Ginekoloji xərçənglərdə paklitaksel, karboplatin və bevacizumab müalicəsi
Bu məqalədə
Karboplatin + paklitaksel + bevacizumab, əsasən epitelial yumurtalıq xərçəngi, seçilmiş irəliləmiş/residiv endometrium xərçəngi və persistə edən/residiv/metastatik uşaqlıq boynu xərçəngi hallarında istifadə olunan ənənəvi kimyaterapiya + hədəfə yönəlmiş müalicə kombinasiyasıdır. Standart platin–taksan sxeminə şişdə damar yaranmasını basdıran anti-VEGF monoklonal anticisim bevacizumab əlavə olunur.
Yumurtalıq xərçəngində bu kombinasiya xüsusilə GOG-0218 və ICON7 kimi faza 3 tədqiqatlarında; uşaqlıq boynu xərçəngində isə GOG-240 tədqiqatında kimyaterapiyaya bevacizumab əlavə edilməsi ilə proqressiyasız və/və ya ümumi sağqalımda əhəmiyyətli artım göstərib. Endometrium xərçəngində məlumatlar daha məhduddur və faza 2 randomizə edilmiş MITO END-2 kimi tədqiqatlar toplanan məlumatları genişləndirir.
- Göstərişlər (xülasə):
- Yumurtalıq: İrəliləmiş mərhələli (FIGO III–IV) epitelial yumurtalıq, uşaqlıq borusu və birincili periton xərçəngi – birinci xətt.
- Endometrium: İrəliləmiş və ya residiv, kimyaterapiya veriləcək seçilmiş hallar (qeydiyyatdan kənar istifadə / tədqiqat məlumatları).
- Uşaqlıq boynu: Persistə edən, residiv və ya metastatik uşaqlıq boynu xərçəngi – platin + paklitaksel ilə (əksər protokollarda sisplatin və ya karboplatin seçimi ilə).
- Tipik sxem: hər 3 həftədən bir kombinasiya; sonra bevacizumab ilə saxlayıcı müalicə (yumurtalıq/uşaqlıq boynu üçün).
- Kimyaterapiya ilə əlaqəli hematoloji toksiklik, neyropatiya və alopesiya.
- Bevacizumab ilə əlaqəli hipertoniya, proteinuriya, tromboemboliya və nadir hallarda mədə-bağırsaq perforasiyası riski.
- Sıx monitorinq, yanaşı xəstəliklərin idarə olunması və lazım gəldikdə doza dəyişikliyi tələb edir.
- DFS/PFS-i uzatmaq, residivi gecikdirmək.
- Şiş yükünü azaltmaq və simptomlara nəzarət etmək.
- Yumurtalıq/endometrium üçün cərrahiyyə ilə birlikdə uzunmüddətli sağqalımı artırmaq; uşaqlıq boynu xərçəngində irəliləmiş mərhələdə/palliativ şəraitdə ömür müddətini uzatmaq.
Əsas göstərişlər: Yumurtalıq, endometrium, uşaqlıq boynu
1. Yumurtalıq xərçəngi (epitelial yumurtalıq, uşaqlıq borusu, birincili periton)
Yumurtalıq xərçəngində karboplatin + paklitaksel + bevacizumab kombinasiyası aktual təlimatlara görə əsasən yeni diaqnoz qoyulmuş, irəliləmiş mərhələli (FIGO III–IV) epitelial yumurtalıq xərçəngi hallarında birinci xətt sistemik müalicə seçimi kimi qiymətləndirilir. Xüsusilə:
- İlkin və ya interval sitoreduksiyadan sonra suboptimal qalıq şişi olan xəstələr,
- IV mərhələli, böyük həcmli qarındaxili xəstəliyi və ya limfa düyünü/uzaq metastazı olan hallar,
- Orqan funksiyaları və ümumi vəziyyəti kombinasiyaya dözməyə uyğun xəstələr
üçün güclü seçimdir.
