Plevral Mezotelyoma Tedavisinde Sitoredüktif Cerrahi: Kimler İçin Hâlâ Seçenek?
Hasta Seçimi, Tedavi Sıralaması ve Güncel Kanıtların Eleştirel Bir Değerlendirmesi
Tartışmayı netleştirmek için terminolojiyi oturtmak şart. Mezotelyomada "cerrahi" tek bir şey değildir; farklı genişlikte, farklı amaçlarla yapılan girişimleri kapsar. Güncel WHO sınıflamasında hastalık artık "malign plevral mezotelyoma" yerine giderek "plevral mezotelyoma" veya "diffüz plevral mezotelyoma (DPM)" olarak adlandırılıyor; ama literatürde MPM kısaltması hâlâ yaygın.
CERRAHİ GİRİŞİM TİPLERİ
- Ekstraplevral pnömonektomi (EPP): Pariyetal ve visseral plevranın, aynı taraf akciğerle birlikte, perikard ve diyaframla blok hâlinde çıkarılması. En radikal girişim. MARS (ilk çalışma, 2011) EPP'nin daha yüksek ölüm riski ve daha kötü yaşam kalitesiyle ilişkili olduğunu gösterdikten sonra büyük ölçüde terk edildi.
- (Genişletilmiş) plevrektomi/dekortikasyon — (e)P/D: Akciğeri koruyarak tüm tümörlü plevranın çıkarılması. "Genişletilmiş" (extended) versiyonda diyafram ve/veya perikard da rezeke edilir. Akciğer-koruyucu olması nedeniyle bugün tercih edilen makroskopik tam rezeksiyon yöntemidir.
- Parsiyel plevrektomi / dekortikasyon: Tam sitoredüksiyon amacı gütmeyen, çoğunlukla semptom palyasyonu (sıkışmış akciğeri açma, plevral sıvı kontrolü) için yapılan daha sınırlı girişim.
- Makroskopik tam rezeksiyon (MCR): Bir teknik değil, bir hedef — gözle görülür tüm tümörün çıkarılması. eP/D veya EPP ile amaçlanır.
Sitoredüktif cerrahinin mantıksal temeli — ve temel sorunu
Mezotelyoma, plevral yüzeye yayılan, "kabuk" gibi saran bir tümördür; bu nedenle solid organ tümörlerindeki gibi geniş cerrahi sınırla (R0) çıkarılması anatomik olarak neredeyse imkânsızdır. En iyi olasılıkla "makroskopik tam rezeksiyon" sağlanır — yani mikroskobik hastalık daima geride kalır. Bu yüzden cerrahi tek başına küratif değildir; ancak multimodal tedavinin (sistemik tedavi ± radyoterapi) bir parçası olarak anlam taşır. Asıl tartışma da buradadır: mikroskobik hastalık kaçınılmazsa, agresif sitoredüksiyonun eklediği morbidite, sağkalım kazancına değer mi?
2024'te Lancet Respiratory Medicine'de yayımlanan MARS2 (Mesothelioma and Radical Surgery 2), bu alanın en önemli ve en tartışmalı çalışmasıdır. Çünkü eP/D'yi randomize, kontrollü biçimde test eden ilk faz 3 çalışmaydı — o güne dek cerrahinin tüm kanıt tabanı vaka serilerine dayanıyordu.
MARS2 — TASARIM VE SONUÇLAR
- Tasarım: Birleşik Krallık çok-merkezli, açık-etiketli, randomize faz 3. Rezektabl plevral mezotelyomalı hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonrası (genişletilmiş) plevrektomi/dekortikasyon + kemoterapi vs kemoterapi tek başına.
- Birincil sonlanım: Genel sağkalım (OS).
- Sonuç: Cerrahi kolu, kemoterapi koluna göre daha kısa medyan OS gösterdi: 19,3 ay (IQR 10,0-33,7) vs 24,8 ay (IQR 12,6-37,4); P=0,01.
- Güvenlik: Cerrahi kolda daha fazla ciddi advers olay ve daha kötü yaşam kalitesi. Hastaların %89'una genişletilmiş P/D yapıldı.
- Mortalite: Hastane içi ve 30-günlük mortalite %4; 90-günlük mortalite %9.
- Yorum: Yazarlara göre, rezektabl plevral mezotelyomada eP/D'nin kemoterapiye eklenmesi sağkalım yararı sağlamıyor, aksine zarar verebilir.
