltuqaltı limfa düyünlərinə yayılmağa meylli olmasıdır. Lakin eyni mərhələdəki klassik döş xərçəngi ilə müqayisədə sağqalmanın adətən oxşar olduğu göstərilib. Bu yazıda mövzu üzrə aktual bir icmalı əsas götürərək mikropapillyar döş xərçənginin xüsusiyyətlərini, diaqnozunu və müalicə yanaşmasını nəzərdən keçiririk. Patologiya hesabatlarındakı Ki-67 dəyərini, HER2 pozitivliyini və tez-tez rast gəlinən patologiya anlayışlarını əvvəllər ayrı yazılarda izah etmişdik.

Bu mövzu niyə vacibdir?

Döş xərçənglərinin böyük əksəriyyəti "xüsusi tipə aid olmayan invaziv karsinoma" (köhnə adı ilə invaziv duktal karsinoma) kimi təsnif edilir; bu yazıda onu "klassik döş xərçəngi" adlandırırıq. Qalan hissəni lobulyar, musinoz, tubulyar, medullyar və mikropapillyar kimi "xüsusi tiplər" təşkil edir. Bu xüsusi tiplərin bəziləri klassik tipə nisbətən daha əlverişli, bəziləri isə fərqli gediş göstərir (döş xərçənginin əlamətləri, mərhələləri və müalicəsi).

Mikropapillyar tip limfa damarlarına və limfa düyünlərinə yayılmağa meylli olduğu üçün xüsusi diqqət tələb edir. Patologiya hesabatında bu ifadənin görünməsi xəstələrdə narahatlıq yarada bilər; halbuki düzgün mərhələləndirmə və müalicə ilə nəticələr eyni mərhələdəki klassik döş xərçənginə oxşardır. Buna görə də mikropapillyar tipin nə demək olduğunu düzgün bilmək həm lüzumsuz qorxunun qarşısını almaq, həm də müalicə planında diqqətdən kənarda qalmamalı olan məqamları anlamaq üçün vacibdir.

İnvaziv mikropapillyar döş xərçəngi nədir?

İnvaziv mikropapillyar döş xərçəngi şiş hüceyrələrinin boş görünən sahələr içində kiçik, papilla bənzər qruplar şəklində düzüldüyü və hüceyrələrin ifraz səthinin çölə yönəldiyi nadir döş xərçəngi tipidir. Döş xərçənglərinin təxminən 1–2%-ni təşkil edir. Limfa damarlarına və qoltuqaltı limfa düyünlərinə yayılma meyli daha yüksəkdir; müalicəsi klassik döş xərçəngi ilə eyni prinsiplərlə, hormon reseptorları, HER2 statusu və mərhələyə görə planlaşdırılır.

Klassik döş xərçəngindən fərqi nədir?

Göstəricilər müxtəlif seriyalardan toplanıb və tədqiqatlar arasında dəyişir.

Bu tapıntılar mikropapillyar tipin niyə "daha aqressiv" adlandırıldığını izah edir: diaqnoz zamanı xəstəlik daha tez-tez qoltuqaltı limfa düyünlərinə yayılmış olur, döşdə və ya döş qəfəsinin divarında yenidən meydana çıxma (lokal-regionar residiv) riski isə daha yüksəkdir. Lakin mərhələ və limfa düyünlərinin vəziyyəti nəzərə alındıqda sağqalmanın klassik döş xərçəngindən fərqlənmədiyi görülür. Milli Xərçəng Məlumat Bazasının (ABŞ) analizində 4 və daha çox limfa düyününə yayılma daha qısa sağqalma ilə əlaqəli olduğu halda, 1–3 limfa düyününə yayılma ilə belə əlaqə tapılmayıb. Bu da nəticəni müəyyən edən əsas amilin mərhələ olduğunu göstərir (metastaz nədir).

Molekulyar xüsusiyyətlər: hansı alt tipdə rast gəlinir?

Mikropapillyar döş xərçənglərinin təxminən 70–80%-i hormon reseptoru pozitiv (luminal) tipdədir; HER2 pozitiv və üçqat neqativ tiplər birlikdə təxminən 10–20%-ni təşkil edir. Şişlərin əhəmiyyətli hissəsində Ki-67 və nüvə dərəcəsi yüksəkdir. Genetik tədqiqatlarda 8q (MYC geninin yerləşdiyi sahə), 17q və 20q kimi xromosom sahələrində artımlar tez-tez müşahidə olunur.

Diaqnoz necə qoyulur?

