ძუძუს კიბოს სიმპტომები, სტადიები და მკურნალობა
ამ სტატიაში
რა არის ძუძუს კიბო?
ძუძუს კიბო არის დაავადება, რომელიც სარძევე ჯირკვლის ქსოვილში რძის სადინარების (დუქტუსების) ან რძის წარმომქმნელი ჯირკვლების (ლობულების) უჯრედების უკონტროლო გამრავლებით ვითარდება. იგი მსოფლიოში ქალებში ყველაზე ხშირი კიბოა და ადრეულ სტადიაზე აღმოჩენისას მკურნალობის წარმატება ძალიან მაღალია. ამ გზამკვლევში დეტალურად განვიხილავთ ძუძუს კიბოს მიზეზებს, დიაგნოსტიკურ მეთოდებს, AJCC-ის სტადირების სისტემის თანამედროვე 8. გამოცემასა და მოლეკულური ქვეტიპის (ჰორმონული რეცეპტორის/HER2 სტატუსი) მიხედვით ინდივიდუალურ, ეტაპობრივ მკურნალობის მიდგომებს.
ძუძუს კიბო ერთი დაავადება კი არა, განსხვავებული ბიოლოგიური ქცევისა და მკურნალობის საჭიროების მქონე რამდენიმე ქვეტიპის საერთო სახელწოდებაა. ამიტომ თანამედროვე მიდგომა მხოლოდ სიმსივნის ზომასა და გავრცელებას კი არა, ჰორმონული რეცეპტორების (ER/PR) სტატუსს, HER2 სტატუსსა და სიმსივნის ხარისხსაც ეყრდნობა — ეს ინფორმაცია განსაზღვრავს როგორც პროგნოზს, ისე იმას, თუ რომელი პრეპარატები იქნება ეფექტიანი.
ძუძუს ანატომია
ძუძუ რთული ორგანოა, რომელიც შედგება რძის წარმოქმნაზე პასუხისმგებელი ჯირკვლებისგან (ლობულები), წარმოქმნილი რძის დვრილამდე მიმტანი სადინარებისგან (დუქტუსები), ამ სტრუქტურების გარშემო არსებული ცხიმოვანი და საყრდენი ქსოვილისა და ლიმფური ცირკულაციისგან. ძუძუს კიბოების დიდი უმრავლესობა რძის სადინარებში იწყება (დუქტური კარცინომა), უფრო იშვიათად კი ლობულებში (ლობულური კარცინომა).
ძუძუს ქსოვილის ქვეშ გულმკერდის კუნთებია (პექტორალური კუნთები); მიუხედავად იმისა, რომ კიბო ამ კუნთებს უშუალოდ ემეზობლება, პირდაპირი კავშირი არ აქვს და სტადირებისას ცალკე T4a კატეგორიით ფასდება. ძუძუს გარშემო არსებული ლიმფური ქსელი განსაკუთრებით იღლიის (აქსილარულ) და მკერდის ძვლის უკან მდებარე შიდა სარძევე ლიმფურ კვანძებში დრენირდება — ეს კვანძები კიბოს რეგიონული გავრცელების შეფასებაში საკვანძო როლს ასრულებს.
ძუძუს ქსოვილი ესტროგენისა და პროგესტერონის ჰორმონების მიმართ მგრძნობიარეა; ეს ჰორმონები პუბერტატის, ორსულობის, ძუძუთი კვებისა და მენოპაუზის პერიოდებში ძუძუს ქსოვილის სტრუქტურაზე პირდაპირ მოქმედებს. იგივე მგრძნობელობა საფუძვლად უდევს იმას, რომ ძუძუს კიბოს უჯრედების ნაწილსაც ზრდისთვის ეს ჰორმონები სჭირდება (ჰორმონული რეცეპტორების დადებითი სიმსივნეები).
რამდენად ხშირია ძუძუს კიბო? (თანამედროვე სტატისტიკა)
კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგენტოს (IARC) „Global cancer statistics 2024“ ანგარიშის მიხედვით (Sung H და კოლეგები, CA: A Cancer Journal for Clinicians, გამოქვეყნდა 8 ივლისს, 2026 წელს, DOI: 10.3322/caac.70090), 2024 წლის მონაცემებით მსოფლიოში დაახლოებით ძუძუს კიბოს 2.434.087 ახალი შემთხვევა (ყველა კიბოს 11,8%) და ძუძუს კიბოთი გამოწვეული 693.660 გარდაცვალება აღირიცხა. ქალებში ძუძუს კიბო როგორც სიხშირით, ისე კიბოთი გამოწვეული გარდაცვალებით პირველ ადგილზე დგას (სიხშირით 164 ქვეყანაში, გარდაცვალებით 122 ქვეყანაში 1. ადგილზე). განვითარების მაღალი დონის ქვეყნებში სიხშირე (დაახლოებით 54/100.000) მნიშვნელოვნად უფრო მაღალია, ვიდრე დაბალი-საშუალო განვითარების ქვეყნებში (დაახლოებით 34/100.000) — ეს განსხვავება სკრინინგული პროგრამების გავრცელებასა და დიაგნოსტიკის შესაძლებლობებსაც უკავშირდება.
ამერიკის კიბოს საზოგადოების „Cancer Statistics, 2026“ ანგარიშის მიხედვით (Siegel RL და კოლეგები, CA: A Cancer Journal for Clinicians, გამოქვეყნდა 13 იანვარს, 2026 წელს, DOI: 10.3322/caac.70043), 2026 წელს აშშ-ში ქალებში მოსალოდნელია დაახლოებით ინვაზიური ძუძუს კიბოს 321.910 ახალი შემთხვევა და DCIS-ის (in situ) 60.730 ახალი შემთხვევა ; გარდაცვალების მოსალოდნელი რაოდენობა 42.140 არის. 2013-2022 პერიოდში სიხშირე ყოველწლიურად საშუალოდ 1%-ით გაიზარდა და ეს ზრდა 50 წლამდე ქალებში წელიწადში 1,4%-ით უფრო გამოხატულია. მეორე მხრივ, 1989 წლის პიკიდან 2023 წლამდე გარდაცვალების მაჩვენებელი 44%-ით შემცირდა, რაც დაახლოებით 546.000 გარდაცვალების თავიდან აცილებას ნიშნავს — თუმცა ბოლო წლებში შემცირების სიჩქარე (2010 წლიდან წელიწადში დაახლოებით 1%) შენელდა 2000-იანი წლების სიჩქარესთან შედარებით (წელიწადში დაახლოებით 2%). სტადიის მიხედვით 5-წლიანი შედარებითი გადარჩენა: ლოკალიზებულ დაავადებაში 99%-ზე მეტი, რეგიონულ გავრცელებაში 87%, შორეულ მეტასტაზებში 32%; ყველა სტადია ერთად 92% (cancer.org, განახლდა 23 ივლისს, 2026 წელს, SEER 2015-2021 დიაგნოზის კოჰორტა). სიცოცხლის განმავლობაში ძუძუს კიბოს რისკი დაახლოებით 8 ქალიდან 1-ს აქვს (~13%).
GLOBOCAN 2024-ის თურქეთის ქვეყნის პროფილის მიხედვით, თურქეთში ყოველწლიურად დაახლოებით ძუძუს კიბოს 25.080 ახალი შემთხვევა აღირიცხება და ეს რიცხვი ძუძუს კიბოს ქალთა კიბოებს შორის 1. ადგილზე აყენებს (ქალთა კიბოების დაახლოებით 24,5%); ასაკის მიხედვით სტანდარტიზებული სიხშირეა 44,2 ყოველ 100.000 ადამიანზე. ყოველწლიური გარდაცვალების რაოდენობა დაახლოებით 5.613 არის, ასაკის მიხედვით სტანდარტიზებული გარდაცვალების მაჩვენებელი კი 9,1 ყოველ 100.000 ადამიანზე. თურქეთის ძუძუს ქირურგიის სპეციალისტების მიმოხილვების მიხედვით, რომლებიც ეროვნული რეესტრის მონაცემებს ეყრდნობა, თურქეთში ძუძუს კიბოს დიაგნოზის საშუალო ასაკი დაახლოებით 51,6 არის და შემთხვევების 17,1%-ში დიაგნოზი 40 წლამდე ისმება — ეს დასავლეთის ქვეყნებთან შედარებით მნიშვნელოვნად ახალგაზრდა ასაკობრივ განაწილებას ნიშნავს (ზოგ პრესგანცხადებაში ეს განსხვავება „მსოფლიო საშუალოზე დაახლოებით 10 წლით ახალგაზრდა“ სახითაც არის აღწერილი). იმავე მიმოხილვის მიხედვით დიაგნოზის დროს პაციენტების დაახლოებით 75% ადრეულ სტადიაზე (სტადია I-II) ვლინდება, პაციენტების 70%-ს კი ჰორმონული რეცეპტორები დადებითი აქვს.
რისკფაქტორები
რისკფაქტორის არსებობა არ ნიშნავს, რომ ძუძუს კიბო აუცილებლად განვითარდება; ასევე რისკფაქტორების არქონა არ იძლევა გარანტიას, რომ კიბო არ განვითარდება. რისკფაქტორები ალბათობის გამზრდელი ან შემამცირებელი ფაქტორებია.
ზოგადი რისკფაქტორები
- მდედრობითი სქესი და ასაკის მატება
- პირველი ხარისხის ნათესავში ძუძუს კიბოს ისტორია
- მემკვიდრეობითი მუტაცია BRCA1/2-სა და სხვა გენებში
- მენსტრუაციის ადრეული დაწყება (<12 წელი) ან გვიანი მენოპაუზა (>55 წელი)
- მშობიარობის არქონა ან პირველი მშობიარობა 30 წლის შემდეგ
- მკვრივი (დენსური) ძუძუს ქსოვილი
- ატიპური ჰიპერპლაზიის ისტორია
- გულმკერდის უბანში მაიონებელი რადიაციის ზემოქმედება
- მენოპაუზის შემდგომი სიმსუქნე
- ალკოჰოლის რეგულარული მოხმარება
- ხანგრძლივი კომბინირებული ჰორმონჩანაცვლებითი თერაპია
- ფიზიკური უმოქმედობა
მემკვიდრეობითი (გენეტიკური) რისკი: BRCA1/2 და სხვა გენები
ძუძუს კიბოების დაახლოებით 5-10% მემკვიდრეობით გენურ მუტაციას უკავშირდება. ყველაზე ხშირი და ყველაზე მაღალ რისკთან დაკავშირებული გენებია BRCA1 და BRCA2, თუმცა დღეს რუტინულ გენეტიკურ პანელებში კიდევ მრავალი გენი ერთობლივად მოწმდება:
| გენი | დაკავშირებული სინდრომი | NCCN რისკის კატეგორია | ძუძუს კიბოს რისკი სიცოცხლის განმავლობაში |
|---|---|---|---|
| BRCA1 | მემკვიდრეობითი ძუძუს/საკვერცხის კიბო | მაღალი | %60-72 |
| BRCA2 | მემკვიდრეობითი ძუძუს/საკვერცხის კიბო | მაღალი | %55-69 |
| PALB2 | — | მაღალი | %32-53 |
| PTEN | Cowden სინდრომი | მაღალი | 85-91% (პენეტრანტობა 50 წლამდე ~50%) |
| TP53 | Li-Fraumeni სინდრომი | მაღალი | ძუძუსთვის სპეციფიკური ცალკე მაჩვენებლის ნაცვლად, ქალ მატარებლებში 60 წლამდე კიბოს საერთო რისკი შეიძლება ~90%-ს მიაღწიოს; ძუძუს კიბო ამ რისკის დომინანტური კომპონენტია |
| CDH1 | მემკვიდრეობითი დიფუზური კუჭის კიბო / ლობულური ძუძუს კიბო | მაღალი | 37-55% (უპირატესად ლობულური ტიპი) |
| ATM | — | საშუალო | %21-24 |
| CHEK2 | — | საშუალო | %23-27 |
| STK11 | Peutz-Jeghers სინდრომი | მაღალი (ზოგადად აღიარებული) | მნიშვნელოვნად მომატებული (ძუძუსთვის სპეციფიკური იზოლირებული NCCN-ის ზუსტი მაჩვენებლისთვის საჭიროა გენეტიკურ კონსულტანტთან განხილვა) |
ზოგადი პოპულაციის რისკი შედარებისთვის დაახლოებით 13% არის (8 ქალიდან 1). წყარო: NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment გაიდლაინი (ვერსია 2.2026) და NCI-ის BRCA საინფორმაციო ფურცელი (განახლდა 19 ივლისს, 2024 წელს).
