2. və 3. mərhələ qida borusu xərçəngi: cərrahiyyə, kimyaterapiya və radioterapiyanın müqayisəsi

Özofagus (qida borusu) xərçəngi, dünyada ən çox ölümə səbəb olan xərçənglər arasında 9. yerdədir. Bu xərçəngin müalicəsində istifadə edilə biləcək çoxlu üsul olsa da, klinik şəraitdə bu yanaşmaların effektivliyi və xəstələrin sağqalma göstəricilərinə təsiri dəqiq müəyyənləşdirilməyib. Xüsusilə neoadjuvant kimyaradioterapiya (NKRT) və cərrahiyyədən ibarət üçlü müalicə, eləcə də perioperativ (əməliyyatdan əvvəl və sonra) kimyaterapiya mühüm faydaları sübut edilmiş üsullardır. Bununla belə, real həyatda istifadə göstəriciləri və effektivliyi barədə məlumatlar klinik tədqiqatlardan əldə edilən məlumatlarla müqayisədə məhduddur.

21 oktyabr 2024-cü ildə JAMA Network Open-da dərc edilmiş geniş retrospektiv tədqiqatda 57116 xəstənin məlumatları araşdırılaraq qida borusu xərçəngində istifadə edilən müxtəlif müalicə yanaşmalarının sağqalmaya təsiri ətraflı qiymətləndirilib.

Tədqiqatın təfərrüatları

Tədqiqatçılar Amerika Cərrahlar Kollecinə bağlı Milli Xərçəng Məlumat Bazasından 2006-2020-ci illərdə klinik II-III mərhələ qida borusu xərçəngi diaqnozu qoyulmuş xəstələri araşdırıblar. Tədqiqata daxil edilən xəstələr aşağıdakı dörd müalicədən birini almışdı:

• Perioperativ kimyaterapiya (PK)
• Üçlü müalicə (neoadjuvant kimyaradioterapiya və cərrahiyyə)
• Definitiv kimyaradioterapiya (DKRT)
• Tək üsullu radioterapiya (RT)

Tədqiqata ümumilikdə 57116 xəstə daxil edilib; onların 66%-sında qida borusu adenokarsinoması (ÖAK), 29%-unda isə qida borusunun yastıhüceyrəli karsinoması (ÖYHK) aşkar edilib.

Definitiv kimyaradioterapiya (DKRT), əməliyyata uyğun olmayan və ya əməliyyatdan imtina edən qida borusu xərçəngi xəstələrində kimyaterapiya və radioterapiyanın eyni vaxtda birlikdə tətbiq olunduğu müalicə üsuludur. Bu yanaşma yerli şiş nəzarətini təmin etmək və sistemik xəstəliyi nəzarətdə saxlamaq üçün adətən platin əsaslı kimyaterapiyanı (məsələn, sisplatin və ya karboplatin) və 50-60 Gray dozada radioterapiyanı əhatə edir. 

Perioperativ kimyaterapiya nədir və necə tətbiq edilir?

Tədqiqat çərçivəsində perioperativ kimyaterapiya alan xəstələrə adətən FLOT protokolu əsasında müalicə tətbiq edilib. Bu protokol qida borusu adenokarsinoması (EAK) üçün tez-tez seçilən və sağqalma üstünlüyü təmin edən rejimdir.

• Neoadjuvant (əməliyyatdan əvvəlki) mərhələ:
  FLOT protokolu əməliyyatdan əvvəl 4 sikl tətbiq edilir. Hər sikl təxminən 2 həftəlik fasilə ilə planlaşdırılır. Bu müddətdə xəstələr əməliyyata hazırlanır və şiş kiçildilərək cərrahiyyəyə uyğun vəziyyətə gətirilir.

• Cərrahi müdaxilə:
  Neoadjuvant kimyaterapiya tamamlandıqdan sonra şişi çıxarmaq üçün özofagektomiya aparılır.

• Adjuvant (əməliyyatdan sonrakı) mərhələ:
  Əməliyyatdan sonra xəstələrə yenidən 4 sikl FLOT kimyaterapiyası tətbiq olunur. Bu, qalan mikrometastazları hədəfləyərək xəstəliyin təkrarlanma riskini azaldır.

Tədqiqatın nəticələri

Sağqalma göstəriciləri və müalicə modelləri

• Perioperativ kimyaterapiya (PK):

  • Median sağqalma: 66,2 ay
  • Bütün digər müalicələrlə müqayisədə ən yaxşı sağqalma göstəricisinə malikdir. Lakin tədqiqatdakı xəstələrin yalnız 0,5%-i bu müalicəni alıb.

• Üçlü müalicə (NKRT + cərrahiyyə):

  • Median sağqalma: 43,9 ay
  • Xüsusilə cərrahi müdaxiləni keçirə biləcək xəstələr üçün tövsiyə olunur.

• Definitiv kimyaradioterapiya (DKRT):

  • Median sağqalma: 18,1 ay
  • Əməliyyata uyğun olmayan xəstələr üçün ən çox istifadə edilən üsuldur.

• Tək üsullu radioterapiya:

  • Median sağqalma: 13,5 ay
  • Adətən yalnız palliativ seçim kimi istifadə edilir.

Yaşın və histoloji alt tiplərin təsiri

• Yaşın təsiri:
  65 yaşdan yuxarı xəstələrdə perioperativ kimyaterapiya və üçlü müalicə digər üsullarla müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə daha uzun sağqalma təmin edib.

