Революция в биопсии подмышечных лимфоузлов — нужна ли она каждой пациентке?

При лечении рака молочной железы биопсия подмышечных лимфоузлов — важнейший этап определения распространённости опухоли и оптимизации плана лечения. Рак молочной железы склонен распространяться по лимфатической системе, а подмышечные, или аксиллярные, лимфоузлы — один из первых пунктов на этом пути.

Сторожевой лимфатический узел — лимфоузел, в который раковые клетки могут в первую очередь попасть по лимфатической системе. Слово «sentinel» означает «часовой» или «страж»: это первый контрольный пункт перед дальнейшим распространением рака по организму.

При биопсии сторожевого лимфоузла этот первый узел на пути лимфооттока удаляют хирургически и исследуют под микроскопом. Если рака в нём нет, вероятность его наличия в других подмышечных лимфоузлах очень мала и более обширная аксиллярная диссекция, то есть удаление всех подмышечных лимфоузлов, обычно не требуется.

Новая эпоха в лечении рака молочной железы

Исследование INSEMA представило новые данные о том, что стандартный метод стадирования при раннем раке молочной железы низкого риска — биопсия сторожевого лимфоузла (SLNB) может быть необходим не всегда. Эти результаты убедительно поддерживают продолжающиеся усилия по сокращению хирургических вмешательств и связанных с лечением проблем при сохранении онкологических результатов.

12 декабря на симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио (SABCS) 2024 года представили это исследование, опубликованное в The New England Journal of Medicine. Оно показало, что отказ от SLNB не повлиял на 5-летнюю безрецидивную выживаемость (disease-free survival) и общую выживаемость. При этом без SLNB значительно реже возникали дополнительные проблемы, связанные с лечением, например лимфедема и ограничение подвижности руки.

Основные результаты INSEMA

В исследовании INSEMA оценили 5502 женщины с клинически отрицательными лимфоузлами при раке молочной железы (T1 или T2, размер опухоли ≤ 5 cm). Пациентки получили облучение всей молочной железы после органосохраняющей операции и были рандомизированы в две группы: с SLNB или без неё.

Клинически отрицательные лимфоузлы означают отсутствие подозрительных на рак изменений в подмышечных лимфоузлах при физикальном осмотре или визуализации — ультразвуковом исследовании, маммографии, МРТ или ПЭТ-КТ. В такой ситуации для уточнения наличия метастазов в лимфоузлах обычно может проводиться биопсия сторожевого лимфоузла.

1. Характеристики пациенток

   • Медиана возраста: 62 года
   • Подтип рака: подавляющее большинство — гормон-рецептор-положительные, HER2-отрицательные опухоли
   • Размер опухоли: у 90% пациенток стадия T1

2. Первичные результаты:

   • 5-летняя безрецидивная выживаемость (DFS):
     • У пациенток без SLNB — 91,9%
     • У пациенток с SLNB — 91,7% (HR: 0,91; 95% ДИ: 0,73-1,14)
   • 5-летняя общая выживаемость:
     • У пациенток без SLNB — 98,2%
     • У пациенток с SLNB — 96,9%

3. Дополнительные результаты:

   • Частота отдалённых рецидивов: одинакова в обеих группах — 2,7%.
   • Частота рецидивов в подмышечных лимфоузлах: немного выше без SLNB (1,0% против 0,3%), но различие в абсолютных числах очень небольшое.
   • Побочные эффекты лечения:
     • Отказ от SLNB значительно снизил частоту лимфедемы (5,7% против 1,8%), ограничения подвижности руки (3,5% против 2,0%) и боли при движениях рукой или плечом (4,2% против 2,0%).

Ниже представлен анализ подгрупп исследования:

Может ли исследование изменить клиническую практику?

Исследование INSEMA пополняет доказательства возможности отказаться от биопсии сторожевого лимфоузла у пациенток, у которых на момент постановки диагноза клинически нет признаков распространения рака в подмышечные лимфоузлы.

Отказ от SLNB может быть подходящим вариантом прежде всего для пациенток с размером опухоли 2 cm или меньше . Однако следует помнить, что для многих пациенток SLNB остаётся важным методом стадирования, а онкологи должны принимать такие решения совместно с пациентками.

Возможность отказа от SLNB обсуждается давно с опорой на более ранние данные. Продолжающиеся исследования, такие как BOOG 2013-08 и NAUTILUS , могут сделать этот подход стандартной практикой.

Вывод

Исследование INSEMA — обнадёживающий шаг к уменьшению инвазивности лечения раннего рака молочной железы. Отказ от SLNB в определённых группах может повысить комфорт пациенток без ухудшения онкологических результатов. Однако решение требует тщательной индивидуальной оценки. Будущие крупные исследования могут дать более убедительную поддержку внедрению отказа от SLNB в клиническую практику.