ბოლო წლებში გენეტიკური ტესტირების კრიტერიუმები მნიშვნელოვნად გაფართოვდა. ASCO-სა და ამერიკის ქირურგიული ონკოლოგიის საზოგადოების (SSO) ერთობლივი გაიდლაინის მიხედვით, რომელიც 4 იანვარს, 2024 წელს გამოქვეყნდა (Bedrosian I და კოლეგები, Journal of Clinical Oncology, DOI: 10.1200/JCO.23.02225), 65 წლისა და უმცროსი ასაკის თითქმის ყველა პაციენტს, რომელსაც ძუძუს კიბო ახლად დაუდგინდა (სტადია I-III ან de novo სტადია IV), უნდა შესთავაზონ ჩანასახოვანი ხაზის გენეტიკური ტესტი — ეს მნიშვნელოვანი გაფართოებაა ტრადიციულად გამოყენებულ უფრო ვიწრო კრიტერიუმებთან შედარებით, როგორიცაა „45 წლამდე“ ან „სამმაგად უარყოფითი და 60 წლამდე“. 65 წელზე უფროს ასაკში დიაგნოზის შემთხვევაში ტესტი კვლავ რეკომენდებულია შემდეგ სიტუაციებში: PARP ინჰიბიტორით მკურნალობის კანდიდატი დაავადება, სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბო, საეჭვო ოჯახური ისტორია, მამრობითი სქესი ან დამფუძნებელი პოპულაციის წარმომავლობა, მაგალითად აშქენაზი ებრაული წარმოშობა (ამ ბოლო ჯგუფში ასაკობრივი ზღვარი არ მოითხოვება).
ძუძუს სიმკვრივე (მკვრივი ძუძუ)
მამოგრაფიაზე მკვრივად (დენსურად) გამოჩენილი ძუძუს ქსოვილი — ანუ ძუძუ, რომელიც ცხიმოვან ქსოვილთან შედარებით მეტ ჯირკვლოვან და ფიბროზულ ქსოვილს შეიცავს — როგორც ძუძუს კიბოს რისკს ზრდის, ისე ამცირებს მამოგრაფიის მგრძნობელობას სიმსივნის აღმოჩენისას. სიმკვრივის კატეგორიების ზრდასთან ერთად (BI-RADS A-დან D-მდე) რისკი ეტაპობრივად იმატებს; ყველაზე მკვრივ კატეგორიაში (BI-RADS D) რისკი ყველაზე ნაკლებად მკვრივ კატეგორიასთან შედარებით დაახლოებით 4-ჯერ მეტია. ამიტომ მკვრივი ძუძუს მქონე ქალებმა ექიმთან უნდა განიხილონ, სჭირდებათ თუ არა დამატებითი გამოსახულებითი კვლევა (ულტრაბგერა ან MRI).
ჰორმონული და რეპროდუქციასთან დაკავშირებული ფაქტორები
მენსტრუაციის ადრეული დაწყება, გვიანი მენოპაუზა, მშობიარობის არქონა ან პირველი მშობიარობა გვიან ასაკში ზრდის ესტროგენის ხანგრძლივ ზემოქმედებას და რისკს გარკვეულწილად ამაღლებს; ძუძუთი კვებას კი დამცავი ეფექტი მიეწერება. ხანგრძლივმა (5 წელზე მეტი) კომბინირებულმა (ესტროგენი+პროგესტინი) ჰორმონჩანაცვლებითმა თერაპიამ შეიძლება რისკი გაზარდოს; თუმცა ეს სფერო აქტიურად ხელახლა ფასდება — მაგალითად, 2025 წლის San Antonio-ს ძუძუს კიბოს სიმპოზიუმზე წარმოდგენილი ახალი მონაცემები მიანიშნებს, რომ BRCA1/2 მატარებლებში რისკის შემამცირებელი საკვერცხეების/მილების ოპერაციის შემდეგ ჰორმონული მკურნალობა (განსაკუთრებით მხოლოდ ესტროგენით ჩანაცვლება) ძუძუს კიბოს რისკს არ ზრდის და შესაძლოა დამცავიც იყოს — თუმცა ეს შედეგი მხოლოდ იმ BRCA მატარებლებს ეხება, რომელთაც საკვერცხეები/მილები მოცილებული აქვთ, და ზოგად პოპულაციაზე არ უნდა განზოგადდეს. ალკოჰოლის მოხმარებასა და ძუძუს კიბოს რისკს შორის დოზაზე დამოკიდებული კავშირია; ACS-ის 2026 წლის ანგარიშის მიხედვით აშშ-ში ძუძუს კიბოს შემთხვევების დაახლოებით 16% ალკოჰოლის მოხმარებას, 7% კი ფიზიკურ უმოქმედობას მიეწერება. მენოპაუზის შემდგომი სიმსუქნეც ზრდის რისკს ცხიმოვანი ქსოვილის მიერ ესტროგენის წარმოქმნაში მონაწილეობის გამო.
სიმპტომები
- ძუძუში ახალი კვანძი ან გასქელება
- ძუძუს ზომის ან ფორმის ცვლილება
- კანის ჩაღრმავება ან ფორთოხლის ქერქის შესახედაობა
- შიგნით ჩაბრუნებული დვრილი
- დვრილის სიწითლე, აქერცვლა ან გამონაყარი
- დვრილიდან გამონადენი (განსაკუთრებით სისხლიანი)
- იღლიაში შეშუპება ან კვანძი
- ძუძუს გაუვალი ტკივილი
- კანის სიწითლე ან ტემპერატურის მატება
ამ სიმპტომების უმეტესობა შეიძლება კეთილთვისებიან მიზეზებს უკავშირდებოდეს (კისტა, ფიბროადენომა, ინფექცია); თუმცა რომელიმეს შემჩნევისას ექიმს დროულად უნდა მიმართოთ. იღლიაში ან ლავიწის გარშემო შეშუპება შეიძლება ლიმფური კვანძების დაზიანებაზე, მუდმივი ძვლის ტკივილი — ძვლოვან მეტასტაზზე, ხოლო მუდმივი ხველა ან ქოშინი — ფილტვის მეტასტაზზე მიანიშნებდეს; ეს სიმპტომები უშუალოდ მეტასტაზს არ ნიშნავს, თუმცა აუცილებლად უნდა შეფასდეს. სწრაფად განვითარებული ფართო კანის სიწითლე, ტემპერატურის მატება და ფორთოხლის ქერქის შესახედაობა არის გადაუდებელ შეფასებას დაქვემდებარებული ანთებითი ძუძუს კიბოს ტიპური ნიშნები და ხშირად მკაფიო კვანძის გარეშეც შეიძლება გამოვლინდეს.
როგორ ისმება დიაგნოზი?
კლინიკური გამოკვლევა და გამოსახულებითი კვლევა
დიაგნოსტიკური პროცესი კლინიკური გამოკვლევით იწყება; შემდეგ გამოსახულებითი მეთოდები გამოიყენება. მამოგრაფია ადრეული ძუძუს კიბოს აღმოჩენის ძირითადი მეთოდია. ულტრაბგერა გამოიყენება იმის გასარჩევად, კვანძი მყარია თუ სითხით სავსე კისტაა, და იღლიის ლიმფური კვანძების შესაფასებლად. მაგნიტურ-რეზონანსული გამოსახულება (MRI) რუტინულად არ გამოიყენება, თუმცა უპირატესობა ენიჭება BRCA მუტაციის მატარებლებში, ძლიერი ოჯახური ისტორიის მქონე პირებში, ლობულური კიბოს დიაგნოზისას ან როცა მამოგრაფია/ულტრაბგერა არასაკმარისია; ასევე შეიძლება ნეოადიუვანტურ მკურნალობაზე პასუხის შესაფასებლად გამოიყენონ.
ბიოფსია
მკურნალობის დაგეგმვამდე საეჭვო კვანძიდან ბიოფსია აუცილებლად უნდა აიღონ. ყველაზე ხშირი მეთოდია ულტრაბგერის (საჭიროებისას მამოგრაფიის ან MRI-ის) კონტროლით ნემსით ქსოვილის ნიმუშის აღება — Tru-cut (მსხვილი ნემსით) ბიოფსია. ბიოფსია იძლევა ქსოვილს, რომელიც საჭიროა სიმსივნის ჰისტოლოგიური ტიპის, ხარისხისა და ჰორმონული რეცეპტორის/HER2 სტატუსის დასადგენად; ეს ინფორმაცია მკურნალობის გეგმის საფუძველია.
სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია
ლიმფური კვანძების დაზიანების შეფასება სტადირების კრიტიკული ნაწილია. პაციენტებში, რომლებსაც კლინიკურად ლიმფური კვანძების დაზიანება არ უვლინდებათ, სიმსივნეში ან მის გარშემო რადიოაქტიური მარკერი და/ან საღებავი შეჰყავთ, რათა განისაზღვროს ის კვანძები, სადაც კიბოს უჯრედები პირველად მივა (სენტინელური/დარაჯი ლიმფური კვანძები). კვლევისთვის მხოლოდ ეს კვანძები მოიცილება — ამით თავიდან აიცილება იღლიის ყველა ლიმფური კვანძის არასაჭირო მოცილება (და მასთან დაკავშირებული ლიმფედემის რისკი).
