إلى أي مدى يمكن الوقاية من سرطان الثدي؟ إليك ما ينبغي معرفته

تنخفض الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي بفضل العلاجات المتطورة، لكن عدد الحالات الجديدة السنوية يزداد عالميًا تدريجيًا بسبب زيادة التشخيص نتيجة التحري بتصوير الثدي الشعاعي. وهذا يبين أن استراتيجيات الوقاية الحالية غير كافية. وفي المستقبل أيضًا سيصيب سرطان الثدي، من كل 8 نساء، امرأة 1، وسيظل أحد أبرز أسباب عبء المرض الناجم عن السرطان؛ انظر: ماذا يعني أن سرطان الثدي يصيب من كل 8 نساء امرأة 1؟).

تؤثر العوامل الجينية وغير الجينية معًا في تطور سرطان الثدي.

1. العوامل الجينية

• المخاطر العالية والمتوسطة في جينات الاستعداد للسرطانوالتغيرات الممرضة فيها، أي الطفرات ، مثل BRCA 1 وBRCA 2 وCHEK 2.
• تسبب الطفرات الموروثة في جيني BRCA1 وBRCA2 نسبة %2.5 من جميع سرطانات الثدي.
• تعدد أشكال النوكليوتيد المفرد: تغيرات جينية في نوكليوتيد واحد ضمن سلسلة الشفرة الجينية المزدوجة اللولب، أي DNA . وهي أكثر شيوعًا بكثير من الطفرات الجينية الموروثة، ورغم أن كلًا منها يمنح خطرًا صغيرًا بمفرده، فقد تكون مهمة عند جمعها في درجة المخاطر متعددة الجينات.

2. عوامل الخطر غير الجينية

العمر عند انقطاع الطمث وبدء الحيض: يزيد بدء الحيض في عمر مبكر وانقطاعه في عمر متأخر خطر سرطان الثدي، بسبب التعرض مدة أطول للهرمون الأنثوي، الإستروجين.

الإنجاب: يرتفع خطر سرطان الثدي لدى النساء الأقل إنجابًا. ويوفر الإنجاب قبل سن 35 حماية أطول أمدًا من خطر سرطان الثدي. وعمر الولادة الأولى مهم، إذ يرتفع الخطر مع ارتفاعه. وينخفض الخطر النسبي لدى من يلدن قبل سن 20 بنسبة %70، مقارنة بمن لم يلدن قط. أما من يلدن بعد سن 35 فخطر سرطان الثدي لديهن أعلى ممن لم يلدن قط.

الرضاعة الطبيعية: لدى النساء اللواتي يرضعن لمدة 12 شهرًا، ينخفض الخطر النسبي لسرطان الثدي بنحو %4.

الكثافة في التصوير الشعاعي للثدي: أظهرت دراسات عديدة أن النساء ذوات التصوير الشعاعي للثدي عالي الكثافة، وهو ما يسمى الثدي الكثيف ، يرتفع لديهن الخطر النسبي بمقدار 1.8 إلى 6.0 مقارنة بالنساء ذوات الكثافة المنخفضة في تصوير الثدي. وتبرز كثافة الثدي بوصفها مؤشرًا حيويًا محتملًا لخطر سرطان الثدي.

زيادة الوزن والسمنة: ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (VKİ)، رغم أنه يبدو واقيًا لدى النساء قبل انقطاع الطمث، يرتبط في خطر سرطان الثدي بعد انقطاعه بـ زيادة كبيرة . وأظهرت Iowa Women’s Health Study وNurse’s Health Study أن النساء اللواتي لا يزداد وزنهن مع التقدم في العمر أو ينقص وزنهن، ينخفض لديهن خطر سرطان الثدي بعد انقطاع الطمث؛ انظر: العلاقة بين السمنة والسرطان).

قلة النشاط البدني: لدى النساء اللواتي يمارسن نشاطًا بدنيًا متوسطًا أو مرتفعًا، مقارنة بالأقل نشاطًا بدنيًا، يكون خطر سرطان الثدي أقل بنحو %20. وخلص الصندوق العالمي لأبحاث السرطان أيضًا إلى أن النشاط البدني يحمي على الأرجح من سرطان الثدي.

