Cancerul esofagian în stadiile 2 și 3: comparație între chirurgie, chimioterapie și radioterapie

Cancerul esofagian ocupă locul 9 între cancerele care produc cele mai multe decese la nivel mondial. Deși există multe metode terapeutice, eficacitatea lor și impactul asupra supraviețuirii în practica clinică nu au fost definite clar. În special, tratamentul triplu cu chimioradioterapie neoadjuvantă (CRTn) și chirurgie, precum și chimioterapia perioperatorie, administrată înainte și după operație, au beneficii demonstrate. Datele despre utilizarea și eficacitatea lor în practica reală rămân însă incomplete față de cele din studiile clinice.

Publicat la 21 octombrie 2024 în JAMA Network Open, un studiu retrospectiv amplu a analizat datele a 57116 pacienți și a evaluat detaliat efectele diferitelor abordări terapeutice asupra supraviețuirii în cancerul esofagian.

Detaliile studiului

Cercetătorii au examinat pacienți diagnosticați cu cancer esofagian în stadiile clinice II-III între 2006-2020, din Baza Națională de Date despre Cancer a Colegiului American al Chirurgilor. Pacienții primiseră una dintre patru abordări:

• Chimioterapie perioperatorie (CP)
• Tratament triplu (chimioradioterapie neoadjuvantă și chirurgie)
• Chimioradioterapie definitivă (CRTd)
• Radioterapie ca modalitate unică (RT)

Au fost incluși în total 57116 pacienți; 66% aveau adenocarcinom esofagian (ACE), iar 29% carcinom scuamos esofagian (CSE).

Chimioradioterapia definitivă (CRTd) combină simultan chimioterapia și radioterapia la pacienții cu cancer esofagian care nu sunt eligibili pentru chirurgie sau o refuză. Pentru controlul local al tumorii și al bolii sistemice, include de obicei chimioterapie cu platină, precum cisplatină sau carboplatină, și radioterapie în doză de 50-60 Gray. 

Ce este chimioterapia perioperatorie și cum se administrează?

În studiu, pacienții tratați prin chimioterapie perioperatorie au primit, de regulă, tratament bazat pe protocolul FLOT . Este o schemă frecvent preferată în adenocarcinomul esofagian (ACE), care oferă un avantaj de supraviețuire.

• Etapa neoadjuvantă (preoperatorie):
  Protocolul FLOT se administrează în 4 cicluri înaintea chirurgiei, fiecare planificat la un interval de aproximativ 2 săptămâni . Pacienții sunt pregătiți pentru operație, iar tumora este micșorată pentru a deveni rezecabilă.

• Intervenția chirurgicală:
  După chimioterapia neoadjuvantă se efectuează esofagectomie pentru îndepărtarea tumorii.

• Etapa adjuvantă (postoperatorie):
  După operație se administrează alte 4 cicluri FLOT, care vizează micrometastazele rămase și reduc riscul de recidivă.

Rezultatele studiului

Supraviețuire și modele de tratament

• Chimioterapie perioperatorie (CP):

  • Supraviețuire mediană: 66,2 luni
  • Oferă cea mai bună supraviețuire dintre tratamente. Totuși, doar 0,5% dintre pacienții studiului au primit această terapie.

• Tratament triplu (CRTn + chirurgie):

  • Supraviețuire mediană: 43,9 luni
  • Este recomandat în special pacienților care pot tolera intervenția chirurgicală.

• Chimioradioterapie definitivă (CRTd):

  • Supraviețuire mediană: 18,1 luni
  • Este metoda cel mai frecvent utilizată la pacienții neeligibili pentru chirurgie.

• Radioterapie ca modalitate unică:

  • Supraviețuire mediană: 13,5 luni
  • Este preferată de obicei doar ca opțiune paliativă.

Influența vârstei și a subtipurilor histologice

• Influența vârstei:
  La pacienții peste 65 de ani, chimioterapia perioperatorie și tratamentul triplu au oferit supraviețuire semnificativ mai lungă decât celelalte metode.

