Neuroendokrine Tumoren: Symptome, Stadien und Behandlung
In diesem Artikel
Was ist ein neuroendokriner Tumor?
Neuroendokrine Tumoren (NET) sind eine seltene Gruppe von Krebserkrankungen, deren Häufigkeit in den letzten zwanzig Jahren deutlich zugenommen hat. Sie entstehen aus neuroendokrinen Zellen, die im gesamten Körper vorkommen und gleichzeitig Merkmale von Nervenzellen und hormonproduzierenden (endokrinen) Zellen besitzen. Am häufigsten treten sie im Magen-Darm-System, in der Bauchspeicheldrüse und in der Lunge auf. Diese Tumoren sind keine einzelne Erkrankung, sondern eine heterogene Krankheitsfamilie, deren Verhalten von langsam verlaufend bis äußerst aggressiv reicht und deren Stadieneinteilung und Behandlung je nach Ursprungsorgan unterschiedlich sind. In den letzten zehn Jahren gab es rasche Fortschritte in der Diagnostik (Ga-68-DOTATATE-PET/CT, neue Bluttests wie NETest), der Stadieneinteilung und insbesondere der Behandlung (Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie, neue zielgerichtete Medikamente) — die aufeinanderfolgenden neuen FDA-Zulassungen von 2025 und 2026 sind dafür der deutlichste Beleg. Dieser Leitfaden behandelt den gesamten Prozess umfassend, von der Frage, was neuroendokrine Tumoren sind, bis zu den aktuellen Behandlungsoptionen.
Dieser Leitfaden konzentriert sich auf gastroenteropankreatische (GEP, also aus Magen, Darm und Bauchspeicheldrüse stammende) und pulmonale (bronchopulmonale) neuroendokrine Tumoren — die große Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren gehört zu dieser Gruppe. Merkelzellkarzinom (ein seltener Hautkrebs, der mit dem Merkelzell-Polyomavirus und UV-Schäden zusammenhängt und eine völlig andere Biologie und Behandlung — insbesondere Immuntherapien wie Avelumab/Pembrolizumab — aufweist) und medullärer Schilddrüsenkrebs (eine eigenständige Erkrankung, die aus Calcitonin-sezernierenden C-Zellen entsteht und eine eigene Stadieneinteilung und Behandlungssystematik hat) sind technisch ebenfalls Tumoren neuroendokrinen Ursprungs. Da sich ihre Biologie und Behandlung jedoch grundlegend von den in diesem Leitfaden behandelten GEP-/Lungen-NET unterscheiden, werden sie hier nicht ausführlich behandelt; für interessierte Leser sind unten gesonderte Quellen aufgeführt.
Terminologie: Unterschied zwischen NET, NEC, Karzinoid und Karzinoidsyndrom
Im Bereich der neuroendokrinen Tumoren werden einige Begriffe häufig verwechselt; um den restlichen Leitfaden richtig lesen zu können, muss zunächst dieser Unterschied geklärt werden:
| Begriff | Bedeutung |
|---|---|
| Neuroendokrine Neoplasie (NEN) | Der allgemeinste Oberbegriff, der alle neuroendokrinen Tumoren umfasst |
| Neuroendokriner Tumor (NET) | Gut differenzierte (well-differentiated) neuroendokrine Neoplasien; sie können von Grad 1 bis Grad 3 reichen (siehe den Abschnitt zur Graduierung unten) |
| Neuroendokrines Karzinom (NEC) | Schlecht differenzierte (poorly-differentiated), immer hochgradige und aggressiv verlaufende neuroendokrine Neoplasien; sie werden ähnlich wie kleinzelliger Lungenkrebs behandelt |
| Karzinoid (Tumor) | Ein historischer Begriff; er wird in der Regel für gut differenzierte NET aus dem Magen-Darm-System oder der Lunge verwendet — heute wird der Begriff „NET“ bevorzugt, „Karzinoid“ ist jedoch weiterhin weit verbreitet |
| Karzinoidsyndrom | Keine Tumorart, sondern eine durch Serotonin und andere vasoaktive Substanzen, die von manchen NET (insbesondere aus dem Mitteldarm und mit Lebermetastasen) ausgeschüttet werden, verursachte Gruppe klinischer Symptome (Hautrötung, Durchfall, Bronchospasmus, Herzklappenerkrankung) — unten in einem eigenen Abschnitt behandelt |
| MiNEN | Der aktuelle WHO-Begriff für gemischte Tumoren, bei denen sowohl die neuroendokrine als auch die nicht-neuroendokrine Komponente (beispielsweise Adenokarzinom) jeweils mindestens %30 der Masse ausmachen (frühere Bezeichnung „MANEC“) |
Embryologischer Ursprung: Einteilung in Vorderdarm, Mitteldarm und Hinterdarm
Gastrointestinale NET werden nach dem embryonalen Darmabschnitt, aus dem sie entstehen, in drei Gruppen eingeteilt — diese Einteilung ist keine akademische Einzelheit, denn jede Gruppe sezerniert andere Hormone, hat eine andere Somatostatinrezeptor-Dichte und ist mit unterschiedlichen klinischen Syndromen verbunden.
| Gruppe | Anatomische Regionen | Klinische Merkmale |
|---|---|---|
| Foregut (Vorderdarm) | Ösophagus, Magen, Duodenum, Pankreas (im weiteren Sinne werden auch bronchopulmonale NET dieser Gruppe zugeordnet) | Variable/atypische Hormonsekretion (beispielsweise Gastrin); geringer Serotoningehalt; ein direkt verursachtes klassisches Karzinoidsyndrom ist selten |
| Midgut (Mitteldarm) | Jejunum, Ileum, Zökum, Appendix, aufsteigendes Kolon | Ursprung in enterochromaffinen Zellen, wichtigstes Sekretionsprodukt ist Serotonin — der stärkste Zusammenhang mit dem Karzinoidsyndrom besteht in dieser Gruppe; nahezu durchgehend hohe SSTR2-Expression (Somatostatinrezeptor) |
| Hindgut (Hinterdarm) | Distales Kolon, Rektum | Serotoninsekretion und Karzinoidsyndrom sind selten; meist klinisch stumm und zufällig entdeckt |
Wenn ein NET aus dem Mitteldarm noch keine Lebermetastasen gebildet hat, gelangt das vom Tumor sezernierte Serotonin über den Pfortaderkreislauf in die Leber, wo es größtenteils abgebaut und inaktiviert wird, bevor es in den systemischen Kreislauf gelangt. Damit ein Karzinoidsyndrom auftreten kann, müssen die ausgeschütteten Substanzen diesen „First-Pass“-Reinigungseffekt der Leber umgehen und direkt in den systemischen Kreislauf gelangen — in der Praxis erfordert dies fast immer das Vorhandensein von Lebermetastasen (bei mehr als %90 der symptomatischen Fälle werden Lebermetastasen festgestellt).
