سرطان پستان تا چه اندازه قابل پیشگیری است؟ آنچه باید بدانید

مرگ‌های ناشی از سرطان پستان به لطف درمان‌های پیشرفته کاهش می‌یابند، اما به دلیل افزایش تشخیص با غربالگری ماموگرافی، شمار موارد جدید سالانه نیز در جهان بیشتر می‌شود. این وضعیت ناکافی‌بودن راهبردهای کنونی پیشگیری را نشان می‌دهد. در آینده نیز سرطان پستان از هر 8 زن، 1 نفر را درگیر خواهد کرد و از علل اصلی بار بیماری ناشی از سرطان باقی می‌ماند (ببینید: اینکه از هر 8 زن، 1 نفر به سرطان پستان مبتلا می‌شود چه معنایی دارد؟).

عوامل ژنتیکی و غیرژنتیکی هر دو بر ایجاد سرطان پستان اثر دارند.

1. عوامل ژنتیکی

• پرخطر و با خطر متوسط ژن‌های مستعدکننده سرطاندارای موارد بیماری‌زای جهش‌ها (مانند BRCA 1، BRCA 2 و CHEK 2).
• جهش‌های ارثی ژن‌های BRCA1 و BRCA2 باعث %2.5 از کل سرطان‌های پستان می‌شوند.
• چندشکلی تک‌نوکلئوتیدی: تغییر ژنتیکی در یک نوکلئوتید از زنجیره مارپیچ دوگانه کد ژنتیکی، DNA است. این تغییرات بسیار شایع‌تر از جهش‌های ارثی ژن‌ها هستند؛ هرچند خطر هرکدام اندک است، مجموع آنها به‌عنوان امتیاز خطر چندژنی می‌تواند اهمیت داشته باشد.

2. عوامل خطر غیرژنتیکی

سن یائسگی و منارک یا نخستین قاعدگی: نخستین قاعدگی در سن پایین و یائسگی در سن بالا خطر سرطان پستان را افزایش می‌دهند، زیرا مواجهه با هورمون زنانه استروژن بیشتر می‌شود.

زایمان: در زنان دارای فرزند کمتر، خطر سرطان پستان بیشتر است. زایمان پیش از 35 سالگی محافظت طولانی‌تری در برابر این خطر فراهم می‌کند. سن نخستین زایمان مهم است و با افزایش آن خطر بیشتر می‌شود. در زنان دارای زایمان پیش از 20 سالگی، خطر نسبی سرطان پستان نسبت به زنان هرگز زایمان‌نکرده %70 کاهش می‌یابد. زنانی که پس از 35 سالگی زایمان می‌کنند نسبت به زنان هرگز زایمان‌نکرده خطر بالاتری دارند.

شیردهی: در زنانی که 12 ماه شیر می‌دهند، خطر نسبی سرطان پستان حدود %4 کاهش می‌یابد.

تراکم ماموگرافیک: مطالعات فراوان نشان دادند در زنان دارای ماموگرافیک تراکم بالا، که به آن پستان متراکم می‌گویند، نسبت به زنان با تراکم ماموگرافیک پایین، خطر نسبی بین 1.8 تا 6.0 افزایش می‌یابد. پستان متراکم به‌عنوان یک نشانگر بالقوه زیستی برای خطر سرطان پستان مطرح می‌شود.

اضافه‌وزن و چاقی: بالا بودن شاخص توده بدنی (VKİ)، گرچه در زنان پیش از یائسگی محافظتی به نظر می‌رسد، در خطر سرطان پستان پس از یائسگی با افزایش معنادار همراه است. مطالعات Iowa Women’s Health Study و Nurse’s Health Study نشان داده‌اند زنانی که با بالارفتن سن وزن اضافه نمی‌کنند یا وزن کم می‌کنند، خطر سرطان پستان پس از یائسگی کمتری دارند (ببینید: ارتباط چاقی و سرطان).

کم‌تحرکی بدنی: خطر سرطان پستان در زنان با فعالیت بدنی متوسط یا زیاد، نسبت به زنان کم‌تحرک‌تر حدود %20 کمتراست. صندوق جهانی پژوهش سرطان نیز نتیجه گرفته است که فعالیت بدنی احتمالاً در برابر سرطان پستان محافظت ایجاد می‌کند.