Bu sonuç, ilk bakışta cerrahinin sonu gibi okundu. Ancak MARS2 yayımlanır yayımlanmaz, mezotelyoma cerrahisi camiasından güçlü ve metodolojik açıdan ciddi eleştiriler geldi. Bu eleştiriler önemlidir, çünkü bir çalışmanın "negatif" çıkması, müdahalenin işe yaramadığını kanıtlamaz — çalışmanın o müdahaleyi doğru hasta grubunda, doğru biçimde test edip etmediğine bağlıdır.
MARS2'ye yönelik temel eleştiriler ("Disaster on MARS2?", AATS 2025 / Ann Thorac Surg 2026)
(1) Yüksek cerrahi mortalite: %9'luk 90-günlük mortalite, deneyimli merkezlerin bildirdiği oranların (genellikle %1-4) çok üzerinde — bu, cerrahinin kendisinden çok uygulama kalitesine işaret edebilir. (2) Rezektabilite değerlendirmesi: Yetersiz PET-CT kullanımı, evreleme sorunları. (3) Histoloji: Non-epitelioid (daha agresif) alt tipli hastaların dahil edilmesi — bu hastalar cerrahiden en az fayda görenler. (4) Cerrahi yoğunluk: Hastaların %89'una genişletilmiş P/D yapılması, daha az agresif sitoredüksiyonun yeterli olabileceği durumlarda fazla morbidite eklemiş olabilir. Eleştirmenlere göre, sıkı seçim kriterleri ve sitoredüksiyon-tolerans dengesi gözetildiğinde, P/D düşük mortaliteyle güvenle yapılabilir.
MARS2'nin kasvetli tablosunun yanına, çok daha olumlu sonuçlar bildiren çalışmaları koymak gerekir. Bunların başında EORTC 1205 geliyor — neoadjuvan ve adjuvan sisplatin/pemetreksed ile standardize P/D protokolünü değerlendiren randomize faz 2 çalışma.
| Çalışma / Kaynak | Tasarım | Cerrahi mortalite | Ana bulgu |
|---|---|---|---|
| MARS2 (2024) | Faz 3 RKÇ; eP/D+kemo vs kemo | %9 (90 gün) | Cerrahi sağkalım yararı yok; daha fazla morbidite (OS 19,3 vs 24,8 ay) |
| EORTC 1205 | Faz 2; neoadjuvan/adjuvan kemo + P/D | %1,7 | Yüksek morbidite ama düşük mortalite; iyi seçilmiş hastada olumlu sonuçlar |
| Batırel ve ark. (2018) | Retrospektif; 154 hasta (P/D, EPP, parsiyel) | — | MCR sağkalım avantajıyla ilişkili değil (MCR var 21,4 ay vs yok 16,3 ay; anlamsız) |
| İyi seçilmiş güncel seriler | Retrospektif / tek-merkez | Düşük (deneyimli merkez) | Optimal sistemik tedavi + cerrahi ile medyan OS 34-38 ay |
Türkiye'den önemli bir katkı da burada devreye giriyor. Göğüs cerrahisi alanında mezotelyoma cerrahisi üzerine kapsamlı yayınları olan Hasan Fevzi Batırel'in 2018'deki çalışması, 154 hastalık bir seride makroskopik tam rezeksiyonun (MCR) sağkalım avantajıyla ilişkili olmadığını gösterdi (MCR sağlananlarda 21,4 ay, sağlanmayanlarda 16,3 ay; istatistiksel olarak anlamsız). Bu bulgu, "ne pahasına olursa olsun tam rezeksiyon" anlayışını sorgulayan ve MARS2'nin sonuçlarını önceleyen önemli bir erken sinyaldi — agresif cerrahinin tek başına sağkalımı belirlemediğine dair. Batırel'in çalışmaları, hasta seçimi ve cerrahi yoğunluğun dengelenmesi gerektiği yönündeki güncel görüşün şekillenmesine katkı sağlamıştır.
Tüm tartışmanın düğümlendiği nokta budur. MARS2 ve eleştirileri birlikte okunduğunda ortaya çıkan ortak ders, cerrahinin seçilmemiş bir popülasyonda zarar verebileceği, ancak dikkatle seçilmiş bir alt grupta hâlâ değerli olabileceğidir. Güncel uzman görüşü (ASCO 2026 güncellenmiş kılavuzlar dahil) seçim kriterlerini şöyle çerçeveliyor.