Wie häufig kommt es vor? (Aktuelle Statistiken)
Laut einer aktuellen Studie auf Grundlage der SEER-Datenbank (Yu Q, et al., „Dethroning of Neuroendocrine Tumor as an Orphan Disease,“ Cancers, veröffentlicht am 15. Oktober 2025, DOI: 10.3390/cancers17203323; n=231.659 Patienten, Daten von 2000-2021) betrug die NET-Inzidenz in den USA im Jahr 2000 4,6 pro 100.000 Einwohner und lag 2021 pro 100.000 Einwohner bei 8,2 (durchschnittlicher jährlicher Anstieg +2,90/100.000; p<0,05) — in den Worten der Autoren: „NET können anhand der heutigen Inzidenz- und Prävalenztrends in den USA nicht mehr als seltene/Orphan-Erkrankung bezeichnet werden.“ Nach den Daten von 2021 hat die Prävalenz 0,064% der US-Bevölkerung erreicht. Das Fünfjahres-Gesamtüberleben nach Stadium: lokalisiert 82,3%, regional 66,9%, Fernmetastasen 26,1%; nach Grad: G1 80,0%, G2 66,5%, G3-G4 16,6%; nach Primärlokalisation: Appendix 75,9%, Dünndarm 74,4%, kolorektal 72,1%, Lunge 49,1%, Leber 28,2%.
Achtung: Da GLOBOCAN Krebserkrankungen nach Organen und nicht nach Histologie einteilt (Magen, Pankreas, Lunge usw.), gibt es für neuroendokrine Tumoren keine gesonderte, einheitliche globale Inzidenzzahl in den verfügbaren Daten — NET-Fälle werden innerhalb der Statistiken der jeweiligen Organe mitberichtet. Ebenso führen die nationalen Krebsstatistiken des türkischen Gesundheitsministeriums neuroendokrine Tumoren nicht als gesonderte histologische Kategorie auf; eine verlässliche, für die Türkei spezifische NET-Inzidenz-/Prävalenzzahl konnte im Rahmen dieser Recherche nicht gefunden werden. Daher werden in diesem Leitfaden nur US-/SEER-basierte Daten dargestellt und keine Zahlen für die Türkei erzeugt — dies ist ein wesentlich korrekterer Ansatz als die Darstellung falscher/erfundener Statistiken.
Nach einer weiteren historisch häufig zitierten SEER-Analyse (Dasari A, et al., JAMA Oncology, online am 27. April 2017, DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.0589) stieg die altersstandardisierte Inzidenz zwischen 1973-2012 von 1,09 auf 6,98 pro 100.000 (etwa um das 6,4-Fache); ein großer Teil dieses Anstiegs geht auf eine Zunahme früher/zufälliger Diagnosen infolge der häufigeren Nutzung von Bildgebung und Endoskopie zurück. In derselben Studie zeigte das mediane Gesamtüberleben bei fernmetastasierter Erkrankung je nach Primärlokalisation auffällige Unterschiede: Bei NET aus dem Dünndarm betrug es 5,83 Jahre, bei NET aus der Lunge nur 6 Monate und bei solchen aus dem Kolon 4 Monate — dieser Unterschied zeigt, wie unterschiedlich sich die unter dem Begriff „NET“ zusammengefassten Erkrankungen verhalten können.
Erbliche Syndrome und Risikofaktoren
Die große Mehrheit der NET entsteht sporadisch (nicht erblich); bei einer kleinen Zahl von Patienten erhöht jedoch ein zugrunde liegendes erbliches Syndrom das Risiko der Tumorentstehung deutlich. Diese Patienten zu erkennen, ist für den Nachsorge-/Früherkennungsplan sowohl des Patienten als auch seiner Familie von entscheidender Bedeutung.
| Syndrom | Gen | Assoziierte NET | Risiko/Penetranz |
|---|---|---|---|
| MEN1 (Multiple endokrine Neoplasie Typ 1) | MEN1 (Menin) | Pankreatische/duodenale NET (meist Gastrinome und nichtfunktionelle Tumoren), Nebenschilddrüse, Hypophysenadenom | Lebenslanges Risiko für duodenopankreatische NET >80%; Hyperparathyreoidismus >95%; Hypophysenadenom 49-58% |
| MEN2A/2B | RET (Protoonkogen) | Medullärer Schilddrüsenkrebs, Phäochromozytom | Risiko für medullären Schilddrüsenkrebs ~100% (daher kommt bei Kindern mit einer MEN2-Diagnose eine frühzeitige prophylaktische Thyreoidektomie in Betracht); Phäochromozytomrisiko bis zu 50% |
| Von-Hippel-Lindau-Krankheit (VHL) | VHL | Pankreatische NET, Phäochromozytom/Paragangliom sowie Nierenzellkarzinom und ZNS-Hämangioblastom | Pankreatische NET 5-17%; Gesamtpenetranz bis zum Alter von 65 Jahren nahezu vollständig |
| Neurofibromatose Typ 1 (NF1) | NF1 | Duodenales/periampulläres Somatostatinom, GI-NET, Phäochromozytom | Somatostatinome sind relativ selten, bei NF1-Patienten jedoch gegenüber sporadischen Fällen deutlich häufiger; NF1-assoziierte duodenale Somatostatinome neigen im Vergleich zu sporadischen seltener zur Metastasierung |
| Tuberöse-Sklerose-Komplex | TSC1/TSC2 | Nichtfunktionelle pankreatische NET | Obwohl es gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöht ist, ist das absolute Risiko gering (~0,65%); meist zufällig in einer Surveillance-MRT entdeckt |
Bei Tumoren im Zusammenhang mit der VHL-Krankheit gab es in den letzten Jahren eine wichtige Entwicklung: der HIF-2α-Inhibitor Belzutifan (Welireg)erhielt am 13. August 2021 die FDA-Zulassung für VHL-assoziiertes Nierenzellkarzinom, pankreatische NET und ZNS-Hämangioblastom; am 14. Mai 2025 wurde es unabhängig von VHL auch für lokal fortgeschrittenes/metastasiertes Phäochromozytom oder Paragangliom zugelassen und wurde damit zur ersten zugelassenen oralen Behandlung für diese Tumorgruppe (LITESPARK-015-Studie, ORR 26%, mediane Ansprechdauer 20,4 Monate). Dieses Thema wird auf unserer Website in den Artikeln über die Behandlung des Phäochromozytoms/Paraganglioms und die Belzutifan-Zulassung ausführlich behandelt.