მოლეკულური ქვეტიპები: ჰორმონული რეცეპტორი და HER2 სტატუსი
დღეს ძუძუს კიბოს მკურნალობის საფუძველს სიმსივნის სამი ბიოლოგიური მახასიათებელი განსაზღვრავს: ესტროგენის რეცეპტორის (ER) / პროგესტერონის რეცეპტორის (PR) სტატუსი, HER2 სტატუსი და ჰისტოლოგიური ხარისხი. ეს სამი მახასიათებელი ბიოფსიის ქსოვილში ფასდება იმუნოჰისტოქიმიით (IHC) და საჭიროებისას in situ ჰიბრიდიზაციით (ISH/FISH) და სიმსივნეს ოთხი ძირითადი ქვეჯგუფიდან ერთ-ერთში ათავსებს:
| ქვეტიპი | განსაზღვრება | დაახლოებითი სიხშირე |
|---|---|---|
| ჰორმონული რეცეპტორების დადებითი, HER2 უარყოფითი | ER და/ან PR დადებითი, HER2 უარყოფითი | ყველაზე ხშირი ქვეტიპი, ყველა შემთხვევის დაახლოებით 70% |
| HER2 დადებითი | HER2-ის ჭარბი ექსპრესია (IHC 3+ ან ISH-ით ამპლიფიკაცია), ჰორმონული რეცეპტორების სტატუსი ცვალებადია | ~%15-20 |
| სამმაგად უარყოფითი (TNBC) | ER, PR და HER2 ყველა უარყოფითია | ~%10-15 |
ტრადიციულად HER2 სტატუსი „დადებითად“ ან „უარყოფითად“ იყოფოდა. თუმცა HER2-ზე მიმართული ანტისხეულისა და პრეპარატის კონიუგატების, მაგალითად ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანის, განვითარების შედეგად გაირკვა, რომ ადრე „HER2 უარყოფითად“ მიჩნეული სიმსივნეების ნაწილი სინამდვილეში HER2-ის დაბალ ექსპრესიას ავლენს და ამ პრეპარატებით სარგებლის მიღება შეუძლია. HER2-დაბალი განისაზღვრება როგორც IHC 1+ (ნებისმიერი შეღებვა) ან IHC 2+ და ამასთან ISH-უარყოფითი (დადასტურდა DESTINY-Breast04 კვლევით); HER2-ულტრადაბალი კი უფრო ნატიფი კატეგორიაა, რომელიც IHC 0-ად აღირიცხება, თუმცა სიმსივნური უჯრედების ≤10%-ში არასრულ, არამკვეთრ მემბრანულ შეღებვას ავლენს (ანუ განსხვავდება ნამდვილი „ნულოვანი“ შეღებვისგან) და DESTINY-Breast06 კვლევით განისაზღვრა. ეს განსხვავება ქვემოთ მეტასტაზური მკურნალობის ნაწილში დეტალურად განიხილება.
სტადირება: TNM სისტემა (AJCC 8. გამოცემა)
ძუძუს კიბოს სტადირება ეყრდნობა TNM სისტემას, რომელიც შედგება სიმსივნის ზომის აღმწერი T კატეგორიისგან, ლიმფური კვანძების დაზიანების აღმწერი N კატეგორიისგან და შორეული მეტასტაზის აღმწერი M კატეგორიისგან. AJCC-ის 8. გამოცემის (2018) ყველაზე მნიშვნელოვანი სიახლე იყო მხოლოდ ანატომიურ გავრცელებაზე დაფუძნებულ ტრადიციულ სტადირებასთან ერთად სიმსივნის ხარისხისა და ჰორმონული რეცეპტორის/HER2 სტატუსის გათვალისწინებით „პროგნოზული სტადიის“ სისტემის განსაზღვრა — ქვემოთ ორივე განიხილება.
T კატეგორია: სიმსივნის ზომა
| T კატეგორია | განსაზღვრება |
|---|---|
| Tis | DCIS (დუქტური კარცინომა in situ) ან Paget დაავადება (კვანძის გარეშე) |
| T1mi | მიკროინვაზია, ≤1 mm |
| T1a / T1b / T1c | >1-5mm / >5-10mm / >10-20mm |
| T2 | >20-50mm |
| T3 | >50mm |
| T4a | გულმკერდის კედელში გავრცელება |
| T4b | კანის წყლული/შეშუპება (ფორთოხლის ქერქი) ან სატელიტური კვანძები |
| T4c | T4a + T4b ერთად |
| T4d | ანთებითი ძუძუს კიბო |
N კატეგორია: ლიმფური კვანძების დაზიანება
| N კატეგორია | განსაზღვრება |
|---|---|
| N0 | ლიმფური კვანძები დაზიანებული არ არის (თუ არის იზოლირებული სიმსივნური უჯრედები ≤0,2mm ან ≤200 უჯრედი, ცალკე pN0(i+)-ად აღინიშნება) |
| N1mi | მიკრომეტასტაზი: >0,2mm/>200 უჯრედი, ≤2,0mm |
| N1a | 1-3 იღლიის ლიმფური კვანძი |
| N1b | შიდა სარძევე ლიმფური კვანძი (მხოლოდ სენტინელური ბიოფსიით გამოვლენილი, კლინიკურად არამკვეთრი) |
| N1c | N1a + N1b ერთად |
| N2a | 4-9 იღლიის ლიმფური კვანძი |
| N2b | კლინიკურად გამოვლენილი შიდა სარძევე კვანძების დაზიანება, იღლიის დაზიანების გარეშე |
| N3a | ≥10 იღლიის ლიმფური კვანძი ან ლავიწქვეშა დაზიანება |
| N3b | შიდა სარძევე + იღლიის დაზიანება ერთად |
| N3c | ლავიწზედა ლიმფური კვანძის დაზიანება |
M კატეგორია
M0: შორეული მეტასტაზი არ არის. cM0(i+): კლინიკურად/რადიოლოგიურად მეტასტაზის მტკიცებულება არ არსებობს, თუმცა სისხლში/ძვლის ტვინში/სხვა ქსოვილებში გამოვლინდა ≤0,2mm სიმსივნური უჯრედები. M1: გამოსახულებითი კვლევით ან ბიოფსიით დადასტურებული შორეული მეტასტაზი.
ანატომიური სტადიის ჯგუფები (სტადია 0 - IV)
მხოლოდ T/N/M კომბინაციაზე დაფუძნებული ანატომიური სტადია ქვემოთ მოცემული სურათებით არის ნაჩვენები (ეს სურათები კლასიკურ ანატომიურ სტადირებას ასახავს; თანამედროვე პროგნოზულმა სტადიამ სიმსივნის ბიოლოგიის მიხედვით ეს სტადია ერთი საფეხურით ქვემოთ ან ზემოთ შეიძლება გადაიტანოს — იხ. შენიშვნის ჩარჩო ქვემოთ):
AJCC-ის 8. გამოცემის ყველაზე მნიშვნელოვანი განსხვავებაა „პროგნოზული სტადიის ჯგუფი“, რომელიც ანატომიურ სტადიას Nottingham-ის ჰისტოლოგიური ხარისხისა და ER/PR/HER2 სტატუსის (და თუ ჩატარდა, Oncotype DX-ის 21-გენიანი რეციდივის ქულის) მიხედვით ხელახლა ასწორებს. ზოგადი პრინციპია: არახელსაყრელმა ბიოლოგიამ (მაღალი ხარისხი, ჰორმონული რეცეპტორები უარყოფითი, HER2 უარყოფითი — ანუ სამმაგად უარყოფითი) მცირე ანატომიური სტადია შეიძლება ერთი საფეხურით აამაღლოს (მაგალითად, მცირე, ლიმფური კვანძების უარყოფითი, სამმაგად უარყოფითი სიმსივნე ანატომიური სტადია IA-დან პროგნოზულ სტადია IB-ში შეიძლება გადავიდეს); ხელსაყრელმა ბიოლოგიამ (დაბალი ხარისხი, ძლიერი ER/PR დადებითობა, HER2 დადებითი) კი უფრო დიდი ანატომიური სტადია ერთი საფეხურით დააქვეითოს (მაგალითად, დაბალი ხარისხის, ძლიერ ჰორმონრეცეპტორ-დადებითი T2N0 სიმსივნე ანატომიური სტადია IIA-დან პროგნოზულ სტადია IA-მდე შეიძლება ჩამოვიდეს). თუ პათოლოგიის ანგარიშში „პროგნოზული სტადია“ და „ანატომიური სტადია“ განსხვავდება, ეს შეცდომა კი არა, სტადირებაში ბიოლოგიის ჩართვის მოსალოდნელი შედეგია; მნიშვნელოვანია, რომელი სტადია მოქმედებს, ონკოლოგთან ერთად შეაფასოთ.
ჰორმონული რეცეპტორების დადებით, HER2 უარყოფით, ლიმფური კვანძების უარყოფით ან მცირე რაოდენობის დაზიანებული კვანძების მქონე ზოგ პაციენტში გამოყენებული Oncotype DX-ის 21-გენიანი რეციდივის ქულა (Recurrence Score) დამატებით ინფორმაციას იძლევა სიმსივნის მოლეკულური ქცევის შესახებ. შესაბამის პაციენტებში, რომელთა ქულა 11-ზე დაბალია, AJCC-ის 8. გამოცემის წესით დაავადება ხარისხისა და სხვა მახასიათებლებისგან დამოუკიდებლად პროგნოზულ სტადია IA-დ ხელახლა კლასიფიცირდება. ამ ტესტის გამოყენების ზუსტი კრიტერიუმები (T და N კატეგორიების საზღვრები) პათოლოგიის/ონკოლოგიის გუნდმა AJCC-ის თანამედროვე ცხრილის მიხედვით უნდა შეაფასოს.
მკურნალობის დაგეგმვა: ზოგადი მიდგომა
არამეტასტაზურ ძუძუს კიბოში (რომლის მკურნალობაც განკურნების მიზნით შეიძლება) მკურნალობის გადაწყვეტილებები ინდივიდუალურად მიიღება სიმსივნის ანატომიური სტადიის, მოლეკულური ქვეტიპისა (HR/HER2 სტატუსი) და პაციენტის არჩევანის მიხედვით, ქირურგის, სამედიცინო ონკოლოგის, რადიაციული ონკოლოგისა და პათოლოგისგან შემდგარი მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ. ზოგადი ჩარჩო ასეთია: პაციენტების უმეტესობა პირდაპირ ქირურგიაზე იგზავნება, ოპერაციის შემდგომ (ადიუვანტურ) სისტემურ მკურნალობას კი პათოლოგიური მონაცემები განსაზღვრავს; თუმცა HER2 დადებით ან ჰორმონული რეცეპტორების უარყოფით/HER2 უარყოფით (სამმაგად უარყოფით) სიმსივნეებში, განსაკუთრებით უფრო დიდი სიმსივნის ან ლიმფური კვანძების დაზიანებისას, უპირატესობა ენიჭება ოპერაციამდე ჩატარებულ (ნეოადიუვანტურ) სისტემურ მკურნალობას.
ქირურგიული მკურნალობა
ძუძუს შემანარჩუნებელი ქირურგია (ლუმპექტომია) და მასტექტომია ძუძუს კიბოს ქირურგიის ორი ძირითადი მეთოდია. NSABP B-06 კვლევის 20-წლიანმა დაკვირვებამ (Fisher და კოლეგები, NEJM 2002) აჩვენა, რომ ლუმპექტომია+რადიოთერაპიასა და მასტექტომიას შორის საერთო გადარჩენის მხრივ განსხვავება არ იყო (დაახლოებით 46-47%, p=0,57); მილანის კვლევის ხანგრძლივმა დაკვირვებამ იგივე შედეგი დაადასტურა. ამიტომ შესაბამის პაციენტებში ძუძუს შემანარჩუნებელი ქირურგია მასტექტომიის ეკვივალენტური განკურნების შესაძლებლობაა.
წარსულში ყველა პაციენტს, რომლის სენტინელური ლიმფური კვანძი დადებითი აღმოჩნდებოდა, იღლიის ლიმფური კვანძების სრულ დისექციას უტარებდნენ. ACOSOG Z0011 კვლევის (10-წლიანი დაკვირვება, JAMA 2017) შედეგების მიხედვით, პაციენტებში, რომლებსაც კლინიკური T1-T2, კლინიკურად უარყოფითი ლიმფური კვანძები აქვთ, დაგეგმილია ლუმპექტომია+მთელი ძუძუს რადიოთერაპია და სენტინელურ ბიოფსიაში მხოლოდ 1-2 კვანძია დადებითი, იღლიის სრული დისექცია შეიძლება გამოტოვონ: 10-წლიანი საერთო გადარჩენა მხოლოდ სენტინელური ბიოფსიის შემთხვევაში 86,3%, სრული დისექციის შემთხვევაში კი 83,6% იყო და მათ შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ არსებობდა (HR 0,85). ეს ინტენსივობის შემცირების მნიშვნელოვანი მაგალითია, რომელიც არასაჭირო ქირურგიულ გართულებებს (მაგალითად ლიმფედემას) ამცირებს; იგი ეხება პაციენტებს, რომელთაც ნეოადიუვანტური მკურნალობა არ მიუღიათ და მესამე ველის (რეგიონული კვანძების) რადიოთერაპია არ იგეგმება.
