Wandel bei der Biopsie der Achsellymphknoten – ist sie für jede Patientin nötig?

Bei der Behandlung von Brustkrebs ist die Biopsie der Achsellymphknoten ein wichtiger Schritt, um die Ausbreitung des Tumors festzustellen und den Behandlungsplan zu optimieren. Brustkrebs breitet sich häufig über das Lymphsystem aus; die axillären Lymphknoten in der Achselhöhle gehören dabei zu den ersten Stationen.

Der Sentinel-Lymphknoten ist der Lymphknoten, in den sich Krebszellen über das Lymphsystem wahrscheinlich zuerst ausbreiten. Das Wort „Sentinel“ bedeutet „Wachposten“ oder „Wächter“. Dies beschreibt seine Rolle als erste Kontrollstation, bevor sich Krebs weiter im Körper ausbreitet.

Bei der Sentinel-Lymphknotenbiopsie wird dieser erste Wächterknoten im Lymphsystem operativ entfernt und mikroskopisch untersucht. Finden sich dort keine Krebszellen, ist die Wahrscheinlichkeit eines Befalls weiterer Achsellymphknoten sehr gering. Eine ausgedehntere axilläre Dissektion, also die Entfernung aller Achsellymphknoten, ist dann meist nicht nötig.

Eine neue Ära in der Brustkrebsbehandlung

Die INSEMA-Studie liefert neue Hinweise darauf, dass bei frühem Brustkrebs mit niedrigem Risiko die standardmäßig zur Stadienbestimmung eingesetzte Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) nicht immer notwendig sein könnte. Diese Erkenntnisse unterstützen die anhaltenden Bemühungen, Operationen zu begrenzen, behandlungsbedingte Belastungen zu verringern und die onkologischen Ergebnisse zu erhalten.

Die am 12. Dezember auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2024 vorgestellte und in The New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie zeigte, dass der Verzicht auf die SLNB weder das krankheitsfreie Überleben (Disease-Free Survival) noch das Gesamtüberleben nach 5 Jahren beeinträchtigte. Gleichzeitig gingen zusätzliche behandlungsbedingte Probleme wie Lymphödeme und Bewegungseinschränkungen des Arms bei einem Verzicht auf die SLNB deutlich zurück.

Wichtige Ergebnisse der INSEMA-Studie

INSEMA untersuchte 5.502 Frauen mit klinisch lymphknotennegativem Brustkrebs (T1 oder T2, Tumorgröße ≤ 5 cm). Nach brusterhaltender Operation erhielten sie eine Bestrahlung der gesamten Brust und wurden auf eine SLNB oder den Verzicht darauf randomisiert.

Klinisch lymphknotennegativ bedeutet, dass die körperliche Untersuchung oder bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Mammografie, MRT oder PET-CT keinen krebsverdächtigen Befund in den Achsellymphknoten zeigen. Um einen Lymphknotenbefall sicher abzuklären, kann in dieser Situation meist eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie durchgeführt werden.

1. Merkmale der Patientinnen

   • Medianes Alter: 62 Jahre
   • Krebssubtyp: Die große Mehrheit war hormonrezeptorpositiv und HER2-negativ
   • Tumorgröße: 90% der Patientinnen hatten Krebs im Stadium T1

2. Primäre Ergebnisse:

   • Krankheitsfreies Überleben (DFS) nach 5 Jahren:
     • Bei Patientinnen ohne SLNB 91,9%
     • Bei Patientinnen mit SLNB 91,7% (HR: 0,91; 95%-KI: 0,73-1,14)
   • Gesamtüberleben nach 5 Jahren:
     • Bei Patientinnen ohne SLNB 98,2%
     • Bei Patientinnen mit SLNB 96,9%

3. Weitere Ergebnisse:

   • Fernrezidivrate: In beiden Gruppen mit 2,7% gleich hoch.
   • Rezidivrate in den Achsellymphknoten: Ohne SLNB etwas höher (1,0% gegenüber 0,3%), wobei der Unterschied in absoluten Zahlen sehr gering war.
   • Behandlungsbedingte Nebenwirkungen:
     • Der Verzicht auf die SLNB verringerte die Raten von Lymphödemen (5,7% gegenüber 1,8%), Bewegungseinschränkungen des Arms (3,5% gegenüber 2,0%) und Schmerzen bei Arm- oder Schulterbewegungen (4,2% gegenüber 2,0%) signifikant.

Im Folgenden ist die Untergruppenanalyse der Studie dargestellt:

Kann diese Studie die klinische Praxis verändern?

Die INSEMA-Studie stärkt die Belege dafür, bei Patientinnen ohne klinischen Hinweis auf einen Befall der Achsellymphknoten zum Diagnosezeitpunkt auf die Sentinel-Lymphknotenbiopsie verzichten zu können.

Ein Verzicht auf die SLNB könnte besonders für Patientinnen mit einer Tumorgröße von 2 cm oder weniger geeignet sein. Dennoch bleibt die SLNB für viele Patientinnen ein wichtiges Verfahren zur Stadienbestimmung. Onkologen sollten diese Entscheidung gemeinsam mit den Patientinnen treffen.

Der Verzicht auf die SLNB wird seit Langem diskutiert und stützt sich auch auf ältere Daten. Laufende Studien wie BOOG 2013-08 und NAUTILUS könnten diesen Ansatz zur Standardpraxis machen.

Fazit

INSEMA ist ein vielversprechender Schritt zu weniger invasiven Verfahren bei der Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium. Bei ausgewählten Patientinnengruppen könnte ein Verzicht auf die SLNB den Komfort verbessern, ohne die onkologischen Ergebnisse zu beeinträchtigen. Diese Entscheidung muss jedoch für jede Patientin sorgfältig abgewogen werden. Weitere große Studien könnten künftig die Einbindung dieses Vorgehens in die klinische Praxis noch stärker unterstützen.