Symptome: Funktionelle und nichtfunktionelle NET
Die Symptome von NET können durch zwei unterschiedliche Mechanismen entstehen: Raumforderungseffekt (abhängig von Größe/Lokalisation des Tumors, beispielsweise Darmverschluss, Schmerzen, Gelbsucht) und hormonelle Übersekretion (spezifisch für das vom Tumor produzierte Hormon, bei „funktionellen“ NET). Die meisten NET sind tatsächlich nichtfunktionell— das heißt, sie verursachen kein ausgeprägtes hormonelles Syndrom und werden meist erst durch ihren Raumforderungseffekt oder zufällig in der Bildgebung entdeckt; dadurch verzögert sich die Diagnose häufig.
| Syndrom | Sezerniertes Hormon | Typische Symptome |
|---|---|---|
| Insulinom | Insulin | Nüchternhypoglykämie: Schwitzen, Herzklopfen, Verwirrtheit, Bewusstseinsverlust (Whipple-Trias: Hypoglykämiesymptom + niedriger Glukosewert + Besserung durch Glukose) |
| Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom) | Gastrin | Rezidivierende/therapieresistente peptische Ulzera, schwerer Reflux, chronischer Durchfall |
| Glukagonom | Glukagon | Nekrolytisches migratorisches Erythem (charakteristischer Hautausschlag), Hyperglykämie, Gewichtsverlust, Neigung zu venösen Thrombosen |
| VIPom (Verner-Morrison-Syndrom) | Vasoaktives intestinales Peptid (VIP) | Schwerer wässriger Durchfall, Hypokaliämie, Achlorhydrie („WDHA-Syndrom“) |
| Somatostatinom | Somatostatin | Diabetes, Gallensteine, Steatorrhö (Fettstuhl) — meist spät erkannt, häufig mit NF1 assoziiert (bei der duodenalen Form) |
| Karzinoidsyndrom | Serotonin und andere vasoaktive Substanzen | Plötzliche Hautrötung (Flushing), wässriger Durchfall, Bronchospasmus, karzinoide Herzerkrankung — unten ausführlich behandelt |
- Bauchschmerzen, Blähungen oder Veränderung der Stuhlgewohnheiten
- Unerklärlicher Gewichtsverlust
- Symptome eines Darmverschlusses (im fortgeschrittenen Stadium durch den Raumforderungseffekt)
- Schmerzen im rechten Oberbauch oder Gelbsucht infolge von Lebermetastasen
- Husten, rezidivierende Pneumonie (bei Lungen-NET infolge einer Atemwegsobstruktion)
- Zufällig in der Bildgebung entdeckte Leber- oder Pankreasmasse (häufigste Form der Vorstellung bei nichtfunktionellen NET)
Karzinoidsyndrom
Das Karzinoidsyndrom ist eine Gruppe von Symptomen, die hauptsächlich bei NET aus dem Mitteldarm mit Lebermetastasen auftritt und entsteht, wenn Serotonin und andere vasoaktive Substanzen in den systemischen Kreislauf gelangen. Es tritt nur bei einem Teil der Patienten mit einer NET-Diagnose auf (meist bei Mitteldarm-NET mit Lebermetastasen).
- Plötzliche Rötung von Gesicht/Hals im Sinne einer Hitzewallung (Flushing) — das charakteristischste Symptom
- Häufiger wässriger Durchfall
- Bauchkrämpfe
- Bronchospasmus/pfeifende Atmung
- Karzinoide Herzerkrankung (Fibrose der Herzklappen auf der rechten Herzseite — insbesondere Trikuspidal- und Pulmonalklappe)
Die Narkoseeinleitung, Tumormanipulationen (während einer Operation oder Biopsie) oder bestimmte Medikamente können bei Patienten mit Karzinoidsyndrom eine plötzliche und starke Hormonfreisetzung („karzinoide Krise“) auslösen und dadurch schwere Hypotonie, Arrhythmie oder Bronchospasmus verursachen. Daher ist die prophylaktische Gabe von Octreotid vor operativen/interventionellen Verfahren bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem Karzinoidsyndrom eine Standardmaßnahme.
Wie wird die Diagnose gestellt?
Biochemische Tests und Biomarker
| Test | Anwendungsbereich | Einschränkungen |
|---|---|---|
| Chromogranin A (CgA) | Der am häufigsten verwendete allgemeine NET-Biomarker; mit der Tumorlast verbunden | Deutliche Rate falsch positiver Ergebnisse — in einer Studie erwiesen sich 23% der Patienten mit erhöhtem CgA als falsch positiv (Butler OL, et al., Frontiers in Endocrinology, 2020); die Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Nieren-/Leberinsuffizienz, chronische atrophische Gastritis und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen können falsch erhöhte Werte verursachen |
| 5-HIAA im 24-Stunden-Urin | Insbesondere bei Mitteldarm-NET/NET mit Karzinoidsyndrom; Sensitivität 73%, Spezifität 100% (für Mitteldarm-Karzinoid) | Da die Serotoninsekretion bei Vorderdarm- und Hinterdarm-NET selten ist, ist der Nutzen für diese Gruppe begrenzt; vor dem Test sollten 48 Stunden lang serotoninreiche Lebensmittel (Bananen, Ananas, Tomaten, Walnüsse) vermieden werden; Paracetamol und Risperidon können den Wert künstlich senken |
| NETest (Multigen-Expressionstest) | Ein Biomarker der neuen Generation, der im Blut untersucht wird und auf einer Transkriptsignatur von 51 Genen beruht; bei einem Vergleich in einem ENETS-Exzellenzzentrum (Malczewska A, et al., Endocrine Connections, 2021) wurden eine Sensitivität von 99% und eine Spezifität von 65% festgestellt — in derselben Kohorte wurde die Sensitivität von CgA nur mit 18-32% gemessen | Derzeit wird er hauptsächlich in ENETS-Exzellenzzentren eingesetzt und ist in den aktuellen NCCN-/ENETS-Leitlinien noch nicht als obligatorischer Test aufgeführt; seine routinemäßige klinische Anwendung in der Türkei ist begrenzt |
Bildgebung: Ga-68-DOTATATE-PET/CT
Die zur Darstellung von NET-Zellen mit Somatostatinrezeptoren (SSTR) entwickelte Ga-68-DOTATATE-PET/CT ist heute der Goldstandard der NET-Bildgebung. Nach einem prospektiven Vergleich (Sadowski SM, et al., Journal of Clinical Oncology, 2016) betrug die patientenbezogene Nachweisrate für Ga-68-DOTATATE-PET/CT 95,1%, für konventionelle CT/MRT 45,3% und für die ältere In-111-Pentetreotid-Szintigraphie nur 30,9% (p<0,001). Diese Überlegenheit macht die Ga-68-DOTATATE-PET/CT sowohl bei der Diagnose/Stadieneinteilung als auch bei der Bestimmung der Eignung für eine Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT) unverzichtbar.
