რატომ მკვრივდება მკერდი ძუძუს რადიოთერაპიის შემდეგ?
ამ სტატიაში
რადიოთერაპია ძუძუს კიბოს მკურნალობაში ლოკალური და რეგიონული კონტროლის ერთ-ერთი ძირითადი კომპონენტია. თუმცა ხანგრძლივი დაკვირვებისას ყველაზე ხშირ გვიან გვერდით ეფექტებს შორისაა მკერდის არეში გამკვრივება, დაჭიმულობა, ქსოვილის გაუხეშება და ზოგჯერ ფორმის ცვლილება. პაციენტები ამას ხშირად აღწერენ, როგორც „მკერდის ქსოვილი პლასტმასივით გახდა“, „თითქოს ქაჩავს“ ან „შიგნით მყარი ფირფიტაა“. კლინიკურად ეს მდგომარეობა ფასდება, როგორც ძუძუს შეშუპების, რადიაციული ფიბროზის, ქირურგიული ნაწიბურის რემოდელირების, კუნთოვან-ფასციური დაჭიმულობისა და ლიმფური მიმოქცევის დარღვევის ერთობლიობა.
დასხივებულ ძუძუსა და გულმკერდის კედლის ქსოვილებში ცვლილებები შეიძლება მოქმედებდეს არა მხოლოდ კოსმეტიკურ იერზე, არამედ ცხოვრების ხარისხზე, მოძრაობის დიაპაზონზე, ტკივილის აღქმაზე და ზოგ პაციენტში რეკონსტრუქციის შედეგებზეც. სამედიცინო პროფესიონალებისთვის მნიშვნელოვანია ამ პროცესის ბუნებრივი მიმდინარეობის, რისკფაქტორების, დიფერენციული დიაგნოზისა და მართვის მიდგომების ცოდნა; პაციენტებისთვის კი — იმის გაგება, რომ ეს გამკვრივება ხშირად პროგნოზირებადი, მონიტორინგს დაქვემდებარებული და მართვადი გვერდითი ეფექტია.
მკერდის გამკვრივება მხოლოდ ერთი პათოლოგიური პროცესი არ არის. რადიოთერაპიის შემდეგ ადრეულ პერიოდში შეშუპება და ანთება ჭარბობს, თვეების განმავლობაში კი წინა პლანზე შემაერთებელი ქსოვილის გარდაქმნა და ფიბროზი გადადის. ოპერაციისა და რადიოთერაპიის ერთობლივი გავლენა ლიმფურ სისტემაზე ძუძუს შეშუპებასა და ზოგჯერ ლიმფედემის მსგავს მდგომარეობებს აძლიერებს. დიფერენციული დიაგნოზისას აუცილებლად უნდა განიხილებოდეს ლოკალური რეციდივი, ინფექცია, ცხიმოვანი ნეკროზი, სერომა და იმპლანტის კონტრაქტურა.
A. ძუძუს შეშუპება
ძუძუს შეშუპებას ახასიათებს ზომის მატება, სიმძიმისა და სისავსის შეგრძნება, კანის „ფორთოხლის ქერქის“ შესახედაობა, ერითემა და პალპაციისას ღრუბლისებრი კონსისტენცია. ჩვეულებრივ, ვითარდება ძუძუს შემნახველი ოპერაციისა და რადიოთერაპიის კომბინაციის შემდეგ ლიმფური დრენაჟის დარღვევისა და ანთებითი პასუხის გამო. კლინიკური სპექტრი ძალიან ფართოა; ზოგ სერიაში პირველი 18 თვის განმავლობაში ძუძუს შეშუპება პაციენტთა ერთ მეოთხედში აღინიშნა.
B. რადიაციული ფიბროზი
რადიაციული ფიბროზისას დერმაში, კანქვეშა ქსოვილში და/ან კუნთოვან შრეში ნორმალურ ელასტიკურ ქსოვილს უფრო მყარი, არარეგულარული, კოლაგენით მდიდარი მატრიქსი ანაცვლებს. პალპაციისას შეიძლება „ფიცარივით“ ან სქელი ზოლების სახით იგრძნობოდეს. ფიბროზი, ჩვეულებრივ, მკურნალობიდან რამდენიმე თვეში იწყება, წლების განმავლობაში პლატოს აღწევს და ზოგ შემთხვევაში დროთა განმავლობაში ნაწილობრივ რბილდება.
