کونیزاسیون چیست و چگونه انجام می‌شود؟ تاریخچهٔ آن

کونیزاسیون چیست؟

کونیزاسیون، به‌اختصار، بریدن و خارج کردن بخشی مخروطی‌شکل از قسمت گردنی رحم (cervix uteri، سرویکس رحم) است. نمونه‌برداری مخروطی نام دیگر این روش است؛ برای برداشتن بافت می‌توان از تیغ جراحی، تیغهٔ لیزری یا حلقهٔ سیمی نازکی که با جریان برق گرم می‌شود استفاده کرد. سپس بافت برای بررسی نشانه‌های بیماری زیر میکروسکوپ ارزیابی می‌شود. کونیزاسیون می‌تواند برای بررسی سرطان دهانهٔ رحم یا درمان بعضی وضعیت‌های دهانهٔ رحم به کار رود. 

-موضوع مرتبط: drozdogan.com/rahim-agzi-kanseri-belirtileri-ve-tedavisi (به‌تفصیل)

گاهی سلول‌های گرفته‌شده از سطح دهانهٔ رحم غیرطبیعی به نظر می‌رسند، اما سرطانی نیستند. با این حال، این سلول‌های غیرطبیعی می‌توانند آغاز تغییراتی باشند که به سرطان می‌انجامند. این نوع سلول‌های غیرطبیعی را پیش‌سرطانی (با گرایش زیاد به تبدیل شدن به سرطان) می‌نامیم و شدت آن‌ها را با اصطلاحات مختلفی مانند ضایعهٔ داخل‌اپی‌تلیالی سنگفرشی، دیسپلازی، نئوپلازی داخل‌اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم (CIN) یا کارسینوم درجا درجه‌بندی می‌کنیم.

ضایعات پیش‌سرطانی به لایهٔ اپی‌تلیالی پوشانندهٔ دهانهٔ رحم محدودند؛ اما وقتی سلول‌های غیرطبیعی این ضایعات تغییر کنند و به لایه‌های عمیق‌تر دهانهٔ رحم گسترش یابند، سرطان دهانهٔ رحم (سرویکس) ایجاد می‌شود.

کونیزاسیون برای بررسی وجود چنین وضعیت‌هایی به کار می‌رود؛ هنگامی که بر اساس آزمایش اسمیر تغییرات غیرطبیعی سلول‌های دهانهٔ رحم دیده شود، یا یافته‌های اسمیر با آسیب‌شناسی پیشرفته با یافته‌های کولپوسکوپی یا نتایج نمونه‌برداری مطابقت نداشته باشند. همچنین ممکن است برای درمان محافظتی نئوپلازی داخل‌اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم (CIN) استفاده شود.

-موضوع مرتبط: غیرطبیعی بودن نتیجهٔ آزمایش پاپ‌اسمیر چه معنایی دارد؟

انواع کونیزاسیون کدام‌اند؟

این کار بسته به روش انتخاب‌شده نام‌های متفاوتی دارد. انجام کونیزاسیون با تیغ جراحی، کونیزاسیون سرد؛ انجام آن با لیزر، کونیزاسیون لیزریو انجام آن با ابزار حلقه‌ای و برق، LEEP (روش برداشت الکتروجراحی با حلقه) نام دارد. کونیزاسیون حدود 30 دقیقه طول می‌کشد و می‌تواند با بی‌حسی موضعی یا بیهوشی عمومی انجام شود.

هر یک از این رویکردها فواید و معایب متفاوتی دارند.

کونیزاسیون سردبا فراهم کردن تمیزترین حاشیه‌های نمونه، امکان بررسی بافت‌شناختی بیشتری می‌دهد. اما معمولاً نسبت به لیزر یا LEEP خون‌ریزی بیشتری ایجاد می‌کند و در بیشتر موارد به بیهوشی عمومی نیاز دارد.

روش‌های لیزری زمان بیشتری می‌برند و به‌ویژه هنگام استفاده از چگالی توان پایین، ممکن است حاشیهٔ بافت را بسوزانند و به این ترتیب در تشخیص بافت‌شناختی اختلال ایجاد کنند. مزیت اصلی این روش، تعیین دقیق مرزها با لیزر است. با این حال، هزینهٔ بالای کونیزاسیون لیزری عموماً می‌تواند این مزیت را تحت‌الشعاع قرار دهد.

روش‌های LEEPمزایای گوناگونی دارند، از جمله سرعت، حفظ حاشیه‌ها برای ارزیابی بافت‌شناختی و کمترین میزان خون‌ریزی. همچنین می‌توان آن‌ها را در مطب یا سایر محیط‌های درمان سرپایی انجام داد.

درشکل زیر، نحوهٔ انجام کونیزاسیون به تصویر کشیده شده است.

