Насколько ПРЕДОТВРАТИМ рак молочной железы? Вот что нужно знать

Смертность от рака молочной железы снижается благодаря усовершенствованным методам лечения, однако ежегодное число новых случаев рака молочной железы во всем мире постепенно растет вследствие увеличения выявляемости при маммографическом скрининге. Это показывает недостаточность существующих стратегий профилактики рака молочной железы. И в будущем рак молочной железы будет поражать из каждых 8 женщин 1 и оставаться ведущей причиной бремени онкологических заболеваний (см.: Что означает, что рак молочной железы поражает из каждых 8 женщин 1?).

На развитие рака молочной железы влияют как генетические, так и негенетические факторы.

1. Генетические факторы

• Высокого и умеренного риска гены предрасположенности к ракус патогенными мутациями (такими как BRCA 1, BRCA 2 и CHEK 2).
• Наследственные мутации генов BRCA1 и BRCA2 вызывают %2.5 всех случаев рака молочной железы.
• Однонуклеотидный полиморфизм: это генетические изменения в одном нуклеотиде двухцепочечной ДНК , являющейся генетическим кодом. Они гораздо распространеннее наследственных генных мутаций; хотя по отдельности дают небольшой риск, они могут иметь значение как полигенная оценка риска.

2. Негенетические факторы риска

Возраст менопаузы и менархе (первой менструации): раннее менархе и менопауза в позднем возрасте повышают риск рака молочной железы (из-за более длительного воздействия женского гормона эстрогена).

Роды: риск рака молочной железы повышен у женщин с меньшим количеством детей. Роды до 35 лет обеспечивают более длительную защиту от риска рака молочной железы. Возраст первых родов важен: с его увеличением увеличивается и риск. У женщин, родивших до 20 лет, относительный риск рака молочной железы снижен на %70 по сравнению с нерожавшими. У женщин, родивших после 35 лет, риск выше, чем у нерожавших.

Грудное вскармливание: у женщин, кормящих грудью в течение 12 месяцев, относительный риск рака молочной железы снижается примерно на %4.

Маммографическая плотность: во многих исследованиях маммографической плотности у женщин с ее высокими значениями — это называют плотная / уплотненная молочная железа — относительный риск повышался в пределах от 1.8 до 6.0 по сравнению с женщинами с низкой маммографической плотностью. Наличие плотной молочной железы выступает потенциальным биомаркером риска рака молочной железы.

Избыточный вес и ожирение: высокий индекс массы тела (ИМТ), хотя и выглядит защитным фактором для женщин до менопаузы, после менопаузы связан со значительным увеличением риска рака молочной железы. Iowa Women’s Health Study и Nurse’s Health Study показали, что у женщин, не набирающих вес или худеющих с возрастом, риск рака молочной железы после менопаузы снижается (см.: Связь ожирения и рака).

Недостаток физической активности: у женщин с умеренной или высокой физической активностью риск рака молочной железы по сравнению с менее физически активными женщинами приблизительно на %20 ниже. Всемирный фонд исследований рака также пришел к выводу, что физическая активность, вероятно, защищает от рака молочной железы.

Алкоголь: данные Nurse's Health Study показали, что у женщин, употребляющих 5-10 mg алкоголя в день (что соответствует 3-6 бокалам вина в неделю), риск развития рака молочной железы по сравнению с не употребляющими алкоголь на %15 выше , а у употребляющих не менее 30 mg алкоголя в день (соответствует как минимум 2 порциям алкоголя ежедневно) он выше на %50. Аналогичные результаты получены в Million Women Study. В докладе Всемирного фонда исследований рака и Американского института исследований рака рекомендуется ограничивать употребление алкогольных напитков максимум 2 порциями в день для мужчин и 1 порцией в день для женщин. Однако недавние методологические исследования пришли к выводу, что самый безопасный уровень употребления алкоголя — полный отказ от него.

Образ жизни: Наследственный рак Важно отметить, что здоровый образ жизни полезен для женщин с высоким риском этого заболевания. Исследование изменения питания Women Health Initiative показало, что снижение потребления жиров и увеличение потребления злаков, фруктов и овощей при длительном наблюдении (19.6 года) снижает риск рака молочной железы на %5.