C. ნაწიბუროვანი ქსოვილი და კავშირი რეკონსტრუქციასთან
ლუმპექტომიის ან მასტექტომიის ქირურგიულმა ნაწიბურმა რადიოთერაპიის ფონზე შეიძლება დამატებითი ფიბროზული რემოდელირება განიცადოს. ეს ზოგჯერ კანის ჩაზიდვას, დვრილის გადაადგილებას, ზოგჯერ კი რეკონსტრუქციის შემდეგ იმპლანტზე მოქმედი ძალების მატებას იწვევს. მძიმე რადიაციული ფიბროზი განსაკუთრებით იმპლანტზე დაფუძნებული რეკონსტრუქციისას კონტრაქტურისა და ესთეტიკური პრობლემების რისკს ზრდის.
როგორ ვითარდება გამკვრივება?
A. ანთებითი პასუხი და სისხლძარღვოვანი ცვლილებები
მაიონებელი გამოსხივება ენდოთელურ უჯრედებში, პარენქიმულ უჯრედებსა და დერმის ყველა სტრუქტურაში დნმ-ის დაზიანებასა და ოქსიდაციურ სტრესს იწვევს. შედეგად გამოიყოფა ანთებითი ციტოკინები (მაგ., TGF-β, IL-6, TNF-α), იზრდება სისხლძარღვთა გამტარობა და ქსოვილში ცილით მდიდარი ექსუდატი გროვდება. ადრეულ პერიოდში ეს შეშუპებით, ტემპერატურის მატებითა და სისავსით ვლინდება.
მიკროსისხლძარღვოვან დონეზე კაპილარების დაკარგვა და პერფუზიის შემცირება ქსოვილის ჰიპოქსიას აძლიერებს. ჰიპოქსიური გარემო ფიბრობლასტებისა და მიოფიბრობლასტების აქტივაციას ზრდის და პროგრესირებადი ფიბროზის საფუძველს ქმნის.
B. ფიბრობლასტების აქტივაცია და უჯრედგარე მატრიქსი
ფიბრობლასტები ნორმალური ჭრილობის შეხორცებისას კოლაგენისა და ელასტიკური ბოჭკოების სინთეზზე პასუხისმგებელი უჯრედებია. დასხივების შემდეგ ქრონიკული TGF-β სიგნალიზაცია იწვევს მათ მიოფიბრობლასტურ ფენოტიპზე გადასვლას, კოლაგენისა და ფიბრონექტინის ჭარბ წარმოებას და მატრიქსული მეტალოპროტეინაზების ბალანსის დარღვევას. შედეგად ქსოვილის სტრუქტურა მექანიკურად უფრო ხისტი და ნაკლებად ელასტიკური ხდება.
ეს გარდაქმნა მხოლოდ დერმით არ შემოიფარგლება; შეიძლება კანქვეშა ცხიმოვან ქსოვილში, ფასციასა და კუნთშიც გამოვლინდეს. ამიტომ ზოგი პაციენტი გამკვრივებას მხოლოდ კანში კი არა, ღრმად, „კუნთის დონეზეც“ გრძნობს.
C. გავლენა ლიმფურ სისტემაზე
ოპერაციისას იღლიის ლიმფური კვანძების დისექცია და/ან გუშაგი კვანძის ბიოფსია ლიმფურ ქსელს წყვეტს. დამატებულმა რადიოთერაპიამ შეიძლება ლიმფური კაპილარების ფიბროზი, სარქვლოვანი სტრუქტურის დარღვევა და დრენაჟის გზების შევიწროება გამოიწვიოს. ძუძუს შეშუპება და გულმკერდის კედლის გამკვრივება ხშირად ამ კომბინირებული ზემოქმედების შედეგია.
რისკფაქტორები
A. მკურნალობასთან დაკავშირებული ფაქტორები
მაღალმა ჯამურმა დოზამ, დიდმა ფრაქციულმა დოზებმა, ფართო დასხივების ველებმა, დამატებითმა boost დასხივებამ, ძველმა 2D ტექნიკებმა და თანმხლები სისტემური მკურნალობის თავისებურებებმა (განსაკუთრებით ზოგმა ქიმიოთერაპიულმა აგენტმა) შეიძლება ფიბროზის რისკი გაზარდოს. თანამედროვე IMRT/VMAT და ჰიპოფრაქციული სქემები ნორმალური ქსოვილის ტოქსიკურობის შემცირებას ემსახურება, თუმცა ზოგ სერიაში გარკვეულ ქვეჯგუფებში ძუძუს შეშუპებისა და გამკვრივების სიხშირე კვლავ მნიშვნელოვანი იყო.