✓ CERRAHİYİ DESTEKLEYEN ÖZELLİKLER
- Epitelioid histoloji (en güçlü seçim kriteri)
- Erken evre, gerçekten rezektabl hastalık
- İyi performans durumu (ECOG 0-1)
- Yeterli kardiyopulmoner rezerv
- Düşük tümör yükü, lenf nodu tutulumu sınırlı/yok
- Doğru evreleme (PET-CT, gerekirse mediastinoskopi/EBUS)
- Deneyimli, yüksek-hacimli merkez ve MDT değerlendirmesi
✕ CERRAHİDEN KAÇINMAYI DÜŞÜNDÜREN ÖZELLİKLER
- Non-epitelioid (sarkomatoid/bifazik) histoloji
- İleri evre, yaygın hastalık (T4)
- Belirgin lenf nodu / nodal tutulum (N2)
- Kötü performans durumu / yetersiz pulmoner rezerv
- Transdiyafragmatik / göğüs duvarı / mediasten invazyonu
- Yüksek operatif riskli komorbiditeler
- Deneyimsiz merkez (yüksek perioperatif mortalite riski)
Cerrahi tartışmasını bağlamından koparmamak için kritik bir gerçeği vurgulamak gerekir: cerrahinin "rakibi" artık eski, zayıf kemoterapi değil. Son yıllarda sistemik tedavi köklü biçimde güçlendi ve bu, "cerrahisiz" kolu çok daha rekabetçi hale getirdi.
SİSTEMİK TEDAVİDE DÖNÜM NOKTALARI
- CheckMate-743 (nivolumab + ipilimumab): İlk basamak, rezektabl olmayan mezotelyomada çift immün checkpoint blokajı, kemoterapiye üstün geldi. Genel popülasyonda medyan OS 18,1 vs 14,1 ay (HR 0,74). 5-yıllık OS %14 vs %6 — uzun dönem sağkalımı ikiye katladı.
- Histolojiye göre çarpıcı fark: Non-epitelioid alt tipte fayda çok daha belirgin (medyan OS 18,1 vs 8,8 ay; HR 0,46). Epitelioidde fayda daha mütevazı (HR ~0,85). Bu, immünoterapinin özellikle non-epitelioid (cerrahiye en uygun olmayan) hastalarda işe yaradığını gösteriyor.
- Kemoterapi + immünoterapi: Diğer rejimler de (kemo-IO kombinasyonları) araştırılıyor; alan hızla genişliyor.
- Sonuç: Cerrahisiz tedavinin sağkalım çıtası yükseldi. Bu, cerrahinin eklediği değeri kanıtlamasını daha da zorlaştırıyor — çünkü artık aşması gereken eşik daha yüksek.
Cerrahi yapılacaksa bile, giderek güçlenen eğilim, önce sistemik tedavi verme (neoadjuvan/indüksiyon) yönünde. Bunun birkaç mantıksal gerekçesi var ve güncel sistematik derlemeler bu eğilimi belgeliyor.
🔬 NEDEN ÖNCE SİSTEMİK TEDAVİ?
Biyolojik seçim: Neoadjuvan tedavi, tümörün biyolojik agresifliğini "test eder". Sistemik tedavi sırasında hızla progresyon gösteren hasta, zaten cerrahiden fayda görmeyecek agresif biyolojiye sahiptir; bu hastalar gereksiz bir torakotomidan korunur. Yani neoadjuvan dönem, bir seçim filtresi işlevi görür.
Erken mikrometastaz kontrolü: Mezotelyomada mikroskobik hastalık kaçınılmaz olduğundan, sistemik tedaviyi öne almak, sistemik hastalığı erken hedefler.
Yanıt değerlendirmesi: Neoadjuvan yanıt, prognostik ve karar verdirici bilgi sağlar; patolojik yanıt (hatta nadir tam patolojik yanıt) gözlenebilir.
NEOADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ — GÜNCEL KANIT (Smesseim ve ark., sistematik derleme, TLCR 2025)
- 16 prospektif neoadjuvan çalışma tanımlandı; çoğu platin-bazlı neoadjuvan kemoterapi, biri immünoterapi araştırıyor.