  • Perioperativ kimyaterapiya: 56,7 ay
  • Üçlü müalicə: 40,1 ay

• Histoloji alt tipin təsiri:
  ÖAK xəstələrinin sağqalma göstəriciləri ÖYHK xəstələrindən daha yüksəkdir.

  • ÖAK üçün perioperativ kimyaterapiya: 56,7 ay
  • ÖYHK üçün definitiv kimyaradioterapiya: 20,1 ay

Sosial-iqtisadi amillər

• Özəl sığortası olan xəstələrin perioperativ kimyaterapiya və ya üçlü müalicə alma ehtimalı daha yüksəkdir. Bundan başqa, müalicə mərkəzinə məsafənin artması cərrahi müdaxilə şansını artırır.

Aşağıdakı şəkil, qida borusu xərçənginin müalicə üsullarının sağqalmaya təsirlərini müqayisə edən Kaplan-Meier əyrisini təqdim edir. Şəkil iki paneldən ibarətdir:

Panel A: bütün xəstələr

Bu panel tədqiqata daxil edilən bütün xəstələrdə dörd müalicə növünün (yalnız KRT, KRT + cərrahiyyə, PK, yalnız RT) sağqalma göstəricilərini müqayisə edir:

1. Yalnız KRT (definitiv kimyaradioterapiya):
   Sağqalma göstəricisi digər aktiv müalicə üsullarından daha aşağıdır.
   Median sağqalma müddəti təxminən 18 aydır.

2. KRT + cərrahiyyə (üç üsullu müalicə):
   Sağqalma göstəricisi yalnız KRT və yalnız RT üsullarından əhəmiyyətli dərəcədə daha yüksəkdir.
   Median sağqalma müddəti təxminən 44 aydır.

3. PK (perioperativ kimyaterapiya):
   Ən yaxşı sağqalma göstəricisinə malik müalicə üsuludur.
   Median sağqalma müddəti 66 aydır, lakin bu qrup tədqiqatda ən az istifadə edilən müalicə üsuludur (nümunə sayı çox kiçikdir).

4. Yalnız RT (tək üsullu radioterapiya):
   Sağqalma göstəricisi ən aşağı olan üsuldur.
   Median sağqalma müddəti təxminən 13 aydır və adətən palliativ seçim kimi istifadə olunur.

Panel B: 65 yaşdan yuxarı xəstələr

Bu panel 65 yaşdan yuxarı xəstələrin sağqalma göstəricilərini müalicə növlərinə görə müqayisə edir:

1. Yalnız KRT (definitiv kimyaradioterapiya):
   Bu yaş qrupunda da sağqalma göstəricisi digər üsullardan daha aşağıdır.

2. KRT + cərrahiyyə (üç üsullu müalicə):
   Yaşlı xəstələrdə də sağqalmanı əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırır, lakin gənc xəstələrlə müqayisədə təsiri bir qədər azalıb. Median sağqalma müddəti təxminən 40 aydır.

3. PK (perioperativ kimyaterapiya):
   Bu yaş qrupunda da ən yaxşı sağqalma göstəricisini təmin edir. Median sağqalma müddəti təxminən 57 aydır.

4. Yalnız RT (tək üsullu radioterapiya):
   65 yaşdan yuxarı xəstələrdə də ən aşağı sağqalma göstəricisinə malikdir.

Müalicə seçimləri və klinik qərarvermə prosesləri

• Perioperativ kimyaterapiyanın az istifadəsi:
  Tədqiqat perioperativ kimyaterapiyanın ədəbiyyatda göstərilən üstünlüyünə baxmayaraq klinik şəraitdə ən az istifadə edilən müalicə üsulu olduğunu ortaya qoyub. Bu vəziyyət xəstələrin müalicəyə çıxışındakı maneələrlə əlaqəli ola bilər.

• Cərrahi müdaxilə və funksional vəziyyət:
  Xəstələrin ümumi sağlamlığı və funksional imkanları cərrahi müdaxilə qərarında həlledici olub. Xüsusilə yaşlı xəstələrdə multidissiplinar yanaşmalar əməliyyatı istisna etmədən müalicə seçimlərini qiymətləndirmək üçün əhəmiyyətlidir.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

• Retrospektiv dizayn:
  Tədqiqatın retrospektiv olması məlumatlardan qaynaqlanan qərəzlərə və perioperativ kimyaterapiya qrupunda nümunə sayının az olmasına səbəb olub.

• Klinik müxtəliflik:
  Məlumat bazası müxtəlif mərkəzlərdən əldə olunub və müalicə protokolları arasında regional və müəssisələrə görə fərqlər ola biləcəyi unudulmamalıdır.

Nəticə

Bu geniş tədqiqat qida borusu xərçəngində perioperativ kimyaterapiya və üçlü müalicənin sağqalmanı ən çox yaxşılaşdıran müalicə üsulları olduğunu göstərir. Xüsusilə adenokarsinoma xəstələrində perioperativ kimyaterapiyanın üstünlüyü diqqət çəkir. Hətta yaşlı xəstələr də bu müalicə seçimlərindən fayda görə bilər. Lakin bu müalicə üsullarının klinik praktikada daha geniş qəbul edilməsi üçün xəstə seçimini, sosial-iqtisadi maneələri və səhiyyə siyasətlərini təkmilləşdirmək lazımdır.