Süd vəzisinin radioterapiyasından sonra döşdə sərtlik niyə yaranır?
Bu məqalədə
Süd vəzi xərçənginin müalicəsində radioterapiya yerli və regional nəzarətin əsas komponentlərindən biridir. Bununla belə, uzunmüddətli izləmədə ən çox müşahidə olunan gec yan təsirlərdən biri döş nahiyəsində sərtlik, gərginlik, toxumanın kobudlaşması və bəzən forma dəyişikliyidir. Xəstələr bunu çox vaxt “döş toxuması plastik kimi olub”, “sanki dartılır”, “içəridə sərt lövhə var” kimi təsvir edirlər. Klinik baxımdan bu vəziyyət süd vəzi ödemi, radiasiya fibrozu, cərrahi çapığın yenidən qurulması, əzələ-fassiya gərginliyi və limfa dövranı pozğunluğunun birləşməsi kimi qiymətləndirilir.
Şüalanmış süd vəzi və döş qəfəsi divarı toxumasındakı dəyişikliklər yalnız kosmetik görünüşə deyil, həyat keyfiyyətinə, hərəkət amplitudasına, ağrı hissinə və bəzi xəstələrdə rekonstruksiyanın nəticələrinə də təsir edə bilər. Tibb mütəxəssisləri üçün bu prosesin təbii gedişini, risk amillərini, differensial diaqnostikasını və idarəetmə yanaşmalarını yaxşı bilmək; xəstələr üçün isə sərtliyin çox vaxt proqnozlaşdırıla, izlənilə və idarə edilə bilən yan təsir olduğunu anlamaq vacibdir.
Döşdə sərtlik tək bir patoloji prosesdən ibarət deyil. Radioterapiyadan sonrakı erkən dövrdə ödem və iltihab üstünlük təşkil edir, aylar keçdikcə birləşdirici toxumanın yenidən qurulması və fibroz ön plana çıxır. Cərrahiyyə ilə radioterapiyanın limfa sisteminə əlavə olunan təsirləri süd vəzi ödemini və bəzən limfödemə bənzər vəziyyətləri ağırlaşdırır. Differensial diaqnostikada yerli residiv, infeksiya, piy nekrozu, seroma və implant kontrakturası mütləq nəzərə alınmalıdır.
A. Süd vəzi ödemi
Süd vəzi ödemi ölçünün böyüməsi, ağırlıq və dolğunluq hissi, dəridə portağal qabığı görünüşü, eritema və palpasiya zamanı süngərəbənzər konsistensiya ilə səciyyələnir. Adətən qoruyucu cərrahiyyə ilə radioterapiyanın birləşməsindən sonra limfa drenajının pozulması və iltihabi cavab nəticəsində yaranır. Klinik spektr çox genişdir; bəzi xəstə seriyalarında ilk 18 ay ərzində xəstələrin dörddə birində süd vəzi ödemi bildirilib.
B. Radiasiya fibrozu
Radiasiya fibrozu dermada, dərialtı toxumada və/və ya əzələ qatında normal elastik toxumanın daha sərt, qeyri-müntəzəm, kollagenin üstünlük təşkil etdiyi matrikslə əvəzlənməsi ilə səciyyələnir. Palpasiya zamanı “taxta kimi” və ya qalın zolaqlar şəklində hiss edilə bilər. Fibroz adətən müalicədən bir neçə ay sonra başlayır, illər ərzində sabitləşir və bəzi hallarda zamanla qismən yumşalma müşahidə olunur.
C. Çapıq toxuması ilə rekonstruksiya arasındakı əlaqə
Lumpektomiya və ya mastektomiyaya aid cərrahi çapıq radioterapiya ilə birlikdə əlavə fibrotik yenidənqurulmaya məruz qala bilər. Bu, bəzən dərinin dartılmasına, məmə ucunun yer dəyişməsinə, bəzən də rekonstruksiyadan sonra implanta təsir edən qüvvələrin artmasına səbəb olur. Ağır radiasiya fibrozu xüsusilə implant əsaslı rekonstruksiyalarda kontraktura və estetik problem riskini artırır.
Sərtlik necə inkişaf edir?
A. İltihabi cavab və damar dəyişiklikləri
İonlaşdırıcı şüalanma endotel və parenxima hüceyrələrində, həmçinin bütün dermal strukturlarda DNA zədəsi və oksidləşdirici stress yaradır. Bu zədə nəticəsində iltihabi sitokinlər (məsələn, TGF-β, IL-6, TNF-α) ifraz olunur, damar keçiriciliyi artır və toxumada zülalla zəngin eksudat toplanır. Proses erkən dövrdə ödem, yerli temperatur artımı və dolğunluqla özünü göstərir.
