2. ve 3. Evre Özofagus Kanseri – Cerrahi, Kemoterapi ve Radyoterapi Karşılaştırması

Özofagus (yemek borusu) kanseri, küresel ölçekte en fazla yaşam kaybına neden olan kanserler arasında 9. sırada yer almaktadır. Bu kanserin yönetiminde kullanılabilecek birçok tedavi yöntemi bulunmasına rağmen, klinik ortamda bu yaklaşımların etkinliği ve hastaların hayatta kalım oranları üzerindeki etkisi net olarak tanımlanmamıştır. Özellikle neoadjuvan kemoradyoterapi (NKRT) ile cerrahiyi içeren üçlü tedavi ve perioperatif (ameliyat öncesi ve sonrası) kemoterapi, önemli faydalar sağladığı kanıtlanan yöntemlerdir. Ancak, gerçek dünyadaki kullanım oranları ve etkinliği, klinik çalışmalardan elde edilen verilerle kıyaslandığında eksik kalmaktadır.

21 Ekim 2024'te JAMA Network Open'da yayımlanan geniş kapsamlı bir retrospektif çalışmada, 57.116 hastanın verileri incelenerek, özofagus kanserinde kullanılan farklı tedavi yaklaşımlarının sağkalım üzerindeki etkileri ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmiştir.

Çalışmanın Detayları

Araştırmacılar, Amerikan Cerrahlar Koleji'ne bağlı Ulusal Kanser Veritabanı'ndan 2006-2020 yılları arasında klinik evre II-III özofagus kanseri tanısı almış hastaları inceledi. Çalışmaya dahil edilen hastalar şu dört farklı tedavi yönteminden birini almıştı:

• Perioperatif Kemoterapi (PK)
• Üçlü tedavi (neoadjuvan kemoradyoterapi ve cerrahi)
• Definitif kemoradyoterapi (DKRT)
• Tek modlu radyoterapi (RT)

Çalışmaya toplamda 57.116 hasta dahil edilmiş, bunların %66’sında özofagus adenokarsinomu (ÖAK), %29’unda ise özofagus yassı hücreli karsinomu (ÖYHK) saptanmıştır.

Definitif kemoradyoterapi (DKRT), cerrahiye uygun olmayan veya cerrahiyi reddeden özofagus kanseri hastalarında uygulanan, eşzamanlı olarak kemoterapi ve radyoterapinin bir arada kullanıldığı bir tedavi yöntemidir. Bu yaklaşım, lokal tümör kontrolünü sağlamak ve sistemik hastalığı kontrol etmek amacıyla genellikle platin bazlı kemoterapi (örn. cisplatin veya karboplatin) ile 50-60 Gray dozunda radyoterapiyi içerir. 

Perioperatif Kemoterapi Nedir ve Nasıl Uygulanır?

Çalışma kapsamında, perioperatif kemoterapi uygulanan hastalara genellikle FLOT protokolü temel alınarak tedavi uygulanmıştır. Bu protokol, özofagus adenokarsinomu (EAK) için sıkça tercih edilen ve hayatta kalım avantajı sağlayan bir rejimdir.

• Neoadjuvan (Cerrahi Öncesi) Evre:
  FLOT protokolü, cerrahiden önce 4 siklus olarak uygulanır. Her siklus yaklaşık 2 haftalık bir aralıkla planlanır. Bu süreçte hastalar ameliyata hazırlanır ve tümör küçültülerek cerrahiye uygun hale getirilir.

• Cerrahi Müdahale:
  Neoadjuvan kemoterapi tamamlandıktan sonra, tümörün çıkarılması için özofajektomi uygulanır.

• Adjuvan (Cerrahi Sonrası) Evre:
  Cerrahi sonrası, hastalara yeniden 4 siklus FLOT kemoterapisi uygulanır. Bu, kalan mikrometastazları hedef alarak hastalığın tekrarlama riskini azaltır.

Çalışmanın Bulguları

Hayatta Kalım Oranları ve Tedavi Modelleri

• Perioperatif Kemoterapi (PK):

  • Ortanca sağkalım: 66.2 ay
  • Diğer tüm tedavilere göre en iyi sağkalım oranına sahiptir. Ancak, çalışmadaki hastaların yalnızca %0.5’i bu tedaviyi almıştır.

• Üçlü Tedavi (NKRT + Cerrahi):

  • Ortanca sağkalım: 43.9 ay
  • Özellikle cerrahi müdahaleyi tolere edebilecek hastalar için önerilmektedir.

• Definitif Kemoradyoterapi (DKRT):

  • Ortanca sağkalım: 18.1 ay
  • Cerrahiye uygun olmayan hastalar için en yaygın kullanılan yöntemdir.

• Tek Modlu Radyoterapi:

  • Ortanca sağkalım: 13.5 ay
  • Genellikle yalnızca palyatif bir seçenek olarak tercih edilmektedir.

Yaş ve Histolojik Alt Tiplerin Etkisi

• Yaşın Etkisi:
  65 yaş üstü hastalarda perioperatif kemoterapi ve üçlü tedavi, diğer yöntemlere kıyasla anlamlı şekilde daha uzun hayatta kalım sağlamıştır.