• Görüntüləmə: Mammoqrafiyada adətən nizamsız, kənarları şüavari kütlə; ultrasəs müayinəsində isə nizamsız, arxasında kölgə verən kütlə görünür. Qoltuqaltı limfa düyünlərində böyümə və döşdə birdən çox ocaq ola bilər; MRT xəstəliyin yayılma dərəcəsini qiymətləndirməkdə faydalıdır.
• Biopsiya və patologiya: Diaqnoz iynə biopsiyası ilə qoyulur (biopsiya nədir). Patoloq mikropapillyar quruluşun payını və "içi çölə çevrilmiş" xüsusiyyəti EMA kimi xüsusi rəngləmələrlə qiymətləndirir. Biopsiyada görülən mikropapillyar komponent əməliyyat nümunəsində fərqli nisbətdə çıxa bilər.
• Differensial diaqnoz: Yumurtalığın seroz karsinomasının döşə yayılması və geniş limfa damarı invaziyası mikroskopda oxşar görünə bilər; bu fərq xüsusi rəngləmələrlə müəyyən edilir.
• Hesabatın digər bölmələri: ER, PR, HER2, Ki-67, şişin ölçüsü, limfa damarı invaziyası və limfa düyünlərinin vəziyyəti müalicə planının əsasını təşkil edir.

Müalicə yanaşması

Mikropapillyar döş xərçənginə xas müalicə təlimatı və ya hədəfli dərman yoxdur. Müalicə klassik döş xərçəngində olduğu kimi şişin bioloji alt tipinə (hormon reseptorları və HER2 statusu) və mərhələyə görə planlaşdırılır. Bununla belə, bu tipin yayılma xüsusiyyətləri bəzi məqamlara daha çox diqqət yetirilməsini tələb edir.

• Əməliyyat: Döşü qoruyan əməliyyat və ya mastektomiya şişin ölçüsünə, yayılma dərəcəsinə və xəstənin seçiminə görə müəyyən edilir. Mikropapillyar tip tək başına mastektomiya üçün əsas deyil; lakin cərrahi kənarların təmiz olması xüsusilə vacibdir.
• Qoltuqaltı nahiyə: Limfa düyünlərinə yayılma tez-tez rast gəlindiyi üçün əməliyyatdan əvvəl qoltuqaltı nahiyənin ultrasəs və lazım gələrsə biopsiya ilə diqqətlə qiymətləndirilməsi tövsiyə olunur. Klinik olaraq yayılma yoxdursa, sentinel limfa düyünü biopsiyası standart yanaşmadır (qoltuqaltı limfa düyünü biopsiyası).
• Şüa terapiyası: Lokal-regionar residiv riski daha yüksək olduğu üçün şüa terapiyası ilə bağlı qərarlar, xüsusən limfa düyünlərinə yayılma olan xəstələrdə, diqqətlə verilir. Müşahidə tədqiqatlarında şüa terapiyası daha az residiv və daha uzun sağqalma ilə əlaqəli tapılıb; lakin bu tədqiqatlar səbəb-nəticə əlaqəsini qəti şəkildə göstərmir.
• Hormon pozitiv, HER2 neqativ: Hormon müalicəsi əsas müalicədir. Limfa düyünlərinə yayılma və digər risk xüsusiyyətləri olan xəstələrdə CDK4/6 inhibitorları (abemasiklib, ribosiklib) və lazım gələrsə kimyaterapiya gündəmə gəlir (hormon pozitiv döş xərçənginin müalicəsi, 1–3 limfa düyününə yayılmada abemasiklib, ribosiklib). Genomik testlər kimyaterapiya qərarında kömək edə bilər (genomik testlər).
• HER2 pozitiv: Trastuzumab və pertuzumab kimi HER2 hədəfli müalicələr kimyaterapiya ilə birlikdə verilir; əməliyyatdan sonra qalıq xəstəlik olduqda trastuzumab emtansin istifadə olunur (HER2 pozitiv döş xərçəngində əməliyyatdan sonrakı müalicə, Kadcyla).
• Üçqat neqativ: Klassik üçqat neqativ döş xərçəngində olduğu kimi kimyaterapiya və uyğun xəstələrdə immunoterapiya; BRCA mutasiyası varsa, olaparib (üçqat neqativ döş xərçəngində müalicə ardıcıllığı, olaparib).

Əməliyyatdan əvvəlki müalicəyə cavab

Bəzi tədqiqatlar mikropapillyar komponenti olan şişlərin əməliyyatdan əvvəlki müalicəyə daha zəif cavab verə biləcəyini düşünməyə əsas verir. Çində 244 HER2 pozitiv xəstəni əhatə edən bir tədqiqatda əməliyyatdan əvvəlki müalicə ilə tam patoloji cavab tezliyi mikropapillyar komponenti olan şişlərdə 21,6%, olmayanlarda isə 47,1% olub. Tədqiqatçılar bu şişlərdə immun hüceyrələrin daha az olduğunu və fərqli bir siqnal yolunun (beta-katenin) aktiv olduğunu göstəriblər. Lakin tədqiqat retrospektivdir, mikropapillyar qrup kiçikdir (38 xəstə) və nəticələrin başqa tədqiqatlarla təsdiqlənməsi lazımdır.

Başqa orqanlarda da rast gəlinirmi?

