رادیوتراپی – پرتودرمانی

پرتودرمانی یا رادیوتراپی (RT) نخست حدود 1 قرن پیش برای سرطان استفاده شد. از آن زمان پیشرفت فناوری بزرگی برای اثربخشی بیشتر و حداقل عارضه انجام شده است.

برای کنترل بهتر تومور، کیفیت زندگی بالاتر و عارضه کمتر، هرچه بیشتر همراه جراحی و درمان سیستمیک به کار می‌رود. بهترین نتیجه با ارزیابی هر بیمار توسط تیم چندتخصصی شامل رادیوانکولوژیست، انکولوژیست پزشکی، جراح و دیگر متخصصان است.

روش‌ها و اهداف متعدد دارد:

• به‌عنوان تنها درمان،
• همراه عامل سیستمیک،
• پیش یا پس جراحی برای کم کردن احتمال باقی‌ماندن تومور میکروسکوپی،
• برای حمایت در بیماری پیشرفته

مدت از یک جلسه تا درمان روزانهٔ 8 هفته فرق می‌کند. برای هر بیمار تکنیک، دوز، سود و عارضه با تشخیص و محل درمان متفاوت است.

حفظ اندام‌های سالم خارج تومور از موضوعات مهم انکولوژی شده است (درمان حفظ اندام). در برخی سرطان‌ها مانند پستان و حنجره، نتیجهٔ بلندمدت جراحی رادیکالِ خارج‌کنندهٔ کل اندام با برداشت فقط تومور و کمی بافت طبیعی اطراف و سپس پرتودرمانی کمکی (محافظتی) برابر است. حتی مطابق انتظار، روش حفظ اندام عارضهٔ کمتری دارد.

چگونه اثر می‌کند؟

پزشک ناحیهٔ معینی را هدف می‌گیرد و انرژی تابش برای کشتن سرطان استفاده می‌شود.

با یونیزه کردن اتم، به DNA سرطان آسیب می‌زند (شکست دو رشته).

در ناحیهٔ درمان سالم و سرطانی هر دو یونیزه می‌شوند. اما سالم آسیب DNA را سریع‌تر می‌شناسد و ترمیم می‌کند. سرطان متمرکز بر تکثیر سریع است و در ترمیم نسبت به سالم ضعف دارد. بافت طبیعی سقف دوز کل قابل‌تحمل دارد و تعادل باید دقیق باشد. تقسیم دوز کل به مقدار کم روزانه (فراکسیون) فرصت ترمیم می‌دهد.

تکنیک‌ها 3 گروه اصلی‌اند:

1. خارجی
2. براکی‌تراپی (داخلی)
3. حین عمل

پرتودرمانی خارجی

رایج‌ترین روش؛ منبع تابش خارج بیمار (پرتوی خارجی) است.

برای تابش یونیزه، ذرهٔ باردار مانند الکترون یا پروتون شتاب می‌گیرد یا کبالت-60 استفاده می‌شود. شتاب‌دهندهٔ خطی: الکترون برای انرژی بالاتر و تبدیل به اشعهٔ X (فوتون نیز نام دارد) شتاب می‌گیرد. فوتون یا الکترون با انرژی مختلف تولید و خروجی با کنترل پیشرفتهٔ رایانه مدیریت می‌شود.

فوتون در برابر الکترون: فوتون به عمق بیشتر می‌رسد و برای اندام داخلی ترجیح دارد. الکترون در سطح مانند پستان و پوست تا سالم داخلی آسیب نبیند. اغلب برای بهترین توزیع دوز تومور و سالم ترکیب می‌شوند.

برنامه‌ریزی درمان:

شامل؛

• ثابت کردن دقیق بیمار،
• تعیین ناحیهٔ تابش با روش رادیولوژیک مانند توموگرافی کامپیوتری (BT) یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRG=ام‌آر‌آی)، و
• محاسبهٔ دوز و دفعات است.

حساسیت تومورهای مختلف به پرتو متفاوت است. مثلاً لنفوم و سمینوم، نوعی سرطان بیضه، بسیار حساس به پرتو هستند و با آن کاملاً درمان‌پذیرند؛ اما ملانوم بدخیم پوست و سارکوم بافت نرم مقاوم به پرتو هستند و برای اثر بر آن‌ها دوز بالاتر لازم است.

درمان تطبیقی

این اصطلاح راهبرد دوز بالا در تومور و کمترین تابش ممکن در سالم است. با تصویر پیشرفته مانند BT و MRG، پرتودرمانی تطبیقی 3-بعدی (3D-CRT) به رادیوانکولوژیست اجازه می‌دهد دوز تومور و سالم مجاور را جدا حساب و تنظیم کند. عوارض به حداقل می‌رسد و در صورت نیاز تابش دوبارهٔ ناحیه ممکن می‌شود.

3D-CRT دو گروه است:

1. RT با شدت تعدیل‌شده (IMRT)
2. RT هدایت‌شده با تصویر (IGRT)

پرتودرمانی شدت‌تعدیل‌شده (IMRT)

IMRT شکل پیشرفتهٔ تطبیقی 3 بعدی است که تابش یک منبع را به نقاط مختلف هدف با شدت متفاوتممکن می‌کند.

