Радиотерапия — лучевое лечение

Радиотерапию (RT), лучевую, радиационную терапию, впервые применили против рака около 1 века назад. С тех пор технологии значительно повысили эффективность и снизили эффекты.

Её всё чаще сочетают с хирургией и системными методами для контроля, качества жизни и меньших эффектов. Лучшие результаты даёт междисциплинарная команда радиационного и медицинского онкологов, хирурга и других специалистов.

Разные способы и цели:

• единственное лечение,
• с системными средствами,
• до или после операции против микроскопического остатка,
• поддержка поздней стадии

От одного сеанса до 8 недель ежедневно. Техника, доза, польза и эффекты зависят от диагноза и области.

Сохранение здоровых органов стало важной темой онкологии. При молочной железе и гортани вместо удаления всего органа можно удалить опухоль с небольшим нормальным краем и затем провести защитную адъювантную радиотерапию. Долгосрочные исходы одинаковы, а органосохранение ожидаемо даёт меньше побочных эффектов.

Как действует?

Врач точно нацеливает радиационную энергию на область для уничтожения рака.

Ионизацией атомов повреждает ДНК, создаёт двухцепочечные разрывы.

В области лечения и опухоль, и нормальные клетки подвергаются ионизации. Но здоровые быстрее обнаруживают и исправляют повреждения ДНК. Рак сосредоточен на быстром росте и делении, поэтому хуже ремонтирует. У нормальных тканей есть предельная общая переносимая доза; баланс важен. Разделение общей дозы на небольшие ежедневные фракции позволяет здоровым тканям восстановиться.

Есть 3 основные техники:

1. Наружная
2. Брахитерапия (внутренняя)
3. Интраоперационная

Наружная

Самый часто применяемый метод: источник радиации находится вне пациента, external beam.

Излучение создают ускорением заряженных электронов, протонов или кобальтом-60. Линейный ускоритель: электроны ускоряются до высокой энергии и рентгеновских лучей (фотонов ), как их также называют. Возможны разные энергии фотонов и электронов, управляемые компьютером.

Фотоны против электронов: Фотоны глубже, предпочитаются внутренним органам; электроны поверхностным молочной железы и кожи, защищая внутренности. Сочетают для оптимального распределения дозы опухоли и здоровым тканям.

Планирование:

План включает

• надёжную фиксацию,
• определение области облучения радиологическими методами, такими как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), и
• расчёт дозы и частоты.

Опухоли различаются чувствительностью. Лимфома и семинома, разновидность рака яичка, очень радиочувствительны и могут полностью излечиться облучением. Меланома кожи и мягкотканные саркомы радиорезистентны; для воздействия нужны более высокие дозы.

Конформная терапия

Стратегия высокой дозы опухоли и минимальной нормальной ткани. По КТ и МРТ 3-мерная конформная RT (3D-CRT) позволяет онкологу отдельно рассчитать и настроить дозы опухоли и соседних здоровых тканей. Это минимизирует эффекты и позволяет при необходимости повторно облучать прежнюю область.

3D-CRT делится на:

1. С модулированной интенсивностью (IMRT)
2. Под контролем изображения (IGRT)

IMRT

Развитая 3-мерная техника позволяет одному источнику давать разным областям цели разную интенсивностьпри облучении.

IGRT

Какую область нужно облучать высокой интенсивностью, обсуждается в радиационной онкологии. Также учитываются небольшие движения органов при вдохе и выдохе.

При каждом сеансе визуализация в реальном времени уточняет мишень. Технологии называются лучевой терапией под контролем изображения (IGRT).

Протонная терапия

Особый наружный метод: физика тяжёлых частиц даёт точность и меньше повреждения нормальных тканей. Протоны достигают разной глубины и резко отдают энергию в цели — пик Брэгга.

Преимущество для большинства опухолей ещё исследуют; кроме детских, увеальной меланомы и немногих групп не доказана. Особенно при простате результаты равны 3-мерной конформной терапии.

Стереотаксия (SBRT и радиохирургия SRS)

Вся рассчитанная доза за одну или несколько фракций.

Стереотаксическая радиохирургия (stereotactic radiosurgery = SRS) применяется при опухолях мозга; стереотаксическая лучевая терапия тела (stereotactic body radiation therapy = SBRT) — вне мозга, например лёгких, позвоночника и печени.

SBRT ранней опухоли левого лёгкого

Нужна высокоточная визуализация; предпочитают чёткие малые цели, например одиночный позвоночный метастаз лёгкого.

Из-за высокой дозы одной точке особенно важна иммобилизация.

Облучение всего тела

Часть подготовки к трансплантации кроветворных клеток при лейкозе и лимфоме.

У общего облучения 2 цели: ослабить иммунитет, иммуносупрессия, для предотвращения отторжения донорских стволовых клеток и очистить раковые клетки.