Niedriggradige (G1/G2), gut differenzierte NET exprimieren Somatostatinrezeptoren in hoher Dichte und lassen sich daher am besten mit einer Ga-68-DOTATATE-PET darstellen. Dedifferenzierte/hochgradige Tumoren können ihre Somatostatinrezeptoren verlieren und stattdessen aufgrund ihres erhöhten Glukosestoffwechsels in der FDG-PET eine deutlichere Aufnahme zeigen. Daher können insbesondere bei gemischten/aggressiv verlaufenden NET oder solchen mit unklarem Therapieansprechen beide Bildgebungsverfahren zusammen eingesetzt werden, um die gesamte Heterogenität der Erkrankung zu beurteilen.
Die definitive Diagnose wird durch eine aus verdächtigem Gewebe entnommene Biopsie gestellt und nicht durch Bildgebung oder biochemische Tests; bei der pathologischen Untersuchung werden sowohl der histologische Typ als auch der unten erläuterte Grad (Ki-67/Mitosenzahl) bestimmt.
Histologische Klassifikation und Graduierung (WHO)
Nach der Klassifikation der Tumoren des Verdauungssystems der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 2019 (5. Auflage) und der Aktualisierung von 2022, die sie auf alle Organsysteme erweitert (Rindi G, et al., Endocrine Pathology, 2022, DOI: 10.1007/s12022-022-09708-2), werden gastroenteropankreatische neuroendokrine Neoplasien durch die gemeinsame Beurteilung der Morphologie (Differenzierungsgrad) und der Proliferationsrate (Ki-67-Index/Mitosenzahl) klassifiziert:
| Kategorie | Differenzierung | Ki-67-Index | Mitosenzahl |
|---|---|---|---|
| NET G1 | Gut differenziert | <%3 | <2/2 mm² |
| NET G2 | Gut differenziert | %3-20 | 2-20/2 mm² |
| NET G3 | Gut differenziert | >%20 | >20/2 mm² |
| NEC (neuroendokrines Karzinom) | Schlecht differenziert | >20% (meist >70%) | >20/2 mm² |
Da der Ki-67-Index in beiden Gruppen über 20% liegen kann, werden diese beiden Entitäten häufig verwechselt — der Unterschied zwischen ihnen liegt jedoch in der Morphologie und nicht im Grad: Wenn die Tumorzellen gut differenziert erscheinen (drüsenähnlich, mit erhaltener organoider Struktur), wird der Tumor unabhängig von der Höhe des Ki-67 als NET G3 klassifiziert und kann auf Somatostatinanaloga/zielgerichtete Therapien vergleichsweise gut ansprechen; wenn die Zellen schlecht differenziert erscheinen (mit der Morphologie eines kleinzelligen oder großzelligen Karzinoms), wird er als NEC klassifiziert und ähnlich wie kleinzelliger Lungenkrebs mit einer platinbasierten Chemotherapie behandelt. Diese Unterscheidung korrekt vorzunehmen, ist im Pathologiebericht von großer Bedeutung, weil sie die Wahl der Behandlung unmittelbar verändert.
Die früher als „MANEC“ (gemischtes adenoneuroendokrines Karzinom) bezeichneten gemischten Tumoren tragen seit der WHO-Klassifikation von 2019 die Bezeichnung MiNEN (gemischte neuroendokrine-nicht-neuroendokrine Neoplasie). Der Grund für diese Änderung ist, dass der alte Begriff irreführend ist: Die nicht-neuroendokrine Komponente ist nicht immer ein Adenokarzinom (sie kann auch ein Plattenepithelkarzinom sein), und beide Komponenten müssen nicht immer bösartig (Karzinom) sein. Für die Diagnose müssen beide Komponenten jeweils mindestens 30% der Masse ausmachen (La Rosa S, et al., Endocrine Pathology, 2016).
Stadieneinteilung: Organspezifisch unterschiedliche TNM-Systeme
Im Gegensatz zu den meisten Krebsarten werden neuroendokrine Tumoren je nach Ursprungsorgan anhand unterschiedlicher T-/N-/M-Kriterien eingestuft — Pankreas-NET, Dünndarm-NET, Magen-NET und Lungenkarzinoid haben jeweils eine eigene Stadieneinteilungstabelle. Das aktuelle System ist die AJCC 8. Auflage (2017); die 2024 veröffentlichte Aktualisierung „Version 9“ (Chauhan A, et al., CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2024, DOI: 10.3322/caac.21840) hat die T-/N-/M-Kategorien nicht geändert, sondern molekulare prognostische Faktoren wie ALT (alternative Telomerverlängerung) und den Verlust der Gene ATRX/DAXX überprüft — daher sind die folgenden Tabellen weiterhin aktuell.