الكحول: أظهرت بيانات Nurse's Health Study أن النساء اللواتي يتناولن 5-10 mg من الكحول يوميًا، بما يعادل 3-6 كؤوس نبيذ أسبوعيًا، يكون خطر إصابتهن بسرطان الثدي مقارنة بمن لا يتناولن الكحول أعلى بنسبة %15 ، وأن من يتناولن ما لا يقل عن 30 mg من الكحول يوميًا، بما يعادل 2 مشروبين على الأقل يوميًا، يرتفع خطرهن بنسبة %50. ووجدت Million Women Study نتائج مماثلة. ويوصي تقرير الصندوق العالمي لأبحاث السرطان والمعهد الأمريكي لأبحاث السرطان بألا يتجاوز تناول المشروبات الكحولية 2 مشروبين يوميًا للرجال و1 مشروب يوميًا للنساء. أما الدراسات المنهجية الحديثة فقد خلصت إلى أن الأكثر أمانًا من مستويات استهلاك الكحول هو عدم تناوله مطلقًا.

نمط الحياة: السرطان الوراثي ذو الخطر المرتفع لدى النساء، من المهم التأكيد على فوائد نمط الحياة الصحي فيه. وأظهرت تجربة تعديل النظام الغذائي في Women Health Initiative أن تقليل تناول الدهون و زيادة تناول الحبوب والفواكه والخضروات خفض خطر سرطان الثدي في المتابعة الطويلة الأمد، التي بلغت 19.6 سنة، بنسبة %5.

استخدام الهرمونات التعويضية: مستقبل الهرمون الإيجابي، أي ER وPR، يرتفع معه خطر سرطان الثدي عند الاستخدام الواسع للهرمونات الخارجية في صورة موانع الحمل الهرمونية والعلاج الهرموني لانقطاع الطمث (MHT)، وهو سبب مهم لتغير السلوك الإنجابي خلال القرن الماضي. وحبوب منع الحمل الفموية (OKS) هي الطريقة الأكثر شيوعًا لمنع الحمل. ويؤثر استخدامها في خطر سرطان الثدي: فالاستخدام لمدة 5 سنوات يزيد الخطر بنحو %5، ويرتبط الاستخدام لمدة 10 سنوات و13 سنة بزيادة قدرها على التوالي %12 و%18. ويزيد استخدام MHT المركب لمدة 1-4 سنوات الخطر بنسبة %60، بينما يزيده MHT بالإستروجين وحده بنسبة %17. ويكون الخطر أكبر مع الاستخدام الطويل الأمد.

خطر سرطان الثدي في المجتمعات المختلفة

أظهر برنامج الترصد والوبائيات والنتائج النهائية التابع للمعهد الدولي للسرطان أن معدل الإصابة السنوي بسرطان الثدي المعدل حسب العمر أقل لدى الأقليات العرقية منه لدى العرق الأبيض. وستتيح دراسات التقييم على مستوى الجينوم في مجموعات عرقية عديدة، مثل مشروع NCI-led Confluence الذي يضم 300.000 حالة سرطان ثدي و300.000 حالة ضابطة، فهم أسباب سرطان الثدي بصورة أفضل وتحسين تصنيف الخطر بين مجموعات الأصول المختلفة.

- موضوع ذو صلة: لماذا يشيع سرطان الثدي الوراثي كثيرًا لدى اليهود الأشكناز؟

هل يمكن حساب خطر سرطان الثدي؟

التقدير الدقيق لخطر إصابة المرأة بسرطان الثدي عنصر مهم في اختيار استراتيجيات الوقاية المثلى. وتوجد، لقياس التأثير المجمع لمعظم عوامل الخطر، نماذج لتقدير خطر سرطان الثدي . ويُقاس أداء هذه النماذج غالبًا باستخدام معايرتها ودقتها التمييزية. ولكثير منها واجهات يصعب على النساء والأطباء قليلي الخبرة استخدامها. وطوّر Kara L. Bitt وJack Cuzick وKelly-Anne Philips مؤخرًا، لتجاوز هذه المشكلات وتسهيل اتخاذ القرار المشترك بين النساء والأطباء بشأن تدبير خطر سرطان الثدي، iPrevent ، وهو تطبيق تستطيع النساء إكماله عبر الإنترنت في المنزل وطباعة نتائجه لمناقشتها مع أطبائهن. وقد جرى التحقق من iPrevent بصورة مستقلة، وهو جيد المعايرة وذو دقة تمييزية جيدة. وهو مفيد للنساء والأطباء معًا ويزيد دقة إدراك الخطر.