B. პაციენტთან დაკავშირებული ფაქტორები
სხეულის მასის მაღალმა ინდექსმა, მოწევამ, დიაბეტმა, შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებებმა, ხანდაზმულმა ასაკმა, წინანდელმა ქირურგიულმა გართულებებმა (ჰემატომა, ინფექცია) და მკვრივმა ფიბროზულმა კანმა შეიძლება ფიბროზისა და შეშუპების რისკი გაზარდოს. კანის დაბალმა ელასტიკურობამ შეიძლება ქსოვილის რემოდელირება უფრო ხისტი და არარეგულარული გახადოს.
C. სიმსივნესა და ოპერაციასთან დაკავშირებული ფაქტორები
სიმსივნის დიდი საწოლი, ზედა გარეთა კვადრანტში მდებარეობა, იღლიის დისექციის მოცულობა, რეკონსტრუქციის ტიპი (იმპლანტი თუ საკუთარი ქსოვილი) და პროთეზის მოთავსების შრე (სუბპექტორული თუ პრეპექტორული) შეიძლება გულმკერდის კედლის გამკვრივების განაწილებასა და სიმძიმეზე მოქმედებდეს. განსაკუთრებით იმპლანტურ რეკონსტრუქციაში დასხივების არეში განვითარებული ფიბროზი კაფსულურ კონტრაქტურასა და ასიმეტრიასთან ერთობლიობით კლინიკურ სურათს უფრო გამოხატულს ხდის.
კლინიკური მიმდინარეობა და შეფასება
| პერიოდი | მთავარი კლინიკური მახასიათებლები |
|---|---|
| 0–6 კვირა (მწვავე პერიოდი) | მსუბუქი–საშუალო ერითემა, შეშუპება, სისავსე, რბილი კონსისტენცია პალპაციისას, მტკივნეულობა |
| 0–3 თვე (ქვემწვავე პერიოდი) | შეშუპების მერყეობა, კანის დაჭიმულობა, პერიოდული ტკივილი/წვა, ადრეული გამკვრივების უბნები |
| 3–12 თვე (ადრეული გვიანი პერიოდი) | ფიბროზული ზოლები, კონსისტენციის მკვეთრი გამკვრივება, ფორმის ცვლილება, მოძრაობისას დაჭიმულობა |
| 1–5 წელი (გვიანი პერიოდი) | გამკვრივების პლატო, ზოგ შემთხვევაში ნაწილობრივი დარბილება, იშვიათად პროგრესირებადი ფიბროზი |
შეფასებისას მნიშვნელოვანია დეტალური ანამნეზი (დაწყების დრო, ცვლილების სისწრაფე, თანმხლები ტკივილი/სიცხე), ორივე ძუძუსა და გულმკერდის კედლის შედარებითი გასინჯვა და კანის ნიშნების (ერითემა, ტელანგიექტაზია, ფორთოხლის ქერქის შესახედაობა) შეხებით გამოვლენილ ნიშნებთან ერთად განხილვა. რადიაციული ფიბროზი, ჩვეულებრივ, ნელა მიმდინარეობს და თვეებიდან წლებამდე ყალიბდება; სწრაფად მზარდი, მტკივნეული, ანთებითი ნიშნების მქონე მყარი უბნებისას უნდა გამოირიცხოს ინფექცია, სერომა ან ლოკალური რეციდივი.
დიფერენციული დიაგნოზი
A. ლოკალური რეციდივი
ლუმპექტომიის საწოლში ან მასტექტომიის არეში ახლად წარმოქმნილი, მკაფიოდ შემოსაზღვრული, დროთა განმავლობაში აშკარად მზარდი კვანძები, რომლებსაც შეიძლება კანის ან დვრილის ჩაზიდვაც ახლდეს, შესაძლოა ფიბროზში აგვერიოს. პალპაციით შეიძლება გამოვლინდეს ჰეტეროგენული, კვანძოვანი, ზოგჯერ უმტკივნეულო წარმონაქმნები. საეჭვო შემთხვევებში უპირატესობა უნდა მიენიჭოს ულტრაბგერას, მამოგრაფიას, მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიას და საჭიროების შემთხვევაში — ბიოფსიას.
