سرطان پستان کریبریفرم و توبولار: تفاوت با کارسینوم داکتال کلاسیک و سیر بیماری
در این مقاله
اگر در گزارش پاتولوژی نوشته شده «توبولار» یا «کریبریفرم»: دو نوع نادر با سیر معمولاً مساعدتر
کارسینوم توبولار و کریبریفرم دو زیرگروه نادر و کم‌درجهٔ سرطان پستان‌اند که ظاهر ویژه‌ای زیر میکروسکوپ دارند. در سری‌های بزرگ، این تومورها کمتر از کارسینوم داکتال مهاجم کلاسیک عود کردند و سیر مساعدتری داشتند؛ اما این به معنای «خطر صفر» یا «نیاز نداشتن به درمان» نیست. این مقاله داده‌های بقا را گرد می‌آورد و نشان می‌دهد شواهد دربارهٔ جراحی، پرتودرمانی، هورمون‌درمانی، شیمی‌درمانی و آزمون‌های ژنی کجا استوار و کجا محل بحث است. برای زمینهٔ کلی می‌توانید مقاله‌های ما (به زبان ترکی) را دربارهٔ مراحل و درمان سرطان پستان، کارسینوم درجا و مهاجم و اصطلاحات گزارش‌های پاتولوژی ببینید. منبع اصلی: Colleoni et al., Ann Oncol 2012 (doi:10.1093/annonc/mdr461).
- یافته: در کارسینوم کریبریفرم، بقای بدون عود 5 ساله 97.9% بود در برابر 87.4% در داکتال کلاسیک (HR 0.48)؛ پس از 5 سال، از هر 100 بیمار حدود 10 نفر بیشتر بدون عود ماندند.
- پایه: کارآزمایی تصادفی‌شده وجود ندارد. داده‌ها از سری‌های گذشته‌نگر، پایگاه‌های ثبت (SEER، NCDB) و تحلیل زیرگروه مطالعهٔ BIG 1-98 می‌آیند.
- احتیاط: برتری در همهٔ شاخص‌ها یکسان نیست: بقای کلی 13 ساله با سرطان داکتال همتاسازی‌شده تفاوت معناداری نداشت و عودهای دیررس ممکن است. نتیجه‌ها فقط دربارهٔ انواع «خالص» (بیش از 90%) است.
- در عمل: شیمی‌درمانی اغلب لازم نیست، اما تصمیم دربارهٔ پرتودرمانی و هورمون‌درمانی روشن نیست و تیم چندتخصصی با توجه به پاتولوژی، مرحله و ویژگی‌های بیمار می‌گیرد.
چرا مهم است؟
بیشتر سرطان‌های پستان «کارسینوم داکتال مهاجم بدون نوع ویژه» (داکتال کلاسیک) طبقه‌بندی می‌شوند؛ حدود یک‌چهارم «انواع ویژه» با الگوی میکروسکوپی شاخص‌اند. کارسینوم توبولار از لولهٔ کوچک زاویه‌دار و خوب‌شکل‌گرفته (غده) ساخته شده، کارسینوم کریبریفرم مهاجم نیز از جزایر سلولی با سوراخ‌های غربالی میان آن‌ها. در طبقه‌بندی سازمان جهانی بهداشت، اگر بیش از 90% تومور این الگو را داشته باشد آن را نوع «خالص» می‌نامند و اگر کمتر باشد، نوع مخلوط.
هر دو نوع نادرند. کارسینوم توبولار حدود 1 تا 4% سرطان‌های مهاجم پستان را تشکیل می‌دهد؛ فراوانی کارسینوم کریبریفرم بسته به منبع از کمتر از 1% تا 3.5% گزارش شده است. این‌ها معمولاً تومورهایی با گیرندهٔ استروژن (ER) و پروژسترون (PR) مثبت، HER2 منفی، کم‌درجه (درجهٔ 1)، شبیه لومینال A و با درگیری نادر گره‌های لنفاوی هستند. به‌دلیل اندازهٔ کوچک، گاه بدون توده‌ای که با دست حس شود یافت می‌شوند؛ تشخیص با بیوپسی داده می‌شود، اما برای نامیدن تومور «خالص» باید آن را به‌طور کامل بررسی کرد.
