Prostat Kanserinin Gizli Tehlikesi: Biyokimyasal Nüks Nedir?

Prostat kanseri, ülkemizde her yıl yaklaşık 19 bin yeni tanı ile erkeklerde akciğer kanserinden sonra en sık görülen görülen kanser türü olup, teşhis ve tedavisinde karşılaşılan zorluklar nedeniyle dikkatli yönetilmesi gereken bir durumdur. Bu yazıda, erken evre prostat kanseri tedavisi sonrası ortaya çıkan ve sıklıkla gözden kaçabilen bir komplikasyon olan biyokimyasal nüks hakkında bilgi verilecektir.

Yazıda, biyokimyasal nüksün ne olduğunu, nasıl ortaya çıktığını ve bu durumun tedavi yöntemleri üzerindeki etkilerini inceleyeceğiz.

Biyokamyasal Nüksü Anlamak

Prostat kanserinin tanı aşamasında, hastaların yaklaşık %10'unda metastaz, yani kanserin başka organlara yayılması saptanmaktadır ve bu kanser türü çoğunlukla erken evrelerde keşfedilir. Hem prostat kanseri hücrelerinin hem de normal prostat dokusu hücrelerinin büyümesi, testosteron gibi erkeklik hormonları aracılığıyla gerçekleşir. Prostat kanserli hastalar, genellikle erkeklik hormonlarını baskılayan tedavilerden (bu süreç onkolojide genellikle kastrasyon olarak adlandırılır) büyük fayda sağlarlar. Ancak, tedaviye başladıktan yaklaşık bir yıl sonra hormonal tedaviye direnç geliştirebilir, bu da tedavi stratejilerinin yeniden değerlendirilmesini gerektirir.

Prostat kanseri, genellikle uzun süreli bir gelişim sürecine sahiptir ve daha çok yaşlı erkekleri etkiler. Bu hastalık, çok sayıda yaşam kaybına neden olur, ancak her hastanın durumu farklıdır ve prostat kanserli hastaların önemli bir kısmı bu hastalık dışındaki nedenlerle yaşamını kaybeder. Bu yüzden, prostat kanserinin metastazları, hastaların bir bölümünde önemli bir sağlık sorunu oluşturmaz veya yaşam kaybına neden olmaz.

Bu durumda, prostat kanseri tedavisinin, kanserin doğal seyrine müdahale ederek, ılımlı seyredebilecek bir grup hastaya zarar verebileceği endişesi doğmaktadır (bakınız Gleason 6 Prostat Kanseri midir ve Tedavi Edilmeli mi?).

Özellikle, prostat kanserinin tekrar aktif hale geldiğini gösteren biyokimyasal nüksler, hastalığın ciddiyetini ve ilerleyişini işaret edebilir. Bu sebeple, bazı doktorlar androjen yoksunluğu tedavisini (ADT) veya yeni nesil androjen reseptörü blokörlerini kullanarak kanserin ilerlemesini engellemeye çalışırlar. Ancak, bu tedavi yönteminin hayatta kalma süresini uzattığına dair net ve güçlü kanıtlar elde etmek zorlu bir süreçtir.

Biyokimyasal Nüks Tanısı Nasıl Konur?

Prostat spesifik antijen (PSA) seviyeleri, prostat kanserinin izlenmesinde kullanılan en önemli biyobelirteçtir. Tedavi sonrası PSA seviyelerinin sıfıra inmesi beklenir. Ancak, PSA seviyelerinde beklenmedik bir artış görülmesi, kanserin tekrar aktif hale geldiğinin bir işareti olarak değerlendirilir. Biyokimyasal nüks tanısı için genellikle belirli bir PSA değerinin üstüne çıkılması gerekir.

PSA Dinamiği: PSA seviyelerindeki değişim hızı ve düzeni de önemlidir. Örneğin, PSA'nın iki katına çıkma süresi (PSA doubling time) veya belirli bir süre içindeki artış hızı, kanserin tekrar aktif olduğuna işaret edebilir.

Prostat kanserinin kompleks yapısı tedaviyi karmaşıklaştıran önemli bir faktördür. Biyolojik olarak temellendirilmiş öngörücü biyobelirteçlerin eksikliği nedeniyle, çoğu tedavi, PSA'nın iki katına çıkma süresi gibi klinik ve patolojik özelliklere dayalı olarak uygulanır. Ancak, bu gruplandırmalarda bile kanserin çeşitliliği yüksek olup, hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtını etkileyebilir. Bu, prostat kanserinin tedavisinde kişiselleştirme ihtiyacını vurgular.

Biyokimyasal Nüks Tedavi Edilebilir mi?

Henüz metastaz yapmamış ancak biyokimyasal nükste olan durumlar için FDA (ABD Gıda ve İlaç İdaresi) tarafından onaylanan tedaviler şunlardır:

Bu onaylar, prostat kanseri tedavisinde önemli bir adımı temsil etmekte ve hastaların tedavi seçeneklerini genişletmektedir.