B. ცხიმოვანი ნეკროზი და სერომა
ოპერაციის და/ან რადიოთერაპიის შემდეგ შეიძლება განვითარდეს ცხიმოვანი ნეკროზი, განსაკუთრებით ცხიმოვანი ქსოვილით მდიდარ არეებში. პალპაციით ვლინდება არარეგულარული, ზოგჯერ ოდნავ მყარი, ზოგჯერ მერყევი წარმონაქმნები. სერომები უფრო ფლუქტუაციური, სითხის შემცველი სტრუქტურებია. ვიზუალიზაციის ნიშნები ტიპურია და უმეტესობას კონსერვატიულად აკვირდებიან.
C. ინფექცია და ანთებითი პროცესები
თუ თან ახლავს უეცარი სიწითლე, სიმხურვალე, მტკივნეულობა, სიცხე და სისტემური ნიშნები, უნდა შეფასდეს ბაქტერიული ინფექციის შესაძლებლობა. ადრეული დიაგნოზითა და შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპიით ხანგრძლივი ფიბროზული დაზიანება შეიძლება შემცირდეს.
D. იმპლანტის კონტრაქტურა და კოსტოქონდრული ტკივილი
იმპლანტურ რეკონსტრუქციაში კაფსულურმა კონტრაქტურამ რადიაციულ ფიბროზთან ერთად შეიძლება მკერდის მკვეთრი გამკვრივება და მტკივნეულობა გამოიწვიოს. ასევე გამკვრივების შეგრძნებაში შეიძლება აგვერიოს ნეკნ-ხრტილოვანი სახსრებისა და გულმკერდის კედლის კუნთებიდან მომდინარე ძვალ-კუნთოვანი ტკივილი.
მართვა
A. არამედიკამენტური მიდგომები
მანუალური ლიმფოდრენაჟი და მასაჟი: სპეციალურად მომზადებული ფიზიოთერაპევტებისა ან ლიმფედემის თერაპევტების ტექნიკები ამცირებს ძუძუს შეშუპებას, ზრდის ქსოვილის მოძრაობადობას და შეიძლება გამკვრივების შეგრძნება შეამსუბუქოს.
გაწელვისა და მობილიზაციის ვარჯიშები: მხრის სარტყელზე, გულმკერდის კუნთებსა და ბეჭ-გულმკერდის შეერთებაზე მიმართული რეგულარული გაწელვა ფასციისა და კუნთების დამოკლებას ამცირებს. პაციენტებისთვის შესაფერისია რეგულარული, ეტაპობრივი პროგრამა, რომელიც ტკივილის ზღვარს არ სცდება.
პოზის სწავლება: წინ დახრილი პოზა გულმკერდის კუნთების დამოკლებასა და ფიბროზული ქსოვილების დაჭიმულობის შეგრძნებას აძლიერებს. სწორი პოზა, სუნთქვის მოდელი და მხრების სწორად განლაგება როგორც ფიბროზის ტვირთის, ისე აღქმული გამკვრივების შემცირებას ეხმარება.
B. ფიზიოთერაპია და რეაბილიტაცია
მულტიმოდალურმა სარეაბილიტაციო პროგრამებმა, რომლებიც მიოფასციურ მოდუნებას, რბილი ქსოვილების მობილიზაციას, გაწელვასა და გაძლიერების პროტოკოლებს მოიცავს, შეიძლება ფიბროზულ არეებში ელასტიკურობა გაზარდოს. ზოგ ცენტრში დაბალი ინტენსივობის ლაზერული თერაპია ან დარტყმითი ტალღის მსგავსი დამატებითი მეთოდებიც გამოიყენება; მიუხედავად მტკიცებულების დონის ცვალებადობისა, შერჩეულ შემთხვევებში სარგებელია აღწერილი.
რეაბილიტაციის ადრეულ დაწყებას შეუძლია გვიანი გამკვრივებისა და მოძრაობის შეზღუდვის სიმძიმე შეამციროს. მკურნალობის გეგმა მულტიდისციპლინურად უნდა შეადგინონ რადიაციულმა ონკოლოგმა, ქირურგმა, ფიზიოთერაპევტმა და საჭიროების შემთხვევაში პლასტიკურმა ქირურგმა.