پرسش اصلی دربارهٔ درمان است: اگر این تومورها چنین سیر مساعدی دارند، آیا به درمان کامل مانند سرطان داکتال کلاسیک نیاز دارند یا درمانی سبک‌تر کافی است؟ به‌سبب نادر بودن، کارآزمایی تصادفی‌شده وجود ندارد؛ شواهد مشاهده‌ای‌اند و تفسیرشان دشوار است.
خیر. مدت‌هاست دانسته می‌شود که انواع ویژه با کارسینوم داکتال کلاسیک تفاوت دارند؛ آنچه تغییر کرده این است که سری‌های بزرگ این را با عدد بیان کرده‌اند و اثرش بر تصمیم‌های درمانی را پرسش‌برانگیز ساخته‌اند:
سرطان پستان توبولار و کریبریفرم با کارسینوم داکتال کلاسیک چه تفاوتی دارد؟
کارسینوم توبولار و کریبریفرم انواع نادر سرطان پستان با ظاهر میکروسکوپی ویژه‌اند که اغلب کم‌درجه، با گیرندهٔ هورمونی مثبت و HER2 منفی هستند. در شکل خالص، گره‌های لنفاوی کمتر درگیر می‌شوند و میزان عود معمولاً از کارسینوم داکتال مهاجم کلاسیک کمتر است. با این حال عود دیررس ممکن است؛ درمان به‌صورت فردی انتخاب می‌شود.
زیر میکروسکوپ و در گزارش پاتولوژی چه دیده می‌شود؟
جدول سه الگوی پرتکرار در گزارش‌ها را خلاصه می‌کند. سهم‌ها از سری‌ای به سری دیگر فرق می‌کند؛ عبارت‌ها روندهای کلی را نشان می‌دهند.
| ویژگی | توبولار | کریبریفرم | داکتال مهاجم کلاسیک (بدون نوع ویژه) |
|---|---|---|---|
| ظاهر میکروسکوپی | لوله‌های کوچک زاویه‌دار با مجرای باز | جزایر سلولی با سوراخ‌های منظم، مانند «غربال» | طناب‌ها، توده‌ها و ورقه‌های نامنظم؛ بسیار متنوع |
| آستانهٔ نوع «خالص» | بیش از 90% تومور | بیش از 90% تومور | آستانه ندارد |
| درجه | اغلب درجهٔ 1 | اغلب درجهٔ 1 | درجهٔ 1 تا 3 |
| گیرنده‌ها | اغلب ER+/PR+، HER2− | اغلب ER+/PR+، HER2− | بسته به زیرگروه |
| درگیری گره‌های لنفاوی | کمتر | کمتر | بیشتر |
| فراوانی | حدود 1 تا 4% سرطان‌های مهاجم پستان | نادرتر؛ بسته به منبع از کمتر از 1% تا 3.5% | حدود 75% |
شکل 1 · سه ظاهر، سه الگو
تصویر طرح‌وار؛ بدون مقیاس
سیر بیماری تا چه اندازه با کارسینوم داکتال کلاسیک فرق دارد؟
عود و بقای بدون عود
از 7,372 بیمار مبتلا به سرطان مهاجم لومینال پستان که در سال‌های 1997 تا 2005 در مؤسسهٔ اروپایی انکولوژی میلان جراحی شدند (میانهٔ پیگیری 5.8 سال)، 250 مورد کریبریفرم و 83 مورد توبولار بود. بقای بدون عود 5 ساله در کارسینوم کریبریفرم 97.9%، در گروه ترکیبی توبولار-کریبریفرم 98.7% و در داکتال کلاسیک 87.4% بود. تفاوت مطلق حدود 10 واحد است: پس از 5 سال، از هر 100 بیمار حدود 10 نفر بیشتر بدون عود ماندند. «بقای بدون عود» مدتی است که بدون عود، تومور دوم و از دست رفتن جان سپری می‌شود.
بقای بدون عود 5 ساله در Colleoni 2012
درصد. ستون‌های رنگی گروه‌های کریبریفرم و توبولار-کریبریفرم و ستون خاکستری کارسینوم داکتال کلاسیک است.
کریبریفرم: HR 0.48، p = 0.015؛ گروه ترکیبی: HR 0.45، p = 0.005. میانهٔ پیگیری 5.8 سال. عدد بالاتر بهتر است. گذشته‌نگر، تک‌مرکزی و فقط تومورهای لومینال.
