Почему после лучевой терапии молочной железы появляется уплотнение в груди?
В этой статье
Лучевая терапия — один из основных компонентов местного и регионарного контроля при раке молочной железы. При этом среди наиболее частых поздних побочных эффектов при длительном наблюдении встречаются уплотнение, стянутость, огрубение тканей и иногда изменение формы груди. Пациенты часто описывают это так: «ткань груди стала как пластик», «словно тянет», «внутри твердая пластина». Клинически это рассматривают как сочетание отека молочной железы, лучевого фиброза, ремоделирования хирургического рубца, напряжения мышц и фасций и нарушения лимфообращения.
Изменения облученных тканей молочной железы и грудной стенки могут влиять не только на внешний вид, но и на качество жизни, объем движений, восприятие боли, а у некоторых пациентов — на результаты реконструкции. Медицинским специалистам важно хорошо знать естественное развитие процесса, факторы риска, дифференциальную диагностику и подходы к ведению; пациентам — понимать, что такое уплотнение часто бывает предсказуемым побочным эффектом, за которым можно наблюдать и с которым можно работать.
Уплотнение в груди не сводится к одному патологическому процессу. В ранний период после облучения преобладают отек и воспаление, а в течение месяцев на первый план выходят перестройка соединительной ткани и фиброз. Совместное воздействие операции и облучения на лимфатическую систему усиливает отек молочной железы и иногда лимфедемоподобные состояния. В дифференциальной диагностике обязательно учитывают местный рецидив, инфекцию, жировой некроз, серому и контрактуру импланта.
A. Отек молочной железы
Отек молочной железы характеризуется увеличением размера, ощущением тяжести и наполненности, кожей вида «апельсиновой корки», эритемой и губчатой консистенцией при пальпации. Обычно он возникает после сочетания органосохраняющей операции и лучевой терапии из-за нарушения лимфатического дренажа и воспалительной реакции. Клинический спектр очень широк: в некоторых сериях отек отмечался у четверти пациентов в первые 18 месяцев.
B. Лучевой фиброз
Лучевой фиброз характеризуется замещением нормальной эластичной ткани в дерме, подкожной клетчатке и/или мышцах более жестким, неоднородным матриксом с преобладанием коллагена. При пальпации он может ощущаться как «деревянная» ткань или толстые тяжи. Фиброз обычно начинается через несколько месяцев после лечения, в течение лет выходит на плато, а у части пациентов со временем отмечается частичное размягчение.
C. Рубцовая ткань и связь с реконструкцией
Хирургический рубец после лампэктомии или мастэктомии под воздействием облучения может подвергаться дополнительному фиброзному ремоделированию. Иногда это приводит к втяжению кожи, смещению соска или увеличению сил, действующих на имплант после реконструкции. Выраженный лучевой фиброз повышает риск контрактуры и эстетических проблем, особенно при реконструкции с имплантом.
Как развивается уплотнение?
A. Воспалительная реакция и сосудистые изменения
Ионизирующее излучение вызывает повреждение ДНК и окислительный стресс в эндотелиальных, паренхиматозных клетках и всех структурах дермы. В ответ выделяются воспалительные цитокины (например, TGF-β, IL-6, TNF-α), повышается сосудистая проницаемость, в ткани накапливается богатый белком экссудат. В ранний период это проявляется отеком, местным повышением температуры и ощущением наполненности.
На микрососудистом уровне потеря капилляров и снижение перфузии усиливают гипоксию ткани. Гипоксическая среда повышает активность фибробластов и миофибробластов, создавая основу для прогрессирующего фиброза.
B. Активация фибробластов и внеклеточный матрикс
Фибробласты отвечают за синтез коллагеновых и эластических волокон при нормальном заживлении ран. Хронический сигналинг TGF-β после облучения вызывает переход этих клеток к фенотипу миофибробластов, избыточную выработку коллагена и фибронектина и нарушение баланса матриксных металлопротеиназ. Результат — механически более жесткая, менее эластичная структура ткани.
Перестройка не ограничивается дермой: она возможна в подкожной жировой клетчатке, фасциях и мышцах. Поэтому некоторые пациенты ощущают уплотнение не только в коже, но и глубже, «на уровне мышц».
