În ce măsură poate fi PREVENIT cancerul mamar? Iată ce trebuie să știți

Decesele provocate de cancerul mamar scad datorită tratamentelor îmbunătățite, dar numărul anual de cazuri noi crește treptat la nivel mondial, din cauza creșterii diagnosticelor prin screening mamografic. Acest lucru arată că strategiile actuale de prevenție sunt insuficiente. Și în viitor, cancerul mamar va afecta 1 din fiecare 8 femei și va continua să fie o cauză principală a poverii bolilor oncologice (consultați: ce înseamnă că cancerul mamar afectează 1 din fiecare 8 femei?).

Dezvoltarea cancerului mamar este influențată atât de factori genetici, cât și de factori negenetici.

1. Factori genetici

• Gene cu risc ridicat și moderat de predispoziție la cancer, cu mutații patogene, precum BRCA 1, BRCA 2 și CHEK 2.
• Mutațiile ereditare ale genelor BRCA1 și BRCA2 provoacă 2,5% din toate cancerele mamare.
• Polimorfismul unui singur nucleotid: modificări genetice într-un singur nucleotid al lanțului dublu elicoidal de ADN care constituie codul genetic. Ele sunt mult mai frecvente decât mutațiile genice ereditare și, deși conferă individual riscuri mici, pot fi importante ca scor de risc poligenic.

2. Factori de risc negenetici

Vârsta menopauzei și a menarhei (prima menstruație): Menarha precoce și menopauza la o vârstă înaintată cresc riscul de cancer mamar, din cauza expunerii mai îndelungate la hormonul feminin estrogen.

Nașterea: Femeile cu mai puțini copii au un risc crescut de cancer mamar. Nașterea înainte de 35 de ani oferă o protecție mai îndelungată împotriva riscului. Vârsta primei nașteri este importantă: riscul crește odată cu aceasta. La femeile care nasc înainte de 20 de ani, riscul relativ de cancer mamar scade cu 70% față de cele care nu au născut niciodată. La femeile care nasc după 35 de ani, riscul este mai mare decât la cele care nu au născut niciodată.

Alăptarea: La femeile care alăptează timp de 12 luni, riscul relativ de cancer mamar scade cu aproximativ 4%.

Densitatea mamografică: Multe studii au constatat că femeile cu densitate mamografică ridicată, situație numită sân dens, au un risc relativ mai mare, între 1.8 și 6.0, față de femeile cu densitate mamografică scăzută. Prezența sânului dens se conturează ca un potențial biomarker pentru riscul de cancer mamar.

Supraponderalitatea și obezitatea: Un indice de masă corporală (IMC)ridicat pare protector la femeile înainte de menopauză, dar după menopauză este asociat cu o creștere importantă a riscului de cancer mamar. Iowa Women’s Health Study și Nurse’s Health Study au arătat un risc mai scăzut după menopauză la femeile care nu iau în greutate sau slăbesc pe măsură ce îmbătrânesc (consultați: relația dintre obezitate și cancer).

Lipsa activității fizice: Femeile cu activitate fizică moderată sau intensă au, comparativ cu cele mai puțin active, un risc de cancer mamar cu aproximativ 20% mai mic. Și Fondul Mondial de Cercetare a Cancerului a concluzionat că activitatea fizică are probabil un efect protector împotriva cancerului mamar.

Alcoolul: Datele din Nurse's Health Study arată că femeile care consumă 5-10 mg de alcool pe zi, echivalentul a 3-6 pahare de vin pe săptămână, au, față de cele care nu consumă alcool, un risc de cancer mamar cu 15% mai mare și că persoanele care consumă cel puțin 30 mg de alcool zilnic, echivalentul a cel puțin 2 băuturi pe zi, au un risc cu 50% mai mare. Rezultate similare au fost găsite și în Million Women Study. Raportul Fondului Mondial de Cercetare a Cancerului și al Institutului American pentru Cercetarea Cancerului recomandă limitarea băuturilor alcoolice la maximum 2 pe zi pentru bărbați și 1 pe zi pentru femei. Studiile metodologice recente au concluzionat însă că nivelul cel mai sigur de consum de alcool este absența completă a consumului.