- Hastaların yaklaşık üçte ikisi cerrahiye ilerledi (en sık EPP) — yani üçte biri, neoadjuvan dönemde "filtrelendi".
- Medyan OS: niyet-tedavi (ITT) popülasyonunda 17,4 ay; cerrahi olan popülasyonda 21,4 ay.
- Tek faz 3 çalışma (MARS2), kemoterapi sonrası eP/D'nin kemoterapi tek başına aleyhine daha kısa sağkalımla ilişkili olduğunu gösterdi.
- Sonuç: Baskın neoadjuvan yaklaşım platin-ikili kemoterapi; immünoterapinin rolü araştırılıyor. Optimal neoadjuvan stratejiyi ve en çok fayda görecek alt grupları belirlemek için ek randomize çalışmalar gerekiyor.
Sistemik tedavinin immünoterapiye kayması, neoadjuvan alanı da değiştiriyor. Neoadjuvan kemo-immünoterapi sonrası cerrahide, hatta seçilmiş vakalarda tam patolojik yanıt bildiren olgu raporları ve erken faz çalışmalar var; immünoterapi sonrası "salvage" (kurtarma) P/D uygulanabilirliği de gösterildi. Ancak bu yaklaşımlar henüz araştırma aşamasında; rutin standart değil.
Cerrahiye eklenen bir başka modalite, hipertermik intratorasik kemoterapi (HITHOC/HITOC) — sitoredüksiyon sonrası göğüs boşluğunun ısıtılmış kemoterapi solüsyonuyla (genellikle sisplatin) yıkanması. Mantık, geride kalan mikroskobik hastalığı lokal yüksek doz + ısı etkisiyle hedeflemek.
HITHOC — GÜNCEL KANIT
- Bir meta-analiz, HITHOC'un cerrahi tek başına ile karşılaştırıldığında medyan sağkalımı anlamlı uzattığını bildirdi.
- 2025 sistematik derlemesi: yedi çalışmadan altısı HITHOC lehine sağkalım yararı gösterdi; HITHOC ile medyan sağkalım 13-35 ay, HITHOC'suz 11-22,8 ay aralığında.
- Karşılaştırmalı çalışmalarda HITHOC, kabul edilebilir ek morbiditeyle ve düşük mortaliteyle uygulanabildi.
- Uyarı: Kanıtların çoğu retrospektif ve seçilmiş serilerden; randomize faz 3 doğrulama sınırlı. HITHOC umut verici ama henüz evrensel standart değil.
Tüm kanıtları bir araya getirdiğimizde, "cerrahi yapılmalı mı?" sorusunun tek bir cevabı yok; cevap hastaya, histolojiye, evreye, merkeze ve tedavi bütününe bağlı. Aşağıdaki çerçeve, güncel literatürün ortak çıkarımını özetliyor.
PRATİK KARAR ÇERÇEVESİ (kavramsal sentez)
- Non-epitelioid histoloji: Cerrahiden büyük olasılıkla fayda görmez; sistemik tedavi (özellikle nivolumab+ipilimumab, HR 0,46) öne çıkar. Cerrahi rutin olarak önerilmez.
- Epitelioid, ileri evre / rezektabl değil: Sistemik tedavi standardı (immünoterapi temelli). Cerrahi endike değil.
- Epitelioid, erken evre, gerçekten rezektabl, iyi performans: Multimodal yaklaşım seçilmiş hastada tartışılabilir — tercihen neoadjuvan sistemik tedavi sonrası, deneyimli merkezde, akciğer-koruyucu (e)P/D ile. Karar mutlaka MDT'de.
- Cerrahi kararı verilirse: EPP'den kaçın (yüksek mortalite/morbidite); akciğer-koruyucu P/D tercih et; sitoredüksiyon-tolerans dengesini gözet; HITHOC seçilmiş vakada düşünülebilir.
- Her durumda: Doğru evreleme (PET-CT, nodal değerlendirme), histolojik kesinlik, yüksek-hacimli merkez ve hasta tercihlerinin paylaşıldığı karar süreci esastır.
⚡ NEDEN ÖNEMLİ?