C. Влияние на лимфатическую систему
Диссекция подмышечных лимфоузлов и/или биопсия сторожевого узла во время операции нарушают лимфатическую сеть. Последующее облучение может вызывать фиброз лимфатических капилляров, повреждение клапанных структур и сужение путей оттока. Отек молочной железы и уплотнение грудной стенки часто являются результатом этого сочетанного воздействия.
Факторы риска
A. Факторы, связанные с лечением
Высокая суммарная доза, большие дозы за фракцию, широкие поля облучения, дополнительное облучение ложа опухоли, старые 2D-методики и особенности одновременной системной терапии (особенно отдельные химиопрепараты) могут повышать риск фиброза. Хотя современные IMRT/VMAT и гипофракционированные схемы направлены на снижение токсичности для нормальных тканей, в некоторых сериях частота отека и уплотнения молочной железы в определенных подгруппах оставалась существенной.
B. Факторы пациента
Высокий индекс массы тела, курение, диабет, заболевания соединительной ткани, пожилой возраст, прежние хирургические осложнения (гематома, инфекция) и плотная фиброзная структура кожи могут повышать риск фиброза и отека. Низкая эластичность кожи может приводить к более жесткому и неоднородному ремоделированию тканей.
C. Факторы опухоли и операции
Большое ложе опухоли, расположение в верхненаружном квадранте, объем подмышечной диссекции, вид реконструкции (имплант или собственная ткань) и положение протеза (под грудной мышцей или перед ней) могут влиять на распределение и выраженность уплотнения грудной стенки. Особенно при имплантной реконструкции фиброз в зоне облучения сочетается с капсулярной контрактурой и асимметрией, усиливая клинические проявления.
Клиническое течение и оценка
| Период | Основные клинические особенности |
|---|---|
| 0–6 недель (острый период) | Легкая–умеренная эритема, отек, наполненность, мягкая консистенция при пальпации, болезненность |
| 0–3 месяца (подострый период) | Колебания отека, стянутость кожи, периодическая боль/жжение, ранние участки уплотнения |
| 3–12 месяцев (ранний поздний период) | Фиброзные тяжи, заметное уплотнение, изменение формы, натяжение при движении |
| 1–5 лет (поздний период) | Плато уплотнения, частичное размягчение в некоторых случаях, редко — прогрессирующий фиброз |
При оценке важны подробный анамнез (начало, скорость изменений, сопутствующая боль/лихорадка), сравнительный осмотр обеих молочных желез и грудной стенки, сопоставление кожных признаков (эритема, телеангиэктазии, «апельсиновая корка») с пальпаторными находками. Лучевой фиброз обычно развивается медленно, на протяжении месяцев–лет; при быстро увеличивающемся болезненном уплотнении с воспалительными признаками нужно исключить инфекцию, серому или местный рецидив.
Дифференциальная диагностика
A. Местный рецидив
Новые образования в ложе лампэктомии или зоне мастэктомии с четкими границами, заметно растущие со временем, иногда сопровождающиеся втяжением кожи или соска, можно спутать с фиброзом. При пальпации возможны неоднородные, узловатые, иногда безболезненные структуры. При подозрении следует использовать УЗИ, маммографию, МРТ и при необходимости биопсию.
B. Жировой некроз и серома
После операции и/или облучения, особенно в областях с большим количеством жировой ткани, может развиваться жировой некроз. При пальпации определяются неровные, иногда слегка плотные, иногда флюктуирующие очаги. Серомы — более явно флюктуирующие образования с жидкостью. Визуализационные признаки типичны; большинство наблюдают консервативно.
C. Инфекция и воспалительные процессы
При внезапном покраснении, местном повышении температуры, болезненности, лихорадке и системных признаках нужно оценить вероятность бактериальной инфекции. Ранняя диагностика и подходящие антибиотики могут уменьшить долгосрочное фиброзное повреждение.
D. Контрактура импланта и костохондральная боль
При имплантной реконструкции капсулярная контрактура вместе с лучевым фиброзом может вызывать выраженное уплотнение и болезненность груди. Кроме того, мышечно-скелетную боль из реберно-хрящевых сочленений и мышц грудной стенки можно спутать с ощущением уплотнения.