Применение дополнительных гормонов: Гормональный рецептор (ER и PR)-положительный рак молочной железы: повышающее его риск широкое применение внешних гормонов в виде гормональных контрацептивов и менопаузальной гормональной терапии (МГТ) стало важной причиной изменений репродуктивного поведения в прошлом веке. Таблетки оральных контрацептивов (ОК) — наиболее популярный метод контрацепции. Применение ОК влияет на риск рака молочной железы: 5 лет применения повышают риск примерно на %5, а 10 и 13 лет связаны соответственно с повышением на %12 и %18. Применение комбинированной МГТ (1-4 года) увеличивает риск рака молочной железы на %60, а МГТ только эстрогеном — на %17. При длительном применении риск выше.

Риск рака молочной железы в различных популяциях

Программа наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов Международного института рака показала, что скорректированная по возрасту ежегодная заболеваемость раком молочной железы у этнических меньшинств ниже, чем у белого населения. Полногеномные исследования во многих этнических группах, такие как проект NCI-led Confluence (300.000 случаев рака молочной железы и 300.000 контрольных участников), позволят лучше понять причины рака молочной железы и улучшить стратификацию риска между группами происхождения.

- Связанная тема: Почему наследственный рак молочной железы столь часто встречается у евреев-ашкенази?

Можно ли рассчитать риск рака молочной железы?

Точный прогноз риска рака молочной железы у женщины является важным компонентом наиболее подходящих стратегий профилактики. Существуют модели прогнозирования риска рака молочной железы , пытающиеся измерить совокупное действие большинства факторов риска. Эффективность моделей прогнозирования риска часто оценивают по калибровке и различительной точности. Многие модели имеют пользовательский интерфейс, которым трудно пользоваться женщинам и малоопытным врачам. Недавно Kara L. Bitt, Jack Cuzick и Kelly-Anne Philips разработали приложение для преодоления этих проблем и облегчения совместного принятия решений женщинами и врачами по управлению риском рака молочной железы под названием iPrevent . Женщины могут заполнить этот инструмент онлайн дома и распечатать результат для обсуждения с врачом. iPrevent прошел независимую проверку, хорошо откалиброван и обладает хорошей различительной точностью. Он удобен и для женщин, и для врачей и повышает точность восприятия риска.

Существующие меры профилактики рака молочной железы

Женщины с высоким риском рака молочной железы имеют несколько возможностей его снижения, включая хирургические, лекарственные методы и изменение образа жизни.

1. Двусторонняя мастэктомия для снижения риска: это хирургическое удаление обеих молочных желез для снижения риска рака молочной железы. Двусторонняя мастэктомия — наиболее эффективная мера снижения этого риска, однако рекомендации предлагают ограничить ее женщинами со значительно повышенным риском. Большинство женщин довольны решением о двусторонней мастэктомии для снижения риска, и их тревога по поводу развития рака молочной железы существенно уменьшается, но удовлетворенность косметическими результатами, внешним видом тела и сексуальными ощущениями ниже.
2. Двусторонняя сальпингоофорэктомия: это хирургическое удаление обоих яичников. Двусторонняя сальпингоофорэктомия эффективна для снижения риска рака яичников и фаллопиевых труб. Носительницам мутаций BRCA 1 и BRCA 2 обычно рекомендуют рассмотреть этот вариант из-за более высокого риска рака яичников и фаллопиевых труб по сравнению с общей популяцией. Однако последние проспективные исследования не обнаружили убедительной связи между риском рака молочной железы у носительниц мутаций BRCA 1 или BRCA 2 и сальпингоофорэктомией для снижения риска.
3. Изменение образа жизни: изменение негенетических факторов риска, таких как ожирение, употребление алкоголя и недостаток физической активности, является важным компонентом профилактики рака молочной железы.
4. Клинически доступные препараты для снижения риска: препараты для снижения риска — важный вариант профилактики для женщин с высоким риском рака молочной железы, не желающих проходить мастэктомию для снижения риска (или откладывающих ее), либо не имеющих достаточно высокого риска, чтобы операция была признана подходящей. Однако ни для одного из этих препаратов не показано снижение смертности от рака молочной железы; показано лишь, что они способны снижать гормоноположительный рак молочной железы и риск его возникновения.