الکل: داده‌های Nurse's Health Study نشان داد زنانی که روزانه 5-10 mg الکل می‌نوشند، معادل 3-6 لیوان شراب در هفته، در مقایسه با زنان بدون مصرف الکل، خطر ابتلای سرطان پستان %15 بیشتر دارند و در مصرف‌کنندگان دست‌کم 30 mg الکل در روز، معادل دست‌کم 2 نوشیدنی روزانه، خطر %50 بیشتر است. مطالعه Million Women Study نیز نتایج مشابهی داشت. گزارش صندوق جهانی پژوهش سرطان و مؤسسه پژوهش سرطان آمریکا توصیه می‌کند مصرف برای مردان حداکثر 2 نوشیدنی و برای زنان 1 نوشیدنی در روز باشد. پژوهش‌های روش‌شناختی اخیر نتیجه گرفته‌اند که ایمن‌ترین سطح مصرف الکل، اصلاً مصرف‌نکردن آن است.

شیوه زندگی: سرطان ارثی در زنان دارای خطر بالای این سرطان، بیان فواید شیوه زندگی سالم مهم است. کارآزمایی تغییر رژیم غذایی Women Health Initiative نشان داد کاهش چربی دریافتی و افزایش مصرف غلات، میوه و سبزیجات در پیگیری طولانی‌مدت (19.6 سال) خطر سرطان پستان را %5 کاهش داد.

مصرف هورمون مکمل: گیرنده هورمونی (ER و PR) مثبت، با داروهای هورمونی جلوگیری از بارداری و مکمل هورمونی یائسگی (MHT) افزایش خطر سرطان پستان دارد؛ استفاده گسترده از هورمون خارجی به این صورت، از علل مهم تغییر رفتار باروری در قرن گذشته است. قرص جلوگیری خوراکی (OKS) محبوب‌ترین روش جلوگیری است. وضعیت مصرف آن بر خطر سرطان پستان اثر می‌گذارد: مصرف 5 ساله خطر را حدود %5 بالا می‌برد؛ مصرف 10 و 13 ساله به‌ترتیب با %12 و %18 افزایش همراه است. مصرف MHT ترکیبی (1-4 سال) خطر سرطان پستان را %60 و MHT صرفاً استروژنی خطر را %17 افزایش می‌دهد. در مصرف طولانی‌تر خطر بیشتر است.

خطر سرطان پستان در جوامع مختلف

برنامه پایش، همه‌گیرشناسی و نتایج نهایی مؤسسه بین‌المللی سرطان نشان داده بروز سالانه تعدیل‌شده بر اساس سن در اقلیت‌های قومی کمتر از سفیدپوستان است. بررسی‌های سراسر ژنوم در گروه‌های قومی متعدد، مانند پروژه NCI-led Confluence با 300.000 مورد سرطان پستان و 300.000 شاهد، شناخت بهتر علل سرطان پستان و بهبود طبقه‌بندی خطر در گروه‌های تبارشناختی را ممکن خواهند کرد.

- موضوع مرتبط: چرا سرطان پستان ارثی در یهودیان اشکنازی بسیار شایع است؟

آیا خطر سرطان پستان قابل محاسبه است؟

برآورد دقیق خطر سرطان پستان در یک زن، جزء مهم انتخاب مناسب‌ترین راهبرد پیشگیری است. برای اندازه‌گیری اثر ترکیبی بیشتر عوامل خطر، مدل‌های برآورد خطر سرطان پستان وجود دارند. عملکرد این مدل‌ها اغلب با کالیبراسیون و دقت افتراقی سنجیده می‌شود. رابط بسیاری از آنها برای زنان و پزشکان کم‌تجربه دشوار است. Kara L. Bitt، Jack Cuzick و Kelly-Anne Philips اخیراً برای رفع این مشکلات و تسهیل تصمیم‌گیری مشترک زنان و پزشکان درباره مدیریت خطر سرطان پستان، iPrevent را ساخته‌اند. زنان می‌توانند این ابزار را در خانه آنلاین تکمیل و نتیجه را برای گفت‌وگو با پزشک چاپ کنند. iPrevent مستقل اعتبارسنجی شده، کالیبراسیون مناسب و دقت افتراقی خوبی دارد. برای زنان و پزشکان کاربردی است و درستی درک خطر را افزایش می‌دهد.