پرتودرمانی هدایت‌شده با تصویر (IGRT)

تعیین ناحیهٔ نیازمند تابش شدید موضوع بحث عملی انکولوژی پرتو است. جابه‌جایی اندک اندام در تنفس نیز لحاظ می‌شود.

در هر جلسهٔ درمان، تصویربرداری هم‌زمان هدف را بهتر مشخص می‌کند. این فناوری‌ها به‌طور کلی IGRT نامیده می‌شوند.

پروتون‌درمانی

نوع خاص خارجی است که ویژگی فیزیکی ذرهٔ سنگین آسیب سالم را کمتر و درمان تومور را دقیق‌تر می‌کند. پروتون در عمق‌های مختلف نفوذ و در هدف انرژی را ناگهان آزاد می‌کند؛ قلهٔ براگ نام دارد.

برتری پروتون بر فوتون در سرطان‌های متعدد بررسی می‌شود، اما جز برخی کودکی و ملانوم یووه‌آ اثبات نشده است. نتایج پرتکرار آزمون پروستات با تکنیک تطبیقی 3-بعدی برابر بوده‌اند.

روش استریوتاکتیک (SBRT و رادیوسرجری SRS)

دوز کل محاسبه‌شده در یک یا چند فراکسیون است.

رادیوسرجری استریوتاکتیک (SRS) برای مغز و پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن (SBRT) برای بیرون مغز مانند ریه، ستون فقرات یا کبد است.

درمان تومور زودرس ریهٔ چپ با SBRT

روش استریوتاکتیک تصویر پُروضوح می‌خواهد. در تومور کوچک دقیق‌تعریف‌شده، مثلاً متاستاز ریه به یک مهره، ترجیح دارد.

چون دوز بالایی به نقطه می‌رسد، ثابت‌سازی بیمار اهمیت بیشتر دارد.

تابش تمام‌بدن

بخشی از آماده‌سازی پیوند سلول خون‌ساز در لوسمی و لنفوم است.

2 هدف دارد: تضعیف ایمنی برای جلوگیری از رد سلول بنیادی اهداکننده و پاک کردن سرطان.

براکی‌تراپی (پرتوی داخلی)

منبع کنار یا داخل محل درمان است؛ به‌ویژه در پروستات و بدخیمی زنان مانند دهانهٔ رحم ترجیح دارد.

مثلاً در نوع موضعی زودرسِ سرطان پروستات،گزینه است. سامانهٔ نرخ دوز پایین (LDR) یک‌بار اجرا می‌شود. منبع رادیواکتیو با سونوگرافی دائماً در غده قرار می‌گیرد و ماه‌ها آهسته می‌تابد.

پرتودرمانی حین عمل (IORT)

تابش در جراحی است و بر محدودیت‌های خارجی مانند آسیب سالم مزیت دارد. یک جلسه در عمل است و دوز با ساختارهای غیرقابل‌دید همان لحظه مانند عصب و اندام ثابت محدود می‌شود.

در خطر عود موضعی بالا، مانند اثبات تومور در حاشیه با پاتولوژی منجمد حین عمل یا برداشت ناکامل، می‌توان حین عمل تصمیم IORT گرفت.

ناحیهٔ کاربرد بیشتر سرطان‌های کشالهٔ ران و داخل شکم است. با این حال IORT تک‌دوز اغلب کنترل کافی تومور نمی‌دهد و باید پرتودرمانی خارجی آن را تکمیل کند.

عوارض احتمالی

عارضهٔ حین و پس درمان عمدتاً وابسته به محل آناتومیک است. دوز کل و هر فراکسیون، حساسیت بافت و درمان دیگر مانند شیمی‌درمانی و جراحی هم مؤثرند.

به‌عنوان قاعده، بافت‌ها حین پرتودرمانی ورم می‌کنند و در هدف ادم دیده می‌شود. بیشتر عوارض حاد، یعنی ناگهانی، از پیش قابل‌انتظار و محدود به ناحیه‌اند. تابش شکم تهوع و استفراغ می‌دهد. تابش سر و گردن زخم دهان و گلو و تابش قفسهٔ سینه التهاب مری ایجاد می‌کند. این‌ها به دشواری بلع، کاهش غذای دهانی و کم‌آبی منجر می‌شوند. تابش لگن یا پایین شکم تغییر ادراری و روده‌ای می‌دهد. ادم و تحریک بافت پس درمان کم و عوارض حاد تا حد زیادی ناپدید می‌شوند.

اثر بلندمدت عمدتاً فیبروز در بافت تابش‌دیده است. این عوارض با سود درمان متعادل می‌شوند. سمیت دیررس ویژهٔ پرتو به بافت درمان‌شده و دوز تابش وابسته است. برای مثال؛

تخمدان‌ها و بیضه‌ها بسیار به تابش حساس‌اند و اندام تولیدمثل پس درمان آسیب می‌بیند. بنابراین ناباروری برای بیمار کودک و بزرگسال جوان مشکل جدی است.