تاریخچهٔ کونیزاسیون

تاریخ این اقدام پزشکی به اوایل قرن 19 بازمی‌گردد. در آن دوره برای برداشت سرطان‌های دهانهٔ رحم (برداشتن تومور با جراحی)، روش‌هایی شبیه کونیزاسیون استفاده می‌شد. در نیمهٔ دوم قرن 20، کونیزاسیون ابزار مهمی برای تشخیص علت نتایج مثبت بررسی سلولی دهانهٔ رحم در زنان فاقد ضایعه و سپس برای درمان CIN بود. پس از رواج گستردهٔ نمونه‌برداری دهانهٔ رحم با کولپوسکوپی که می‌تواند با کورتاژ داخل دهانهٔ رحم همراه شود، کاربرد تشخیصی کونیزاسیون سرد کاهش یافت. با این حال، کونیزاسیون همچنان در موارد منتخب ابزار تشخیصی مهمی است. پس از انتشار مطالعات دقیق پژوهشگران اسکاندیناوی و اتریش، به روشی پذیرفته‌شده برای درمان CIN تبدیل شد. منشأ دقیق کونیزاسیون سرد از نظر تاریخی نامشخص است.

گرچه در فن کونیزاسیون اخیراً تغییری رخ نداده است، در 2006 یک واکسن چهارگانهٔ HPV (ویروس پاپیلومای انسانی انواع 6، 11، 16، 18) با نام Gardasil معرفی شد. انتظار می‌رود استفادهٔ گسترده از واکسن HPV تعداد موارد رشد غیرطبیعی سلول‌های دهانهٔ رحم و در نتیجه نیاز به مداخلات جراحی را کاهش دهد.

-موضوع مرتبط: drozdogan.com/hpv-asisinin-kesfinin-arkasindaki-hikaye-tarihcesi

می‌توان فراوانی انجام کونیزاسیون را بر اساس موارد CIN شناسایی‌شده یا مواردی که به علت شک توصیه می‌شوند برآورد کرد. بیشتر عفونت‌های HPV، حدود %90، ظرف 2 سال خودبه‌خود پسرفت می‌کنند؛ با این حال موارد شناسایی‌شده برای تشخیص قطعی یا درمان به کولپوسکوپی و گاهی کونیزاسیون نیاز دارند. سرطان دهانهٔ رحم همچنان 2‌مین سرطان شایع زنان در جهان است. به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه و مناطقی که برنامه‌های مؤثر غربالگری سرطان ندارند، یکی از علل مهم مرگ زنان است.

-موضوع مرتبط: از جنگ جهانی 2 تا نوبل: دکتر Harald zur Hausen و کشف نقش HPV در ایجاد سرطان دهانهٔ رحم

بروز و مرگ‌ومیر سرطان دهانهٔ رحم در بیشتر مناطق آمریکای شمالی و اروپا از دههٔ 1930 حدود %300 کاهش یافته است. شدیدترین کاهش پس از معرفی غربالگری پاپ‌اسمیردر دههٔ 1950 آغاز شد. از آنجا که بررسی سلولی به‌ندرت تشخیص قطعی می‌دهد، کونیزاسیون دهانهٔ رحم ابزاری مهم برای تشخیص دقیق ضایعات غیرطبیعی بالینی یا کولپوسکوپی شده است. همچنین روش مهمی برای درمان ضایعات داخل‌اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم است.

کولپوسکوپی چیست؟

فرایند تشخیص بالینی معمولاً با معاینهٔ لگنی [معاینهٔ واژن و اندام‌های تولیدمثل زنانه (رحم، تخمدان‌ها و گردن رحم)] و گرفتن آزمایش پاپ‌اسمیر آغاز می‌شود. از ضایعات مشکوک، ترجیحاً زیر کولپوسکوپی نمونه‌برداری می‌شود. کولپوسکوپی امکان معاینهٔ نزدیک دهانهٔ رحم، واژن یا فرج را فراهم می‌کند. ابزار چراغ‌داری به نام کولپوسکوپ تصویر دهانهٔ رحم را بزرگ می‌کند تا مشاهده و معاینه بهتر انجام شود. اگر نمونه‌برداری‌های کولپوسکوپی به ارزیابی بیشتری نیاز داشته باشند، برای تشخیص کونیزاسیون انجام می‌شود. در صورت مشاهدهٔ ضایعات داخل‌اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم، این روش می‌تواند برای درمان استفاده شود.

کونیزاسیون در چه شرایطی ترجیح داده می‌شود؟

کونیزاسیون برای تشخیص

• در صورت وجود ناهنجاری سلول‌های اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم، به‌ویژه ضایعات داخل‌اپی‌تلیالی سنگفرشی با درجهٔ بالا (HSIL) یا درجهٔ پایین (LSIL)،
• در یافته‌های نامطلوب کولپوسکوپی به دلیل دیده نشدن تمام ناحیهٔ تغییر شکل، از جمله محل اتصال سنگفرشی‌ستونی، در زنان دارای ناهنجاری سلول‌های اپی‌تلیالی،
• در موارد ابهام دربارهٔ وجود یا نبود تهاجم میکروسکوپی یا تهاجم پس از تشخیص ضایعهٔ داخل‌اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم (CIN) در نمونه‌برداری،
• در صورت یافتن CIN یا سرطان با تهاجم میکروسکوپی هنگام کورتاژ داخل دهانهٔ رحم،
• در شواهد سلولی یا بافتی اپی‌تلیوم غده‌ای بدخیم یا پیش‌بدخیم،
• در ناهماهنگی میان تشخیص مبتنی بر بررسی بافتی نمونه‌برداری و تشخیص‌های مبتنی بر بررسی سلولی، می‌توان آن را برای تشخیص انجام داد.