اقدامات موجود برای پیشگیری از سرطان پستان

زنان دارای خطر بالای سرطان پستان برای کاهش آن گزینه‌های متعددی از جمله جراحی، دارو و تغییر شیوه زندگی دارند.

1. ماستکتومی دوطرفه کاهنده خطر: این عمل برداشتن جراحی هر دو پستان برای کاهش خطر سرطان پستان است و مؤثرترین اقدام کاهش خطر محسوب می‌شود، اما راهنماها توصیه می‌کنند فقط در زنان با خطر به‌طور چشمگیر بالا انجام شود. بیشتر زنان از تصمیم خود برای ماستکتومی دوطرفه کاهنده خطر راضی‌اند و نگرانی ابتلا در آنها به‌شدت کم می‌شود، ولی رضایت از نتیجه زیبایی، تصویر بدنی و احساسات جنسی کمتر است.
2. سالپنگواوفورکتومی دوطرفه: برداشتن جراحی هر دو تخمدان زن است. سالپنگواوفورکتومی دوطرفه در کاهش خطر سرطان تخمدان و لوله فالوپ مؤثر است. به حاملان جهش BRCA 1 و BRCA 2 معمولاً توصیه می‌شود این گزینه را در نظر بگیرند، چون خطر سرطان تخمدان و لوله فالوپ آنها از جمعیت عمومی بیشتر است. با این حال مطالعات آینده‌نگر اخیر ارتباط قانع‌کننده‌ای میان خطر سرطان پستان در حاملان جهش BRCA 1 یا BRCA 2 و سالپنگواوفورکتومی کاهنده خطر پیدا نکرده‌اند.
3. تغییر شیوه زندگی: تغییر عوامل خطر غیرژنتیکی مانند چاقی، مصرف الکل و کمبود فعالیت بدنی از اجزای مهم پیشگیری سرطان پستان است.
4. داروهای کاهنده خطر موجود در بالین: داروهای کاهنده خطر گزینه پیشگیری مهمی برای زنانی‌اند که خطر سرطان پستان بالایی دارند، اما ماستکتومی کاهنده خطر را نمی‌خواهند یا به تعویق می‌اندازند، یا خطرشان برای مناسب‌دانستن جراحی کافی نیست. با این حال هیچ‌کدام کاهش مرگ‌ومیر سرطان پستان را نشان نداده‌اند؛ فقط اثبات شده که سرطان پستان هورمون‌مثبت را از نظر خطر کاهش می‌دهند.

تاموکسیفن، تنها داروی پیشگیری است که اثربخشی آن در زنان پیش از یائسگی و پس از یائسگی اثبات شده است. خطر سرطان پستان هورمون‌مثبت را کاهش می‌دهد و کاهش خطر فقط 5 سال پس از مصرف نیست، بلکه دست‌کم 15 سال پس از قطع دارو نیز دیده می‌شود. تاموکسیفن در زنان جوان می‌تواند علائم یائسگی مانند گرگرفتگی ایجاد و خطر ترومبوز یا انسداد رگ را دو برابر کند؛ در زنان پس از یائسگی خطر سرطان رحم را دو برابر می‌کند. برای زنان پیش از یائسگی که قصد بارداری دارند، باردارند یا شیر می‌دهند ایمن نیست.

رالوکسیفن، فقط در زنان پس از یائسگی آزموده شده است. مطالعه STAR نشان داد رالوکسیفن در کاهش خطر سرطان پستان هورمون‌مثبت فقط %76 اثربخشی تاموکسیفن را دارد. مهارکننده‌های آروماتاز در افرادی که آنها را تحمل نمی‌کنند، رالوکسیفن و تاموکسیفن مصرف می‌شود.

برای اگزمستان و آناستروزول از گروه مهارکننده‌های آروماتاز، پژوهش‌های تصادفی کنترل‌شده، مطالعات بالینینشان داده‌اند این داروها به‌ترتیب با میانگین 2.5 سال پیگیری، خطر را %60 و با میانگین 10.9 سال پیگیری، خطر سرطان پستان را %49 کاهش می‌دهند. در زنان با تخمدان فعال مؤثر نیستند، پس فقط پس از یائسگی می‌توان آنها را مصرف کرد.

