تحول در بیوپسی غدد لنفاوی زیربغل – آیا برای هر بیمار لازم است؟

در درمان سرطان پستان، بیوپسی غدد لنفاوی زیربغل گامی حیاتی برای تعیین میزان گسترش تومور و بهینه‌سازی برنامهٔ درمان است. سرطان پستان تمایل دارد از راه دستگاه لنفاوی منتشر شود و غدد لنفاوی زیربغل (آگزیلاری) از نخستین ایستگاه‌های این انتشار هستند.

گرهٔ لنفاوی سنتینل، گره‌ای است که احتمال دارد سلول‌های سرطانی ابتدا از راه دستگاه لنفاوی به آن گسترش یابند. واژهٔ «Sentinel» به معنای «نگهبان» یا «پاسبان» است؛ یعنی گرهٔ سنتینل نخستین ایستگاه بررسی پیش از انتشار بیشتر سرطان در بدن است.

در بیوپسی گرهٔ لنفاوی سنتینل، این نخستین گرهٔ نگهبان در دستگاه لنفاوی با جراحی برداشته و زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود. اگر در این گره سرطان نباشد، احتمال سرطان در دیگر غدد لنفاوی زیربغل بسیار پایین است و معمولاً دیسکسیون آگزیلاری گسترده‌تر (برداشتن تمام غدد لنفاوی زیربغل) لازم نیست.

دوره‌ای تازه در درمان سرطان پستان

مطالعهٔ INSEMA در یافته‌های تازهٔ خود نشان می‌دهد که روش استاندارد مرحله‌بندی در بیماران سرطان پستان کم‌خطر مرحلهٔ اولیه، یعنی بیوپسی گرهٔ لنفاوی سنتینل (SLNB) ، ممکن است همیشه ضروری نباشد. این یافته‌ها از تلاش‌های جاری برای کاهش مداخلات جراحی، کم کردن مشکلات ناشی از درمان و حفظ نتایج انکولوژیک به‌طور قوی پشتیبانی می‌کند.

این مطالعه که در 12 دسامبر در سمپوزیوم سرطان پستان سن‌آنتونیو (SABCS) 2024 ارائه و در The New England Journal of Medicine منتشر شد، نشان داد که در گروه حذف SLNB، میزان بقای بدون بیماری (disease–free survival) و بقای کلی 5 ساله تحت تأثیر قرار نگرفت. همچنین حذف SLNB با کاهش معنادار مشکلات اضافی ناشی از درمان، مانند لنف‌ادم و محدودیت حرکت بازو، همراه بود.

یافته‌های مهم مطالعهٔ INSEMA

مطالعهٔ INSEMA، 5502 زن مبتلا به سرطان پستان با غدد لنفاوی منفی از نظر بالینی (T1 یا T2، اندازهٔ تومور ≤ 5 cm) را ارزیابی کرد. این بیماران پس از جراحی حفظ پستان، پرتودهی تمام پستان دریافت کردند و به‌صورت تصادفی به دو گروه انجام یا عدم انجام SLNB تخصیص یافتند.

غدد لنفاوی منفی از نظر بالینی، به این معناست که در معاینهٔ جسمی یا تصویربرداری (سونوگرافی، ماموگرافی، MRG یا PET-BT)، یافتهٔ مشکوک به سرطان در غدد لنفاوی زیربغل دیده نشده است. در این وضعیت، معمولاً می‌توان برای تعیین قطعی وجود یا نبود متاستاز در غدد لنفاوی، بیوپسی گرهٔ سنتینل انجام داد.

1. ویژگی‌های بیماران

   • میانهٔ سن: 62 سال
   • زیرگروه سرطان: بیشتر بیماران گیرندهٔ هورمونی مثبت و HER2 منفی داشتند
   • اندازهٔ تومور: 90% بیماران سرطان مرحلهٔ T1 داشتند

2. نتایج اصلی:

   • بقای بدون بیماری 5 ساله (DFS):
     • در بیماران بدون SLNB: 91,9%
     • در بیماران با SLNB: 91,7% (HR: 0.91; 95% CI: 0.73-1.14)
   • بقای کلی 5 ساله:
     • در بیماران بدون SLNB: 98,2%
     • در بیماران با SLNB: 96,9%

3. یافته‌های تکمیلی:

   • میزان عود دوردست: در هر دو گروه برابر با 2,7% بود.
   • میزان عود در غدد لنفاوی زیربغل: در گروه بدون SLNB اندکی بالاتر بود (1,0% در برابر 0,3%)، اما تفاوت از نظر تعداد مطلق بسیار کم بود.
   • عوارض جانبی ناشی از درمان:
     • حذف SLNB، میزان لنف‌ادم (5,7% در برابر 1,8%)، محدودیت حرکت بازو (3,5% در برابر 2,0%) و درد هنگام حرکت بازو/شانه (4,2% در برابر 2,0%) را به‌طور معناداری کاهش داد.

در ادامه تحلیل زیرگروهی مطالعه قابل مشاهده است:

آیا این مطالعه می‌تواند کار بالینی را تغییر دهد؟

مطالعهٔ INSEMA شواهد امکان حذف بیوپسی گرهٔ لنفاوی سنتینل را در بیمارانی افزایش می‌دهد که هنگام تشخیص، از نظر بالینی نشانه‌ای از انتشار سرطان به غدد لنفاوی زیربغل ندارند.

حذف SLNB ممکن است به‌ویژه برای بیماران دارای تومور با اندازهٔ 2 cm یا کوچک‌تر گزینهٔ مناسبی باشد. اما باید دانست که SLNB هنوز برای بسیاری از بیماران روش مهم مرحله‌بندی است و انکولوژیست‌ها باید این تصمیم‌ها را همراه بیماران بگیرند.

حذف SLNB مدت‌هاست محل بحث است و از داده‌های قدیمی‌تر در این زمینه استفاده می‌شود. مطالعات در حال انجامی مانند BOOG 2013-08 و NAUTILUS می‌توانند این رویکرد را به روش استاندارد تبدیل کنند.

نتیجه‌گیری

مطالعهٔ INSEMA گامی امیدبخش در کاهش شدت روش‌های تهاجمی درمان سرطان پستان مرحلهٔ اولیه است. حذف SLNB در گروه‌های مشخص می‌تواند بدون اثر بر نتایج انکولوژیک، آسایش بیمار را بیشتر کند. اما این تصمیم باید برای هر بیمار با دقت ارزیابی شود. دیگر مطالعات بزرگ که در آینده منتشر می‌شوند، ممکن است ادغام حذف SLNB در کار بالینی را قوی‌تر پشتیبانی کنند.