  • Chimioterapie perioperatorie: 56,7 luni
  • Tratament triplu: 40,1 luni

• Influența subtipului histologic:
  Pacienții cu ACE au supraviețuire mai mare decât cei cu CSE.

  • Chimioterapie perioperatorie pentru ACE: 56,7 luni
  • Chimioradioterapie definitivă pentru CSE: 20,1 luni

Factori socioeconomici

• Pacienții cu asigurare privată au o probabilitate mai mare de a primi chimioterapie perioperatorie sau tratament triplu. O distanță mai mare față de centrul terapeutic crește, de asemenea, șansa intervenției chirurgicale.

Imaginea de mai jos prezintă o curbă Kaplan-Meier care compară efectele modalităților terapeutice asupra supraviețuirii în cancerul esofagian. Are două panouri:

Panoul A: toți pacienții

Compară supraviețuirea tuturor pacienților pentru patru tipuri de tratament: CRT singură, CRT + chirurgie, CP și RT singură:

1. CRT singură (chimioradioterapie definitivă):
   Supraviețuirea este mai redusă decât cu celelalte tratamente active.
   Supraviețuirea mediană este de aproximativ 18 luni.

2. CRT + chirurgie (tratament trimodal):
   Supraviețuirea este evident mai mare decât cu CRT sau RT singure.
   Supraviețuirea mediană este de aproximativ 44 de luni.

3. CP (chimioterapie perioperatorie):
   Este metoda cu cea mai bună supraviețuire.
   Supraviețuirea mediană este de 66 de luni, dar tratamentul este cel mai puțin utilizat în studiu, cu un eșantion foarte mic.

4. RT singură (radioterapie ca modalitate unică):
   Este metoda cu cea mai scăzută supraviețuire.
   Supraviețuirea mediană este de aproximativ 13 luni și este utilizată de obicei ca opțiune paliativă.

Panoul B: pacienți peste 65 de ani

Compară supraviețuirea pacienților peste 65 de ani în funcție de tratament:

1. CRT singură (chimioradioterapie definitivă):
   Supraviețuirea este mai redusă decât cu celelalte metode și în această grupă de vârstă.

2. CRT + chirurgie (tratament trimodal):
   Îmbunătățește evident supraviețuirea și la vârstnici, deși efectul este ceva mai mic decât la pacienții tineri. Supraviețuirea mediană este de aproximativ 40 de luni.

3. CP (chimioterapie perioperatorie):
   Oferă cea mai bună supraviețuire și în această grupă. Supraviețuirea mediană este de aproximativ 57 de luni.

4. RT singură (radioterapie ca modalitate unică):
   Are cea mai redusă supraviețuire și la pacienții peste 65 de ani.

Preferințe terapeutice și decizii clinice

• Utilizarea redusă a chimioterapiei perioperatorii:
  Studiul a arătat că chimioterapia perioperatorie este cel mai puțin utilizată clinic, în ciuda superiorității din literatură. Aceasta poate fi asociată cu barierele de acces la tratament.

• Chirurgie și status de performanță:
  Starea generală și capacitatea funcțională au fost decisive pentru intervenția chirurgicală. Mai ales la vârstnici, abordarea multidisciplinară este importantă pentru evaluarea opțiunilor fără excluderea chirurgiei.

Limitele studiului

• Design retrospectiv:
  Caracterul retrospectiv a produs posibile erori sistematice legate de date și un eșantion redus în grupul chimioterapiei perioperatorii.

• Diversitate clinică:
  Baza de date provine din centre diferite; trebuie ținut cont de posibile diferențe regionale și instituționale între protocoale.

Concluzie

Acest studiu amplu arată că chimioterapia perioperatorie și tratamentul triplu sunt metodele terapeutice care îmbunătățesc cel mai mult supraviețuirea în cancerul esofagian. Superioritatea chimioterapiei perioperatorii este deosebit de remarcabilă la pacienții cu adenocarcinom. Chiar și pacienții vârstnici pot beneficia de aceste opțiuni terapeutice. Totuși, pentru adoptarea lor pe scară mai largă în practica clinică, sunt necesare îmbunătățiri în selecția pacienților, în depășirea barierelor socioeconomice și în politicile de sănătate.