Plevral mezotelyomada cerrahi, kanıta dayalı tıbbın klasik bir vaka çalışmasıdır: onlarca yıl vaka serilerine dayanarak savunulan agresif bir uygulama, randomize çalışma (MARS2) gelince sorgulandı. Ama hikâye "cerrahi öldü" kadar basit değil — MARS2'nin metodolojik sınırları, alternatif kanıtlar (EORTC 1205) ve iyi seçilmiş seriler, tartışmanın "yapılmalı/yapılmamalı" değil "kime/nasıl/nerede" ekseninde olması gerektiğini gösteriyor.
✅ KANITIN GÜÇLÜ YÖNLERİ
Artık randomize faz 3 kanıt var (MARS2) — alan vaka serilerinin ötesine geçti. Sistemik tedavi devrimi (CheckMate-743) cerrahisiz kolu güçlendirerek karar verdiriciyi netleştirdi. Histolojiye göre net ayrışma ortaya çıktı: non-epitelioid → sistemik/immünoterapi; epitelioid erken evre → seçilmiş cerrahi adayı. Neoadjuvan yaklaşımın "biyolojik seçim filtresi" mantığı giderek yerleşiyor.
⚠️ SINIRLILIKLAR VE ÇELİŞKİLER
MARS2 ile EORTC 1205 arasındaki ~5 kat mortalite farkı (%9 vs %1,7), kanıtın merkez deneyimi ve hasta seçimine ne kadar bağlı olduğunu gösteriyor; tek bir RKÇ'yi mutlaklaştırmak yanıltıcı olabilir. İyi seçilmiş serilerdeki 34-38 aylık sağkalımlar seçim yanlılığı (selection bias) içerir. HITHOC ve neoadjuvan immünoterapi kanıtları çoğunlukla retrospektif/erken faz; randomize doğrulama sınırlı. "Rezektabilite" tanımı bile standart değil.
🩺 KLİNİK PRATİĞE YANSIMA
Cerrahi kararı, asla tek bir cerrah veya tek bir çalışmaya dayanarak değil, multidisipliner konseyde, histoloji + evre + performans + merkez deneyimi bütününde verilmeli. Çoğu hasta için (özellikle non-epitelioid, ileri evre) sistemik tedavi standarttır. Cerrahi, yalnız dikkatle seçilmiş epitelioid erken evre hastalarda, tercihen neoadjuvan sistemik tedavi sonrası, yüksek-hacimli merkezde, akciğer-koruyucu teknikle düşünülmeli. EPP büyük ölçüde terk edilmiştir.
❓ GELECEK SORULARI
Neoadjuvan immünoterapi (kemo-IO) sonrası cerrahinin yeri ne olacak — randomize çalışmalar bunu netleştirecek mi? "Rezektabilite" için standart, görüntüleme-temelli bir tanım oluşturulabilir mi? HITHOC randomize kanıtla standart haline gelir mi? MARS2 sonrası, hangi alt grupta cerrahi hâlâ savunulabilir — biyobelirteç temelli seçim mümkün mü? İmmünoterapi çağında multimodal tedavinin optimal sırası ne?
Yaygın plevral mezotelyomada sitoredüktif cerrahinin rolü, son birkaç yılda köklü biçimde yeniden tanımlandı. MARS2, agresif cerrahinin seçilmemiş popülasyonda sağkalım yararı sağlamadığını — hatta zarar verebileceğini — randomize düzeyde gösterdi; ancak metodolojik eleştirileri ve EORTC 1205 gibi alternatif kanıtlar, iyi seçilmiş hastalarda, deneyimli merkezlerde cerrahinin hâlâ değerli olabileceğini ortaya koydu. Aynı dönemde sistemik tedavinin immünoterapiyle güçlenmesi, cerrahisiz tedavinin çıtasını yükseltti ve kararı histolojiye göre keskinleştirdi: non-epitelioid hastalarda sistemik tedavi öne çıkarken, epitelioid erken evre seçilmiş hastalarda multimodal yaklaşım — tercihen neoadjuvan sistemik tedavi sonrası, akciğer-koruyucu cerrahiyle — tartışılmaya devam ediyor. Hasan Fevzi Batırel'in makroskopik tam rezeksiyonun tek başına sağkalımı belirlemediğine dair erken bulguları da dahil olmak üzere, tüm kanıtların ortak mesajı nettir: mezotelyomada doğru soru "cerrahi mi, değil mi?" değil, "hangi hasta, hangi sırayla, hangi merkezde, hangi tedavi bütünü içinde?"dir. Bu karar, ancak deneyimli bir multidisipliner ekibin, her hastayı bireysel olarak değerlendirmesiyle verilebilir.