Тамоксифен— единственный профилактический препарат с доказанной эффективностью у пременопаузальных (еще не вошедших в менопаузу) и постменопаузальных (вошедших в менопаузу) женщин. Он снижает риск гормоноположительного рака молочной железы; снижение риска наблюдается не только через 5 лет приема, но и как минимум 15 лет после прекращения приема. У молодых женщин тамоксифен может вызывать симптомы менопаузы, такие как приливы, и удвоение риска тромбоза (закупорки сосудов); у женщин после менопаузы он удваивает риск рака матки. Тамоксифен небезопасен для пременопаузальных женщин, пытающихся забеременеть, беременных и кормящих грудью.

Ралоксифениспытывался только у женщин после менопаузы. Исследование STAR показало, что для снижения риска гормоноположительного рака молочной железы эффективность ралоксифена составляет лишь %76 от эффективности тамоксифена. Ингибиторы ароматазы не переносящим их людям назначают ралоксифен и тамоксифен.

Рандомизированные контролируемые исследования ингибиторов ароматазы экземестана и анастрозола — клинические исследования— показали, что эти препараты могут снижать риск рака молочной железы соответственно при среднем наблюдении 2.5 года на %60 и при среднем наблюдении 10.9 года на %49. Эти препараты неэффективны у женщин с функционирующими яичниками, поэтому могут применяться только у женщин после менопаузы.

Разработка новых профилактических препаратов

«Идеальный» препарат для снижения риска должен быть высокоэффективным, иметь минимальные побочные эффекты и потенциальную пользу, а также быть пригодным к применению даже при контрацепции, беременности и грудном вскармливании. Поиски такого препарата продолжаются.

Метформинобычно является препаратом, диабет типа-2 широко используемым для его лечения. У принимающих метформин отмечается снижение заболеваемости раком, а длительное применение (>=5 лет) связано со значительным снижением риска рака молочной железы (отношение шансов 0.63).

Первоначально используемые для лечения остеопороза бисфосфонаты, как показано в лабораторных исследованиях, подавляют прогрессирование рака молочной железы и его метастазирование и изучаются в качестве средств профилактики рака молочной железы.

Другой тип препаратов, который сейчас используется в исследованиях профилактики рака молочной железы, — ретиноиды. Посредством активации ядерных гормональных рецепторов ретиноевой кислоты α (RARα), RARβ и RARγ ретиноиды оказывают антипролиферативное, дифференцирующее клетки и апоптотическое действие. У них низкий профиль побочных эффектов, однако они небезопасны для беременных; у женщин до менопаузы репродуктивные противопоказания аналогичны тамоксифену (планирующим беременность не следует их применять).

Имеются доказательства важной роли активатора рецептора ядерного фактора (RANKL; также известен как TNFRSF11A) и его лиганда (RANKL) в развитии опухолей, связанных с мутантным BRCA1. Ингибитор RANKL деносумаб изучался в лабораторном исследовании для оценки биологического действия на биопсии тканей молочной железы носительниц мутации BRCA1. Первые полученные данные показали выраженное снижение клеточной пролиферации.

Существует интерес и к антипрогестинам (синтетическому прогестогену) для профилактики рака молочной железы. Лечение мышей с дефицитом BRCA1 антагонистом прогестерона мифепристоном подавляло образование опухолей. Мифепристон считается слишком токсичным для включения в профилактические методы лечения, поэтому исследуются другие, менее токсичные модуляторы PR.

Аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы COX 2) и статины — недорогие, широко доступные и относительно безопасные лекарства, что делает привлекательным их потенциальное переиспользование для профилактики рака молочной железы.

Итоги и комментарий

Точная профилактика рака молочной железы будет означать предоставление подходящей женщине подходящего метода снижения риска в подходящее время. Модели оценки риска уже существуют, и их точность продолжит расти. Есть надежда, что они смогут прогнозировать не только то, возникнет ли у женщины рак молочной железы, но и возраст его возможного развития, что позволит применять меры снижения риска в наиболее подходящие сроки. В 20-м веке ликвидация или контроль многих смертельных инфекционных заболеваний изменили здоровье людей. Не невозможно представить, что благодаря расширению существующих средств профилактики рака молочной железы мы сможем добиться того же для рака молочной железы в 21-м веке.