Radioterapiya – Şüa müalicəsi

Şüa müalicəsi və radiasiya müalicəsi də adlandırılan radioterapiya (RT) xərçəngi müalicə etmək üçün ilk dəfə təxminən 1 əsr əvvəl istifadə edilmişdir. O vaxtdan bəri bu üsulun effektivliyini artırmaq və əlavə təsirləri minimuma endirmək üçün texnologiya baxımından böyük irəliləyiş əldə olunmuşdur.

Radioterapiya şişə nəzarəti və həyat keyfiyyətini artırmaq, əlavə təsirləri azaltmaq üçün cərrahiyyə və sistemik müalicələrlə birlikdə getdikcə daha geniş istifadə olunur. Ən yaxşı müalicə nəticələri hər xəstənin multidissiplinar xərçəng müalicəsi komandası tərəfindən qiymətləndirilməsi ilə əldə edilir. Bu komandada radiasiya onkoloqu, tibbi onkoloq, cərrah və digər mütəxəssislər olur.

Radioterapiyanın bir çox fərqli tətbiq forması və məqsədi vardır:

• yeganə müalicə kimi,
• sistemik agentlərlə birlikdə,
• əməliyyatdan əvvəl və ya sonra mikroskopik ölçülü şiş qalması ehtimalını minimuma endirmək üçün,
• xəstəlik irəliləmiş mərhələdə olduqda dəstək məqsədilə

Müalicə müddəti tək seansdan 8 həftəlik gündəlik tətbiqə qədər dəyişə bilər. Hər xəstə üçün texnika, doza, gözlənilən faydalar və əlavə təsirlər diaqnoza və müalicə nahiyəsinə görə dəyişə bilər.

Şişdən kənardakı sağlam orqanların qorunması onkologiyanın mühüm mövzularından birinə çevrilmişdir (orqanqoruyucu müalicələr). Süd vəzi və qırtlaq xərçəngi kimi müəyyən xərçəng növlərində bütün orqanın çıxarıldığı radikal əməliyyatlarla yalnız şişin ətrafında bir qədər normal toxuma ilə birlikdə çıxarıldığı və ardınca adyuvant (qoruyucu) radioterapiya tətbiq edilən xəstələrin uzunmüddətli nəticələri bir-birinə bərabərdir. Hətta gözlənildiyi kimi, orqanqoruyucu prosedurlar daha az əlavə təsir yaradır.

Radioterapiya necə təsir göstərir?

Klinisistin spesifik olaraq müəyyən nahiyəni hədəflədiyi bu müalicə üsulunda xərçəngli hüceyrələri öldürmək üçün radiasiya enerjisindən istifadə edilir.

Radioterapiya atomları ionlaşdırmaqla xərçəng hüceyrələrinin DNA-sını zədələyir (DNA-nın ikiqat spiralında qırılmalar).

Müalicə verilən sahədə həm xərçəngli, həm də normal hüceyrələr radiasiyanın ionlaşdırıcı təsirinə məruz qalır. Lakin normal hüceyrələr radiasiyaya bağlı yaranan DNA zədəsini müəyyən etməkdə və təmir etməkdə daha sürətlidir. Xərçəngli hüceyrələr isə çoxalmağa yönəlmişdir, böyümədə və çoxalmada daha sürətlidir və buna görə DNA zədələrini təmir etməkdə normal hüceyrələrdən əlverişsiz vəziyyətdədir. Bununla yanaşı, normal toxumaların radiasiyaya dözə biləcəyi maksimum ümumi doza hədləri vardır. Burada tarazlıq düzgün tənzimlənməlidir. Radiasiyanın ümumi dozasının gündəlik kiçik dozalara bölünməsi (fraksiya) normal toxumaların özlərini təmir etməsinə imkan verir.

Radioterapiya üsulları 3 əsas başlıq altında araşdırılır:

1. Eksternal (xaricdən) radioterapiya
2. Braxiterapiya (daxildən radioterapiya)
3. İntraoperativ (əməliyyat zamanı) radioterapiya

Eksternal (xaricdən) radioterapiya

Ən çox tətbiq edilən radioterapiya üsuludur. Xəstədən kənarda yerləşən radiasiya mənbəyindən (external beam) istifadə olunur.

İonlaşdırıcı radiasiya yaratmaq üçün elektron və ya proton kimi yüklü hissəciklərin sürətləndirilməsindən və ya Kobalt-60-dan istifadə edilir. Xətti sürətləndirici: bu cihazda elektronlar daha yüksək enerjiyə çatmaları və rentgen şüası (fotonlar kimi də tanınır) halına gəlmələri üçün sürətləndirilir. Müxtəlif enerjilərdə foton və ya elektron şüaları yarada bilir və onların çıxışı qabaqcıl kompüter idarəetməsi ilə tənzimlənir.