Mikrodamar səviyyəsində kapilyar itkisi və perfuziyanın azalması toxuma hipoksiyasını dərinləşdirir. Hipoksik mühit fibroblast və miofibroblast aktivləşməsini artıraraq irəliləyən fibroza zəmin yaradır.
B. Fibroblast aktivləşməsi və hüceyrəxarici matriks
Fibroblastlar normal yara sağalmasında kollagen və elastik liflərin sintezinə cavabdeh hüceyrələrdir. Şüalanmadan sonra xroniki TGF-β siqnallaşması bu hüceyrələrin miofibroblast fenotipinə keçməsinə, həddindən artıq kollagen və fibronektin istehsalına, matriks metalloproteinazalarının tarazlığının pozulmasına səbəb olur. Nəticədə mexaniki baxımdan daha sərt, daha az elastik toxuma quruluşu yaranır.
Bu yenidənqurulma yalnız derma ilə məhdudlaşmır; dərialtı piy toxumasında, fassiya və əzələ səviyyəsində də müşahidə edilə bilər. Buna görə bəzi xəstələr sərtliyi yalnız dəridə deyil, dərində, “əzələ səviyyəsində” hiss edirlər.
C. Limfa sisteminə təsir
Əməliyyat zamanı qoltuqaltı limfa düyünlərinin disseksiyası və/və ya gözətçi düyün biopsiyası limfa şəbəkəsində kəsilmələr yaradır. Bunun üzərinə əlavə edilən radioterapiya limfa kapilyarlarında fibroza, qapaq quruluşunun pozulmasına və drenaj yollarının daralmasına səbəb ola bilər. Süd vəzi ödemi və döş qəfəsi divarının sərtliyi çox vaxt bu birgə təsirlərin nəticəsi kimi meydana çıxır.
Risk amilləri
A. Müalicə ilə əlaqəli amillər
Yüksək ümumi doza, böyük fraksiya dozaları, geniş şüalanma sahələri, əlavə doza (boost) tətbiqi, köhnə 2D texnikalar və eyni vaxtda aparılan sistemik müalicənin xüsusiyyətləri (xüsusilə bəzi kimyaterapiya vasitələri) fibroz riskini artıra bilər. Müasir IMRT/VMAT və hipofraksiyalı sxemlər normal toxuma toksikliyini azaltmağı hədəfləsə də, bəzi seriyalarda müəyyən altqruplarda süd vəzi ödemi və sərtlik tezliyinin yenə nəzərəçarpan ola bildiyi göstərilib.
B. Xəstə ilə əlaqəli amillər
Yüksək bədən kütlə indeksi, siqaret istifadəsi, diabet, birləşdirici toxuma xəstəlikləri, yaşlılıq, əvvəlki cərrahi ağırlaşmalar (hematoma, infeksiya) və sıx fibrotik dəri quruluşu fibroz və ödem riskini artıra bilər. Dərinin elastikliyinin aşağı olması toxumanın yenidən qurulmasının daha sərt və qeyri-müntəzəm gedişinə səbəb ola bilər.
C. Şiş və cərrahiyyə ilə əlaqəli amillər
Şiş yatağının böyük olması, yuxarı xarici kvadrantda yerləşmə, qoltuqaltı disseksiyanın genişliyi, rekonstruksiya növü (implant və ya öz toxuması) və protezin yerləşmə planı (pektoral əzələnin altında və ya önündə) döş qəfəsi divarı sərtliyinin yayılmasına və ağırlığına təsir edə bilər. Xüsusilə implant əsaslı rekonstruksiyada şüalanmış sahədə yaranan fibroz kapsul kontrakturası və asimmetriya ilə birləşərək klinik mənzərəni daha da nəzərəçarpan edə bilər.