توسعه داروهای جدید پیشگیری

داروی کاهنده خطر «ایده‌آل» باید بسیار مؤثر، با عوارض حداقل و فواید بالقوه باشد و حتی هنگام جلوگیری از بارداری، بارداری و شیردهی قابل‌مصرف باشد. جست‌وجوی چنین دارویی ادامه دارد.

متفورمین، معمولاً دیابت نوع 2 دارویی پرکاربرد برای درمان آن است. در مصرف‌کنندگان متفورمین شیوع سرطان کمتر است و مصرف طولانی‌مدت (>=5 سال) با کاهش معنادار خطر سرطان پستان همراه است، با نسبت شانس 0.63.

داروهایی که در اصل برای درمان پوکی استخوان استفاده می‌شوند، بیس‌فسفونات‌هاهستند و پیشرفت سرطان پستان و متاستاز آن را در مطالعات آزمایشگاهی مهار کرده‌اند و به‌عنوان عوامل پیشگیری سرطان پستان در دست بررسی‌اند.

نوع دیگری از دارو که اکنون در آزمایش‌های پیشگیری سرطان پستان به کار می‌رود رتینوئیدها هستند. آنها با فعال‌کردن گیرنده هورمون هسته‌ای اسید رتینوئیک α ‏(RARα)، RARβ و RARγ ضدتکثیر، القاکننده تمایز سلولی و آپوپتوزآورهستند. عوارض کمی دارند، ولی برای زنان باردار ایمن نیستند و در زنان پیش از یائسگی منع مصرف تولیدمثلی مشابه تاموکسیفن دارند؛ افراد دارای قصد بارداری نباید مصرف کنند.

شواهد نشان می‌دهند فعال‌کننده گیرنده فاکتور هسته‌ای (RANKL؛ همچنین موسوم به TNFRSF11A) و لیگاند آن (RANKL) در رشد تومور مرتبط با BRCA1 جهش‌یافته نقش مهمی دارند. داروی مهارکننده RANKL به نام دنوزوماب در مطالعه آزمایشگاهی برای ارزیابی اثرات زیستی بر نمونه‌برداری بافت پستان حاملان جهش BRCA1 بررسی شد و داده‌های اولیه نشان داد تکثیر سلولی به‌طور چشمگیری کاهش می‌یابد.

برای پیشگیری سرطان پستان به ضدپروژستین‌ها، یعنی پروژستوژن مصنوعی، نیز توجه می‌شود. درمان موش‌های فاقد BRCA1 با آنتاگونیست پروژسترون، میفپریستون، تشکیل تومور را مهار کرد. میفپریستون برای ورود به درمان‌های پیشگیرانه بسیار سمی محسوب می‌شود؛ بنابراین دیگر تعدیل‌کننده‌های کم‌سمیت‌تر PR بررسی می‌شوند.

آسپیرین، دیگر داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، یعنی مهارکننده‌های COX 2، و استاتین‌ها ارزان، در دسترس و نسبتاً ایمن‌اند؛ بنابراین ارزیابی مجدد بالقوه آنها برای پیشگیری از سرطان پستان جذاب است.

خلاصه و دیدگاه

پیشگیری دقیق سرطان پستان به معنای ارائه اقدام درست کاهنده خطر، به زن مناسب و در زمان مناسب است. مدل‌های ارزیابی خطر اکنون موجودند و دقت آنها همچنان افزایش می‌یابد. امید می‌رود این مدل‌ها علاوه بر پیش‌بینی ابتلا یا عدم ابتلای زن، سن احتمالی ایجاد سرطان را نیز برآورد کنند تا مداخلات کاهنده خطر در مناسب‌ترین بازه زمانی انجام شوند. در قرن 20 ریشه‌کنی یا کنترل بسیاری از بیماری‌های عفونی مرگبار سلامت بشر را تغییر داد؛ با گسترش ابزارهای کنونی پیشگیری، تصور دستیابی به همین موفقیت برای سرطان پستان در قرن 21 ناممکن نیست.