Fotonlar və elektronların müqayisəsi: fotonlar daha dərin toxumalara çata bilir və daxili orqan xərçənglərində seçilir. Elektronlar çox vaxt süd vəzi və dəri xərçəngləri kimi səthi şişlərdə seçilir; beləliklə, daxili orqanların zədələnməsinin də qarşısı alınır. Ən yaxşı şiş və normal toxuma doza paylanmasına çatmaq üçün fotonlar və elektronlar tez-tez birləşdirilir.

Müalicənin planlaşdırılması:

Müalicə planı;

• xəstənin diqqətlə sabitlənməsini,
• radiasiya tətbiq olunacaq sahənin kompüter tomoqrafiyası (BT) və ya maqnit rezonans görüntüləmə (MRG=emar) kimi radioloji üsullarla müəyyən edilməsini və
• dozanın və tətbiq tezliyinin hesablanmasını əhatə edir.

Müxtəlif şişlərin radioterapiyaya həssaslığı da fərqlidir. Məsələn, limfoma və xaya xərçəngi növü olan seminoma radioterapiyaya son dərəcə həssas (radiosensitiv) və radioterapiya ilə tam müalicə oluna biləcək xərçəng növləri olduğu halda, dəri xərçəngi olan bədxassəli melanom və yumşaq toxuma sarkomaları radioterapiyaya davamlıdır (radiorezistent) və bu şişlərə təsir etmək üçün daha yüksək şüa dozasına ehtiyac vardır.

Konformal terapiya

Bu termin şiş sahəsinə yüksək doza, normal toxumalara isə mümkün qədər az şüa verilməsi strategiyasını təsvir etmək üçün istifadə olunur. BT və MRG kimi qabaqcıl görüntüləmə üsullarından istifadə etməklə 3-ölçülü konformal RT (3D-CRT) ilə radiasiya onkoloqları şişin və qonşu normal toxumaların alacağı şüa dozasını ayrı-ayrı hesablayıb tənzimləyə bilirlər. Beləliklə, əlavə təsirlər minimuma endirilir. Həmçinin şüalandırılmış sahənin sonradan lazım gəldikdə yenidən şüalandırılmasına da imkan verir.

3D-CRT tətbiqləri iki başlıq altında araşdırılır:

1. İntensivliyi tənzimlənən RT (intensity modulated RT=IMRT)
2. Görüntüləmə ilə istiqamətləndirilən RT (image guided RT=IGRT)

İntensivliyi tənzimlənən radioterapiya (IMRT)

3 ölçülü konformal radioterapiyanın təkmilləşmiş forması olan IMRT bir mənbədən çıxan radiasiya şüasının hədəfin müxtəlif hissələrinə fərqli intensivliklə tətbiqinə imkan verir.

Görüntüləmə ilə istiqamətləndirilən radioterapiya (IGRT)

Yüksək intensivlikdə şüalandırılmalı sahənin nə olması radiasiya onkologiyası praktikasında müzakirə olunan mövzudur. Həmçinin nəfəs alıb-verərkən orqanların az da olsa yer dəyişdirməsi nəzərə alınır.

Hər müalicə zamanı real vaxtda görüntüləmə hədəfin daha yaxşı müəyyən edilməsinə imkan verir. Radioterapiyada bu texnologiyalar ümumilikdə görüntüləmə ilə istiqamətləndirilən radioterapiya (IGRT) adlandırılır.

Proton müalicəsi

Xaricdən radioterapiyanın xüsusi forması olan proton müalicəsi ilə şüalandırma ağır hissəciklərin özünəməxsus fiziki xüsusiyyətlərinə görə normal toxumaların daha az zədələnməsinə və şişli sahəyə daha dəqiq radioterapiyaya imkan verir. Protonlar müxtəlif dərinliklərdəki toxumalara nüfuz edə bilir; hədəf toxumaya çatdıqda isə enerjilərini kəskin şəkildə buraxır; buna Bragg piki deyilir.

Bir çox xərçəng növündə protonların fotonlardan üstün olub-olmadığı araşdırılsa da, bəzi uşaqlıq dövrü xərçəngləri, uveal melanom və oxşar xəstəlik qruplarından kənarda üstünlük göstərilməmişdir. Xüsusilə prostat xərçəngində geniş sınanan proton müalicəsinin nəticələri 3-ölçülü konformal üsullarla bərabər hesab edilmişdir.