سمیت قلبی (آسیب قلب) عارضهٔ دیررس درمان پستان، لنفوم هوچکین و سرطان‌های دیگری است که ناحیهٔ قلب نیز تابش می‌گیرد.

ارتباط جدی سرطان ثانویه با پرتودرمانی دوره‌های پیشین نشان داده شده است. مطالعه‌ای با شرکت‌کنندگان فراوان در بیماران درمان‌شده بین 1973 و 2002، خطر سرطان ثانویه را 8 درصد گزارش کرد.

اما این تحلیل از نظر ایجاد سرطان در جمعیت غیرتابش‌دیده کنترل نشده بود. پس بسیاری موارد شاید به تابش مرتبط نباشند. به‌ویژه برای کودک و جوان موضوع بسیار مهم و حیاتی است. رسیدن سرطان ثانویه به حد تشخیص بالینی 10-15 سال می‌برد.

عارضه‌های پرتودرمانی با بیش از 100 سال استفاده در سرطان به‌خوبی مشخص‌اند. از بزرگ‌ترین مزایای دستگاه‌های فناوری جدید کمینه کردن آن‌هاست. تیم باتجربه با ارتباط نزدیک بیمار علیه عوارض احتمالی اقدام پیشگیرانه و عوارض ایجادشده را مؤثر درمان می‌کند.

مطالعهٔ بیشتر: کشف پرتو در سرطان

اواخر 1895 Wilhelm Conrad Röntgen هنگام کار لولهٔ الکترونی نشت عجیبی دید. انرژی نیرومند نامرئی از مقوای سیاه گذشت و روی صفحهٔ باریم اتاق نور سفید فسفری داد. دست همسرش را بین منبع و صفحه گذاشت؛ استخوان و حلقهٔ فلزی ثبت شد. گویی درون دست از عدسی جادویی دیده شد. انرژی نافذ بیشتر بافت زنده را اشعهٔ X نامید.

در 1896، کمتر از 1 سال از کشف، دانشجوی پزشکی 21 سالهٔ شیکاگو Emil Grubbe کاربرد سرطان را اندیشید. او باهوش، ماجراجو و بسیار خلاق بود، در کارخانهٔ لولهٔ خلأ X کار کرده و نمونهٔ ساده برای آزمایش ساخته بود. با دیدن پوسته‌ریزی پوست و ناخن کارگران در تابش و ترک و تورم دست خودش، منطق «مرگ سلولی» را سریع بر تومور به کار برد.

در 29 مارس 1896، Grubbe در کارخانهٔ خیابان Halsted شیکاگو زن مسن مبتلا به پستان، Rose Lee، را با لولهٔ سازگارشده تابش داد. سرطان پس ماستکتومی عود و پستان و تومور تودهٔ بزرگ دردناک شده بود. مراجعه آخرین چاره بود. او دنبال پوشش باقی پستان گشت، صفحهٔ فلزی نیافت و از ته قوطی چای چینی فویل برداشت. سرطان 18 روز پیوسته تابش گرفت. دردناک اما تا حدی موفق بود؛ تومور زخم و سپس سفت و کوچک شد. اولین پاسخ موضعی مستند پرتو بود. اما چند ماه بعد سرگیجه و تهوع شروع شد؛ سرطان به نخاع، مغز و کبد رفته بود و بیمار زود درگذشت. مشاهدهٔ مهم دیگر: X فقط موضعی درمان می‌کرد و بر منتشر تقریباً بی‌اثر بود.

گرچه اثر موقت بود، Grubbe امیدوار شد و برای درمان بسیاری بیماران دیگر با تومور موضعی از X استفاده کرد. رشتهٔ انکولوژی پرتو زاده شد. کلینیک‌های رنتگن سریع در اروپا و آمریکا قارچ‌گونه پدید آمدند. اوایل 1900، کمتر از ده سال پس کشف، پزشکان شیفتهٔ امکان درمان سرطان با تابش بودند. کشف رادیوم کوری‌ها در 1902 به جراح امکان تابش فوران انرژی هزاران برابر قوی‌تر داد. موج هیجان، کنفرانس‌ها و انجمن‌های پرتوی پُردوز ایجاد کرد. سیم طلا را رادیوم پر می‌کردند و مستقیم بر تومور می‌دوختند تا دوز X موضعی بیشتر شود. فناوری لولهٔ خلأ نیز هم‌زمان پیش می‌رفت. اواسط 1950 انواع این لوله دوز باورنکردنی انرژی X به سرطان می‌رساند.

به‌مرور فناوری انکولوژی پرتو پیشرفت کرد و دقیق‌تر شد. پس از اشعهٔ X اولیه، فوتون پرانرژی، الکترون، پروتون و نوترون هم به کار رفت. پیشرفت رایانه و الکترونیک نیز برنامه‌ریزی و اجرای درمان را به سطح نزدیک کمال رساند.