Stilul de viață: Cancerul ereditar cu risc ridicat nu exclude beneficiile unui stil de viață sănătos pentru femei, un aspect important de subliniat. Studiul de modificare a dietei Women Health Initiative a arătat că reducerea consumului de grăsimi și creșterea consumului de cereale, fructe și legume au redus riscul de cancer mamar cu 5% la urmărirea de lungă durată, de 19.6 ani.

Utilizarea suplimentelor hormonale: Receptorul hormonal (ER și PR) pozitiv caracterizează un tip de cancer mamar al cărui risc crește prin utilizarea pe scară largă a hormonilor externi, sub formă de contraceptive hormonale și suplimente hormonale la menopauză (MHT), o cauză importantă a schimbărilor comportamentului reproductiv din ultimul secol. Pilula contraceptivă orală (CO) este cea mai populară metodă contraceptivă. Utilizarea ei influențează riscul de cancer mamar: 5 ani cresc riscul cu aproximativ 5%, iar 10 și 13 ani de utilizare sunt asociați cu creșteri de 12% și, respectiv, 18%. Utilizarea MHT combinate timp de 1-4 ani crește riscul de cancer mamar cu 60%, iar utilizarea MHT numai cu estrogen, cu 17%. Riscul este mai mare la utilizarea îndelungată.

Riscul de cancer mamar în diferite populații

Programul de Supraveghere, Epidemiologie și Rezultate Finale al Institutului Internațional de Cancer a arătat că incidența anuală a cancerului mamar, ajustată în funcție de vârstă, este mai mică la minoritățile etnice decât la populația albă. Studiile de evaluare la nivelul întregului genom, precum proiectul Confluence condus de NCI, care include 300.000 de cazuri de cancer mamar și 300.000 de controale din mai multe grupuri etnice, vor permite o mai bună înțelegere a cauzelor și o clasificare mai bună a riscului între grupurile de ascendență.

- Subiect asociat: De ce este cancerul mamar ereditar atât de frecvent la evreii așkenazi?

Poate fi calculat riscul de cancer mamar?

Estimarea corectă a riscului de cancer mamar al unei femei este o componentă importantă a strategiilor optime de prevenție. Există modele de predicție a riscului de cancer mamar care încearcă să măsoare efectul combinat al majorității factorilor de risc. Performanța modelelor se evaluează frecvent prin calibrare și acuratețea discriminării. Multe au interfețe dificil de utilizat pentru femei și medicii mai puțin experimentați. Kara L. Bitt, Jack Cuzick și Kelly-Anne Philips au dezvoltat recent o aplicație numită iPrevent pentru a depăși aceste probleme și a facilita deciziile comune ale femeilor și medicilor privind gestionarea riscului de cancer mamar. Femeile pot completa instrumentul online, acasă, și pot tipări rezultatul pentru a-l discuta cu medicul. iPrevent a fost validat independent, este bine calibrat și are o bună acuratețe de discriminare. Este util atât femeilor, cât și medicilor și îmbunătățește corectitudinea percepției riscului.

Practici actuale pentru prevenirea cancerului mamar

Femeile cu risc ridicat au mai multe opțiuni pentru reducerea acestuia, inclusiv chirurgie, medicamente și schimbări ale stilului de viață.