Stereotaktik radioterapiya üsulları (SBRT və radiocərrahiyyə SRS)

Hesablanmış ümumi radiasiya dozasının tək və ya bir neçə dəfədə (fraksiya) tətbiqidir.

Stereotaktik radiocərrahiyyə (stereotactic radiosurgery = SRS) beyin şişlərində, stereotaktik bədən radioterapiyası (stereotactic body radiation therapy = SBRT) isə ağciyər, onurğa və ya qaraciyər kimi beyindən kənar orqanları şüalandırmaq üçün istifadə olunur.

Sol ağciyərdə erkən mərhələli ağciyər şişinin SBRT ilə müalicəsi

Stereotaktik üsullar üçün yüksək ayırdetməli görüntüləmələrə ehtiyac vardır. Xüsusilə sərhədləri yaxşı müəyyən edilmiş kiçik şişlərdə (məsələn, ağciyər xərçənginin tək fəqərəyə metastaz verdiyi halda) seçilir.

Müəyyən nöqtəyə yüksək radiasiya dozası verildiyi üçün xəstənin sabitlənməsi (immobilizasiyası) bu üsulda daha çox əhəmiyyət daşıyır.

Bütün bədənin şüalandırılması

Leykoz və limfoma müalicələrində xəstəni hematopoetik hüceyrə transplantasiyasına hazırlamaq üçün tətbiq olunan müalicələrin bir hissəsidir.

Bütün bədənin şüalandırılmasının 2 məqsədi vardır: donor kök hüceyrələrinin rədd edilməsinin qarşısını almaq üçün immun sisteminin zəiflədilməsi (immunosupressiya) və xərçəngli hüceyrələrin təmizlənməsi.

Braxiterapiya (daxildən radioterapiya)

Braxiterapiyada radiasiya mənbəyi müalicə sahəsinin yanına və ya içinə yerləşdirilir. Xüsusilə prostat xərçənglərində və uşaqlıq boynu (serviks) xərçəngi kimi ginekoloji bədxassəli şişlərdə seçilir.

Məsələn, yerli (erkən mərhələli) prostat xərçəngində braxiterapiya müalicə seçimi kimi qarşımıza çıxır. Aşağı doza sürətli (low dose rate = LDR) sistem xəstəyə bir dəfə tətbiq olunur. Radioaktiv mənbələr ultrasəs nəzarəti altında prostat vəzisinə daimi yerləşdirilir. Bu mənbələrdən yavaş radiasiya yayılması aylar ərzində baş verir.

İntraoperativ (əməliyyat zamanı) radioterapiya (IORT)

Cərrahiyyə zamanı radiasiya tətbiqidir. Xaricdən radioterapiyanın normal toxumalara zərər verməsi kimi bəzi məhdudiyyətlər baxımından üstünlükləri vardır. Əməliyyat zamanı tək seans şəklində tətbiq edilir və tətbiq dozası həmin an görüntülənə bilməyən strukturlarla (sinirlər, sabit orqanlar) məhdudlaşır.

Xərçəngin yerli olaraq təkrarlanma ehtimalı yüksəkdirsə (cərrahi sərhədlərdə şiş olduğu əməliyyat zamanı götürülən patoloji nümunə (frozen) ilə göstərilərsə və ya şiş tam çıxarıla bilməyibsə), IORT tətbiqi qərarı əməliyyat zamanı verilə bilər.

Tətbiq sahəsi əsasən qasıq və qarındaxili nahiyə xərçəngləridir. Bununla yanaşı, tək dozada tətbiq olunan IORT ilə əksər hallarda kifayət qədər şiş nəzarəti təmin edilmir və bu müalicəni xaricdən radioterapiya tamamlamalıdır.

Radioterapiyanın mümkün əlavə təsirləri

Radioterapiya müddətində və ya sonrasında xəstələrin yaşadığı əlavə təsirlər əsasən müalicə olunan anatomik nahiyədən asılıdır. Eyni zamanda ümumi doza, hər fraksiyadakı doza, toxumaların radioterapiyaya həssaslığı kimi amillərlə və digər xərçəng müalicələri (kimyaterapiya və cərrahiyyə) ilə də əlaqəlidir.