დვრილისა და კანის შემანარჩუნებელი მასტექტომია
შესაბამისად შერჩეულ პაციენტებში (ისეთი კრიტერიუმებით, როგორიცაა სიმსივნის საკმარისი დაშორება დვრილიდან და დვრილის პირდაპირი დაზიანების არარსებობა), მასტექტომიისას ძუძუს კანის ან დვრილის შენარჩუნებით უკეთესი კოსმეტიკური შედეგის მიღება შეიძლება; ეს მიდგომები ჩვეულებრივ ერთდროულ რეკონსტრუქციასთან ერთად გამოიყენება.
რეკონსტრუქცია (აღდგენა) შეიძლება ჩატარდეს მასტექტომიასთან ერთდროულად ან მოგვიანებით, იმპლანტით (სილიკონი/ფიზიოლოგიური ხსნარი) ან პაციენტის საკუთარი ქსოვილის გამოყენებით ავტოლოგიური ტექნიკით; არჩევანს განსაზღვრავს პაციენტის ანატომია, დამატებითი მკურნალობის საჭიროება (მაგალითად რადიოთერაპია) და მისი სურვილი.
რადიოთერაპია
ძუძუს შემანარჩუნებელი ქირურგიის შემდეგ რადიოთერაპია სტანდარტია ადგილობრივი რეციდივის რისკის შესამცირებლად. თანამედროვე სტანდარტი ტრადიციული 50 Gy/25 ფრაქციის ნაცვლად არის ჰიპოფრაქციონირებული რეჟიმები (მაგალითად 40 Gy/15 ფრაქცია, START B კვლევის საფუძველზე); FAST-Forward კვლევამ (Lancet 2020, 5-წლიანი დაკვირვება) აჩვენა, რომ მხოლოდ 1 კვირაში დასრულებული 26 Gy/5 ფრაქციის რეჟიმიც ადგილობრივი კონტროლის მხრივ 40 Gy/15 ფრაქციის ეკვივალენტურია (5-წლიანი ადგილობრივი რეციდივი: 1,4% vs 2,1%) და ეს უფრო მოკლე რეჟიმი კლინიკურ პრაქტიკაში შევიდა. მასტექტომიის შემდეგ რადიოთერაპია სტანდარტია 4 ან მეტი დადებითი ლიმფური კვანძის შემთხვევაში; 1-3 დადებითი კვანძისას კი მაღალი რისკის მახასიათებლების მიხედვით განიხილება. შერჩეულ, დაბალი რისკის სიმსივნეებში (მცირე, ლიმფური კვანძების უარყოფითი, ჰორმონული რეცეპტორების დადებითი) ძუძუს ნაწილობრივი დასხივებაც (მხოლოდ სიმსივნის საწოლის დასხივება) შეიძლება არჩევანი იყოს.
სისტემური მკურნალობა ადრეულ და ადგილობრივად გავრცელებულ ძუძუს კიბოში (ქვეტიპის მიხედვით)
ჰორმონული რეცეპტორების დადებითი, HER2 უარყოფითი
სტანდარტული ადიუვანტური მკურნალობა მენოპაუზის სტატუსის მიხედვით ტამოქსიფენით ან არომატაზის ინჰიბიტორებით (ანასტროზოლი, ლეტროზოლი, ექსემესტანი) 5-10 წელი გრძელდება. პრემენოპაუზურ, განსაკუთრებით უფრო ახალგაზრდა (<35 წელი), მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, რომლებმაც ქიმიოთერაპია მიიღეს, საკვერცხეების ფუნქციის დათრგუნვის დამატება დამატებით სარგებელს იძლევა: SOFT/TEXT კვლევების გაერთიანებული ანალიზის მიხედვით (NEJM 2018, განახლდა 2022 წელს), ამ მაღალი რისკის ჯგუფში 8-წლიანი დაავადების გარეშე გადარჩენა მხოლოდ ტამოქსიფენით 71%, ტამოქსიფენი+საკვერცხეების დათრგუნვით 76,7%, ექსემესტანი+საკვერცხეების დათრგუნვით კი 80,5% არის; საერთო გადარჩენის უპირატესობაც ამ მაღალი რისკის ქვეჯგუფში გამოვლინდა. ATLAS კვლევამ (Lancet 2013) აჩვენა, რომ ტამოქსიფენის 5 წლის ნაცვლად 10 წელი გაგრძელება, განსაკუთრებით 10. წლის შემდეგ პერიოდში, რეციდივის რისკს 25%-ით და ძუძუს კიბოთი გარდაცვალების რისკს 29%-ით ამცირებს — სარგებელი ძირითადად მკურნალობის პირველი 5 წლის შემდეგ ვლინდება.
მაღალი რისკის, ჰორმონული რეცეპტორების დადებითი, HER2 უარყოფითი ადრეული სტადიის პაციენტებში ენდოკრინულ მკურნალობაზე CDK4/6 ინჰიბიტორის დამატება სტანდარტად იქცა — თუმცა ორი დამტკიცებული პრეპარატის შესაბამისობის კრიტერიუმები განსხვავდება. აბემაციკლიბი (monarchE კვლევა) 2 წელი გამოიყენება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ≥4 დადებითი ლიმფური კვანძი ან 1-3 დადებითი კვანძი + (სიმსივნე ≥5cm ან ხარისხი 3); 5-წლიანი დაკვირვებისას დაავადების გარეშე გადარჩენაში აბსოლუტური 7,6% გაუმჯობესება აჩვენა (HR 0,68), თუმცა 2024 წლის შუალედური საერთო გადარჩენის ანალიზი ჯერ სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ იყო (HR 0,90). FDA-ის დამტკიცება მიიღო 12 ოქტომბერს, 2021 წელს (თავდაპირველად მხოლოდ Ki-67≥20%-ის მქონე პაციენტებში), 3 მარტს, 2023 წელს კი ამ პირობის მოხსნით გაფართოვდა. რიბოციკლიბი (NATALEE კვლევა) უფრო ფართო პოპულაციას მოიცავს — მათ შორის მაღალი რისკის მქონე, ლიმფური კვანძების უარყოფითი პაციენტებიც (დიდი სიმსივნით ან მაღალი ხარისხით/გენომური რისკით); იგი 3 წელი გამოიყენება. 3-წლიანი დაავადების გარეშე გადარჩენა 90,4% 87,1%-თან შედარებით (HR 0,75, აბსოლუტური სარგებელი 3,3%); FDA-ის დამტკიცება — 17 სექტემბერი, 2024. პრაქტიკული განსხვავება: NATALEE-ის შესაბამისობის კრიტერიუმები monarchE-სთან შედარებით უფრო ფართოა და მაღალი რისკის, ლიმფური კვანძების უარყოფით პაციენტებსაც მოიცავს.
TAILORx კვლევამ (NEJM 2018) აჩვენა, რომ Recurrence Score (RS) 0-10-ის მქონე პაციენტებში მხოლოდ ენდოკრინული მკურნალობა საკმარისია და ქიმიოთერაპიის დამატება დამატებით სარგებელს არ იძლევა; ზოგადად RS 11-25 დიაპაზონშიც ქიმიოთერაპიის სარგებელი ვერ გამოვლინდა, თუმცა ≤50 წლისა და RS 16-25-ის მქონე ქვეჯგუფში შეზღუდული სარგებელი აღინიშნა. RS 26-ისა და ზემოთ შემთხვევაში ქიმიოთერაპია რეკომენდებულია. RxPONDER კვლევამ (NEJM 2021) 1-3 დადებითი ლიმფური კვანძისა და RS 0-25-ის მქონე პაციენტებში აჩვენა, რომ პოსტმენოპაუზურ ქალებში ქიმიოთერაპიის დამატება დამატებით სარგებელს არ იძლევა (ქიმიოთერაპია შეიძლება გამოტოვონ), თუმცა პრემენოპაუზურ ქალებში ქიმიოთერაპიის დამატება მნიშვნელოვან სარგებელს იძლევა — ეს მნიშვნელოვანი შედეგია, რომელიც აჩვენებს, რომ იმავე RS დიაპაზონში მენოპაუზის სტატუსმა შეიძლება მკურნალობის გადაწყვეტილება შეცვალოს.
HER2 დადებითი
ადიუვანტური ტრასტუზუმაბი (1 წლის განმავლობაში, ქიმიოთერაპიასთან ერთად) HER2 დადებით ადრეულ დაავადებაში დიდი ხანია სტანდარტია. APHINITY კვლევამ (NEJM 2017, 8-წლიანი განახლება) აჩვენა, რომ ტრასტუზუმაბზე პერტუზუმაბის დამატების (HER2-ის ორმაგი ბლოკადა) სარგებელი ძირითადად ლიმფური კვანძების დადებით პაციენტებში კონცენტრირდება: ამ ქვეჯგუფში დაავადების გარეშე გადარჩენა 86,1% 81,2%-თან შედარებით (აბსოლუტური 4,9% სარგებელი, HR 0,72); ლიმფური კვანძების უარყოფით პაციენტებში კი მნიშვნელოვანი სარგებელი ვერ გამოვლინდა (92,3% 93,3%-თან შედარებით). ამიტომ პერტუზუმაბის დამატება ძირითადად ლიმფური კვანძების დადებით პაციენტებს ეხება. FDA-ის დამტკიცება (ადიუვანტური პერტუზუმაბი): დეკემბერი, 2017.
HER2 დადებით პაციენტებში ჩვეულებრივ უპირატესობა ენიჭება ოპერაციის წინ (ნეოადიუვანტურ) ტაქსანი+ტრასტუზუმაბი+პერტუზუმაბის (THP) ან TCHP (კარბოპლატინის დამატებით) რეჟიმებს; ეს მიდგომა სიმსივნის შემცირებით ძუძუს შემანარჩუნებელ ქირურგიას შესაძლებელს ხდის და მკურნალობაზე პასუხსაც პირდაპირ აჩვენებს (არის თუ არა სრული პათოლოგიური პასუხი). KATHERINE კვლევამ (NEJM 2019, 7-წლიანი ხანგრძლივი დაკვირვება) აჩვენა, რომ პაციენტებში, რომლებსაც ნეოადიუვანტური მკურნალობის შემდეგ ოპერაციისას ნარჩენი ინვაზიური დაავადება გამოვლინდა, ადიუვანტურად ტრასტუზუმაბის ნაცვლად T-DM1-ის (ტრასტუზუმაბი ემტანსინი) დანიშვნა შედეგებს მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს: 7-წლიანი დაავადების გარეშე გადარჩენა 80,8% 67,1%-თან შედარებით (ინვაზიური რეციდივის ან გარდაცვალების რისკის ~46% შემცირება); 7-წლიანი საერთო გადარჩენა 89,1% 84,4%-თან შედარებით. FDA-ის დამტკიცება: 3 მაისი, 2019. ეს შედეგი ერთ-ერთი ყველაზე მკაფიო მაგალითია პრინციპისა — „განსხვავებული ადიუვანტური სტრატეგია პაციენტებისთვის, რომლებმაც ნეოადიუვანტურ მკურნალობაზე სრული პასუხი ვერ მიიღეს“.