EMBARK Çalışması Sonuçları Üzerine

Sonuçları Ekim 2023'te NEJM'de yayımlanan Freedland ve arkadaşlarının EMBARK denemesi, prostat kanseri tedavisindeki zorluklara yenilikçi bir yaklaşım sunmaktadır. Bu çalışmada, PSA değerleri 9 ay veya daha kısa sürede iki katına çıkan biyokimyasal nüksü olan erkekler seçilmiştir. Ayrıca, bu denemede androjen duyarlı tümörleri olan erkekler için tedaviyi azaltmayı ve daha agresif tedavi gerektiren hastaları belirlemeyi hedefleyen bir risk uyumlu strateji uygulanmıştır. Bu yaklaşım, güçlü biyobelirteçler geliştirilene kadar prostat kanseri tedavisinde dikkate alınması gereken bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.

ADT ile ilişkili ikinci bir zorluk, bu tedavinin neden olabileceği yan etkilerdir. ADT, hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilecek kardiyometabolik sendrom ve kemik mineralizasyon kaybı gibi yan etkilere neden olabilir. Bu yan etkiler, bazı durumlarda hastaların yaşam süresini kısaltabilir. Bu, ADT'nin faydalarını ve risklerini dikkatlice değerlendirme ihtiyacını vurgulamaktadır.

EMBARK denemesinde, ortanca 5 yıllık takip süresinde, kemik kırıkları yaşayan hastaların oranı %14 olarak tespit edilmiştir. Bu oran, metastaz tespit edilen hastaların oranına (%12) yakındır. Ayrıca, metastazsız hayatta kalma son noktasına ulaşan hastalar ile uzak metastazı olan hastaların sayıları karşılaştırıldığında, yaşam kayıplarının %30'unun diğer nedenlerden kaynaklandığı, hastalık ilerlemesinden kaynaklanan yaşam kayıpları ile toplam yaşam kaybı sayısının karşılaştırılması ise, yaşam kayıplarının %60'ının prostat kanserine atfedilmediğini göstermektedir. Bu, kanser tedavilerinin yaşam kayıplarına katkısı hakkında kesin bir bilgi olmamasına rağmen, sıklıklarının tedavinin potansiyel faydalarını tartışmalı hale getirdiğini gösterir.

EMBARK denemesinin sonuçları, biyokimyasal nüks yaşayan bazı erkeklerde, erken kanser kontrolü için sistemik tedavinin faydalarının risklerini geçtiğini gösteriyor. Bu bulgular, ileri evre prostat kanserli erkeklerde androjen reseptör blokörlerinin ADT'nin etkinliğini artırdığını da doğruluyor.

PSMA-PET'in Rolü

Daha az yan etkisi olan ve daha etkili ilaçlar geliştirmek, prostat kanserinin yaşam kaybı açısından ne kadar risk taşıdığını ve tedavi etkisini daha iyi öngörebilmek için önemlidir. Bu bağlamda, pozitron emisyon tomografisi ile prostat spesifik membran antijen ifadesinin (PSMA-PET filmi) tespiti umut verici bir gelişme olarak öne çıkıyor.

PSMA-PET'in bu durumdaki hastalardaki işe yarayışlılığı henüz kanıtlanmamıştır. Bu durum, özellikle biyokimyasal nüksü olan erkeklerde aşırı tedavi riskini beraberinde getirebilir. Ayrıca, hastaların kırılganlık durumlarını, eşlik eden hastalıklarını ve genel sağlık durumlarını daha iyi değerlendirmek için, sarkopeni (kas kaybı) gibi objektif ölçümlerin geliştirilmesi ve bu ölçümlerin geleceğe dönük olarak olarak doğrulanması önemlidir. Bu sayede genel durumu daha zayıf hastalar belirlenebilir ve tedaviyle ilişkili yan etkiler azaltılabilir. Tedaviye ek olarak, egzersiz programları ve kardiyovasküler risk yönetimi gibi destekleyici tedbirlerin de tedavi planına entegre edilmesi gerekmektedir.

Faydanın Tanımı

Prostat kanseri tedavisindeki en büyük engellerden biri, faydanın tanımıdır. Uzun süreli takip ve tedavi yöntemlerinin sürekli gelişimi, prostat kanserine özgü hayatta kalma süresini kullanışlı bir son nokta olmaktan çıkarıyor. Metastazsız hayatta kalma süresi de, prostat kanseri dışı yaşam kayıplarının oranı ve hassas görüntüleme yöntemleri nedeniyle karmaşıklaşıyor. Erken ve aralıklı tedavi, özellikle metastaz tespit edilen hastalarda ömür boyu tedavi süresini azaltabilir, bu da toplam tedavi süresini ve genel yaşam kalitesini etkileyebilir.

Hasta tarafından bildirilen belirti ve şikayetler, prostat kanseri tedavisinde önemli bilgiler sunar, ancak bu ölçütlerin hastanın deneyimini tam olarak yansıtıp yansıtmadığı ve hangi farklılıkların klinik olarak anlamlı olduğu belirsizdir. Sonuç olarak, prostat kanseri tedavisinde "hayatta kalmanın ötesinde bir şeyler olduğu" gerçeği, tedavinin karmaşıklığını gösterir ve tek bir ölçümün yeterli olmayacağını vurgular. Bu nedenle, tedavi stratejileri, her bireysel hastanın ihtiyaçlarına göre, risk-fayda dengesine göre değerlendirilmelidir.