  • Perioperatif kemoterapi: 56.7 ay
  • Üçlü tedavi: 40.1 ay

• Histolojik Alt Tipin Etkisi:
  ÖAK hastalarının sağkalım oranları, ÖYHK hastalarına göre daha yüksektir.

  • ÖAK için perioperatif kemoterapi: 56.7 ay
  • ÖYHK için kesin kemoradyoterapi: 20.1 ay

Sosyoekonomik Faktörler

• Özel sigortaya sahip olan hastalar, perioperatif kemoterapi veya üçlü tedavi alma olasılığı daha yüksektir. Ayrıca, tedavi merkeziyle olan mesafenin artması, cerrahi müdahale şansını artırmaktadır.

Aşağıdaki görsel, özofagus kanseri tedavi modalitelerinin sağkalım üzerindeki etkilerini karşılaştıran bir Kaplan-Meier eğrisi sunmaktadır. Görsel iki panelden oluşmaktadır:

Panel A: Tüm Hastalar

Bu panel, tüm çalışmaya dahil edilen hastalarda dört farklı tedavi türünün (KRT sadece, KRT + cerrahi, PK, RT sadece) sağkalım oranlarını karşılaştırmaktadır:

1. KRT Sadece (Definitif Kemoradyoterapi):
   Sağkalım oranı diğer aktif tedavi yöntemlerine kıyasla daha düşüktür.
   Ortanca sağkalım süresi yaklaşık 18 ay civarındadır.

2. KRT + Cerrahi (Trimodalite Tedavisi):
   Sağkalım oranı KRT sadece ve RT sadece yöntemlerinden belirgin şekilde daha yüksektir.
   Ortanca sağkalım süresi yaklaşık 44 aydır.

3. PK (Perioperatif Kemoterapi):
   En iyi sağkalım oranına sahip tedavi yöntemidir.
   Ortanca sağkalım süresi 66 aydır, ancak bu grup çalışmada en az kullanılan tedavi yöntemidir (örneklem boyutu çok küçüktür).

4. RT Alone (Tek Modlu Radyoterapi):
   Sağkalım oranı en düşük olan yöntemdir.
   Ortanca sağkalım süresi yaklaşık 13 aydır ve genellikle palyatif bir seçenek olarak kullanılır.

Panel B: 65 Yaş Üstü Hastalar

Bu panel, 65 yaş üzeri hastaların sağkalım oranlarını tedavi türlerine göre karşılaştırmaktadır:

1. KRT Sadece (Definitif Kemoradyoterapi):
   Bu yaş grubunda da sağkalım oranı diğer yöntemlere kıyasla daha düşüktür.

2. KRT + Cerrahi (Trimodalite Tedavisi):
   Yaşlı hastalarda da sağkalımı belirgin şekilde iyileştirmektedir, ancak daha genç hastalara kıyasla etkisi bir miktar azalmıştır. Ortanca sağkalım süresi yaklaşık 40 aydır.

3. PK (Perioperatif Kemoterapi):
   Bu yaş grubunda da en iyi sağkalım oranını sunmaktadır. Ortanca sağkalım süresi yaklaşık 57 aydır.

4. RT Sadece (Tek Modlu Radyoterapi):
   65 yaş üzeri hastalarda da en düşük sağkalım oranına sahiptir.

Tedavi Tercihleri ve Klinik Karar Verme Süreçleri

• Perioperatif Kemoterapinin Az Kullanımı:
  Çalışma, perioperatif kemoterapinin, literatürdeki üstünlüğüne rağmen, klinik ortamda en az kullanılan tedavi yöntemi olduğunu ortaya koymuştur. Bu durum, hastaların tedaviye erişimindeki engellerle ilişkilendirilebilir.

• Cerrahi Müdahale ve Performans Durumu:
  Hastaların genel sağlık durumu ve fonksiyonel yeterlilikleri, cerrahi müdahale kararı üzerinde belirleyici olmuştur. Özellikle yaşlı hastalar için multidisipliner yaklaşımlar, cerrahiyi dışlamadan tedavi seçeneklerini değerlendirmek açısından önem taşımaktadır.

Çalışmanın Sınırlamaları

• Retrospektif Tasarım:
  Çalışmanın geriye dönük olması, veri kaynaklı önyargılara ve perioperatif kemoterapi grubunun düşük örneklem büyüklüğüne neden olmuştur.

• Klinik Çeşitlilik:
  Veritabanı farklı merkezlerden elde edilmiş olup, tedavi protokolleri arasında bölgesel ve kurumsal farklılıklar olabileceği unutulmamalıdır.

Sonuç

Bu geniş kapsamlı çalışma, özofagus kanserinde perioperatif kemoterapi ve üçlü tedavinin, hayatta kalımı en çok iyileştiren tedavi yöntemleri olduğunu ortaya koymaktadır. Özellikle adenokarsinomlu hastalarda perioperatif kemoterapinin üstünlüğü dikkat çekmektedir. Yaşlı hastalar dahi bu tedavi seçeneklerinden fayda görebilmektedir. Ancak, bu tedavi modalitelerinin klinik uygulamada daha geniş bir şekilde benimsenmesi için hasta seçimi, sosyoekonomik engeller ve sağlık politikalarının iyileştirilmesi gerekmektedir.