در هر 100 بیمار طی 5 سال چه رخ داد؟
منبع: Colleoni 2012؛ مقدارها به عدد صحیح گرد شده‌اند.
کارسینوم کریبریفرم
کارسینوم داکتال کلاسیک
مقدارهای دقیق: 97.9% و 87.4%؛ باقیمانده تا 100 محاسبه شده است.
BIG 1-98: زنان پس از یائسگی تحت هورمون‌درمانی
در گروه تک‌درمانی BIG 1-98 (4,922 زن؛ 4,091 نفر با بازبینی مرکزی پاتولوژی) گروه توبولار/کریبریفرم 83 زن را دربر داشت. با میانهٔ پیگیری 8.1 سال، فاصلهٔ 5 ساله بدون سرطان پستان در این گروه 97.5% و فاصلهٔ بدون عود دور 98.8% بود؛ در گروه داکتال این مقدارها به‌ترتیب 88.9% و 90.9% بود.
فاصلهٔ بدون عود 5 ساله در BIG 1-98
درصد. ستون‌های رنگی توبولار/کریبریفرم (n = 83) و ستون‌های خاکستری داکتال (n = 3,257) است.
گروه‌های یک مطالعه؛ همهٔ زنان 5 سال تاموکسیفن یا لتروزول گرفتند. میانهٔ پیگیری 8.1 سال. عدد بالاتر بهتر است. تحلیل زیرگروهی با تعداد رویداد اندک.
آیا در پیگیری طولانی اطمینان کم می‌شود؟
در سری کانادایی (Poirier 2018) بقای کلی 13 ساله در کارسینوم توبولار 89.0% و در کارسینوم‌های داکتال همتاسازی‌شده بر پایهٔ سن، اندازه، وضعیت گره‌ها، درجه و ویژگی‌های دیگر 85.8% بود؛ تفاوت معنادار نیست (p = 0.13). یعنی این گزاره که «کارسینوم توبولار در همهٔ شاخص‌ها آشکارا از داکتال کلاسیک بهتر است» تأیید نمی‌شود. در همان سری، بقای 13 ساله در بیماران توبولار بدون درگیری گره 95.8% و با درگیری 1 تا 3 گره 90.0% بود (p = 0.01).
بقای کلی 13 ساله در Poirier 2018
درصد. ستون خاکستری کارسینوم داکتال کلاسیک همتاسازی‌شده است.
گروه‌های یک سری. همهٔ توبولارها و داکتال همتاسازی‌شده: تفاوت معنادار نیست (p = 0.13)؛ بدون و با درگیری گره: معنادار است (p = 0.01). بقای کلی به سن و بیماری‌های همراه نیز بستگی دارد. عدد بالاتر بهتر است.
در متاآنالیز کارسینوم توبولار (Metovic 2021) فاصلهٔ بدون عود تجمعی پس از 5 سال 96.4% و پس از 10 سال 91.8% بود. در 54 بیمار مبتلا به کارسینوم توبولار خالص که میان 2003 تا 2020 در دانشکدهٔ پزشکی استانبول پیگیری شدند، بقای کلی 5 ساله 97.9% و 10 ساله 93.6% بود.
پیگیری طولانی: سال پنجم و دهم
درصد. دو منبع متفاوت؛ ستون روشن سال پنجم و ستون تیره سال دهم است.
مقایسهٔ مطالعه‌های گوناگون غیرمستقیم است؛ گروه‌های بیمار، نقطه‌های پایانی و مدت پیگیری فرق دارد. عدد بالاتر بهتر است. سری استانبول کوچک است (n = 54).
منحنی از جای بسیار بالایی آغاز می‌شود، اما با گذر زمان اندکی پایین می‌آید. چون عود دیررس یا سرطان پستان دوم ممکن است، پیگیری نباید به سال‌های نخست محدود شود.
درمان چگونه برنامه‌ریزی می‌شود؟
برای کارسینوم توبولار و کریبریفرم خالص، رهنمود درمانی جداگانه‌ای بر پایهٔ کارآزمایی تصادفی‌شده وجود ندارد. در عمل، اصول درمان سرطان پستان زودرس با گیرندهٔ هورمونی مثبت به کار می‌رود؛ اگر پاتولوژی نوع مخلوط یا درگیری گره‌های لنفاوی را نشان دهد، تومور معمولاً مانند کارسینوم داکتال مهاجم کلاسیک اداره می‌شود.