მცირე (≤3cm), ლიმფური კვანძების უარყოფით HER2 დადებით სიმსივნეებში შეფასდა უფრო მსუბუქი რეჟიმი — ყოველკვირეული პაკლიტაქსელი+ტრასტუზუმაბის კომბინაცია. APT კვლევის 10-წლიანი საბოლოო ანალიზის მიხედვით (Lancet Oncology 2023), ამ ნაკლებად ინტენსიური რეჟიმით 10-წლიანი დაავადების გარეშე გადარჩენა 91,3%, საერთო გადარჩენა კი 94,3% იყო — ეს აჩვენებს, რომ შერჩეულ მცირე სიმსივნეებში ნაკლებად ინტენსიურ მკურნალობასაც შეუძლია შესანიშნავი შედეგის მიღწევა.
სამმაგად უარყოფითი (TNBC)
სამმაგად უარყოფით პაციენტებში, რომელთა სიმსივნე >1-2cm-ია და ლიმფური კვანძებიც დაზიანებულია, ან >2cm-ია (კვანძების სტატუსისგან დამოუკიდებლად), სტანდარტად იქცა ნეოადიუვანტურ ქიმიოთერაპიაზე (პაკლიტაქსელი+კარბოპლატინი, შემდეგ ანტრაციკლინი+ციკლოფოსფამიდი) პემბროლიზუმაბის დამატება და ოპერაციის შემდეგ მისი გაგრძელება. KEYNOTE-522 კვლევაში სრული პათოლოგიური პასუხის მაჩვენებელი იყო 63,0% 55,6%-თან შედარებით (პლაცებო); 7-წლიანი მოვლენის გარეშე გადარჩენა — 78,3% 69,8%-თან შედარებით (HR 0,68). 2026 წელს ASCO-ზე წარმოდგენილმა ახალმა მომწიფებულმა საერთო გადარჩენის მონაცემებმა აჩვენა, რომ 7-წლიანი საერთო გადარჩენა 85,1% 77,2%-თან შედარებით იყო (HR 0,64) — ეს მნიშვნელოვანი თანამედროვე შედეგია, რომელიც ადასტურებს, რომ pCR/EFS სარგებელი ნამდვილ გადარჩენის უპირატესობად გარდაიქმნა. FDA-ის დამტკიცება: 26 ივლისი, 2021.
ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიის შემდეგ ნარჩენი ინვაზიური დაავადების მქონე HER2 უარყოფით პაციენტებში ადიუვანტური კაპეციტაბინის დამატებამ (CREATE-X კვლევა, NEJM 2017) 5-წლიანი დაავადების გარეშე გადარჩენა 67,6%-დან 74,1%-მდე, საერთო გადარჩენა კი 83,6%-დან 89,2%-მდე გაზარდა; სარგებელი სამმაგად უარყოფით ქვეჯგუფში კიდევ უფრო გამოხატულია. ჩანასახოვანი ხაზის BRCA1/2 მუტაციის მატარებელ, HER2 უარყოფით, მაღალი რისკის პაციენტებში კი (ნეო)ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის შემდეგ 1 წლით ოლაპარიბის დამატებამ (OlympiA კვლევა, NEJM 2021/2022) დაავადების გარეშე გადარჩენაში HR 0,58-ით მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება და 3-წლიანი საერთო გადარჩენის სარგებელი აჩვენა: 92,0% 88,3%-თან შედარებით. FDA-ის დამტკიცება: 11 მარტი, 2022.
მეტასტაზური (სტადია IV) ძუძუს კიბოს მკურნალობა
მიუხედავად იმისა, რომ მეტასტაზური ძუძუს კიბოს მკურნალობა დღეს განკურნებით ვერ სრულდება, თანამედროვე მკურნალობებმა გადარჩენა და ცხოვრების ხარისხი მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა — ჰორმონული რეცეპტორების დადებით და HER2 დადებით პაციენტებში მედიანურმა გადარჩენამ მრავალ სერიაში შეიძლება 3 წელს გადააჭარბოს. მკურნალობა მოლეკულური ქვეტიპის მიხედვით ცალ-ცალკე იგეგმება და ზოგადად პირველი, მეორე, მესამე და შემდგომი ხაზების პრინციპით მიმდინარეობს: როდესაც დაავადება ერთი რეჟიმისადმი რეზისტენტული ხდება, გადადიან შემდეგ მკურნალობაზე, რომელიც სხვა მექანიზმს მიზანში იღებს.
ჰორმონული რეცეპტორების დადებითი, HER2 უარყოფითი მეტასტაზური დაავადება
პირველი ხაზის მკურნალობა
სტანდარტული პირველი ხაზის მკურნალობა CDK4/6 ინჰიბიტორისა და არომატაზის ინჰიბიტორის კომბინაციაა. სამივე პრეპარატი დამტკიცებულია, თუმცა მათი შედეგები მონაცემების მომწიფების სხვადასხვა დონეზეა აღწერილი: PALOMA-2 (პალბოციკლიბი+ლეტროზოლი): PFS 24,8 თვე vs 14,5 თვე (HR 0,58); საბოლოო OS 53,9 vs 51,2 თვე, სტატისტიკურად არ არის მნიშვნელოვანი (p=0,34). MONALEESA-2 (რიბოციკლიბი+ლეტროზოლი): PFS 25,3 vs 16,0 თვე (HR 0,56); საბოლოო OS 63,9 vs 51,4 თვე (HR 0,76) — სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი და ამ სამ კვლევას შორის აღწერილი ყველაზე ხანგრძლივი მედიანური საერთო გადარჩენა. MONARCH 3 (აბემაციკლიბი+არასტეროიდული AI): PFS 28,2 vs 14,8 თვე (HR 0,54); OS 66,8 vs 53,7 თვე, სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ ყოფილა (p=0,066). მნიშვნელოვანი კლინიკური ნიუანსი: მხოლოდ რიბოციკლიბმა აჩვენა პირველ ხაზში სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი საერთო გადარჩენის სარგებელი; დანარჩენ ორში რიცხობრივად უფრო ხანგრძლივი OS აღინიშნა, თუმცა მნიშვნელოვნობას ვერ მიაღწია — პაციენტის ინფორმირებისას ეს განსხვავება მნიშვნელოვანია.
მეორე ხაზის მკურნალობა
თუ პირველ ხაზში CDK4/6 ინჰიბიტორი არ გამოყენებულა (ან იშვიათად სხვა CDK4/6i-ზე გადასვლისას), მეორე ხაზში განიხილება CDK4/6 ინჰიბიტორი+ფულვესტრანტის კომბინაცია: PALOMA-3 (პალბოციკლიბი+ფულვესტრანტი) PFS 9,5 vs 4,6 თვე; MONALEESA-3 (რიბოციკლიბი+ფულვესტრანტი) PFS 20,5 vs 12,8 თვე, OS 67,6 vs 51,8 თვე (HR 0,67); MONARCH 2 (აბემაციკლიბი+ფულვესტრანტი) PFS 16,4 vs 9,3 თვე, OS 46,7 vs 37,3 თვე. პირველი ხაზის CDK4/6i-ისადმი რეზისტენტობის განვითარებისას მკურნალობა სიმსივნის მოლეკულური პროფილით იმართება: PIK3CA მუტაციის შემთხვევაში ალპელისიბი+ფულვესტრანტი (SOLAR-1, PFS 11,0 vs 5,7 თვე, HR 0,65; FDA-ის დამტკიცება 24 მაისი, 2019); AKT1/PIK3CA/PTEN ცვლილების შემთხვევაში კაპივასერტიბი+ფულვესტრანტი (CAPItello-291, PFS 7,3 vs 3,1 თვე, HR 0,50; FDA-ის დამტკიცება 16 ნოემბერი, 2023); ESR1 მუტაციის შემთხვევაში განიხილება პერორალური SERD (ესტროგენის რეცეპტორის სელექციური დეგრადატორი) ელაცესტრანტი (EMERALD, ESR1-მუტანტურ ქვეჯგუფში PFS 3,8 vs 1,9 თვე, HR 0,55; FDA-ის დამტკიცება 27 იანვარი, 2023) ან იმლუნესტრანტი (EMBER-3, PFS 5,5 vs 3,8 თვე, HR 0,62; FDA-ის დამტკიცება 25 სექტემბერი, 2025, მეორე დამტკიცებული პერორალური SERD). ეს სამი პრეპარატი პრინციპის — „მკურნალობა არსებული მუტაციის მიხედვით“ — კონკრეტული მაგალითებია და მკურნალობამდე განმეორებითი ბიოფსიით ან თხევადი ბიოფსიით (ctDNA) მუტაციის სტატუსის განახლებას მოითხოვს.
მესამე და შემდგომი ხაზების მკურნალობა
როდესაც ენდოკრინული მკურნალობის არჩევანები ამოიწურება, გამოიყენება ანტისხეულისა და პრეპარატის კონიუგატები (ADC). საციტუზუმაბი გოვიტეკანმა (TROP-2-ზე მიმართული) TROPiCS-02 კვლევაში ჰორმონული რეცეპტორების დადებით პაციენტებში PFS 5,5 vs 4,0 თვე და OS 14,4 vs 11,2 თვე (HR 0,79) აჩვენა და ამ ჩვენებით 3 თებერვალს, 2023 წელს დამტკიცდა. ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი (T-DXd) ეფექტიანია HER2-დაბალ (DESTINY-Breast04, PFS 10,1 vs 5,4 თვე, OS 23,9 vs 17,5 თვე; FDA-ის დამტკიცება 5 აგვისტო, 2022 — ამ დამტკიცებამ „HER2-დაბალი“ კატეგორია პირველად გახადა სამკურნალო) და HER2-ულტრადაბალ (DESTINY-Breast06, ჰორმონული მკურნალობის შემდეგ ქიმიოთერაპიის არმიმღებ პაციენტებში PFS 13,2 vs 8,1 თვე, პასუხის მაჩვენებელი 62,6% vs 34,4%; დამტკიცების გაფართოება დაახლოებით 2025 წლის იანვარში) პაციენტებში. ეს ორი პრეპარატი ნათლად აჩვენებს, რატომ არის ზემოთ განსაზღვრული HER2-დაბალი/ულტრადაბალი კატეგორია კლინიკურ პრაქტიკაში მნიშვნელოვანი.
HER2 დადებითი მეტასტაზური დაავადება
პირველი ხაზის მკურნალობა
სტანდარტული პირველი ხაზის მკურნალობაა ტაქსანის (დოცეტაქსელი/პაკლიტაქსელი) კომბინაცია ტრასტუზუმაბი+პერტუზუმაბთან (THP). CLEOPATRA კვლევის საბოლოო ანალიზმა (Swain, NEJM 2020) მედიანურ საერთო გადარჩენაში აჩვენა 57,1 თვე 40,8 თვესთან შედარებით (HR 0,69) — ანუ 16,3 თვის აბსოლუტური განსხვავება — ეს ნებისმიერი მყარი სიმსივნისთვის დღემდე აღწერილი საერთო გადარჩენის ერთ-ერთი უდიდესი აბსოლუტური განსხვავებაა და THP მეტასტაზურ HER2 დადებით დაავადებაში დიდი ხნის განმავლობაში უდავო პირველი ხაზის სტანდარტად აქცია.