Klinik gediş və qiymətləndirmə
| Dövr | Ön plana çıxan klinik xüsusiyyətlər |
|---|---|
| 0–6 həftə (kəskin dövr) | Yüngül-orta eritema, ödem, dolğunluq, palpasiyada yumşaq konsistensiya, həssaslıq |
| 0–3 ay (yarımkəskin dövr) | Ödemin dəyişkənliyi, dəridə gərginlik, aralıq ağrı/yanma, erkən sərtləşmiş sahələr |
| 3–12 ay (erkən gec dövr) | Fibrotik zolaqlar, konsistensiyanın nəzərəçarpan sərtləşməsi, forma dəyişikliyi, hərəkətlə gərginlik |
| 1–5 il (gec dövr) | Sərtliyin sabitləşməsi, bəzi hallarda qismən yumşalma, nadirən irəliləyən fibroz |
Qiymətləndirmədə ətraflı anamnez (başlanma vaxtı, dəyişmə sürəti, yanaşı ağrı/qızdırma), hər iki süd vəzinin və döş qəfəsi divarının müqayisəli müayinəsi, dəri əlamətlərinin (eritema, teleangiektaziya, portağal qabığı görünüşü) palpasiya əlamətləri ilə birlikdə şərhi vacibdir. Radiasiya fibrozu adətən aylar–illər ərzində formalaşan, yavaş gedişli prosesdir; sürətlə böyüyən, həssas və iltihabi əlamətlərlə müşayiət olunan sərt sahələrdə infeksiya, seroma və ya yerli residiv istisna edilməlidir.
Differensial diaqnostika
A. Yerli residiv
Lumpektomiya yatağında və ya mastektomiya sahəsində yeni yaranan, aydın sərhədli, zamanla nəzərəçarpacaq böyüyən, dəri və ya məmə ucunun dartılması ilə müşayiət oluna bilən kütlələr fibrozla qarışdırıla bilər. Palpasiya zamanı heterogen, düyünlü, bəzən ağrısız strukturlar hiss edilə bilər. Şübhəli hallarda ultrasəs, mammoqrafiya, maqnit-rezonans görüntüləmə və lazım gəldikdə biopsiya seçilməlidir.
B. Piy nekrozu və seroma
Xüsusilə piy toxuması ilə zəngin nahiyələrdə cərrahiyyə və/və ya radioterapiyadan sonra piy nekrozu yarana bilər. Palpasiyada qeyri-müntəzəm, bəzən bir qədər sərt, bəzən fluktuasiya verən zədələnmələr hiss olunur. Seromalar daha çox fluktuasiya verən, maye tərkibli strukturlardır. Görüntüləmə əlamətləri tipikdir və əksəriyyəti konservativ şəkildə izlənir.
C. İnfeksiya və iltihabi proseslər
Qəfil qızartı, yerli temperatur artımı, həssaslıq, qızdırma və sistemik əlamətlər varsa, bakterial infeksiya ehtimalı qiymətləndirilməlidir. Erkən diaqnoz və uyğun antibiotik müalicəsi ilə uzunmüddətli fibrotik zədə azaldıla bilər.
D. İmplant kontrakturası və kostoxondral ağrı
İmplant əsaslı rekonstruksiyalarda kapsul kontrakturası radiasiya fibrozu ilə birlikdə döşdə nəzərəçarpan sərtlik və həssaslıq yarada bilər. Həmçinin qabırğa-qığırdaq birləşmələri və döş qəfəsi divarı əzələlərindən qaynaqlanan dayaq-hərəkət ağrıları da sərtlik hissi ilə qarışdırıla bilər.
İdarəetmə
A. Dərmansız yanaşmalar
Manual limfa drenajı və masaj: Təlim keçmiş fizioterapevtlər və ya limfödem terapevtləri tərəfindən tətbiq edilən üsullar süd vəzi ödemini azaldır, toxumanın hərəkətliliyini artırır və sərtlik hissini yüngülləşdirə bilər.
Gərmə və mobilizasiya məşqləri: Çiyin qurşağını, döş əzələlərini və skapulotorakal birləşməni hədəfləyən müntəzəm dartınma hərəkətləri fassiya və əzələlərin qısalmasını azaldır. Xəstələrə ağrı həddini aşmayan, müntəzəm və tədricən artırılan proqram tövsiyə etmək uyğundur.
Duruş təlimi: Önə əyilmiş duruş döş əzələlərinin qısalmasını və fibrotik toxumaların daha gərgin hiss edilməsini artırır. Düzgün duruş, tənəffüs qaydası və çiyinlərin düzgün yerləşməsi həm fibroz yükünü, həm də hiss edilən sərtliyi azaltmağa kömək edir.