شکل 2 · مسیر رسیدن به تصمیم درمانی
طرح ساده‌شده؛ تصمیم برای هر بیمار با تیم گرفته می‌شود
جراحی و ناحیهٔ زیر بغل
جراحی حفظ پستان یا ماستکتومی بر پایهٔ اندازهٔ تومور و ویژگی‌های بیمار انتخاب می‌شود؛ برای بحث دربارهٔ حاشیهٔ برش در جراحی حفظ پستان، مقالهٔ ما را دربارهٔ حاشیهٔ جراحی 2 میلی‌متر در DCIS ببینید. چون در کارسینوم توبولار گره‌های لنفاوی زیر بغل کمتر درگیر می‌شوند، وسعت جراحی زیر بغل محل بحث است: در سری استانبول برای 70.4% بیماران بیوپسی گره نگهبان، برای 22.2% تخلیهٔ زیر بغل انجام شد و 7.4% جراحی زیر بغل نداشتند. برای رویکردهای امروزی، آیا برداشتن گره‌های لنفاوی زیر بغل ضروری است، بیوپسی گره نگهبان و ارتباط با گره لنفاوی زیر بغل را ببینید؛ و برای ورم دست پس از جراحی، لنف‌ادم.
پرتودرمانی
نیاز به پرتودرمانی از پرمناقشه‌ترین پرسش‌هاست. سه تحلیل مشاهده‌ای نتیجه‌های متفاوتی داده‌اند:
| مطالعه | بیماران | نتیجه | توضیح |
|---|---|---|---|
| SEER، 1992 تا 2007 (2012) | کارسینوم توبولار خالص | سود مطلق اندک پرتودرمانی برای بقا زیر 65 سال؛ پس از 65 سالگی ممکن است انجام نشود | نویسندگان یادآور شدند که سود اندک است |
| SEER، Front Oncol 2018 | 65 سال و بالاتر، جراحی حفظ پستان، T1 N0 ER+ | پرتودرمانی بقای مرتبط با سرطان پستان را بهتر نکرد (p = 0.858) | تعداد رویداد بسیار اندک |
| NCDB، 2004 تا 2015 (2021) | pN0 M0، لامپکتومی، پس از همتاسازی | بقای کلی 5 ساله 91.7% (با پرتودرمانی) در برابر 84.5% (بدون آن)؛ HR 0.58 | بقای کلی ارزیابی شد؛ سوگیری انتخاب محتمل است |
چون بقای کلی به سن و بیماری‌های همراه بستگی دارد، این سه نتیجه را نمی‌توان مستقیم مقایسه کرد. داده‌هایی هست که نشان می‌دهد به‌ویژه پس از 65 سالگی می‌توان از پرتودرمانی چشم پوشید، اما این رویکرد با کارآزمایی تصادفی‌شده تأیید نشده است؛ تصمیم را بیمار و تیم باید با هم بگیرند.
هورمون‌درمانی
چون تومورها ER مثبت‌اند، معمولاً هورمون‌درمانی (تاموکسیفن یا مهارکنندهٔ آروماتاز) بررسی می‌شود؛ برای گزینه‌ها، گزینه‌های درمان سرطان پستان هورمون‌مثبت و لتروزول را ببینید. در زیرگروه توبولار/کریبریفرم BIG 1-98 (n = 83) خطر عود با لتروزول بیشتر از تاموکسیفن به‌نظر می‌رسید (HR 3.31؛ فاصله اطمینان 95% 0.94 تا 11.7؛ p = 0.06)؛ تفاوت معنادار نیست و فاصلهٔ اطمینان بسیار پهن است. یعنی برتری لتروزول در این انواع شاید چندان روشن نباشد، اما این یافته‌ای اکتشافی از تحلیل زیرگروه است.
در تحلیل دیگری از NCDB (ER+، HER2−، pT1-2 N0، توبولار/موسینی/کریبریفرم؛ 2,482 جفت همتاسازی‌شده) هورمون‌درمانی کمکی با بقای کلی بهتر همراه بود (HR 0.81؛ فاصله اطمینان 95% 0.67 تا 0.98؛ p = 0.03). چون داده‌ها مشاهده‌ای‌اند، این را نباید شاهد قطعی دانست؛ بار مصرف طولانی، عوارض جانبی و مشکلات جنسی را هم باید سنجید. برای مقاومت دیررس به هورمون‌درمانی، مقاومت به هورمون‌درمانی را ببینید.