Stadieneinteilung pankreatischer NET (pNET)
In der AJCC 7. Auflage wurden pankreatische NET nach demselben System wie exokrine Pankreasadenokarzinome eingestuft (das auf der Invasion großer Gefäße beruht). Es zeigte sich jedoch, dass dieser Ansatz die NET-Biologie nicht widerspiegelt; daher wurde er in der AJCC 8. Auflage mit dem auf der Tumorgröße beruhenden System der Europäischen Gesellschaft für Neuroendokrine Tumoren (ENETS) in Einklang gebracht.
| Kategorie | Definition |
|---|---|
| T1 | Auf das Pankreas begrenzt, <2 cm |
| T2 | Auf das Pankreas begrenzt, 2-4 cm |
| T3 | Auf das Pankreas begrenzt, >4 cm, oder Invasion des Duodenums/Gallengangs |
| T4 | Invasion benachbarter Organe (Magen, Milz, Kolon, Nebenniere) oder der Wand großer Gefäße (Truncus coeliacus oder Arteria mesenterica superior) |
| N0 / N1 | Keine / vorhandene Beteiligung regionaler Lymphknoten |
| N2 (Neu in der 8. Auflage) | Beteiligung von ≥4 regionalen Lymphknoten |
| M0 / M1 | Keine / vorhandene Fernmetastasen |
Stadieneinteilung von Dünndarm-NET (Mitteldarm)
| Kategorie | Definition |
|---|---|
| T1 | Invasion der Lamina propria/Submukosa, ≤1 cm |
| T2 | Invasion der Muscularis propria oder >1 cm |
| T3 | Ausbreitung durch die Muscularis propria in das subseröse Gewebe, ohne Durchtritt in die Serosa |
| T4 | Invasion des viszeralen Peritoneums (Serosa) oder anderer Organe/benachbarter Strukturen |
| N0 | Keine Beteiligung regionaler Lymphknoten |
| N1 | Regionale Metastasen in <12 Lymphknoten |
| N2 | Große mesenteriale Massen (>2 cm) oder ausgedehnte Lymphknotenbeteiligung (≥12 Lymphknoten) |
| M1a/b/c | Nur Leber / nur außerhalb der Leber / beides |
Magen-NET: Klassifikation in Typ I/II/III
Das Verhalten von Magen-NET (gastrischen Karzinoiden) unterscheidet sich je nach Entstehungsmechanismus erheblich. Daher werden sie zunächst in Typ I/II/III eingeteilt und anschließend nach dem Standard-TNM-System eingestuft:
| Merkmal | Typ I | Typ II | Typ III |
|---|---|---|---|
| Assoziierter Zustand | Chronische atrophische Gastritis (autoimmun) → Achlorhydrie/Hypergastrinämie | Zollinger-Ellison-Syndrom + MEN1 (durch Gastrinom verursacht) | Sporadisch, gastrinunabhängig |
| Häufigkeit | %70-80 | %5-6 | %15-25 |
| Größe/Anzahl | Viele, klein (<1 cm) | Ähnlich, verdickte Magenfalten | Einzeln, groß (>2 cm), häufig ulzeriert, hoher Ki-67 |
| Malignitätspotenzial | Gering — Metastasen <5% | Variabel — Metastasen 10-30% | Hoch — 5-Jahres-Überleben nur 30-50% |
Pulmonales (bronchopulmonales) Karzinoid: Typisch und atypisch
Lungenkarzinoide werden anhand einer eigenen histologischen Unterscheidung klassifiziert, nicht nach dem G1-/G2-/G3-Graduierungssystem anderer NET, und nach dem Standard-TNM-System für Lungenkrebs (KHDAK) der AJCC 8. Auflage eingestuft — es gibt kein gesondertes NET-spezifisches System der Stadieneinteilung:
| Typ | Histologisches Kriterium | 5-Jahres-Überleben |
|---|---|---|
| Typisches Karzinoid | <2 Mitosen/2 mm², keine Nekrose | ~%94 |
| Atypisches Karzinoid | 2-10 Mitosen/2 mm² und/oder Vorliegen einer Nekrose | ~%67 |
Die Rolle des Ki-67-Index bei der Unterscheidung zwischen typischen und atypischen Lungenkarzinoiden ist umstritten; er wird hierfür routinemäßig nicht empfohlen.
Behandlungsansatz: Überblick
Die NET-Behandlung beruht weniger auf einem einheitlichen Standardalgorithmus als auf einem individuellen Plan, bei dem die folgenden fünf Faktoren gemeinsam beurteilt werden:
- Ursprungsorgan des Tumors (Pankreas, Dünndarm, Magen, Lunge usw.)
- Differenzierungsgrad (G1/G2/G3 oder NEC)
- Stadium und Tumorlast (lokalisiert/resektabel oder metastasiert)
- Ob er funktionell ist (liegt ein hormonelles Syndrom vor)
- Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Patienten
Daher sollte die Behandlung von NET-Patienten im Rahmen einer von vielen Fachleuten wie medizinischen Onkologen, Nuklearmedizinern, Endokrinologen, Gastroenterologen, Chirurgen und Radiologen gemeinsam getragenen multidisziplinären Tumorkonferenz geplant werden.
Operative und lokale/regionale Behandlungen
Bei Patienten im frühen Stadium und ausgewählten Patienten mit Metastasen bleibt die Operation die definitivste Behandlungsoption:
- Endoskopische Resektion: Bei kleinen Tumoren an der Innenfläche von Magen und Darm wird der Magen/das Duodenum mit einem Endoskop erreicht und die Resektion durchgeführt
- Lokale Exzision/Resektion: Entfernung des Tumors und des umgebenden Organgewebes (bei Bedarf zusammen mit regionalen Lymphknoten)
- Lebermetastasektomie: Kann bei ausgewählten Patienten mit einer begrenzten Zahl von Lebermetastasen durchgeführt werden
- Embolisation/Chemoembolisation der Leberarterie: Bei in die Leber ausgebreiteten Tumoren, die nicht operativ entfernt werden können, wird die doppelte Blutversorgung der Leber (Pfortader + Leberarterie) genutzt, um den Blutfluss zum Tumor selektiv zu unterbrechen
- Radiofrequenzablation (RFA): Eine minimalinvasive Methode, mit der kleine Lebermetastasen durch Hitze zerstört werden
- Lebertransplantation: Wird selten bei jungen Patienten mit ausgedehnter, leberdominierter Erkrankung erwogen, die sehr strenge Auswahlkriterien erfüllen
Somatostatinanaloga (SSA)
Somatostatinanaloga — Octreotid LAR (Sandostatin LAR) und Lanreotid (Somatuline Autogel/Depot) — werden als systemische Erstlinientherapie bei gut differenzierten, Somatostatinrezeptor-positiven NET eingesetzt, um sowohl hormonelle Symptome zu kontrollieren als auch das Tumorwachstum zu verlangsamen.