Брахитерапия

При брахитерапии источник помещают рядом с областью лечения или внутрь. Особенно предпочитают при раке простаты и гинекологических опухолях, например шейки матки.

Например, при раннем локальном раке простатыбрахитерапия служит вариантом лечения. Низкая мощность дозы (low dose rate = LDR) применяется однократно: под УЗИ радиоисточники постоянно встраивают в простату, откуда медленно излучают месяцами.

Интраоперационная терапия (IORT)

Во время операции одна доза; преимущества при ограничении наружного повреждением здорового. Доза ограничена невидимыми сейчас структурами, нервами и фиксированными органами.

При высоком риске местного рецидива, положительном frozen-крае или неполном удалении решение IORT принимают во время операции.

Обычно паховые и внутрибрюшные опухоли. Одной IORT часто мало для контроля, дополняют наружным облучением.

Побочные эффекты

Побочные эффекты во время и после облучения преимущественно зависят от анатомической области. Важны также общая доза и доза каждой фракции, чувствительность ткани и другие методы, химиотерапия и операция.

Обычно ткани отекают, в цели возникает отёк. Острые эффекты предсказуемы и ограничены областью: живот вызывает тошноту и рвоту; голова и шея — язвы рта и горла, грудная область — воспаление пищевода. Это последовательно приводит к затруднению глотания, уменьшению еды и обезвоживанию. Тазовое облучение меняет мочевые пути и кишечник. После лечения раздражение и отёк уменьшаются, острые эффекты в основном исчезают.

Долгосрочный эффект преимущественно фиброз облучённой ткани. Его нужно уравновешивать пользой лечения. Специфическая поздняя токсичность зависит от обработанной ткани и дозы. Например:

Яичники и яички чувствительны; повреждение и бесплодие — серьёзная проблема детей и молодых взрослых.

Позднее повреждение сердца при молочной железе, лимфоме Ходжкина и иных облучающих сердце опухолях.

Установлена связь вторичного рака с прежним облучением. В крупной работе леченных между 1973 и 2002 риск вторичного рака составил 8 процентов.

Но не было контроля необлучённой популяции, поэтому многие опухоли могут быть не связаны. Для детей и молодых это критично: клиническое выявление вторичного рака занимает 10-15 лет.

За более 100 лет применения побочные эффекты радиотерапии хорошо описаны. Одно из главных преимуществ новых технологий — их минимизация. Опытная команда, тесно общаясь с пациентом, может заранее принять меры и эффективно лечить возникшие осложнения.

Подробнее: открытие лучевого лечения рака

В конце 1895 Wilhelm Conrad Röntgen у электронной трубки заметил невидимую сильную утечку: прошла чёрный картон, вызвала белое свечение бариевой пластины. Рука жены между источником и фотопластиной оставила кости и кольцо — внутренняя анатомия будто сквозь волшебную линзу. Проникающую сквозь живые ткани энергию назвал X-лучами.

В 1896, менее 1 года от открытия Рентгена, 21-летний студент медицины Чикаго Emil Grubbe догадался применить лучи при раке. Яркий, смелый и творческий, он работал на фабрике вакуумных трубок и построил простую собственную. Наблюдал шелушение кожи и ногтей облучаемых рабочих, имел такие же трещины и отёки рук, поэтому быстро перенёс логику клеточной смерти на опухоли.

29 марта 1896 на фабрике трубок Halsted Street в Чикаго Grubbe облучил пожилую Rose Lee переделанной трубкой. После мастэктомии рак вернулся, грудь и опухоль стали огромной болезненной массой; это был последний шанс. Он искал защитный металл, но не нашёл и завернул остальную грудь в фольгу со дна коробки китайского чая. Ткань облучали непрерывно 18 дней. Болезненно, но местно успешно: опухоль стала язвой, затем уплотнилась и уменьшилась — первый документированный локальный ответ X-терапии. Через месяцы головокружение и тошнота показали распространение в спинной мозг, мозг и печень; Lee вскоре умерла. Grubbe понял: лучи только местны, почти бесполезны при распространении.

Несмотря на временность, ответ вдохновил Grubbe лечить другие местные опухоли; родилась радиационная онкология. Клиники быстро выросли в Европе и Америке. В начале 1900-х, менее десятилетия после открытия, врачи восторгались возможностью лечения. Радий Curie 1902 позволил тысячекратно сильнее облучать. Проводили конференции, создавали общества высоких доз. Золотые нити с радием пришивали прямо к опухоли, увеличивая местную дозу. Параллельно развивались вакуумные трубки: к середине 1950-х разные типы давали невероятно высокую X-энергию раковой ткани.

Технологии стали точнее: после ранних X-лучей высокоэнергетические фотоны, электроны, протоны и нейтроны. Компьютеры и электроника приблизили планирование и применение к совершенству.