2. Endometrium xərçəngi (irəliləmiş / residiv)
Endometrium xərçəngində standart kimyaterapiya sxemi karboplatin + paklitakseldir və bevacizumab əlavə edilməsinə dair məlumatlar əsasən MITO END-2 kimi daha kiçik faza 2 tədqiqatlarına əsaslanır. Buna görə:
- İrəliləmiş və ya residiv, kimyaterapiya planlaşdırılan seçilmiş hallarda,
- Xüsusilə yüksək şiş yükü və ya nəzərəçarpan damar komponenti olan xəstələrdə,
- Xəstə və mərkəz təcrübəsi, xərc və ödəniş şərtləri də nəzərə alınaraq
qeydiyyatdan / təlimatdan kənar seçim kimi gündəmə gələ bilər. Klinik qərarda xəstə-həkim ortaq qərarı, etik komissiya/qeydiyyat göstərişindən kənar istifadə üçün icazə prosesləri vacibdir.
3. Uşaqlıq boynu xərçəngi (persistə edən / residiv / metastatik)
Uşaqlıq boynu xərçəngində GOG-240 tədqiqatı ilə platin + paklitaksel kimyaterapiyasına bevacizumab əlavə edilməsi persistə edən, residiv və ya metastatik xəstəlikdə ümumi sağqalımı uzadan ilk hədəfə yönəlmiş müalicə kimi müəyyənləşdirilib.
- Çanaqda residiv, uzaq metastaz və ya radioterapiyadan sonra persistə edən xəstəlik,
- Ümumi funksional vəziyyəti yaxşı, orqan funksiyaları yetərli xəstələr,
- Mədə-bağırsaq perforasiyası və ciddi qanaxma riski aşağı olan hallar
üçün uyğundur. Protokollarda platin seçimi sisplatin və ya karboplatin ola bilər; lakin burada yumurtalıq/endometrium sxemi ilə uyğunluq üçün karboplatin əsas götürülüb.
Standart platin–taksan ilə müqayisə
Uyğun və riskli xəstə profilləri
- ECOG 0–1 funksional vəziyyətinə malik, sistemik müalicəyə dözə biləcək xəstələr.
- Yumurtalıq/endometriumda irəliləmiş və ya residiv, uşaqlıq boynunda persistə edən/residiv/metastatik xəstəlik.
- Hipertoniyası nəzarətdə olan, lakin anamnezdə ağır ürək-damar hadisəsi olmayan xəstələr.
- Proteinuriyası minimal olan və ya olmayan, mədə-bağırsaq perforasiyası riski aşağı xəstələr.
- Ciddi, nəzarətsiz hipertoniyası, yaxın zamanda insult və ya ağır ürək-damar hadisəsi anamnezi olanlar.
- Nəzərəçarpan proteinuriya, böyrək funksiyası pozuntusu və ya təkrarlanan tromboemboliya anamnezi.
- Yaxın zamanda (<~28 gün) böyük əməliyyat keçirmiş və yara sağalması tamamlanmamış xəstələr.
- Mədə-bağırsaq perforasiyası və ya ciddi mədə-bağırsaq xorası/koliti anamnezi olan, fistula riski yüksək xəstələr.
Karboplatin
Karboplatin platin törəməli alkilləşdirici preparatdır və DNT üzərində zəncirdaxili və zəncirlərarası çarpaz bağlar yaradaraq replikasiyanı və transkripsiyanı pozur; nəticədə apoptoza səbəb olur. Sisplatinə nisbətən adətən daha az nefrotoksik və qusdurucudur, lakin nəzərəçarpan mielosupressiv təsirlə xarakterizə olunur.
- Dozası əsasən AUC əsasında (Calvert formulu ilə GFR üzrə) hesablanır.
- Neytropeniya və trombositopeniya əsas dozaməhdudlaşdırıcı yan təsirləridir.
Paklitaksel
Paklitaksel taksan qrupundan mikroborucuqları stabilləşdirən preparatdır. Mikroborucuqları stabilləşdirərək depolimerizasiyanın qarşısını alır, mitoz iyinin yaranmasını pozur və hüceyrəni G2/M fazasında dayandırır.