شیمی‌درمانی
در تحلیل داده‌های SEER بر 6,486 بیمار مبتلا به کارسینوم توبولار، شیمی‌درمانی با بقای بدتر مرتبط با سرطان پستان همراه بود (HR 3.20؛ p<0.001). این به معنای زیان‌بار بودن شیمی‌درمانی نیست: توضیح محتمل سوگیری است، زیرا شیمی‌درمانی را بیمارانی گرفتند که پرخطرتر به‌نظر می‌رسیدند. با این حال شاهدی بر سود شیمی‌درمانی در این بیماران نیست؛ نویسندگان به خطر درمان بیش‌ازحد اشاره می‌کنند. برای اینکه کدام بیماران می‌توانند بدون شیمی‌درمانی بمانند، بیمارانی که پس از جراحی سرطان پستان شیمی‌درمانی نخواهند گرفت را ببینید.
آزمون‌های بیان ژن
در سری‌ای که آزمون 21 ژنی Oncotype DX را در زیرگروه‌های بافتی ویژه بررسی کرد (Tadros 2018)، بیشتر بیماران نتیجهٔ پایین داشتند، اما بسته به زیرگروه 12 تا 25% نتیجهٔ میانی و 0.5 تا 9% نتیجهٔ بالا داشتند. یعنی حتی با ظاهر میکروسکوپی همانند، زیست‌شناسی تومورها همیشه یکسان نیست؛ نیاز به آزمون در هر مورد جداگانه بحث می‌شود. جزئیات: آزمون‌های امتیاز ژنومی عود در سرطان لوبولار پستان و آزمون ژنومی: زیست‌شناسی تومور یا خطر بالینی؟.
نتیجه‌ها را چگونه بخوانیم؟
نقاط قوت
- سری میلان، BIG 1-98 و پایگاه‌های ثبت جهت یکسانی را نشان می‌دهند: در گروه‌های توبولار/کریبریفرم عود کمتر است.
- نمونه‌های بزرگ (6,486 کارسینوم توبولار در SEER) و پیگیری طولانی (13 سال).
- تفاوت از نظر بالینی مهم است: پس از 5 سال، از هر 100 بیمار حدود 10 نفر بیشتر بدون عود ماندند.
- نتیجه‌ها با زیست‌شناسی همخوان است: درجهٔ پایین، ER+/HER2−، درگیری نادر گره‌های لنفاوی.
به چه چیزهایی باید توجه کرد
- کارآزمایی تصادفی‌شده وجود ندارد: همهٔ داده‌ها مشاهده‌ای‌اند؛ بیمارانی که درمان گرفتند و نگرفتند ممکن است با هم تفاوت داشته باشند.
- تعریف‌ها ثابت نیست: آستانهٔ نوع «خالص» (90%) به داوری پاتولوژیست بستگی دارد؛ در سری‌ها ممکن است انواع توبولار و کریبریفرم با هم ادغام شده یا انواع مخلوط را هم شامل شوند.
- زیرگروه‌های کوچک: در BIG 1-98 تعداد 83 و در سری استانبول 54 بیمار بود؛ رویداد اندک است و فاصله‌های اطمینان پهن‌اند.
- سوگیری انتخاب: بیمارانی که شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی گرفتند ممکن است از آغاز پرخطرتر بوده باشند و این تصویر را مخدوش می‌کند.
- نقطه‌های پایانی متفاوت: بقای بدون عود، فاصلهٔ بدون سرطان پستان، بقای کلی و بقای مرتبط با سرطان پستان یکی نیستند.
توصیه‌های عملی برای بیماران و نزدیکان
اگر تشخیص کارسینوم توبولار یا کریبریفرم برایتان گذاشته شده، این گام‌ها می‌تواند کمک کند:
- در گزارش پاتولوژی روشن کنید که تومور «خالص» است یا مخلوط، درجه، وضعیت ER/PR/HER2 و وضعیت گره‌های لنفاوی چیست.
- اگر تشخیص با بیوپسی سوزنی گذاشته شده، به یاد داشته باشید که نوع نهایی تنها پس از بررسی کل نمونهٔ جراحی معلوم می‌شود.