B. Fizioterapiya və reabilitasiya
Miofassial boşaltma, yumşaq toxuma mobilizasiyası, gərmə və gücləndirmə protokollarını əhatə edən çoxkomponentli reabilitasiya proqramları fibrotik sahələrdə elastikliyi artıra bilər. Bəzi mərkəzlərdə aşağı intensivlikli lazer terapiyası və ya şok dalğa kimi tamamlayıcı üsullar da istifadə olunur; sübut səviyyəsi dəyişkən olsa da, seçilmiş hallarda fayda bildirilib.
Reabilitasiyanın erkən başlanması gec dövrdə sərtliyin və hərəkət məhdudluğunun ağırlığını azalda bilər. Müalicə planı radiasiya onkoloqu, cərrah, fizioterapevt və lazım gələrsə plastik cərrahla multidissiplinar şəkildə hazırlanmalıdır.
C. Dəriyə qulluq və dəstəkləyici tədbirlər
Dəri baryerinin qorunması, su əsaslı nəmləndiricilərin müntəzəm istifadəsi, qıcıqlandırıcı məhsullardan çəkinmə və uyğun büstqalter seçimi sərtlik hissini və həssaslığı azaldır. Xüsusilə radioterapiyadan sonrakı ilk aylarda dərinin bütövlüyünü qorumaq sonradan yaranacaq fibrotik dəyişikliklərin ikincili ağırlaşmalarının (çatlama, xora əmələ gəlməsi) qarşısını almaqda vacibdir.
D. Dərman və digər yanaşmalar
Ağrı və həssaslıq üçün uyğun ağrıkəsicilər istifadə edilə bilər. Seçilmiş hallarda antioksidantların və bəzi antifibrotik vasitələrin (məsələn, pentoksifillin və E vitamini kombinasiyasının) radiasiya fibrozuna təsirini qiymətləndirən tədqiqatlar mövcuddur; belə müalicələr mütləq onkologiya komandasının nəzarəti altında, fərdi risk–fayda tarazlığı qiymətləndirilərək planlaşdırılmalıdır.
Çox nadir və ağır gedişli fibrotik deformasiyalarda, konservativ müalicənin yetərsiz qaldığı seçilmiş hallarda rekonstruktiv cərrahiyyə seçimləri gündəmə gələ bilər. Bu qərar funksional itki, ağrı, kosmetik gözləntilər və ümumi onkoloji vəziyyət birlikdə qiymətləndirilərək verilməlidir.
Döşdə sərtlik süd vəzi radioterapiyasının tez-tez rast gəlinən və çox vaxt proqnozlaşdırıla bilən nəticəsidir. Bu vəziyyət adətən müalicədən bir neçə ay sonra nəzərə çarpır və zamanla sabitləşir və ya qismən yüngülləşir. Müntəzəm məşqlər, düzgün dəriyə qulluq, limfa drenajı və lazım gəldikdə fizioterapiya dəstəyi sərtlik hissini azaldır və gündəlik həyat keyfiyyətini yüksəldir. Qəfil dəyişiklik, sürətlə böyüyən kütlə, nəzərəçarpan qızartı və ya qızdırma olduqda tibbi qiymətləndirmə lazımdır.
IX. Ədəbiyyat
- Nogueira RMP, et al. Interventions for radiation-induced fibrosis in patients with breast cancer: a systematic review. Support Care Cancer. 2022.
- Yu Z, et al. Tissue fibrosis induced by radiotherapy. J Transl Med. 2023.
- Kreuder L, et al. Exploring radiation-induced fibrosis: biological mechanisms and clinical implications. Int J Radiat Biol. 2025.
- Allali S, et al. Radiodermatitis and fibrosis in the context of breast cancer radiotherapy. Cancers. 2021.
- Young-Afat DA, et al. Breast edema following breast-conserving surgery and radiotherapy. Breast J. 2019.
- Verbelen H, et al. Breast edema, from diagnosis to treatment: state of the art. Arch Physiother. 2021.
- Oyur MR, et al. Breast edema after breast-conserving surgery and radiotherapy: clinical classification and incidence. 2025.
- Huang Y, et al. Quantitative assessments of late radiation-induced skin and soft tissue toxicity in breast cancer. Strahlenther Onkol. 2021.
- Jung W, et al. Quantifying radiation-induced breast fibrosis by shear-wave elastography. Clin Imaging. 2024.
- Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) & EORTC. Late Radiation Morbidity Scoring Scheme.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
Oxucu şərhləri
Şərhinizi paylaşın
Adınız və şərhiniz yalnız administrator təsdiqindən sonra dərc olunur. E-poçt ünvanınız ziyarətçilərə heç vaxt göstərilmir.
İlk şərhi siz yazın.