Kaynaklar
- Lim E, Waller D, Lau K, et al. Extended pleurectomy decortication and chemotherapy versus chemotherapy alone for pleural mesothelioma (MARS 2): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2024;12(6):457-466. PMID: 38740044.
- Gulati S, Wolf A, Mehrotra-Varma J, Tuminello S, Taioli E, Flores R. Disaster on MARS2? Lessons Learned from Modern Day Outcomes of Surgery for Pleural Mesothelioma. Ann Thorac Surg 2026 (AATS 2025'te sunuldu). DOI: 10.1016/j.athoracsur.2026.01.025.
- Cytoreductive surgery in diffuse pleural mesothelioma. What have we learnt from MARS2, EORTC-L1205 and other recent studies? (Surgical Oncology / EJSO ekseni derleme), ScienceDirect, 2025. (MARS2 %9 mortalite vs EORTC 1205 %1,7; iyi seçilmiş hastada 34-38 ay medyan sağkalım.)
- Batırel HF, ve ark. Malign plevral mezotelyomada makroskopik tam rezeksiyon (MCR) ve sağkalım analizi (154 hasta; MCR var 21,4 ay vs yok 16,3 ay). 2018. (Cancer-directed surgery in MPM derlemesinde atıf, oaepublish 2021.)
- Smesseim I, ve ark. Neoadjuvant systemic therapy for pleural mesothelioma patients: a systematic review. Transl Lung Cancer Res 2025. (16 prospektif çalışma; ~2/3 cerrahiye ilerledi; ITT OS 17,4 ay, cerrahi OS 21,4 ay.)
- Baas P, Scherpereel A, Nowak AK, ve ark. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a phase 3 trial. Lancet 2021;397:375-386.
- Peters S, ve ark. Five-Year Clinical Outcomes With Nivolumab Plus Ipilimumab vs Chemotherapy in CheckMate 743. J Clin Oncol 2025. (5-yıl OS %14 vs %6; HR 0,74; non-epitelioid HR 0,46.)
- MARS 2 protokol. Lim E, ve ark. BMJ Open (protokol); ISRCTN44351742, NCT02040272.
- İlk MARS çalışması (EPP). Treasure T, ve ark. EPP'nin yüksek ölüm riski ve kötü yaşam kalitesiyle ilişkisi.
- HITHOC sistematik derleme ve meta-analiz (2025). Yedi çalışmadan altısı sağkalım yararı; medyan OS 13-35 ay (HITHOC) vs 11-22,8 ay. (Klotz ve ark. çok-merkezli retrospektif dahil.)
- ASCO 2026. Updated Guidelines for Malignant Pleural Mesothelioma Treatment. (Epitelioid erken evre, MDT, deneyimli merkez seçim kriterleri.)
- Popat S, Baas P, Faivre-Finn C, ve ark. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2022.
Bu yazı tıbbi derleme ve bilgilendirme amaçlıdır; bireysel tedavi yönlendirmesi içermez ve klinik kılavuzların yerine geçmez. Yaygın plevral mezotelyomada cerrahi kararı, mutlaka deneyimli bir multidisipliner onkoloji ekibi tarafından, her hastanın histolojisi, evresi, performans durumu ve bireysel özellikleri temelinde verilmelidir. Bu derlemede aktarılan çalışmaların kanıt düzeyi eşit değildir: MARS2 randomize faz 3 iken, EORTC 1205 faz 2, diğer birçok veri retrospektif seri veya sistematik derleme düzeyindedir; iyi seçilmiş serilerdeki olumlu sağkalım sonuçları seçim yanlılığı içerebilir. MARS2'nin sonuçları ve ona yönelik metodolojik eleştiriler birlikte değerlendirilmelidir. Sistemik tedavi (immünoterapi dahil) hızla evrilen bir alandır; aktarılan veriler yazının hazırlandığı tarih itibarıyladır. HITHOC ve neoadjuvan immünoterapi gibi yaklaşımların çoğu için randomize doğrulama sınırlıdır. Tüm veriler Lancet Respiratory Medicine, Lancet, Annals of Thoracic Surgery, Journal of Clinical Oncology, Translational Lung Cancer Research, Annals of Oncology ve ilgili güncel literatürden doğrulanmıştır.