- دربارهٔ پرتودرمانی، هورمون‌درمانی و شیمی‌درمانی بپرسید: «این تصمیم بر چه پایه‌ای است و اگر نپذیرم چه می‌شود؟»
- اگر در خانواده موارد زیادی سرطان پستان یا تخمدان هست، مشاورهٔ ژنتیک را بررسی کنید (ناقلان BRCA).
- پیگیری (معاینه، ماموگرافی) را سال‌ها ادامه دهید؛ دربارهٔ سبک زندگی با تیم گفت‌وگو کنید (الکل، فعالیت بدنی، پیشگیری).
- اگر تصمیم دشوار است، به نظر دوم فکر کنید و دربارهٔ کارآزمایی‌های بالینی بپرسید.
- «سرطان توبولار یا کریبریفرم خوش‌خیم است و پیگیری لازم نیست». خیر. این‌ها سرطان‌اند؛ عود دیررس و سرطان دوم ممکن است، پس باید پیگیری ادامه یابد.
- «سیر بیماری خوب است، پس می‌توان درمان را رها کرد». هر درمانی زائد نیست. شیمی‌درمانی اغلب لازم نیست، اما پرتودرمانی و هورمون‌درمانی به‌صورت فردی تصمیم‌گیری می‌شوند.
- «اگر در گزارش «عناصر توبولار» نوشته شده، پس کارسینوم توبولار خالص است». خیر. برای نوع خالص باید بیش از 90% تومور این الگو را داشته باشد؛ اگر کمتر باشد، نوع مخلوط است.
- «بقا در این انواع همیشه از داکتال کلاسیک بهتر است». نه در همهٔ شاخص‌ها: در تحلیل همتاسازی‌شده، بقای کلی 13 ساله تفاوت معناداری نداشت.
- نتوانستیم وجود رهنمود یا قواعد بازپرداخت جداگانه در ترکیه برای این دو نوع را تأیید کنیم؛ درمان معمولاً در شورای چندتخصصی سرطان پستان بر پایهٔ اصول سرطان زودرس با گیرندهٔ هورمونی مثبت برنامه‌ریزی می‌شود.
- داروهای هورمونی مانند تاموکسیفن و لتروزول در ترکیه به‌طور گسترده به کار می‌روند؛ برای ثبت و بازپرداخت لتروزول مقالهٔ پیوند بالا و برای قواعد کلی راهنمای شرایط بازپرداخت داروهای سرطان از سوی SGK را ببینید (SGK — سازمان تأمین اجتماعی ترکیه).
- وضعیت بازپرداخت آزمون‌های بیان 21 ژن (مانند Oncotype DX) در ترکیه را نتوانستیم تأیید کنیم؛ نیاز به آزمون را گزارش پاتولوژی و تیم درمان تعیین می‌کند.
- داده از ترکیه: در 54 بیمار مبتلا به کارسینوم توبولار خالص که میان 2003 تا 2020 در دانشکدهٔ پزشکی استانبول پیگیری شدند، بقای کلی 5 ساله 97.9% و 10 ساله 93.6% بود.
پرسش‌های متداول
- آیا سرطان پستان توبولار و کریبریفرم خوش‌خیم است؟
- خیر، هر دو سرطان‌اند. اما تومورهایی کم‌درجه، اغلب با گیرندهٔ هورمونی مثبت و با درگیری نادر گره‌های لنفاوی‌اند و میزان عودشان معمولاً از کارسینوم داکتال مهاجم کلاسیک کمتر است. چون عود دیررس ممکن است، پیگیری باید طولانی باشد.
- آیا در کارسینوم توبولار یا کریبریفرم شیمی‌درمانی لازم است؟
- اغلب نه. شاهدی بر سود شیمی‌درمانی در انواع خالص وجود ندارد و بر خطر درمان بیش‌ازحد تأکید می‌شود. در نوع مخلوط، درگیری گره‌های لنفاوی یا نشانه‌های پرخطر دیگر ممکن است تصمیم عوض شود؛ آن را تیم چندتخصصی می‌گیرد.