Ведение
A. Нелекарственные подходы
Ручной лимфодренаж и массаж: техники, выполняемые обученными физиотерапевтами или специалистами по лимфедеме, уменьшают отек молочной железы, повышают подвижность тканей и могут облегчать ощущение уплотнения.
Упражнения на растяжку и мобилизацию: регулярные растягивающие движения для плечевого пояса, грудных мышц и лопаточно-грудного сочленения уменьшают укорочение фасций и мышц. Подходит регулярная постепенная программа, не выходящая за болевой порог.
Обучение правильной осанке: наклоненная вперед поза усиливает укорочение грудных мышц и ощущение натяжения фиброзных тканей. Правильная осанка, дыхание и положение плеч помогают уменьшить и бремя фиброза, и воспринимаемое уплотнение.
B. Физиотерапия и реабилитация
Мультимодальная реабилитация с миофасциальным расслаблением, мобилизацией мягких тканей, растяжкой и укрепляющими упражнениями может повышать эластичность фиброзных областей. В некоторых центрах применяют дополнительные методы, например низкоинтенсивную лазерную или ударно-волновую терапию; уровень доказательств различается, но в отдельных случаях сообщается о пользе.
Раннее начало реабилитации может уменьшать выраженность позднего уплотнения и ограничения движений. План нужно формировать междисциплинарно с радиационным онкологом, хирургом, физиотерапевтом и при необходимости пластическим хирургом.
C. Уход за кожей и поддерживающие меры
Сохранение кожного барьера, регулярное применение увлажняющих средств на водной основе, отказ от раздражающих продуктов и подходящий бюстгальтер уменьшают ощущение уплотнения и болезненность. Особенно в первые месяцы после облучения сохранение целостности кожи важно для предотвращения вторичных осложнений будущих фиброзных изменений (трещин, изъязвления).
D. Лекарственные и другие подходы
Для боли и болезненности можно использовать подходящие анальгетики. Существуют исследования антиоксидантов и некоторых антифибротических средств (например, комбинации пентоксифиллина и витамина E) при лучевом фиброзе в отдельных случаях; такое лечение обязательно планируют под наблюдением онкологической команды с индивидуальной оценкой пользы и риска.
При крайне редких тяжелых фиброзных деформациях, когда консервативного лечения недостаточно, в отдельных случаях можно рассмотреть реконструктивную операцию. Решение принимают с совместной оценкой функциональных нарушений, боли, косметических ожиданий и общего онкологического состояния.
Уплотнение в груди — частое и нередко предсказуемое последствие лучевой терапии молочной железы. Обычно оно становится заметным через несколько месяцев после лечения, затем стабилизируется или частично уменьшается. Регулярные упражнения, правильный уход за кожей, лимфодренаж и при необходимости физиотерапия уменьшают ощущение уплотнения и повышают качество повседневной жизни. При внезапных изменениях, быстро растущем образовании, выраженном покраснении или лихорадке нужна медицинская оценка.
IX. Литература
- Nogueira RMP, et al. Interventions for radiation-induced fibrosis in patients with breast cancer: a systematic review. Support Care Cancer. 2022.
- Yu Z, et al. Tissue fibrosis induced by radiotherapy. J Transl Med. 2023.
- Kreuder L, et al. Exploring radiation-induced fibrosis: biological mechanisms and clinical implications. Int J Radiat Biol. 2025.
- Allali S, et al. Radiodermatitis and fibrosis in the context of breast cancer radiotherapy. Cancers. 2021.
- Young-Afat DA, et al. Breast edema following breast-conserving surgery and radiotherapy. Breast J. 2019.
- Verbelen H, et al. Breast edema, from diagnosis to treatment: state of the art. Arch Physiother. 2021.
- Oyur MR, et al. Breast edema after breast-conserving surgery and radiotherapy: clinical classification and incidence. 2025.
- Huang Y, et al. Quantitative assessments of late radiation-induced skin and soft tissue toxicity in breast cancer. Strahlenther Onkol. 2021.
- Jung W, et al. Quantifying radiation-induced breast fibrosis by shear-wave elastography. Clin Imaging. 2024.
- Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) & EORTC. Late Radiation Morbidity Scoring Scheme.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.