- Dozadan asılı olaraq periferik neyropatiya, alopesiya, mielosupressiya və yüksək həssaslıq reaksiyaları görülə bilər.
- Yüksək həssaslıq riskini azaltmaq üçün steroid və antihistamin ehtiva edən premedikasiya tələb olunur.
Bevacizumab
Bevacizumab damar endotelinin böyümə faktoruna (VEGF-A) bağlanaraq onun reseptorla qarşılıqlı təsirini önləyən rekombinant humanizə monoklonal anticisimdir.
- Yeni damar yaranmasını və şiş damarlarının keçiriciliyini azaldaraq şişin böyüməsini və metastazı basdırmağı hədəfləyir.
- Əsas yan təsirləri arasında hipertoniya, proteinuriya, tromboembolik hadisələr, yara sağalması problemləri və nadir hallarda mədə-bağırsaq perforasiyası var.
1. Yumurtalıq xərçəngi (GOG-0218, ICON7 və digərləri)
Birinci xətt yumurtalıq xərçəngi müalicəsində karboplatin + paklitaksel + bevacizumab kombinasiyasını qiymətləndirən iki əsas faza 3 tədqiqatı GOG-0218 və ICON7 tədqiqatlarıdır. Bu tədqiqatlarda:
- Bevacizumab-a kimyaterapiya ilə birlikdə başlanması və sonra təkbaşına saxlayıcı müalicə kimi davam etdirilməsi platin–taksan kimyaterapiyası ilə müqayisədə proqressiyasız sağqalımın əhəmiyyətli uzanmasını təmin edib.
- Xüsusilə yüksək riskli irəliləmiş mərhələ (suboptimal qalıq şiş, IV mərhələ) alt qruplarında fayda daha nəzərəçarpandır.
- Toksiklik profili proqnozlaşdırıla biləndir; düzgün xəstə seçimi və sıx monitorinqlə idarə oluna bilər.
2. Endometrium xərçəngi (MITO END-2 və seçilmiş məlumatlar)
MITO END-2 faza 2 tədqiqatında irəliləmiş və ya residiv endometrium xərçəngində karboplatin + paklitaksel ilə eyni sxemə bevacizumab əlavə edilməsi müqayisə olunub; ümumilikdə dözülə bilən əlavə toksikliklə cavab və PFS-də yaxşılaşma siqnalları bildirilib. Lakin:
- Tədqiqat faza 2 səviyyəsindədir; təsdiqləyici faza 3 məlumatları yoxdur.
- Təlimatlarda standart seçim kimi yer almır; daha çox seçilmiş hallar üçün qeydiyyatdan kənar istifadə müzakirə olunur.
3. Uşaqlıq boynu xərçəngi (GOG-240 və real klinik praktika məlumatları)
GOG-240 faza 3 tədqiqatı persistə edən/residiv/metastatik uşaqlıq boynu xərçəngində platin + paklitaksel kimyaterapiyasına bevacizumab əlavə edilməsinin yalnız kimyaterapiya qollarına nisbətən ümumi sağqalımı əhəmiyyətli dərəcədə uzatdığını göstərib və bevacizumab-ı bu xəstə qrupunda standart hədəfə yönəlmiş preparata çevirib.
- Platin kimi sisplatin və ya karboplatin istifadə oluna bilir, sağqalım baxımından əhəmiyyətli fərq görülmür.
- Türkiyədən real klinik praktika tədqiqatlarında da (məsələn, metastatik/residiv uşaqlıq boynu xərçəngli kohortlar) kimyaterapiya + bevacizumab kombinasiyasının effektiv və dözülə bilən olduğu bildirilib.
Yumurtalıq və endometrium xərçəngində, uşaqlıq boynu xərçəngində isə GOG-240-a bənzər protokollarda hər 3 həftədən bir (hər 21 gündən bir) tətbiq olunan standart sxem belə ümumiləşdirilə bilər:
- 1-ci gün
- Paklitaksel: 175 mg/m², təxminən 3 saatlıq venadaxili infuziya.