In der placebokontrollierten Phase 3-Studie (Rinke A, et al., Journal of Clinical Oncology, 2009) betrug bei metastasiertem Mitteldarm-NET die mediane Zeit bis zur Tumorprogression unter Octreotid LAR 14,3 Monate gegenüber 6 Monaten im Placeboarm (HR 0,34 — etwa 66% Risikoreduktion); in der Untergruppe nichtfunktioneller Tumoren wurde eine HR von 0,25, in der Untergruppe funktioneller Tumoren eine HR von 0,23 gemessen.
Nach der Studie von Caplin ME et al. (New England Journal of Medicine, veröffentlicht am 17. Juli 2014) wurde das mediane progressionsfreie Überleben unter Lanreotid nicht erreicht, während es im Placeboarm 18 Monate betrug (HR 0,47 — etwa 53% Risikoreduktion). Diese Studie führte dazu, dass Lanreotid die FDA-Zulassung nicht nur zur Symptomkontrolle, sondern ausdrücklich mit der Indikation des progressionsfreien Überlebens erhielt (16. Dezember 2014).
Aktuelle FDA-zugelassene Dosierung: Octreotid LAR wird alle 4 Wochen als IM-Injektion mit 20-30 mg verabreicht (Titration entsprechend dem klinischen Ansprechen); Lanreotid wird mit 120 mg alle 4 Wochen als tiefe subkutane Injektion verabreicht.
Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT)
PRRT ist ein „theranostischer“ Behandlungsansatz (gleichzeitig sowohl zur Bildgebung als auch zur Behandlung nutzbar), bei dem ein radioaktives Isotop (Lutetium-177) an ein Trägermolekül (DOTATATE) angefügt wird, das an den Somatostatinrezeptor bindet, um Tumorzellen gezielt von innen zu bestrahlen.
Nach der NETTER-1-Studie (Strosberg J, et al., New England Journal of Medicine, veröffentlicht am 12. Januar 2017) erzielte Lu-177-DOTATATE bei fortgeschrittenen Somatostatinrezeptor-positiven Mitteldarm-NET eine Risikoreduktion von etwa 79% beim progressionsfreien Überleben (HR 0,21; PFS-Rate nach 20 Monaten 65,2% gegenüber 10,8%). Auf Grundlage dieser Ergebnisse wurde Lu-177-DOTATATE (Lutathera) am 26. Januar 2018 zum ersten radioaktiven Medikament, das die FDA-Zulassung für GEP-NET erhielt; die aktuelle Fachinformation umfasst ohne Voraussetzung einer vorherigen Therapielinie alle erwachsenen Patienten mit Somatostatinrezeptor-positiven GEP-NET sowie (seit dem 23. April 2024) pädiatrische Patienten ab 12 Jahren.
Die NETTER-2-Studie (Strosberg J, et al., Lancet, 2024) untersuchte die Anwendung von Lu-177-DOTATATE bei höhergradigen (G2/G3) GEP-NET als Erstlinientherapie und ermittelte ein medianes progressionsfreies Überleben von 22,8 Monaten gegenüber 8,5 Monaten (HR 0,276; p<0,0001). Zum Zeitpunkt dieser Recherche (August 2026) hatte die Studie in den USA jedoch noch keine neue FDA-Zulassung oder Änderung der Fachinformation bewirkt — der Hersteller erklärte, keinen gesonderten Antrag zu stellen, da die bestehende Zulassung von 2018 bereits keine Vorbehandlung voraussetzt und somit die Erstlinienanwendung schon umfasst. In Europa wurde der Antrag auf Erweiterung der Fachinformation speziell für die Erstlinie nach einem negativen Signal der EMA wegen des noch nicht nachgewiesenen Gesamtüberlebensvorteils und Bedenken hinsichtlich hämatologischer/renaler Toxizität am 9. Mai 2025 zurückgezogen. Daher werden die NETTER-2-Daten in der klinischen Praxis als unterstützende/informative Evidenz genutzt, sollten jedoch nicht als offizielle „Erstlinienzulassung“ dargestellt werden.
Es konnte kein Nachweis gefunden werden, dass das Markenprodukt Lutathera in der Türkei als TİTCK-zugelassenes/verpacktes Medikament von der SGK erstattet wird. Allerdings verfügt die Türkei über eine starke eigene Infrastruktur für die Herstellung von Radiopharmaka (einschließlich des von Eczacıbaşı-Monrol/Curium produzierten Lu-177), und Berichten zufolge markieren viele nuklearmedizinische Zentren DOTATATE intern mit im Inland hergestelltem Lu-177 und führen PRRT durch. Der genaue rechtliche/erstattungsbezogene Rahmen dieser Praxis (Ausnahme für die Herstellung von Radiopharmaka in Krankenhausapotheken, gesonderte Regelung, welcher Anteil für den Patienten von der SGK übernommen wird) konnte im Rahmen dieser Recherche nicht eindeutig bestätigt werden — daher wird empfohlen, Kosten- und Erstattungsdetails direkt mit dem nuklearmedizinischen Zentrum zu besprechen, das das Verfahren durchführen wird.
mTOR-Inhibitor, Tyrosinkinase-Inhibitoren und andere zielgerichtete Therapien
In der RADIANT-3-Studie (Yao JC, et al., NEJM, 2011) betrug bei pankreatischen NET das mediane progressionsfreie Überleben 11,0 Monate gegenüber 4,6 Monaten (etwa 65% Risikoreduktion), und Everolimus erhielt am 5. Mai 2011 die FDA-Zulassung für pankreatische NET. In der RADIANT-4-Studie (nichtfunktionelle GI-/Lungen-NET) betrug das mediane PFS 11,0 Monate gegenüber 3,9 Monaten (HR 0,48), und diese Indikation wurde am 26. Februar 2016 zugelassen. (Die bei Patienten mit Karzinoidsyndrom durchgeführte RADIANT-2-Studie erreichte in der unabhängigen Bewertung keine statistische Signifikanz, und für diese Indikation wurde keine Zulassung erteilt.)