- آیا می‌توان بدون پرتودرمانی ماند؟
- این پرسش هنوز حل نشده است. برخی تحلیل‌های SEER نشان می‌دهند به‌ویژه پس از 65 سالگی می‌توان پرتودرمانی را انجام نداد، اما تحلیل NCDB سود برای بقای کلی گزارش کرد. چون داده‌ها مشاهده‌ای‌اند، تصمیم را با تیم و با توجه به سن، ویژگی‌های تومور و انتخاب بیمار می‌گیرند.
- در گزارش من «عناصر توبولار» نوشته شده؛ آیا یعنی کارسینوم توبولار خالص است؟
- خیر. برای نوع «خالص» باید بیش از 90% تومور الگوی توبولار (یا کریبریفرم) داشته باشد. اگر کمتر باشد، نوع مخلوط است و معمولاً مانند کارسینوم داکتال مهاجم کلاسیک درمان می‌شود. نوع نهایی پس از بررسی کل نمونهٔ جراحی معلوم می‌شود.
واژه‌نامه
- کارسینوم توبولار
- سرطان مهاجم نادر و کم‌درجهٔ پستان از لوله‌های کوچک زاویه‌دار و خوب‌شکل‌گرفته با مجرای باز.
- کارسینوم کریبریفرم
- نوع نادر و معمولاً کم‌درجهٔ سرطان پستان از جزایر سلولی با سوراخ‌های غربالی میان آن‌ها.
- نوع خالص
- تومورِ دارای بیش از 90% یک الگوی ویژه (توبولار یا کریبریفرم).
- کارسینوم داکتال مهاجم بدون نوع ویژه
- نوع کلاسیک بدون الگوی ویژه که بیشتر سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد.
- شبیه لومینال A
- گروهی از تومورها با ER و PR مثبت، HER2 منفی و رشد کند.
- بقای بدون عود
- مدت پس از درمان بدون عود، تومور دوم و از دست رفتن جان.
- بیوپسی گره نگهبان
- برداشتن و بررسی نخستین گره لنفاوی که لنف تومور به آن می‌ریزد؛ در بیشتر بیماران از برداشتن همهٔ گره‌های زیر بغل جلوگیری می‌کند.
- آزمون بیان 21 ژن
- آزمونی که با فعالیت ژن‌ها در تومور خطر عود را پیش‌بینی می‌کند (مانند Oncotype DX).
یادداشت DROZDOGAN Academy
وقتی در گزارش پاتولوژی «توبولار» یا «کریبریفرم» نوشته می‌شود، اغلب آن را به بیمار به‌عنوان خبری آرامش‌بخش می‌گویند. این درست است، اما «سیر مساعد» نباید به معنای «بدون پیگیری و بدون درمان» فهمیده شود.
⚡ چرا مهم است
جدا کردن این انواع از کارسینوم داکتال کلاسیک نخستین گام برای پرهیز از شیمی‌درمانی غیرلازم است. اما همین جداسازی خطر آرامش کاذب و پیگیری ناکافی را هم دارد.
✅ نقاط قوت
سری‌های مستقل (میلان، BIG 1-98، SEER، NCDB، استانبول) جهت یکسانی را نشان می‌دهند و تفاوت در مقدارهای مطلق نیز مهم است.
⚠️ محدودیت‌ها
داده‌ٔ تصادفی‌شده وجود ندارد؛ زیرگروه‌ها کوچک‌اند؛ تعریف‌ها میان پاتولوژیست‌ها ممکن است فرق کند؛ سوگیری انتخاب نتیجه‌های شیمی‌درمانی و پرتودرمانی را مخدوش می‌کند.
🩺 در عمل
وقتی نوع خالص در گزارش تأیید شود، کمتر پرسش شیمی‌درمانی را پیش می‌کشیم؛ پرتودرمانی و هورمون‌درمانی را با توجه به سن، مرحله و بیماری‌های همراه جداگانه بررسی می‌کنیم. پیگیری را کوتاه نمی‌کنیم. برای تغییرهای کلی درمان سرطان پستان در سال‌های اخیر، مقالهٔ ما دربارهٔ مرور NEJM را ببینید.