Ümumi qayda olaraq radioterapiya müddətində toxumalar şişir. Buna bağlı hədəf toxumada ödem görülür. Kəskin (qəfil başlayan) əlavə təsirlərin çoxu əvvəlcədən gözlənilir və radioterapiya aparılan nahiyə ilə məhduddur. Abdominal (qarın) nahiyənin şüalandırılması ürəkbulanma və qusma kimi əlavə təsirlər yaradır. Baş-boyun nahiyəsinə radioterapiya ağız və boğaz yaralarına səbəb olur, toraksa (gövdəyə) radioterapiya isə qida borusunun (özofagusun) iltihabı ilə nəticələnə bilər. Bu hallar müvafiq olaraq disfagiyaya (udma çətinliyinə), ağızdan qida qəbulunun azalmasına və dehidratasiyaya (su itkisinə) səbəb olur. Çanaq (aşağı qarın) nahiyəsinə radioterapiya sidik yollarında və bağırsaqlarda dəyişikliklər yaradır. Ödem və toxumadakı qıcıqlanma müalicədən sonra azalır, kəskin əlavə təsirlər böyük ölçüdə yox olur.

Radiasiya müalicəsinin uzunmüddətli təsiri əsasən radiasiyaya məruz qalmış toxumada fibrozdur. Bu əlavə təsirlər müalicədən əldə edilən fayda ilə tarazlaşdırıla bilər. Radioterapiyaya spesifik gec toksikliklər şüalandırılan toxuma və radiasiya dozası ilə əlaqəlidir. Məsələn;

Yumurtalıqlar və xayalar radiasiyaya çox həssasdır; reproduktiv orqanlar radioterapiyadan sonra zədələnə bilər. Buna görə infertillik (sonsuzluq) pediatrik və gənc yetkin xərçəng xəstələri üçün ciddi problemdir.

Kardial toksiklik (ürək zədələnməsi) süd vəzi xərçəngi, Hodgkin limfoması və ürək nahiyəsinin də radiasiyadan təsirləndiyi digər xərçənglərin müalicəsində gec ağırlaşma kimi görünür.

İkincili xərçənglərin yaranması ilə əvvəlki dövrlərdə tətbiq olunmuş radioterapiya arasında ciddi əlaqə müəyyən edilmişdir. Çoxsaylı iştirakçısı olan tədqiqatda 1973 ilə 2002-ci illər arasında radioterapiya almış xərçəng xəstələrində ikincili xərçəng yaranma riski yüzdə 8 olaraq bildirilmişdir.

Lakin bu analiz radiasiyaya məruz qalmamış əhali qrupunda xərçəngin yaranması baxımından nəzarət edilməmişdir. Buna görə yaranan xərçənglərin çoxu radiasiyaya məruz qalmaqla əlaqəli olmaya bilər. Xüsusilə pediatrik və gənc yetkin xəstələrdə bu mövzu çox mühüm və kritikdir. İkincili xərçənglərin klinik olaraq diaqnoz edilə biləcək səviyyəyə çatması 10-15 il çəkir.

100 ildən çoxdur xərçəng müalicəsində istifadə olunan radioterapiyanın əlavə təsirləri çox yaxşı təsvir edilmişdir və yeni texnoloji cihazların ən böyük üstünlüklərindən biri bu əlavə təsirləri minimuma endirməkdir. Təcrübəli radiasiya onkologiyası komandası xəstə ilə yaxın əlaqədə bu mümkün əlavə təsirlərə qarşı tədbir görə və yaranan əlavə təsirləri effektiv müalicə edə bilər.

Əlavə oxu: Xərçəng müalicəsində radioterapiyanın kəşfi

1895-ci ilin sonlarına doğru Wilhelm Conrad Röntgen elektron borusu ilə işləyərkən qəribə bir sızmanın mövcudluğunu fərq etdi. Şüalanan bu enerji güclü və görünməz idi; qara karton təbəqələri deşib keçmiş və otaqdakı barium lövhəsində ağ, fosforlu parıltı yaratmışdı. Bundan sonra Röntgen həyat yoldaşının əlini şüa mənbəyi ilə fotoqrafik lövhə arasına yerləşdirdi. Şüalar əldən keçərək lövhədə barmaq sümüklərinin və metal nikah üzüyünün izini qoymuşdu. Əlin daxili anatomiyası sanki sehrli linzanın arxasından görünürdü. Canlı toxumaların çoxundan keçəcək qədər güclü bu enerji və işıq formasına rentgen şüaları adını verdi.