C. კანის მოვლა და დამხმარე ზომები
კანის ბარიერის დაცვა, წყალზე დაფუძნებული დამატენიანებლების რეგულარული გამოყენება, გამაღიზიანებელი პროდუქტების თავიდან აცილება და შესაფერისი ბიუსტჰალტერის შერჩევა გამკვრივებისა და მტკივნეულობის შეგრძნებას ამცირებს. კანის მთლიანობის შენარჩუნება, განსაკუთრებით რადიოთერაპიის შემდეგ პირველ თვეებში, მნიშვნელოვანია შემდგომი ფიბროზული ცვლილებების მეორეული გართულებების (ნახეთქები, წყლულები) თავიდან ასაცილებლად.
D. მედიკამენტური და სხვა მიდგომები
ტკივილისა და მტკივნეულობისთვის შეიძლება შესაბამისი ანალგეზიური პრეპარატების გამოყენება. არსებობს კვლევები, რომლებიც შერჩეულ შემთხვევებში რადიაციულ ფიბროზზე ანტიოქსიდანტებისა და ზოგი ანტიფიბროზული აგენტის (მაგალითად, პენტოქსიფილინისა და E ვიტამინის კომბინაციის) ეფექტს აფასებს; ასეთი მკურნალობა აუცილებლად უნდა დაიგეგმოს ონკოლოგიური გუნდის მეთვალყურეობით, ინდივიდუალური რისკისა და სარგებლის შეფასების საფუძველზე.
ძალიან იშვიათი, მძიმე ფიბროზული დეფორმაციებისას, შერჩეულ შემთხვევებში, როცა კონსერვატიული მკურნალობა არასაკმარისია, შეიძლება რეკონსტრუქციული ქირურგიის ვარიანტები განიხილებოდეს. გადაწყვეტილება უნდა მიიღონ ფუნქციური დანაკარგის, ტკივილის, კოსმეტიკური მოლოდინისა და ზოგადი ონკოლოგიური მდგომარეობის ერთობლივი შეფასებით.
მკერდის გამკვრივება ძუძუს რადიოთერაპიის ხშირი და ხშირად პროგნოზირებადი შედეგია. ჩვეულებრივ, მკურნალობიდან რამდენიმე თვეში გამოიკვეთება და დროთა განმავლობაში სტაბილურდება ან ნაწილობრივ მსუბუქდება. რეგულარული ვარჯიში, კანის სათანადო მოვლა, ლიმფოდრენაჟი და საჭიროების შემთხვევაში ფიზიოთერაპიული მხარდაჭერა ამცირებს გამკვრივების შეგრძნებას და ყოველდღიური ცხოვრების ხარისხს აუმჯობესებს. უეცარი ცვლილება, სწრაფად მზარდი კვანძი, გამოხატული სიწითლე ან სიცხე სამედიცინო შეფასებას საჭიროებს.
IX. გამოყენებული ლიტერატურა
- Nogueira RMP, et al. Interventions for radiation-induced fibrosis in patients with breast cancer: a systematic review. Support Care Cancer. 2022.
- Yu Z, et al. Tissue fibrosis induced by radiotherapy. J Transl Med. 2023.
- Kreuder L, et al. Exploring radiation-induced fibrosis: biological mechanisms and clinical implications. Int J Radiat Biol. 2025.
- Allali S, et al. Radiodermatitis and fibrosis in the context of breast cancer radiotherapy. Cancers. 2021.
- Young-Afat DA, et al. Breast edema following breast-conserving surgery and radiotherapy. Breast J. 2019.
- Verbelen H, et al. Breast edema, from diagnosis to treatment: state of the art. Arch Physiother. 2021.
- Oyur MR, et al. Breast edema after breast-conserving surgery and radiotherapy: clinical classification and incidence. 2025.
- Huang Y, et al. Quantitative assessments of late radiation-induced skin and soft tissue toxicity in breast cancer. Strahlenther Onkol. 2021.
- Jung W, et al. Quantifying radiation-induced breast fibrosis by shear-wave elastography. Clin Imaging. 2024.
- Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) & EORTC. Late Radiation Morbidity Scoring Scheme.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.