- Karboplatin: AUC 5–6 (Calvert formulu ilə hesablanır), IV infuziya.
- Bevacizumab: 7,5-15 mg/kg IV infuziya (kimyaterapiya ilə birlikdə başlana və ya bəzi protokollarda ilk sikldən sonra əlavə edilə bilər).
- Sikl sayı: Yumurtalıq və uşaqlıq boynu üçün adətən 6 sikl (hər 3 həftədən bir); endometriumda xəstəyə və mərkəzin praktikasına görə dəyişir.
- Saxlayıcı müalicə: Kimyaterapiya tamamlandıqdan sonra bevacizumab hər 3 həftədən bir olmaqla ümumi müalicə müddəti təxminən 12–15 aya çatdırılacaq şəkildə saxlayıcı müalicə kimi davam etdirilə bilər (yumurtalıq və uşaqlıq boynu üçün).
- Paklitaksel üçün: Yüksək həssaslıq riskini azaltmaq məqsədilə kortikosteroid, H1 və H2 blokatoru ehtiva edən premedikasiya protokolu tətbiq edilir.
- Bevacizumab üçün: İlk infuziyada daha uzun (təxminən 90 dəqiqə), sonrakı infuziyalarda dözümlülüyə görə daha qısa infuziya planlaşdırıla bilər.
- İlkin qiymətləndirmə: Arterial təzyiqə nəzarət, sidikdə zülal yoxlaması, qanın ümumi analizi, böyrək və qaraciyər funksiyaları, tromboemboliya anamnezi və yara sağalması vəziyyəti mütləq nəzərdən keçirilməlidir.
A. Tez-tez görülən yan təsirlər
- Hematoloji: Neytropeniya, anemiya, trombositopeniya; nadir hallarda febril neytropeniya.
- Nevroloji: Paklitakselə bağlı periferik neyropatiya (əl–ayaqda keyimə, yanma, hissiyyat itkisi).
- Ümumi: Yorğunluq, alopesiya, ürəkbulanma–qusma, mukozit.
- Bevacizumab ilə əlaqəli: Hipertoniya, proteinuriya, baş ağrısı.
B. Ciddi / həyati təhlükə yarada bilən yan təsirlər
- Mədə-bağırsaq perforasiyası və ya fistula: Qəfil başlayan güclü qarın ağrısı, qızdırma, peritonit əlamətləri.
- Ağır hipertoniya: Müalicəyə davamlı yüksək arterial təzyiq, hipertenziv kriz.
- Tromboembolik hadisələr: Dərin vena trombozu, ağciyər emboliyası, insult.
- Ağır proteinuriya / nefrotik sindrom: Nəzərəçarpan ödem, nefrotik səviyyədə zülal itkisi.
- Ağır mielosupressiya: 3–4-cü dərəcəli neytropeniya, febril neytropeniya, ciddi trombositopeniya.
C. İdarəetmə strategiyaları
- Hematoloji toksiklik: Siklin təxirə salınması, karboplatin/paklitaksel dozasının azaldılması, yüksək riskli xəstələrdə G-CSF profilaktikası, lazım gəldikdə eritrosit/trombosit transfuziyası.
- Neyropatiya: Paklitaksel dozasının azaldılması və ya müalicəyə fasilə; irəliləyən neyropatiyada paklitakselin dayandırılması nəzərdən keçirilə bilər.
- Hipertoniya: Antihipertenziv müalicənin optimallaşdırılması; davamlı və ya ciddi hipertoniyada bevacizumab dozaları arasındakı intervalın uzadılması və ya dayandırılması.
- Proteinuriya: Sidik zülalının müntəzəm izlənməsi; nəzərəçarpan proteinuriyada bevacizumab-ın müvəqqəti və ya birdəfəlik dayandırılması.
- Mədə-bağırsaq perforasiyası şübhəsi: Təcili cərrahi və multidissiplinar qiymətləndirmə; bevacizumab qəti dayandırılır.