کونیزاسیون برای درمان

در درمان با هدف کنترل، کونیزاسیون در حال حاضر روش ترجیحی برای درمان CIN درجهٔ 2 و 3 است. به گفتهٔ مراجع، تمام رویکردهای توصیف‌شده (تیغ سرد، لیزر و LEEP) به یک اندازه مؤثرند.

درجه‌های CIN

• نئوپلازی داخل‌اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم، درجهٔ 1، CIN-1: دیسپلازی خفیف
• نئوپلازی داخل‌اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم، درجهٔ 2، CIN-2: دیسپلازی متوسط
• نئوپلازی داخل‌اپی‌تلیالی دهانهٔ رحم، درجهٔ 3، CIN-3: دیسپلازی شدید

در چه مواردی نباید کونیزاسیون انجام شود؟

در بارداری باید از کونیزاسیون خودداری کرد، زیرا عموماً باعث بیش از 500 ml خون‌ریزی می‌شود. حدود %30 بیماران بارداری که کونیزاسیون شده‌اند دچار خون‌ریزی پس از جراحی شده‌اند و %10 این موارد به سقط انجامیده است. همچنین خطر زایمان زودرس را افزایش می‌دهد. وضعیت نیازمند این روش، وجود سرطان تهاجمی احتمالی است که در دورهٔ اول یا دوم 3 ماههٔ بارداری شناسایی شده باشد. در غیر این صورت باید تا حد ممکن از آن خودداری شود.

کونیزاسیون چه خطراتی دارد؟

• خطر خون‌ریزی
• خطر عفونت
• تنگی دهانهٔ رحم
• ایجاد نارسایی دهانهٔ رحم
• دیستوشی سرویکس (زایمان دشوار)

هنگام کونیزاسیون و پس از آن ممکن است خون‌ریزی و درد رخ دهد. عفونت نیز از مهم‌ترین خطرهای پس از عمل است. فراوانی عفونت پس از کونیزاسیون سرد بین 0,2 درصد تا 6,8 درصد است. خطر عفونت در کونیزاسیون لیزری یا روش LEEP اندکی کمتر است (بین 0 درصد تا 2 درصد).

همچنین ممکن است در کونیزاسیون نارسایی یا تنگی دهانهٔ رحم ایجاد شود. دیستوشی سرویکس (زایمان دشوار) نیز ممکن است به‌عنوان یک خطر دیده شود.

تمایل به فرزندآوری در آینده باید با هر بیمار مطرح شود. در افرادی که ممکن است در آینده بارداری بخواهند، باید تصمیم گرفت آیا برداشت مخروط کم‌عمق برای رسیدن به هدف کونیزاسیون کافی است؛ زیرا این عمل می‌تواند نارسایی دهانهٔ رحم ایجاد کند و به سقط یا زایمان زودرس بینجامد.

البته بعضی خطرها برای انجام‌دهنده نیز باید در نظر گرفته شود؛ هم کونیزاسیون لیزری و هم LEEP دود تولید می‌کنند. استنشاق دود ممکن است برای جراح خطرناک باشد، زیرا می‌تواند حاوی ذرات HPV باشد. بنابراین استفاده از دستگاه تخلیهٔ دود ضروری است و پوشیدن ماسک هنگام عمل توصیه می‌شود.

پس از کونیزاسیون به چه نکاتی باید توجه کرد؟

در هفتهٔ پس از کونیزاسیون ممکن است خون‌ریزی واژینال رخ دهد. در این مدت به هیچ شکل نباید از تامپون استفاده کرد؛ به‌جای آن باید نوار بهداشتی انتخاب شود. واژن نباید با آب، صابون یا محصولات دیگر تمیز شود و تا حدود یک ماه پس از کونیزاسیون نباید هیچ‌گونه رابطهٔ جنسی داشت.

کونیزاسیون - خلاصه و توصیه‌ها:

• برداشتن تمام ناحیهٔ تغییر شکل با نمونه‌برداری مخروطی، برای زنان مبتلا به نئوپلازی دهانهٔ رحم روشی تشخیصی و بالقوه درمانی است.
• روش‌های استاندارد نمونه‌برداری مخروطی شامل روش‌های انجام‌شده با تیغ جراحی، لیزر و الکتروجراحی هستند.
• فن مورد استفاده و شکل مخروط باید متناسب با ضایعه برای هر فرد تعیین شود.
• مهم‌ترین عارضهٔ حین جراحی نمونه‌برداری مخروطی، خون‌ریزی است که در حدود %5 تا 10 بیماران رخ می‌دهد و معمولاً با اقدامات موضعی کوچک قابل کنترل است.

- موضوع مرتبط: استرالیا در آستانهٔ حذف کامل این سرطان است