მეორე ხაზის მკურნალობა
პაციენტებში, რომელთა დაავადება THP-ის შემდეგ პროგრესირებს, წინა მეორე ხაზის სტანდარტი T-DM1 უკვე ჩაანაცვლა ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანმა . DESTINY-Breast03 კვლევამ აჩვენა T-DXd-ის მნიშვნელოვანი უპირატესობა T-DM1-თან შედარებით: მედიანური PFS T-DXd ჯგუფში მიღწეული არ იყო, T-DM1 ჯგუფში კი მხოლოდ 6,8 თვე იყო (HR 0,28); პასუხის მაჩვენებელი 82,7% 36,1%-თან შედარებით. FDA-ის დამტკიცება (სტანდარტულ დამტკიცებად გარდაქმნა): 4 მაისი, 2022. ამ შედეგებმა T-DXd მეორე ხაზის ახალ სტანდარტად აქცია.
მესამე და შემდგომი ხაზების მკურნალობა
HER2CLIMB კვლევამ აჩვენა, რომ ტუკატინიბი+ტრასტუზუმაბი+კაპეციტაბინის კომბინაცია ზოგად პოპულაციაში სარგებელს იძლევა (PFS 7,8 vs 5,6 თვე, OS 21,9 vs 17,4 თვე), თუმცა უფრო მნიშვნელოვანია, რომ თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე პაციენტებშიც ეფექტიანია: თავის ტვინის მეტასტაზების ქვეჯგუფში ცენტრალური ნერვული სისტემის PFS 9,9 vs 4,2 თვე (HR 0,32), საერთო გადარჩენა 18,1 vs 12,0 თვე (HR 0,58); სარგებელი აქტიური (ჯერ არანამკურნალები/პროგრესირებადი) თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე პაციენტებშიც შენარჩუნდა. FDA-ის დამტკიცება: 17 აპრილი, 2020 — ეს HER2 დადებით მეტასტაზურ დაავადებაში პირველი დამტკიცებაა, რომელიც კონკრეტულად ცენტრალური ნერვული სისტემის ეფექტიანობას ეყრდნობა და თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე პაციენტებისთვის მნიშვნელოვანი არჩევანია. სხვა გვიანდელი ხაზის არჩევანებს შორისაა მარგეტუქსიმაბი (SOPHIA კვლევა, PFS 5,8 vs 4,9 თვე) და ნერატინიბი (კაპეციტაბინთან კომბინაცია, NALA კვლევა).
სამმაგად უარყოფითი მეტასტაზური დაავადება
პირველი ხაზის მკურნალობა
PD-L1 დადებით (კომბინირებული დადებითობის ქულა, CPS≥10, 22C3 ტესტით) მეტასტაზურ სამმაგად უარყოფით პაციენტებში პირველი ხაზის ქიმიოთერაპიაზე პემბროლიზუმაბის დამატება სტანდარტია. KEYNOTE-355 კვლევაში PFS 9,7 vs 5,6 თვე (HR 0,65); საბოლოო საერთო გადარჩენა 23,0 vs 16,1 თვე (HR 0,73). FDA-ის დამტკიცება: 13 ნოემბერი, 2020. PD-L1 უარყოფით პაციენტებში იმუნოთერაპიის დამატების სარგებელი ვერ გამოვლინდა; ამიტომ PD-L1 ტესტი მკურნალობის არჩევისას გადამწყვეტია.
მეორე და შემდგომი ხაზების მკურნალობა
გავრცელებულ სამმაგად უარყოფით დაავადებაში (სულ მცირე 2 წინა ქიმიოთერაპიული ხაზის შემდეგ) საციტუზუმაბი გოვიტეკანმა ASCENT კვლევაში მნიშვნელოვანი სარგებელი აჩვენა: PFS 5,6 vs 1,7 თვე (HR 0,41), OS 12,1 vs 6,7 თვე (HR 0,48) (სტანდარტული დამტკიცება — 7 აპრილი, 2021). ჩანასახოვანი ხაზის BRCA1/2 მუტაციის მატარებელ პაციენტებში შეიძლება PARP ინჰიბიტორები განიხილონ: ოლაპარიბი (OlympiAD, PFS 7,0 vs 4,2 თვე, HR 0,58; თუმცა საერთო გადარჩენაში მნიშვნელოვანი განსხვავება ვერ გამოვლინდა, 19,3 vs 19,6 თვე) და ტალაზოპარიბი (EMBRACA, PFS 8,6 vs 5,6 თვე, HR 0,54; საერთო გადარჩენაშიც მნიშვნელოვანი განსხვავება ვერ გამოვლინდა). PARP-ის ეს ორი კვლევა მნიშვნელოვანი მაგალითია იმისა, რომ ძლიერი PFS/პასუხის მაჩვენებლის სარგებლის მიუხედავად საერთო გადარჩენის სარგებელი ვერ დადასტურდა, და პაციენტის კონსულტირებისას ეს განსხვავება მკაფიოდ უნდა გამოიკვეთოს.
ძვლებზე მიმართული მკურნალობა
ძვლოვანი მეტასტაზების მქონე ყველა ქვეტიპის პაციენტში ჩონჩხთან დაკავშირებული მოვლენების, მაგალითად პათოლოგიური მოტეხილობისა და ზურგის ტვინზე ზეწოლის, შესამცირებლად გამოიყენება ზოლედრონის მჟავა ან დენოსუმაბი . პირდაპირ შედარებითმა კვლევამ (Stopeck და კოლეგები, JCO 2010) აჩვენა, რომ დენოსუმაბი პირველი ჩონჩხის მოვლენის დადგომის გადავადებაში ზოლედრონის მჟავაზე უკეთესია და თირკმლის ტოქსიკურობა არ აქვს, თუმცა ჰიპოკალციემიისა და ყბის ძვლის ოსტეონეკროზის რისკი შეიძლება ოდნავ უფრო მაღალი იყოს.
სპეციალური პოპულაციები
BRCA1/2 მუტაციის მატარებელ ქალებში მოპირდაპირე ძუძუს კიბოს რისკის შესამცირებლად შეიძლება პროფილაქტიკური ორმხრივი მასტექტომია და/ან ორმხრივი სალპინგოოოფორექტომია (საკვერცხეებისა და ფალოპის მილების მოცილება) განიხილონ; ორმხრივი მასტექტომია ძუძუს კიბოს რისკს დაახლოებით 90-95%-ით ამცირებს. BRCA-სთან დაკავშირებული ადრეული ძუძუს კიბო ზოგადი პრინციპებით მკურნალობს; მაღალი რისკის, HER2 უარყოფით დაავადებაში OlympiA-ზე დაფუძნებული ადიუვანტური ოლაპარიბი, მეტასტაზურ დაავადებაში კი OlympiAD/EMBRACA-ზე დაფუძნებული ოლაპარიბი/ტალაზოპარიბი მნიშვნელოვანი დამატებითი არჩევანებია (ზემოთ დეტალურად განხილულია).
ძუძუს კიბოს შემდეგ დაორსულების უარყოფითი გავლენა გადარჩენაზე არ დადასტურებულა; თუმცა ჰორმონული რეცეპტორების დადებით დაავადებაში ხანგრძლივი ენდოკრინული მკურნალობის გამო ორსულობის დრო ექიმთან ერთად უნდა დაიგეგმოს. ორსულობის დროს ძუძუს კიბოში ქირურგია ყოველ ტრიმესტრში უსაფრთხოდ ითვლება, ქიმიოთერაპია კი მეორე და მესამე ტრიმესტრში შეიძლება ჩატარდეს; ენდოკრინული და anti-HER2 მკურნალობები მშობიარობის შემდეგ გადაიდება, რადიოთერაპიაც ჩვეულებრივ მშობიარობის შემდეგ ინიშნება.
პრემენოპაუზურ ქალებში ქიმიოთერაპიის ზოგ რეჟიმს შეუძლია ადრეული/დროებითი მენოპაუზა გამოიწვიოს. გონადოტოქსიკური მკურნალობის დაწყებამდე უნდა განიხილონ ნაყოფიერების შენარჩუნების არჩევანები, მაგალითად ემბრიონის ან კვერცხუჯრედის გაყინვა. მკურნალობის დროს მენსტრუაციის არქონა პოსტმენოპაუზურ მდგომარეობას არ ნიშნავს; ამიტომ კონტრაცეპტული ზომები უნდა გაგრძელდეს.
მკურნალობის გადაწყვეტილებებისას ქრონოლოგიურზე მეტად ბიოლოგიურ/ფუნქციურ ასაკს ითვალისწინებენ; ჯანმრთელ და მხნე ხანდაზმულ პაციენტებს ახალგაზრდა პაციენტების მსგავსი მკურნალობის მიღება შეუძლიათ. სუსტ პაციენტებში სტანდარტული რეჟიმები შეიძლება ინდივიდუალურად მოერგოს მკურნალობის სარგებლისა და რისკის წონასწორობის გათვალისწინებით; შერჩეულ ხანდაზმულ პაციენტებში, რომელთაც მცირე, ჰორმონული რეცეპტორების დადებითი სიმსივნე აქვთ და ენდოკრინულ მკურნალობას მიიღებენ, ძუძუს შემანარჩუნებელი ქირურგიის შემდეგ რადიოთერაპიის გამოტოვება შეიძლება არჩევანი იყოს.
მამაკაცებში ძუძუს კიბო იშვიათია და შემთხვევების დიდი უმრავლესობა ჰორმონული რეცეპტორების დადებითია; მკურნალობის პრინციპები ქალთა ძუძუს კიბოს მსგავსია და სტანდარტული ადიუვანტური/მეტასტაზური ენდოკრინული მკურნალობა ტამოქსიფენია (არომატაზის ინჰიბიტორები მამაკაცებში ცალკე გამოყენებისას შეიძლება ნაკლებად ეფექტიანი იყოს საკვერცხეების დათრგუნვის არარსებობის გამო, ამიტომ ჩვეულებრივ GnRH ანალოგთან ერთად განიხილება). მამაკაც პაციენტებში სამმაგად უარყოფითი ან HER2 დადებითი დიაგნოზის შემთხვევაში პათოლოგიის შედეგის ხელახალი გადახედვა რეკომენდებულია, რადგან ეს პროფილები მამაკაცებში ნაკლებად მოსალოდნელია.
მკურნალობასთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტები და მათი მართვა
ქირურგია და ლიმფედემა
იღლიის ლიმფური კვანძების მოცილების შემდეგ პაციენტებში შეიძლება განვითარდეს ხელისა და ძუძუს უბნის ლიმფედემა (შეშუპება); სრული იღლიის დისექციის შემდეგ ეს მაჩვენებელი სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსიასთან შედარებით მნიშვნელოვნად უფრო მაღალია. ოპერაციის შემდეგ ადრეულ პერიოდში ფიზიოთერაპიისა და რეაბილიტაციის გუნდის მიერ შეფასება, სავარჯიშო პროგრამები და საჭიროებისას ლიმფედემის მასაჟი რისკის შემცირებაში მნიშვნელოვანია; ჯანმრთელი წონის შენარჩუნება და ოპერირებულ მხარეს ხელის რეგულარული გამოყენებაც დამცავია.
რადიოთერაპია
ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტებია დაღლილობა, კანის გაღიზიანება და მკურნალობის უბანში ტკივილი/შეშუპება. ძუძუს რადიოთერაპიამ გულსა და ფილტვებს გარკვეული დასხივება შეიძლება მიაყენოს; თანამედროვე ტექნიკებმა (სუნთქვის შეკავება, IMRT) ეს რისკი მნიშვნელოვნად შეამცირა.