Bəli. Mikropapillyar quruluş sidik kisəsi, ağciyər, yoğun bağırsaq, tüpürcək vəzi və yumurtalıq xərçənglərində də görülə bilər və bu orqanlarda da adətən limfa damarlarına və limfa düyünlərinə yayılma meyli ilə əlaqəlidir. Məsələn, sidik kisəsi xərçənginin mikropapillyar tipi müalicə qərarlarına əhəmiyyətli dərəcədə təsir edə bilər (sidik kisəsi xərçəngi). Bu yazıdakı məlumatlar döş xərçənginə aiddir.

Həkiminizə verə biləcəyiniz suallar

• Şişim saf mikropapillyardır, yoxsa mikropapillyar komponent ehtiva edir? Onun payı nə qədərdir?
• Hormon reseptorlarım və HER2 statusum necədir? HER2 nəticəsi sərhəddədirsə, gen səviyyəsində test (FISH) aparılıbmı?
• Qoltuqaltı limfa düyünlərim necə qiymətləndirilib? Ultrasəs və lazım gələrsə biopsiya aparılıbmı?
• Şüa terapiyası lazımdırmı? Lokal residiv riskim necə qiymətləndirilir?
• Əməliyyatdan əvvəlki müalicə mənim üçün uyğundurmu? Müalicəyə cavabım necə izlənəcək?

Müalicə zamanı və ondan sonra müntəzəm fiziki fəallıq və sağlam həyat tərzi müalicəyə uyğunluğu və həyat keyfiyyətini dəstəkləyir (döş xərçənginin müalicəsində fiziki məşq). Döş xərçənginin müalicəsindəki son yeniliklər üçün 2020-ci ildən bəri nələr dəyişdi və CDK4/6 inhibitorları yazılarımıza, digər xüsusi tiplər üçün isə lobulyar döş xərçəngi yazımıza baxa bilərsiniz.

Tez-tez verilən suallar

İnvaziv mikropapillyar döş xərçəngi nədir?

Şiş hüceyrələrinin boşluqlar içində kiçik qruplar şəklində düzüldüyü və hüceyrələrin ifraz səthinin çölə yönəldiyi nadir döş xərçəngi tipidir. Döş xərçənglərinin təxminən 1–2%-ni təşkil edir. Limfa damarlarına və qoltuqaltı limfa düyünlərinə yayılma meyli klassik döş xərçənginə nisbətən daha yüksəkdir.

Mikropapillyar döş xərçəngi klassik döş xərçəngindən daha təhlükəlidirmi?

Diaqnoz zamanı limfa düyünlərinə yayılma daha tez-tez rast gəlinir və lokal-regionar residiv riski daha yüksəkdir. Lakin meta-analizlərdə mərhələ və limfa düyünlərinin vəziyyəti nəzərə alındıqda sağqalma klassik döş xərçəngindən fərqli tapılmayıb. Nəticəni müəyyən edən ən vacib amillər mərhələ, limfa düyünlərinə yayılma və şişin bioloji alt tipidir.

Mikropapillyar döş xərçəngi necə müalicə olunur?

Bu tipə xas müalicə yoxdur; müalicə klassik döş xərçəngində olduğu kimi hormon reseptorları, HER2 statusu və mərhələyə görə planlaşdırılır. Əməliyyat, lazım gələrsə şüa terapiyası, hormon müalicəsi, kimyaterapiya və HER2 hədəfli müalicələrdən istifadə olunur. Qoltuqaltı limfa düyünlərinin diqqətlə qiymətləndirilməsi və lokal nəzarət xüsusilə vacibdir.

Mikropapillyar komponent azdırsa, bunun əhəmiyyəti varmı?

Bəli. Tədqiqatlar mikropapillyar xüsusiyyətlərin payından çox, onların mövcudluğunun limfa düyünlərinə yayılma və residiv riski ilə əlaqəli olduğunu düşünməyə əsas verir. Buna görə də kiçik mikropapillyar komponent belə patologiya hesabatında göstərilməli və müalicə planında nəzərə alınmalıdır.

Lüğət

İnvaziv karsinoma

Süd axarının və ya lobulun divarını aşaraq ətraf toxumaya yayılmış döş xərçəngi.

Xüsusi tipə aid olmayan invaziv karsinoma

Döş xərçənginin ən çox rast gəlinən tipi; köhnə adı invaziv duktal karsinomadır.

Mikropapillyar

Şiş hüceyrələrinin dayaq toxuması olmayan kiçik, papilla bənzər qruplar əmələ gətirməsi.

"İçi çölə çevrilmiş" quruluş (tərs polyarlıq)

Hüceyrələrin normalda içəriyə baxan ifraz səthinin çölə, ətraf toxumaya yönəlməsi.

Limfa damarı invaziyası

Şiş hüceyrələrinin limfa damarlarının içində görülməsi; yayılma riski ilə əlaqəlidir.

Lokal-regionar residiv

Xəstəliyin döşdə, döş qəfəsinin divarında və ya regionar limfa düyünlərində yenidən meydana çıxması.

Tam patoloji cavab

Əməliyyatdan əvvəlki müalicədən sonra əməliyyat nümunəsində canlı şiş hüceyrəsinin qalmaması.

FISH

HER2 geninin surətlərinin sayını ölçən gen səviyyəsində test.