الممارسات الحالية للوقاية من سرطان الثدي

لدى النساء المعرضات لخطر مرتفع لسرطان الثدي عدة خيارات لخفضه، تشمل الجراحة والأدوية وخيارات نمط الحياة.

1. استئصال الثديين لخفض الخطر: هو إزالة كلا الثديين جراحيًا لتقليل خطر سرطان الثدي. واستئصال الثديين هو التدبير الأكثر فعالية لخفض الخطر، لكن الإرشادات توصي بقصره على النساء ذوات الخطر المرتفع بدرجة كبيرة. وترضى معظم النساء عن قرار الخضوع لهذه الجراحة، وينخفض قلقهن من الإصابة بسرطان الثدي انخفاضًا مهمًا، لكن رضاهن عن النتائج التجميلية وصورة أجسامهن ومشاعرهن الجنسية يكون أقل.
2. استئصال البوقين والمبيضين: هو إزالة كلا المبيضين جراحيًا. ويفيد استئصال البوقين والمبيضين في خفض خطر سرطان المبيض وقناتي فالوب. ويُنصح حاملو طفرات BRCA 1 وBRCA 2 عادة بالتفكير في هذا الخيار، لأن خطر سرطان المبيض وقناتي فالوب لديهم أعلى منه في عموم السكان. لكن الدراسات المستقبلية الحديثة لم تجد علاقة مقنعة بين خطر سرطان الثدي لدى حاملي طفرات BRCA 1 أو BRCA 2 وبين إجراء استئصال البوقين والمبيضين لخفض الخطر.
3. تعديل نمط الحياة: تعديل عوامل الخطر غير الجينية، مثل السمنة وتناول الكحول وقلة النشاط البدني، من العناصر المهمة في الوقاية من سرطان الثدي.
4. الأدوية المتاحة سريريًا لخفض الخطر: الأدوية الخافضة للخطر خيار وقائي مهم للنساء ذوات الخطر المرتفع اللواتي لا يرغبن في استئصال الثدي لخفض الخطر أو يؤجلنه، أو اللواتي ليس خطرهن مرتفعًا بما يكفي لتبرير الجراحة. لكن لم يُثبت أن أيًا من هذه الأدوية يقلل وفيات سرطان الثدي، بل ثبت فقط أنه يستطيع تقليل خطر سرطان الثدي الإيجابي للهرمونات .

تاموكسيفينهو الدواء الوقائي الوحيد الذي ثبتت فعاليته لدى النساء قبل انقطاع الطمث وبعده. ويقلل خطر سرطان الثدي الإيجابي للهرمونات، ولا يظهر انخفاض الخطر خلال 5 سنوات بعد تناوله فقط، بل يستمر أيضًا ما لا يقل عن 15 سنة بعد إيقافه. وقد يسبب لدى الشابات أعراض انقطاع الطمث كالهبات الساخنة ويضاعف خطر الخثار، أي انسداد الأوعية؛ ولدى النساء بعد انقطاع الطمث يضاعف خطر سرطان الرحم. وتاموكسيفين غير آمن للنساء قبل انقطاع الطمث اللواتي يحاولن الحمل أو الحوامل أو المرضعات.

رالوكسيفيناختُبر فقط لدى النساء بعد انقطاع الطمث. وأظهرت دراسة STAR أن فعالية رالوكسيفين في خفض خطر سرطان الثدي الإيجابي للهرمونات لا تتجاوز %76 من فعالية تاموكسيفين. مثبطات الأروماتاز لمن لا يتحملونها، يُستخدم رالوكسيفين وتاموكسيفين.