ქიმიოთერაპია
ქიმიოთერაპიის გვერდითი ეფექტების პროფილი გამოყენებული პრეპარატის მიხედვით იცვლება; ყველაზე ხშირად ზიანდება ძვლის ტვინი (ნეიტროპენიის, ანემიისა და თრომბოციტოპენიის რისკი), თმის ფოლიკულები, საჭმლის მომნელებელი სისტემა და პირის ლორწოვანი. დღეს გულისრევა/ღებინება ეფექტიანი წამლებით დიდწილად თავიდან აცილებადია; ნეიტროპენიული ცხელება გადაუდებელ შეფასებას მოითხოვს.
ქიმიოთერაპიით გამოწვეული თმის ცვენა პაციენტებისთვის ერთ-ერთი ყველაზე სტრესული გვერდითი ეფექტია. ქიმიოთერაპიის ინფუზიის დროს თავის კანის გაგრილება ამცირებს თმის ფოლიკულებისკენ სისხლის ნაკადს და შესაბამისად მათზე პრეპარატის მოქმედებას, რის შედეგადაც თმის ცვენა მნიშვნელოვნად შეიძლება შემცირდეს; FDA-მ ამ მიზნისთვის გამოყენებული გაგრილების მოწყობილობები 2015 წელს დაამტკიცა. მეთოდის წარმატება დამოკიდებულია პრეპარატის ტიპზე, დოზასა და პროცედურების რაოდენობაზე; ჰემატოლოგიურ კიბოებში არ გამოიყენება.
ენდოკრინული მკურნალობა და CDK4/6 ინჰიბიტორები
ენდოკრინული მკურნალობის გვერდითი ეფექტები დიდწილად ესტროგენის დონის შემცირებას უკავშირდება: ალები, ოფლიანობის მატება, საშოს სიმშრალე. არომატაზის ინჰიბიტორებმა შეიძლება სახსრების ტკივილი/შებოჭილობა და ძვლის სიმკვრივის დაკარგვა (ოსტეოპოროზი) გამოიწვიოს; ამიტომ რეკომენდებულია ძვლის მინერალური სიმკვრივის რეგულარული კონტროლი და კალციუმის/D ვიტამინის საკმარისი მიღება. CDK4/6 ინჰიბიტორები ნეიტროპენიასთან, დაღლილობასა და დიარეასთან (განსაკუთრებით აბემაციკლიბი) არის დაკავშირებული; საჭიროა სისხლის ანალიზის რეგულარული კონტროლი.
FDA დამტკიცებების ისტორია: ძუძუს კიბოს სისტემური მკურნალობის ევოლუცია
ტრასტუზუმაბი პირველი HER2-ზე მიმართული მკურნალობა
ძუძუს კიბოში დამტკიცებული პირველი HER2-ზე მიმართული მკურნალობა; გარდამტეხი ეტაპია HER2 დადებითი ძუძუს კიბოს მკურნალობაში.
ლაპატინიბი
დამტკიცდა პირველი პერორალური HER2 ტიროზინკინაზის ინჰიბიტორი.
პერტუზუმაბი
CLEOPATRA კვლევის საფუძველზე დამტკიცდა პირველი პრეპარატი, რომელიც HER2 დიმერიზაციას მიზანში იღებს; შემდგომ THP რეჟიმის სტანდარტულ ნაწილად იქცა.
T-DM1 (ტრასტუზუმაბი ემტანსინი) პირველი ანტისხეულისა და პრეპარატის კონიუგატი
EMILIA კვლევის საფუძველზე ძუძუს კიბოში დამტკიცებული პირველი ანტისხეულისა და პრეპარატის კონიუგატი (ADC).
პალბოციკლიბი პირველი CDK4/6 ინჰიბიტორი
PALOMA-1 კვლევის საფუძველზე ნებისმიერი ტიპის კიბოში დამტკიცებული პირველი CDK4/6 ინჰიბიტორი.
რიბოციკლიბი
MONALEESA-2 კვლევის საფუძველზე დამტკიცებული მეორე CDK4/6 ინჰიბიტორი.
აბემაციკლიბი
მესამე CDK4/6 ინჰიბიტორი; ერთადერთი CDK4/6 ინჰიბიტორია, რომელიც მონოთერაპიადაც დამტკიცებულია.
ოლაპარიბი პირველი PARP ინჰიბიტორი
OlympiAD კვლევის საფუძველზე ძუძუს კიბოში დამტკიცებული პირველი PARP ინჰიბიტორი (ჩანასახოვანი ხაზის BRCA მუტაცია).
ტალაზოპარიბი
EMBRACA კვლევის საფუძველზე დამტკიცებული მეორე PARP ინჰიბიტორი.
ალპელისიბი პირველი PI3K ინჰიბიტორი
SOLAR-1 კვლევის საფუძველზე ძუძუს კიბოში დამტკიცებული პირველი PI3K ინჰიბიტორი (PIK3CA მუტაცია).
ტუკატინიბი პირველი დამტკიცება სპეციფიკურად თავის ტვინის მეტასტაზისთვის
HER2CLIMB კვლევის საფუძველზე HER2 დადებითი ძუძუს კიბოს პირველი დამტკიცება, რომელიც სპეციფიკურად ცენტრალური ნერვული სისტემის (თავის ტვინის მეტასტაზი) ეფექტიანობას ეყრდნობა.
ატეზოლიზუმაბი + ნაბ-პაკლიტაქსელი პირველი გაუქმებული იმუნოთერაპია
IMpassion130 კვლევის საფუძველზე ეს იყო ძუძუს კიბოში დამტკიცებული პირველი კიბოს იმუნოთერაპია; დამადასტურებელი IMpassion131 კვლევის წარუმატებლობის შემდეგ მწარმოებელმა კომპანიამ 27 აგვისტოს, 2021 წელს ნებაყოფლობით გააუქმა — დაჩქარებული დამტკიცების სისტემის რისკების მნიშვნელოვანი მაგალითია.
საციტუზუმაბი გოვიტეკანი პირველი Trop-2 ADC
ASCENT კვლევის საფუძველზე ნებისმიერ კიბოში დამტკიცებული პირველი Trop-2-ზე მიმართული ანტისხეულისა და პრეპარატის კონიუგატი.
პემბროლიზუმაბი + ქიმიოთერაპია
KEYNOTE-355 კვლევის საფუძველზე PD-L1 დადებით სამმაგად უარყოფით მეტასტაზურ დაავადებაში იმუნოთერაპიის მუდმივი დამტკიცება მიიღწა.
ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი (HER2-დაბალი) „HER2-დაბალი“ კატეგორიის წარმოშობა
DESTINY-Breast04 კვლევის საფუძველზე ეს სფეროს ხელახლა განმსაზღვრელი დამტკიცებაა, რომელმაც აჩვენა, რომ ტრადიციული HER2 დადებითობის ზღვარზე ქვემოთ არსებულ სიმსივნეებსაც შეუძლია მიზნობრივი მკურნალობით სარგებლის მიღება.
ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი (2. ხაზი)
DESTINY-Breast03 კვლევის საფუძველზე T-DM1-თან შედარებით მნიშვნელოვანი უპირატესობა აჩვენა და მეორე ხაზის სტანდარტად იქცა.
ელაცესტრანტი პირველი პერორალური SERD
EMERALD კვლევის საფუძველზე პირველი პერორალური ესტროგენის რეცეპტორის სელექციური დეგრადატორი (SERD), რომელიც ESR1 მუტაციის მატარებელ პაციენტებში გამოიყენება.
კაპივასერტიბი პირველი AKT ინჰიბიტორი
CAPItello-291 კვლევის საფუძველზე ძუძუს კიბოში დამტკიცებული პირველი AKT ინჰიბიტორი (AKT1/PIK3CA/PTEN ცვლილება).
ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი (HER2-ულტრადაბალი) „HER2-ულტრადაბალის“ დამტკიცება
DESTINY-Breast06 კვლევის საფუძველზე მკურნალობის შესაძლებლობის ზღვარი კიდევ უფრო გააფართოვა იმ სიმსივნეებამდე, რომლებშიც HER2 ექსპრესია ყველაზე დაბალ დონეზე ვლინდება.
რიბოციკლიბი (ადრეული სტადია/ადიუვანტური)
NATALEE კვლევის საფუძველზე მიიღო ფართო ადრეული სტადიის ადიუვანტური დამტკიცება, რომელიც მაღალი რისკის, ლიმფური კვანძების უარყოფით პაციენტებსაც მოიცავს.
იმლუნესტრანტი
EMBER-3 კვლევის საფუძველზე დამტკიცებული მეორე პერორალური SERD.
კამიზესტრანტი, რომელიც SERENA-6 კვლევას ეყრდნობა და ადრეულ მკურნალობის ცვლილებას ამოწმებს (რადიოგრაფიულ პროგრესიამდე, მხოლოდ სისხლში გამოვლენილი ctDNA/ESR1 მუტაციის საფუძველზე), ამ გზამკვლევის მომზადების თარიღისთვის (აგვისტო, 2026) აშშ-ში FDA-ის მიერ ჯერ არ დამტკიცებულა — FDA-ის საკონსულტაციო კომიტეტმა (ODAC) 2026 წლის აპრილში დადებითი მოსაზრება არ გამოთქვა და გადაწყვეტილების თარიღი გადაიდო; ამის საპირისპიროდ, ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) 22 მაისს, 2026 წელს დამტკიცება გასცა. ეს რეგულაციურ ორგანოებს შორის განსხვავებული გადაწყვეტილების თანამედროვე მაგალითია და უნდა გვახსოვდეს, რომ მდგომარეობა სწრაფად შეიძლება შეიცვალოს.
სკრინინგის, ავტორიზაციისა და ანაზღაურების მდგომარეობა თურქეთში
თურქეთში ჯანდაცვის სამინისტროს დაქვემდებარებული კიბოს ადრეული დიაგნოსტიკის, სკრინინგისა და განათლების ცენტრების (KETEM) მეშვეობით ტარდება 40-69 წლის ქალებისთვის ყოველ 2 წელიწადში უფასო მამოგრაფიული სკრინინგი. ეს პროგრამა დაწყების ასაკით (40) აშშ-ის პროფილაქტიკური მომსახურების სამუშაო ჯგუფის (USPSTF) 2024 წლის განახლებას შეესაბამება, თუმცა ზედა ასაკობრივი ზღვარი (69) USPSTF-ის 74 წელთან შედარებით ადრე მთავრდება; მრავალი ევროპული ქვეყნის ტრადიციულ 50 წლის საწყის ასაკთან შედარებით კი თურქეთის პროგრამა უფრო ადრე იწყება.
ჩვენი წყაროების მიხედვით, ტრასტუზუმაბი, პერტუზუმაბი (HER2 დადებით დაავადებაში) და მეტასტაზურ დაავადებაში გამოყენებული პალბოციკლიბი და რიბოციკლიბი (CDK4/6 ინჰიბიტორები) თურქეთში ავტორიზებულია და SGK-ის მიერ ანაზღაურდება; დენოსუმაბიც ძვლოვან მეტასტაზებში დამატებითი დამტკიცების გარეშე ანაზღაურდება. პემბროლიზუმაბი 10 ივლისის, 2025 წლის SUT-ის (ჯანმრთელობის მომსახურების კომუნიკე) განახლებით სამმაგად უარყოფით ძუძუს კიბოში SGK-ის ანაზღაურების ფარგლებში შევიდა — ჩვენი წყაროების მიხედვით ეს მოცულობა სულ მცირე ნეოადიუვანტურ გამოყენებას მოიცავს (KEYNOTE-522-ის მსგავსი კრიტერიუმებით, სიმსივნე ≥2cm და/ან ლიმფური კვანძები დადებითი); მოიცავს თუ არა მეტასტაზურ (KEYNOTE-355) ჩვენებასაც, მკაფიო არ არის და არ დადასტურებულა.