Karboplatin + paklitaksel + bevacizumab sxemində doza tənzimlənməsi hematoloji parametrlər, orqan funksiyaları, toksiklik dərəcələri və bevacizumab-a xas risklər nəzərə alınaraq aparılır.
| Vəziyyət / toksiklik | Tövsiyə olunan yanaşma (ümumi çərçivə) |
|---|---|
| 3–4-cü dərəcəli neytropeniya (febril olmayan) və ya ciddi trombositopeniya | Növbəti sikli təxirə salın; qanın ümumi analizi düzəldikdən sonra karboplatin və/və ya paklitaksel dozasında təxminən 20% azalma nəzərdən keçirin. Təkrarlanan halda G-CSF profilaktikası planlaşdırıla bilər. |
| Febril neytropeniya | Təcili qiymətləndirmə və geniş spektrli antibiotik müalicəsinə başlayın; neytropeniya düzəldikdən sonra kimyaterapiya preparatlarında əhəmiyyətli doza azalması və rutin G-CSF profilaktikası nəzərdən keçirilir. |
| 2–3-cü dərəcəli periferik neyropatiya (paklitaksellə əlaqəli) | Paklitaksel dozasını mərhələli azaldın; irəliləyən və ya gündəlik həyata ciddi təsir edən neyropatiyada paklitakseli dayandırın, lazım gəldikdə karboplatin + bevacizumab və ya digər protokollara keçin. |
| Ağır hipertoniya (nəzarətsiz) | Antihipertenziv müalicəni intensivləşdirin; arterial təzyiq nəzarətə alınanadək bevacizumab-ı müvəqqəti dayandırın. Davamlı hallarda bevacizumab birdəfəlik dayandırıla bilər. |
| Proteinuriya >2 g/24 saat | Bevacizumab-ı müvəqqəti dayandırın; böyrək funksiyası və proteinuriya səviyyəsinə görə yenidən başlama və ya birdəfəlik dayandırma qərarı verin. |
| Mədə-bağırsaq perforasiyası, fistula və ya ciddi qanaxma | Bevacizumab birdəfəlik dayandırılır; cərrahiyyə və intensiv dəstək müalicəsi tələb olunur. Kimyaterapiyanın davamı xəstənin klinik vəziyyətinə görə yenidən qiymətləndirilir. |
| Ümumi funksional vəziyyətin nəzərəçarpan pisləşməsi (məsələn, ECOG ≥2) | Sxemin intensivliyi yenidən nəzərdən keçirilir; preparat sayının azaldılması, daha az intensiv sxemlərə keçid və ya yalnız saxlayıcı strategiya/palliativ qulluq seçimləri qiymətləndirilir. |
Karboplatin + paklitaksel + bevacizumab yumurtalıq, endometrium və uşaqlıq boynu xərçənglərində seçilmiş xəstələr üçün istifadə olunan güclü kimyaterapiya + hədəfə yönəlmiş müalicə kombinasiyasıdır. Məqsəd şişi kiçiltmək, xəstəliyin yenidən böyüməsini gecikdirmək və ömür müddətini uzatmaqdır.
Müalicə adətən hər 3 həftədən bir verilir; bir neçə kimyaterapiya kursundan sonra bəzi xəstələrdə yalnız bevacizumab ilə saxlayıcı müalicə bir müddət də davam edə bilər.
Bu müddətdə:
- Yorğunluq, saç tökülməsi, ürəkbulanma, qan göstəricilərinin azalması,
- Əl və ayaqlarda keyimə/qarışqa gəzməsi hissi,
- Təzyiqin yüksəlməsi, sidikdə zülalın artması
kimi yan təsirlər görülə bilər. Qəfil nəfəs darlığı, sinə ağrısı, güclü qarın ağrısı, yüksək qızdırma və ya nəzarətsiz hipertoniya kimi əlamətlər yaranarsa, vaxt itirmədən həkimə müraciət etmək çox vacibdir.