In der Phase 3-Studie SUN 1111 (Raymond E, et al., NEJM, 2011) betrug bei fortgeschrittenen pankreatischen NET das mediane PFS 10,2 Monate gegenüber 5,4 Monaten, und Sunitinib erhielt am 20. Mai 2011 (nur zwei Wochen nach Everolimus) die FDA-Zulassung.
Auf Grundlage der CABINET-Studie (Alliance A021602) erhielt Cabozantinib am 26. März 2025 die FDA-Zulassung für vorbehandelte fortgeschrittene pankreatische NET und NET aus dem GI-Trakt/der Lunge (extrapankreatisch). Im Arm der pankreatischen NET (n=99) betrug das mediane PFS 13,8 Monate gegenüber 3,3 Monaten (HR 0,22; p<0,0001); im Arm der extrapankreatischen NET (n=199) betrug das mediane PFS 8,5 Monate gegenüber 4,2 Monaten (HR 0,40; p<0,0001). Mit dieser Zulassung wurde das jüngste zielgerichtete Medikament in das NET-Behandlungsarsenal aufgenommen.
Diese Kombination wurde von der FDA nicht als gesonderte Kombination für NET zugelassen — beide Medikamente sind einzeln für andere Krebsarten zugelassen, und ihre Anwendung bei NET ist ein in den NCCN-Leitlinien enthaltener (Kategorie 2A), auf retrospektiven Daten und Phase 2-Daten beruhender evidenzbasierter/Off-Label-Ansatz. Sie wird insbesondere bei höhergradigen (G2/G3) pankreatischen NET häufig bevorzugt.
Surufatinib wurde in China (NMPA) am 30. Dezember 2020 für extrapankreatische NET und am 18. Juni 2021 für pankreatische NET zugelassen (Markenname Sulanda). In den USA lehnte die FDA den Antrag hingegen mit einem am 2. Mai 2022 bekannt gegebenen Complete Response Letter ab, nicht aufgrund von Sicherheitsbedenken, sondern mit der Forderung nach einer multiregionalen Studie, die die US-Bevölkerung besser repräsentiert; dieser Status war im August 2026 unverändert, und auch in der Türkei ist es nicht zugelassen.
Behandlung des Karzinoidsyndroms
Die Erstlinientherapie des Karzinoidsyndroms sind Somatostatinanaloga (Octreotid/Lanreotid). Bei Patienten, bei denen trotz dieser Behandlung der Durchfall anhält, kommen zusätzliche Behandlungsoptionen zum Einsatz:
Auf Grundlage der TELESTAR-Studie erhielt der Tryptophanhydroxylase-Inhibitor Telotristatethyl am 28. Februar 2017 die FDA-Zulassung — die Indikation ist die Anwendung bei Durchfall infolge eines Karzinoidsyndroms, der unter einer Somatostatinanalogon-Therapie nicht ausreichend kontrolliert wird, zusätzlich zur SSA-Therapie (keine Monotherapie). Es ist kein gegen den Tumor gerichtetes Medikament, sondern ein Medikament zur Symptomkontrolle.
Patienten mit Karzinoidsyndrom wird empfohlen, Lebensmittel wie Alkohol, Hartkäse und scharfe Chilischoten (Capsaicin), die Hautrötung/Atemnot auslösen können, sowie Stresssituationen zu vermeiden. Bei manchen Patienten mit karzinoider Herzerkrankung kann ein Herzklappenersatz erforderlich sein.
Behandlung hochgradiger neuroendokriner Karzinome (NEC)
Im Gegensatz zu gut differenzierten NET zeigt das schlecht differenzierte neuroendokrine Karzinom (NEC) eine biologische Aggressivität ähnlich der des kleinzelligen Lungenkrebses und wird entsprechend behandelt:
Die Kombination von Cisplatin (oder Carboplatin) mit Etoposid gilt als Standard-Erstlinientherapie bei NEC; in Studien wie TOPIC-NEC wurden Etoposid-Cisplatin und Irinotecan-Cisplatin verglichen, ohne dass sich eine deutliche Überlegenheit nachweisen ließ — beide Regime blieben gültige Optionen. Zum Zeitpunkt dieser Recherche (August 2026) gibt es keine speziell für NEC zugelassene Immuntherapie — Kombinationen wie Atezolizumab+Platin/Etoposid werden bei extrapulmonalen NEC noch untersucht; die Anwendung einer Immuntherapie anhand tumorunabhängiger Biomarker wie MSI-hoch/TMB-hoch ist hingegen kein NEC-spezifischer, sondern ein allgemeiner onkologischer Ansatz.
Nebenwirkungen
- Somatostatinanaloga: Reaktion an der Injektionsstelle, Risiko für Gallensteine, leichte Hyperglykämie/Steatorrhö (Fettmalabsorption)
- PRRT (Lu-177-DOTATATE): Übelkeit/Erbrechen (durch die Aminosäureinfusion), vorübergehende Knochenmarksuppression, selten Nierentoxizität oder Jahre später Risiko für ein sekundäres myelodysplastisches Syndrom/Leukämie
- Everolimus: Stomatitis (Wunden im Mund), Pneumonitis (Lungenentzündung), Hyperglykämie, erhöhtes Infektionsrisiko
- Sunitinib/Cabozantinib: Hypertonie, Hand-Fuß-Syndrom, Müdigkeit, Schilddrüsenfunktionsstörung
- Chemotherapie (CAPTEM, Platin-Etoposid): Knochenmarksuppression, Übelkeit, Schwäche, Haarausfall (je nach Regime unterschiedlich)
Geschichte der weltweiten Zulassungen und Evidenz
Nachfolgend findet sich eine chronologische Liste der FDA-Zulassungen und Evidenz, die Meilensteine der Behandlung neuroendokriner Tumoren darstellen:
FDA-Zulassung auf Grundlage der RADIANT-3-Studie; die erste neue zugelassene Behandlung für pNET nach etwa 30 Jahren.
FDA-Zulassung auf Grundlage der SUN 1111-Studie, nur zwei Wochen nach Everolimus.
Auf Grundlage der CLARINET-Studie; das erste Beispiel eines Somatostatinanalogons, das nicht nur zur Symptomkontrolle, sondern ausdrücklich mit der Indikation des progressionsfreien Überlebens zugelassen wurde.