ჩვენი წყაროების მიხედვით ქვემოთ ჩამოთვლილ ახალად დამტკიცებულ პრეპარატებს თურქეთში TİTCK ავტორიზაცია აქვს, თუმცა ამ სტატიის მომზადების თარიღისთვის SGK მათ არ ანაზღაურებს და ხელმისაწვდომობისთვის პაციენტებს ჩვეულებრივ სამართლებრივი გზებისთვის მიმართვა უწევთ (დროებითი უზრუნველყოფის ღონისძიება/სასამართლო დავა): ტრასტუზუმაბი დერუქსტეკანი (Enhertu), საციტუზუმაბი გოვიტეკანი (Trodelvy), ალპელისიბი (Pimreva) და ელაცესტრანტი (Orserdu, ავტორიზებულია 2025 წლის ნოემბერში). T-DM1-ის (Kadcyla) შესახებაც ერთი წყარო ანალოგიურად აღნიშნავს, რომ იგი ანაზღაურების ფარგლებს გარეთაა. კაპივასერტიბის (Truqap) და ტალაზოპარიბის (Talzenna) თურქეთში მიმდინარე ავტორიზაციის/ანაზღაურების მდგომარეობა ამ კვლევაში მკაფიოდ ვერ დადასტურდა. სტატიის მომზადების თარიღისთვის ასევე ვერ დადასტურდა, ანაზღაურებს თუ არა SGK ადრეულ სტადიაში CDK4/6 ინჰიბიტორის გამოყენებას (ადიუვანტური monarchE/NATALEE ჩვენებებით) — იგი მეტასტაზურ გამოყენებაში არ უნდა აგვერიოს. ამ კვლევაში BRCA1/2 ჩანასახოვანი ხაზის გენეტიკური ტესტის SGK-ის ფარგლებში ჩატარების ზუსტი პირობებიც ვერ დადასტურდა; მიმდინარე ინფორმაციისთვის რეკომენდებულია უშუალოდ გენეტიკური კონსულტაციის ცენტრებთან ან SGK-სთან გადამოწმება.
ხშირად დასმული კითხვები
- ძუძუს კიბო ყოველთვის კვანძით ვლინდება?
- არა. ზოგი ტიპი, მაგალითად ანთებითი ძუძუს კიბო, შეიძლება მკაფიო კვანძის გარეშე გამოვლინდეს კანის სიწითლით, ტემპერატურის მატებითა და ფორთოხლის ქერქის შესახედაობით. ძუძუს ნებისმიერი მდგრადი ცვლილება აუცილებლად უნდა შეფასდეს.
- თუ ოჯახში ძუძუს კიბო არ ყოფილა, რისკის ქვეშ არ ვარ?
- არა, ძუძუს კიბოს შემთხვევების დიდი უმრავლესობა ოჯახური ისტორიის არმქონე ქალებში გვხვდება. ოჯახური ისტორია და გენეტიკური მუტაციები რისკის მნიშვნელოვანი გამზრდელი ფაქტორებია, თუმცა ერთადერთი განმსაზღვრელი არ არის.
- რატომ განსხვავდება პათოლოგიის ანგარიშში „პროგნოზული სტადია“ ადრე ცნობილი „ანატომიური სტადიისგან“?
- AJCC-ის 8. გამოცემის სტადირების სისტემას სიმსივნის ხარისხისა და ჰორმონული რეცეპტორის/HER2 სტატუსის გათვალისწინებით შეუძლია ანატომიური სტადია ერთი საფეხურით ზემოთ ან ქვემოთ გადაიტანოს. ეს შეცდომა კი არა, სიმსივნის ბიოლოგიის სტადირებაში ჩართვის მოსალოდნელი შედეგია.
- ყველა ჰორმონრეცეპტორ-დადებით პაციენტს სჭირდება ქიმიოთერაპია?
- არა. გენომურმა ტესტებმა, მაგალითად Oncotype DX-მა, აჩვენა, რომ დაბალი რეციდივის ქულის მქონე მრავალ პაციენტში ქიმიოთერაპია დამატებით სარგებელს არ იძლევა და მხოლოდ ენდოკრინული მკურნალობა შეიძლება საკმარისი იყოს. გადაწყვეტილება ინდივიდუალურად მიიღება ტესტის შედეგის, ლიმფური კვანძების სტატუსისა და მენოპაუზის სტატუსის მიხედვით.
- მეტასტაზური ძუძუს კიბოს დიაგნოზი ნიშნავს, რომ მკურნალობის არჩევანი აღარ არსებობს?
- არა. მიუხედავად იმისა, რომ მეტასტაზური ძუძუს კიბო დღეს განკურნების მიზნით ვერ იმართება, არსებობს ქვეტიპისთვის სპეციფიკური მრავალი ეფექტიანი სისტემური მკურნალობა და მათ შეუძლიათ გადარჩენა წლებით გაახანგრძლივონ; მკურნალობა ეტაპობრივად გრძელდება, დაავადების პროგრესირებისას შემდეგ არჩევანზე გადასვლით.
- Sung H და კოლეგები. "Global cancer statistics 2024." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70090
- IARC Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2024) — ძუძუს კიბო და თურქეთის ქვეყნის საინფორმაციო ფურცელი. gco.iarc.who.int
- Siegel RL და კოლეგები. "Cancer Statistics, 2026." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2026. DOI: 10.3322/caac.70043
- Özmen V. „ძუძუს კიბო თურქეთში“ — ეროვნული რეესტრის მონაცემებზე დაფუძნებული მიმოხილვა.
- NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic Cancer გაიდლაინი, ვერსია 2.2026.
- Bedrosian I და კოლეგები. "Germline Testing in Patients With Breast Cancer: ASCO-SSO Guideline." Journal of Clinical Oncology, 2024.
- Giuliano AE და კოლეგები. "Breast Cancer — Major Changes in the AJCC Eighth Edition Cancer Staging Manual." CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2017.
- Fisher B და კოლეგები. NSABP B-06, 20-წლიანი დაკვირვება. NEJM, 2002.
- Giuliano AE და კოლეგები. "ACOSOG Z0011," 10-წლიანი დაკვირვება. JAMA, 2017.
- Bhattacharya IS და კოლეგები. "FAST-Forward" ჰიპოფრაქციონირებული რადიოთერაპია. Lancet, 2020.
- Pan H და კოლეგები. "SOFT/TEXT" გაერთიანებული ანალიზი. NEJM, 2018 და 2022 წლის განახლება.
- Davies C და კოლეგები. "ATLAS" — 10 წლამდე გახანგრძლივებული ტამოქსიფენი. Lancet, 2013.
- Johnston SRD, Harbeck N და კოლეგები. "monarchE" აბემაციკლიბი. JCO, 2020; 5-წლიანი განახლება 2024 წელს.
- Slamon DJ და კოლეგები. "NATALEE" რიბოციკლიბი. NEJM, 2024; FDA-ის დამტკიცება 17 სექტემბერი, 2024.
- Sparano JA და კოლეგები. "TAILORx." NEJM, 2018.
- Kalinsky K და კოლეგები. "RxPONDER." NEJM, 2021.
- von Minckwitz G და კოლეგები. "APHINITY." NEJM, 2017.
- von Minckwitz G და კოლეგები. "KATHERINE." NEJM, 2019.
- Tolaney SM და კოლეგები. "APT," 10-წლიანი საბოლოო ანალიზი. Lancet Oncology, 2023.
- Schmid P და კოლეგები. "KEYNOTE-522," pCR და ხანგრძლივი გადარჩენა. NEJM, 2022; ASCO 2026 განახლება.
- Masuda N და კოლეგები. "CREATE-X." NEJM, 2017.
- Tutt ANJ და კოლეგები. "OlympiA." NEJM, 2021; OS განახლება 2022 წელს.
- Finn RS და კოლეგები. "PALOMA-2." NEJM, 2016.
- Hortobagyi GN და კოლეგები. "MONALEESA-2," საბოლოო OS ანალიზი. NEJM, 2016 და 2022.
- Goetz MP და კოლეგები. "MONARCH 3." JCO, 2017.
- André F და კოლეგები. "SOLAR-1" ალპელისიბი. NEJM, 2019; FDA-ის დამტკიცება 24 მაისი, 2019.
- Turner NC და კოლეგები. "CAPItello-291" კაპივასერტიბი. NEJM, 2023; FDA-ის დამტკიცება 16 ნოემბერი, 2023.
- Bidard FC და კოლეგები. "EMERALD" ელაცესტრანტი. JCO, 2022; FDA-ის დამტკიცება 27 იანვარი, 2023.
- Jhaveri KL და კოლეგები. "EMBER-3" იმლუნესტრანტი. NEJM, 2025; FDA-ის დამტკიცება 25 სექტემბერი, 2025.
- Rugo HS და კოლეგები. "TROPiCS-02" საციტუზუმაბი გოვიტეკანი. JCO, 2023; FDA-ის დამტკიცება 3 თებერვალი, 2023.
- Modi S და კოლეგები. "DESTINY-Breast04." NEJM, 2022; FDA-ის დამტკიცება 5 აგვისტო, 2022.
- Curigliano G და კოლეგები. "DESTINY-Breast06." NEJM, 2024/2025.
- Swain SM და კოლეგები. "CLEOPATRA," საბოლოო OS ანალიზი. NEJM, 2020.
- Cortés J და კოლეგები. "DESTINY-Breast03." NEJM, 2022; FDA-ის დამტკიცება 4 მაისი, 2022.
- Murthy RK და კოლეგები. "HER2CLIMB" ტუკატინიბი. NEJM, 2020; FDA-ის დამტკიცება 17 აპრილი, 2020.
- Cortes J და კოლეგები. "KEYNOTE-355." Lancet, 2020; საბოლოო OS ანალიზი 2022; FDA-ის დამტკიცება 13 ნოემბერი, 2020.
- Bardia A და კოლეგები. "ASCENT" საციტუზუმაბი გოვიტეკანი TNBC. NEJM, 2021.
- Robson M და კოლეგები. "OlympiAD." NEJM, 2017; FDA-ის დამტკიცება 12 იანვარი, 2018.
- Litton JK და კოლეგები. "EMBRACA" ტალაზოპარიბი. NEJM, 2018; FDA-ის დამტკიცება 16 ოქტომბერი, 2018.
- Miles D და კოლეგები. "IMpassion130/131" ატეზოლიზუმაბი, გაუქმების განცხადება, 27 აგვისტო, 2021. FDA/Genentech.
- Stopeck AT და კოლეგები. დენოსუმაბი vs ზოლედრონის მჟავა. JCO, 2010.
- თურქეთის კიბოს საზოგადოება — უფასო კიბოს სკრინინგი (KETEM), SGK ანაზღაურების სიის განახლება, ივლისი, 2025.
- კომუნიკე ჯანმრთელობის მომსახურების კომუნიკეში ცვლილების შეტანის შესახებ, 10 ივლისი, 2025 (SGK SUT განახლება).
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