من مثبطات الأروماتاز، دُرس إكسيميستان وأناستروزول في دراسات سريريةعشوائية مضبوطة أظهرت أن هذه الأدوية تستطيع خفض خطر سرطان الثدي، على التوالي، بعد متوسط متابعة 2.5 سنة بنسبة %60، وبعد متوسط متابعة 10.9 سنة بنسبة %49. ولا تؤثر هذه الأدوية لدى النساء ذوات المبيضين الفعالين، ولذلك لا يمكن استخدامها إلا بعد انقطاع الطمث.

تطوير أدوية وقائية جديدة

ينبغي للدواء «المثالي» الخافض للخطر أن يكون فعالًا جدًا، قليل الآثار الجانبية مع فوائد محتملة، وأن يصلح للاستخدام حتى أثناء منع الحمل والحمل والرضاعة. ويستمر البحث عن دواء بهذه المواصفات.

ميتفورميندواء يُستخدم عادة على نطاق واسع في علاج السكري من النوع-2 . وينخفض معدل حدوث السرطان لدى مستخدمي ميتفورمين، ويرتبط استخدامه الطويل الأمد (>=5 سنوات) بانخفاض ذي دلالة في خطر سرطان الثدي، بنسبة أرجحية 0.63.

تُستخدم أساسًا لعلاج هشاشة العظام البيسفوسفونات، وقد أظهرت الدراسات المخبرية أنها تثبط تقدم سرطان الثدي و نقائله ، ويجري بحثها بوصفها عوامل للوقاية من سرطان الثدي.

هناك نوع دوائي آخر يُستخدم حاليًا في تجارب الوقاية من سرطان الثدي، هو الريتينويدات. وتعمل عبر تنشيط مستقبل الهرمون النووي لحمض الريتينويك α ‏(RARα)، وRARβ وRARγ، فتثبط التكاثر وتحفز تمايز الخلايا وتكون محفزة للموت الخلوي المبرمج. وآثارها الجانبية قليلة، لكنها غير آمنة للحوامل، ولها لدى النساء قبل انقطاع الطمث موانع إنجابية شبيهة بتاموكسيفين؛ أي ينبغي ألا تستخدمها من تخطط للحمل.

توجد أدلة على أن منشط مستقبل العامل النووي، RANKL المعروف أيضًا باسم TNFRSF11A، وليغنده RANKL يؤديان دورًا مهمًا في نشوء الأورام المرتبطة بطفرات BRCA1. ويثبط RANKL دواء دينوسوماب ، وأظهرت البيانات الأولية من دراسة مخبرية لتقييم تأثيراته البيولوجية في خزعات نسيج الثدي لدى حاملي طفرة BRCA1 انخفاضًا ملحوظًا في تكاثر الخلايا.

يوجد اهتمام أيضًا بمضادات البروجستين، أي البروجستوجين الصناعي، للوقاية من سرطان الثدي. وقد ثبط علاج الفئران المفتقرة إلى BRCA1 بمضاد البروجستيرون ميفيبريستون نشوء الأورام. ويُعد ميفيبريستون شديد السمية ليدخل ضمن العلاجات الوقائية، ولذلك يجري بحث معدلات أخرى لمستقبل PR أقل سمية.

الأسبرينوالأدوية الأخرى المضادة للالتهاب غير الستيرويدية، أي مثبطات COX 2، والستاتينات، أدوية رخيصة ومتاحة على نطاق واسع وآمنة نسبيًا، مما يجعل إعادة تقييمها المحتملة للوقاية من سرطان الثدي أمرًا جذابًا.

ملخص وتعليق

الوقاية الدقيقة من سرطان الثدي تعني تقديم الإجراء المناسب لخفض الخطر إلى المرأة المناسبة في الوقت المناسب. ونماذج تقييم الخطر متاحة حاليًا وستستمر دقتها في التحسن. ويؤمل أن تتنبأ هذه النماذج ليس فقط بما إذا كانت المرأة ستصاب بسرطان الثدي، بل أيضًا بالعمر الذي قد يتطور فيه، بما يتيح تنفيذ تدخلات خفض الخطر في الإطار الزمني الأنسب. وقد غيّر القضاء على أمراض معدية مميتة عديدة أو السيطرة عليها في القرن 20 صحة الإنسان، وليس مستحيلًا تصور تحقيق الأمر نفسه لسرطان الثدي في القرن 21 بتعزيز أدوات الوقاية الحالية مستقبلًا.