Auf Grundlage der RADIANT-4-Studie wurde die Everolimus-Indikation auf extrapankreatische NET erweitert.
Auf Grundlage der TELESTAR-Studie wurde es bei SSA-resistentem Durchfall infolge eines Karzinoidsyndroms zugelassen.
Auf Grundlage der NETTER-1-Studie; die erste für GEP-NET zugelassene Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT), Beginn einer neuen Ära in der NET-Behandlung.
Der erste HIF-2α-Inhibitor; zugelassen für Nierenzellkarzinom, pankreatische NET und ZNS-Hämangioblastom im Zusammenhang mit der VHL-Krankheit.
Die Zulassung wurde auf pädiatrische Patienten ab 12 Jahren mit Somatostatinrezeptor-positiven GEP-NET erweitert.
Auf Grundlage der CABINET-Studie; das jüngste zielgerichtete Medikament, das für vorbehandelte fortgeschrittene NET zugelassen wurde.
Auf Grundlage der LITESPARK-015-Studie; die erste zugelassene orale Behandlung für PPGL, die auch bei Patienten unabhängig von VHL eingesetzt werden kann.
Die Situation in der Türkei: TİTCK-Zulassung und SGK-Erstattung
Octreotid LAR (Sandostatin LAR) und Lanreotid (Somatuline Autogel)sind in der Türkei zugelassen und werden von der SGK erstattet (im Rahmen von Artikel SUT 4.2.14.C, unter der Voraussetzung eines von einem Facharzt für medizinische Onkologie erstellten Berichts einer medizinischen Kommission). Everolimus (Afinitor) ist für die Indikation pankreatischer NET zugelassen/erstattet; es wurde festgestellt, dass die SUT für diese Indikation Ki-67 ≤20%, eine innerhalb von 12 Monaten durch RECIST dokumentierte Progression sowie eine vorherige Anwendung von Somatostatinanaloga/Chemotherapie voraussetzt und dass es nicht mit Sunitinib kombiniert werden darf (Achtung: Es gibt eine andere Marke desselben Wirkstoffs — Certican —, die zur Immunsuppression nach einer Transplantation eingesetzt wird; sie darf nicht verwechselt werden). Sunitinib (Sutent) ist ebenfalls für pankreatische NET zugelassen/erstattet; in der SUT wurde eine Voraussetzung von Ki-67 ≤5% festgestellt. Capecitabin und Temozolomid sind in der Türkei zugelassene und erstattete allgemeine Onkologiemedikamente.
Nach dem bei der Recherche gefundenen SUT-Text scheint die Erstattungseinschränkung für Temozolomid auf die Indikation Glioblastom/malignes Gliom begrenzt zu sein; die Anwendung zusammen mit Capecitabin (CAPTEM) in der NET-Behandlung beruht nicht auf einem gesonderten SUT-Artikel mit NET-Indikation, sondern auf der allgemeinen onkologischen Verschreibungspraxis. Daher ließ sich aus dem aktuellen SUT-Text nicht unmittelbar bestätigen, in welchem Umfang CAPTEM bei NET in der Praxis problemlos erstattet wird; vor der Verschreibung wird die Prüfung der aktuellen SUT empfohlen.
Wie oben erwähnt, konnte kein Nachweis gefunden werden, dass das Markenprodukt Lutathera in der Türkei als TİTCK-zugelassenes/verpacktes Medikament von der SGK erstattet wird; Berichten zufolge wird PRRT jedoch in vielen nuklearmedizinischen Zentren mit im Inland hergestelltem Lu-177 durchgeführt. Es sollte bedacht werden, dass Kosten und Erstattungsumfang je nach behandelndem Zentrum unterschiedlich sein können.
Telotristatethyl (Xermelo) und Belzutifan (Welireg) wurden in der Türkei nicht als zugelassene Produkte gefunden (eine Bestätigung anhand der aktuellen Liste der zugelassenen Produkte der TİTCK wird empfohlen). Surufatinib ist auch in der Türkei nicht zugelassen, da es bereits in den USA keine Zulassung hat. Cabozantinib (Cabometyx)kann in der Türkei für andere Indikationen wie Nieren-/Leberkrebs zugelassen sein; es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass für diese sehr neue NET-Indikation (März 2025) der Umfang der TİTCK-Zulassung und der SGK-Erstattungsstatus im Rahmen dieser Recherche nicht bestätigt werden konnten.
Häufig gestellte Fragen
- Ist ein neuroendokriner Tumor Krebs?
- Ja, neuroendokrine Tumoren sind Krebs; ihr Verhalten ist jedoch sehr unterschiedlich — manche (insbesondere Grad G1) können über Jahre langsam verlaufen, während andere (NEC) sehr aggressiv sein können.
- Sind ein neuroendokriner Tumor und ein Karzinoidtumor dasselbe?
- „Karzinoid“ ist ein älterer/traditioneller Begriff, der in der Regel für gut differenzierte NET aus dem Magen-Darm-System oder der Lunge verwendet wird; in der aktuellen medizinischen Sprache wird „NET“ bevorzugt, die beiden Begriffe überschneiden sich jedoch weitgehend.
- Verursacht jeder neuroendokrine Tumor ein Karzinoidsyndrom?
- Nein. Das Karzinoidsyndrom tritt hauptsächlich bei NET aus dem Mitteldarm (Midgut) mit Lebermetastasen auf; viele NET, insbesondere pankreatische und nichtfunktionelle, verursachen dieses Syndrom nicht.
- Was ist der Unterschied zwischen Ga-68-DOTATATE-PET/CT und einer normalen PET/CT?
- Während die Standard-FDG-PET die Glukoseverwertung der Zellen darstellt, zielt die Ga-68-DOTATATE-PET speziell auf Zellen mit Somatostatinrezeptoren; daher ist sie beim Nachweis gut differenzierter NET deutlich empfindlicher als die FDG-PET.
- Kann PRRT (Lu-177-DOTATATE) bei allen NET-Patienten durchgeführt werden?
- Nein, PRRT ist nur bei Tumoren wirksam, die in der Ga-68-DOTATATE-PET/CT eine Somatostatinrezeptor-Positivität zeigen; bei rezeptornegativen Tumoren wirkt diese Behandlung nicht.
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