❓ پرسش‌های باز
کدام بیماران مبتلا به کارسینوم توبولار/کریبریفرم خالص می‌توانند با اطمینان از پرتودرمانی چشم بپوشند؟ آیا مدت و نوع هورمون‌درمانی (تاموکسیفن یا مهارکنندهٔ آروماتاز) در این انواع باید فرق کند؟ آزمون‌های ژنی تصمیم چه کسانی را تغییر می‌دهند؟
نتیجه: به‌طور میانگین، سرطان پستان توبولار و کریبریفرم سیر مساعدتری از داکتال کلاسیک دارد؛ این رویکرد انتخاب فردی شدت درمان را موجه می‌کند، نه رویکرد بدون درمان یا بدون پیگیری را.
- این مقاله در نوامبر 2026 تهیه شده است.
- مقاله بر چکیدهٔ نشریه‌های فهرست‌شده در منابع تکیه دارد؛ متن کامل مقالهٔ Munzone et al. در دسترس بود، اما در بیشتر موارد دیگر فقط خواندن چکیده ممکن شد.
- تفاوت مطلق (حدود 10 واحد)، مقدارهای گردشده برای 100 بیمار و پهنای ستون‌ها را خودمان محاسبه کرده‌ایم. توضیح نتیجهٔ شیمی‌درمانی با سوگیری برداشت خودمان است.
- داده‌های فراوانی بسته به منبع فرق می‌کند؛ آستانهٔ 90% سازمان جهانی بهداشت از ویرایش پنجم (2019) گرفته شده است. اطلاعات مربوط به ترکیه (ثبت، بازپرداخت، دسترسی به آزمون) پیش از انتشار باید تأیید شود.
- مقایسه‌های نمودارها دربارهٔ گروه‌های یک مطالعه است؛ فقط نمودار «پیگیری طولانی» دو منبع متفاوت را کنار هم می‌گذارد. طرح‌ها از روی متن ساخته شده و داده‌ٔ تازه‌ای ندارند. یادداشت Academy از خود ماست.
- این مقاله توصیهٔ پزشکی نیست؛ برای تشخیص و درمان به پزشک خود مراجعه کنید.
منابع
- Colleoni M, Rotmensz N, Maisonneuve P, et al. Outcome of special types of luminal breast cancer. Ann Oncol 2012;23:1428-1436. doi:10.1093/annonc/mdr461
- Munzone E, Giobbie-Hurder A, Gusterson BA, et al. Outcomes of special histotypes of breast cancer after adjuvant endocrine therapy with letrozole or tamoxifen in the monotherapy cohort of the BIG 1-98 trial. Ann Oncol 2015;26:2442-2449. doi:10.1093/annonc/mdv391
- Poirier E, Desbiens C, Poirier B, et al. Characteristics and long-term survival of patients diagnosed with pure tubular carcinoma of the breast. J Surg Oncol 2018;117(6). doi:10.1002/jso.24944
- Metovic J, Bragoni A, Osella-Abate S, et al. Clinical relevance of tubular breast carcinoma: large retrospective study and meta-analysis. Front Oncol 2021;11:653388. doi:10.3389/fonc.2021.653388
- Zhao Y, Chai N, Li S, et al. Evaluation of the efficacy of chemotherapy for tubular carcinoma of the breast: a Surveillance, Epidemiology, and End Results cohort study. Cancer Med 2023;12:10326-10339. doi:10.1002/cam4.5763
- Tadros AB, Wen HY, Morrow M. Breast cancers of special histologic subtypes are biologically diverse. Ann Surg Oncol 2018. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6128764
- Association of endocrine therapy with overall survival in women with hormone receptor-positive, HER2-negative, node-negative breast cancer of favorable histology. Breast J 2020;26:2006-2010. researchconnect.buffalo.edu
- Prognostic impact of radiation therapy in tubular carcinoma of the breast. Radiother Oncol 2021;159:202-208. scholars.houstonmethodist.org
- Adjuvant radiation therapy and survival for pure tubular breast carcinoma: experience from the SEER database. 2012. PMID 22543207
- Omission of Postoperative Radiotherapy in Women Aged 65 Years or Older With Tubular Carcinoma of the Breast After Breast-Conserving Surgery. Front Oncol 2018;8:190. doi:10.3389/fonc.2018.00190
- Emiroglu S, Abuaisha AM, Tukenmez M, et al. Pure tubular breast carcinoma: clinicopathological characteristics and clinical outcomes. Eur J Breast Health 2023;19:115-120. doi:10.4274/ejbh.galenos.2023.2022-12-9
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed. IARC; 2019. tumourclassification.iarc.who.int
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