1896-cı ildə Röntgenin rentgen şüalarını kəşf etməsindən hələ 1 il keçməmiş Çikaqoda tibb təhsili alan 21 yaşlı tələbə Emil Grubbe bu şüaları xərçəng müalicəsində istifadə etməyi düşündü. Parlaq, macəraçı və inanılmaz dərəcədə yaradıcı şəxsiyyət olan Grubbe Çikaqoda vakuumlu rentgen boruları istehsal edən fabrikdə işləmiş və öz təcrübələrində istifadə etmək üçün borunun sadə versiyasını da qurmuşdu. Rentgen şüalarına məruz işləyən fabrik işçilərinin dəri və dırnaqlarının soyulub töküldüyünü görmüş biri olaraq (öz əllərində də eyni səbəbdən çatlar və şişkinliklər vardı), bu “hüceyrə ölümü” prinsipini şişlərə də tətbiq etməkdə gecikmədi.

29 mart 1896-cı ildə Grubbe Çikaqonun Halsted küçəsində yerləşən boru fabrikində süd vəzi xərçəngi olan yaşlı qadın Rose Lee-ni uyğunlaşdırdığı rentgen borusu ilə şüa bombardmanına tutdu. Lee-nin xərçəngi mastektomiya əməliyyatından sonra təkrarlanmış, şiş də, süd vəzi də ağrılı və nəhəng kütləyə çevrilmişdi. Grubbe-a müraciət etməsi ona son çarə kimi tövsiyə edilmişdi. Grubbe süd vəzisinin qalan hissəsini örtəcək bir şey tapmaq ümidi ilə ətrafa baxdı, lakin heç bir metal lövhə tapmadıqda Lee-nin döşünü Çin çayı qutusunun dibində tapdığı metal folqaya bükdü. Xərçəngli toxuma beləliklə fasiləsiz 18 gün şüalanmaya məruz qoyuldu. Müalicə ağrılı olsa da, müəyyən mənada uğurlu idi. Lee-nin süd vəzisindəki şiş əvvəl yaraya çevrildi, sonra bərkiyərək kiçildi. Bu nəticə rentgen müalicəsi tarixində sənədləşdirilmiş ilk yerli cavabı təmsil edirdi. Lakin ilk müalicə dövründən bir neçə ay sonra Lee-də başgicəllənmə və ürəkbulanma başladı. Xərçəng onurğa beyninə, beyinə və qaraciyərə yayılmışdı. Lee qısa müddətdə həyatını itirdi. Beləliklə, Grubbe daha bir mühüm müşahidə aparmışdı: rentgen şüaları xərçəngin yalnız yerli müalicəsində istifadə oluna bilərdi; yayılmış şişlərə təsiri yox deyiləcək qədər az idi.

Təsir müvəqqəti olsa da, aldığı cavabdan ümidlənən Grubbe yerli şişləri olan bir çox başqa xəstəni sağaltmaq üçün rentgen müalicəsindən istifadə etməyə başladı. Beləliklə, yeni tibb sahəsi — Radiasiya (şüalanma) onkologiyası yaranırdı. Avropa və Amerikanın müxtəlif bölgələrində qısa zamanda rentgen klinikaları göbələk kimi çoxalmağa başladı. 1900-cü illərin əvvəllərində, yəni Röntgenin kəşfindən hələ on il keçməmiş həkimlər xərçəngin şüalanma ilə müalicəsi ehtimalından artıq böyük həyəcan duyurdular. Curie-lərin 1902-ci ildə radiumu kəşf etməsi sayəsində cərrahlar artıq şişləri minlərlə dəfə güclü enerji püskürmələri ilə şüalandıra bilirdilər. Bu yeni həyəcan dalğasının təsiri ilə yüksək dozalı şüa müalicəsi barədə konfranslar keçirilməyə, cəmiyyətlər yaradılmağa başlandı. Qızıl tellər radiumla doldurulub birbaşa şişin üzərinə tikilir, beləliklə yerli rentgen dozası daha da artırılırdı. Paralel olaraq vakuum borusu texnologiyası da inkişaf edirdi. 1950-ci illərin ortalarında bu boruların müxtəlif növləri xərçəngli toxumalara inanılmaz yüksək dozada rentgen enerjisi verə biləcək hala gəlmişdi.

Zamanla radiasiya onkologiyasında istifadə olunan texnologiya da inkişaf etdi və daha dəqiq oldu. Tarixin ilk dövrlərində istifadə olunan rentgen şüalarından sonra yüksək enerjili fotonlar, elektronlar, protonlar və neytronlar da istifadə edilməyə başlandı. Həmçinin kompüter və elektronika sahələrindəki texnoloji inkişaflar sayəsində müalicənin planlaşdırılması və tətbiqində mükəmmələ yaxın səviyyəyə çatıldı.