- Karboplatin və paklitaksel Türkiyədə uzun müddətdir istifadə olunan standart kimyaterapiya preparatlarıdır.
- Yumurtalıq, endometrium və uşaqlıq boynu xərçəngləri daxil olmaqla müəyyən edilmiş göstərişlərdə adətən SUT siyahısında yer alan və SGK tərəfindən xərci ödənilən dərmanlardır.
- Doza və istifadə şərtləri müvafiq göstərişə və SUT maddələrinə görə dəyişə bilər; hər mərkəz öz Medula/SUT yoxlamalarını aparmalıdır.
- Bevacizumab Türkiyədə birdən çox xərçəng növündə qeydiyyatda olsa da, Altuzan/Avastin ticarət formalarının ginekoloji onkologiya göstərişlərində SGK tərəfindən rutin ödənişi yoxdur. Lakin digər ekvivalentlərin xərci SGK tərəfindən müəyyən göstərişlərdə ödənilir.
Karboplatin + paklitaksel + bevacizumab yumurtalıq və uşaqlıq boynu xərçəngində effektivliyi böyük faza 3 tədqiqatları ilə göstərilmiş, endometrium xərçəngində isə daha məhdud faza 2 məlumatları olan, intensiv, lakin əsaslandırılmış bir kombinasiya müalicəsidir.
Bununla belə, kombinasiyanın toksiklik yükü, bevacizumab-a xas risklər və Türkiyədəki SGK ödəniş məhdudiyyətləri səbəbindən:
- Düzgün xəstə seçimi,
- Hipertoniya, proteinuriya və tromboemboliya baxımından sıx monitorinq,
- Lazım gəldikdə vaxtında doza dəyişiklikləri,
- Onkoloji, cərrahi, kardioloji, nefroloji və lazım gəldikdə hüquqi/sosial xidmət dəstəyini ehtiva edən multidissiplinar yanaşma
müalicənin uğuru baxımından həlledicidir. Xəstəyə müalicənin məqsədləri, yan təsirləri və mümkün maliyyə/inzibati proseslər haqqında şəffaf və ətraflı məlumat verilməsi həm müalicəyə uyğunluğa, həm də həyat keyfiyyətinə müsbət təsir göstərə bilər.
- Perren TJ, et al. A Phase 3 Trial of Bevacizumab in Ovarian Cancer (ICON7). N Engl J Med; müvafiq il və cild-say məlumatları ilə.
- Burger RA, et al. Incorporation of Bevacizumab in the Primary Treatment of Ovarian Cancer (GOG-0218). N Engl J Med; müvafiq il və cild-say məlumatları ilə.
- Daniele G, et al. Bevacizumab, carboplatin, and paclitaxel in the first-line treatment of advanced ovarian cancer: çoxmərkəzli təcrübələr.
- Lorusso D, et al. MITO END-2: Carboplatin–Paclitaxel compared to Carboplatin–Paclitaxel–Bevacizumab in advanced or recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2019;155(3):406-412.
- Tewari KS, et al. Improved Survival with Bevacizumab in Advanced Cervical Cancer (GOG-240). N Engl J Med 2014;370:734-743.
- Godoy-Ortiz A, et al. Bevacizumab for recurrent, persistent or advanced cervical cancer: review of clinical evidence.
- Ercelep Ö, et al. Efficacy and safety of bevacizumab in Turkish patients with metastatic and recurrent cervical cancer. Turk J Obstet Gynecol 2020;17(2):123-127.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer / Endometrial Carcinoma / Cervical Cancer. Aktual versiyalar.
- ESMO Clinical Practice Guidelines: Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma; Endometrial cancer; Cervical cancer.
- T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK). Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) və “Geri Ödeme Listeleri”. Aktual onlayn mənbə.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
Oxucu şərhləri
Şərhinizi paylaşın
Adınız və şərhiniz yalnız administrator təsdiqindən sonra dərc olunur. E-poçt ünvanınız ziyarətçilərə heç vaxt göstərilmir.
İlk şərhi siz yazın.