1. Mastectomia bilaterală de reducere a riscului: Această intervenție constă în îndepărtarea chirurgicală a ambilor sâni pentru a reduce riscul de cancer mamar. Mastectomia bilaterală este cea mai eficientă măsură pentru reducerea riscului, dar ghidurile recomandă limitarea ei la femeile cu risc considerabil crescut. Majoritatea femeilor sunt mulțumite de decizia de a o efectua și au o reducere importantă a îngrijorării privind apariția cancerului mamar, dar satisfacția privind rezultatul cosmetic, imaginea corporală și trăirile sexuale este mai redusă.
2. Salpingo-ooforectomia bilaterală: Reprezintă îndepărtarea chirurgicală a ambelor ovare. Salpingo-ooforectomia bilaterală este eficientă în reducerea riscului de cancer ovarian și al trompelor uterine. Purtătoarelor de mutații BRCA 1 și BRCA 2 li se recomandă de obicei să ia în considerare această opțiune, deoarece riscul lor de cancer ovarian și tubar este mai mare decât în populația generală. Totuși, studiile prospective recente nu au găsit o relație convingătoare între efectuarea salpingo-ooforectomiei de reducere a riscului și riscul de cancer mamar la purtătoarele de mutații BRCA 1 sau BRCA 2.
3. Modificarea stilului de viață: Modificarea factorilor de risc negenetici, precum obezitatea, consumul de alcool și lipsa activității fizice, reprezintă componente importante ale prevenirii cancerului mamar.
4. Medicamente disponibile clinic pentru reducerea riscului: Medicamentele de reducere a riscului sunt o opțiune importantă de prevenție pentru femeile cu risc ridicat care nu doresc mastectomie preventivă, o amână sau nu au un risc suficient de mare pentru ca operația să fie considerată potrivită. Totuși, pentru niciunul dintre aceste medicamente nu s-a demonstrat reducerea mortalității prin cancer mamar, ci numai reducerea riscului de cancer mamar hormonal pozitiv.

Tamoxifenuleste singurul medicament preventiv demonstrat eficient atât la femeile înainte de menopauză, cât și după menopauză. Reduce riscul de cancer mamar hormonal pozitiv, nu doar după 5 ani de administrare, ci și timp de cel puțin 15 ani după întrerupere. La femeile tinere poate provoca simptome de menopauză, precum bufeurile, și dublarea riscului de tromboză (ocluzie vasculară); la femeile după menopauză dublează riscul de cancer uterin. Tamoxifenul nu este sigur pentru femeile înainte de menopauză care încearcă să rămână însărcinate, sunt gravide sau alăptează.

Raloxifenula fost testat numai la femeile după menopauză. Studiul STAR a arătat că, în reducerea riscului de cancer mamar hormonal pozitiv, raloxifenul are doar 76% din eficacitatea tamoxifenului. Inhibitorii de aromatază pot fi intolerabili pentru unele persoane; la acestea sunt utilizate raloxifenul și tamoxifenul.

Pentru inhibitorii de aromatază examestane și anastrozol, studiile clinicerandomizate, controlate, au arătat că aceste medicamente pot reduce riscul de cancer mamar cu 60% la o urmărire medie de 2.5 ani și, respectiv, cu 49% la o urmărire medie de 10.9 ani. Ele sunt ineficiente la femeile cu ovare funcționale, de aceea pot fi utilizate numai după menopauză.

Dezvoltarea unor noi medicamente preventive

Medicamentul «perfect» de reducere a riscului ar trebui să fie foarte eficient, cu reacții adverse minime, dar cu beneficii potențiale și să poată fi folosit chiar în timpul contracepției, sarcinii și alăptării. Căutarea unui asemenea medicament continuă.

Metforminaeste un medicament folosit frecvent pentru tratamentul diabetului de tip 2. La utilizatorii metforminei există o scădere a incidenței cancerului, iar utilizarea îndelungată (>=5 ani) este asociată cu o reducere semnificativă a riscului de cancer mamar, cu un raport al șanselor de 0.63.

Folosiți de fapt în tratamentul osteoporozei, bifosfonațiiau demonstrat în studii de laborator că suprimă progresia cancerului mamar și metastazele și sunt cercetați ca agenți de prevenție a cancerului mamar.

Un alt tip de medicament folosit în prezent în studiile de prevenție a cancerului mamar este reprezentat de retinoizi. Prin activarea receptorilor hormonali nucleari ai acidului retinoic α (RARα), RARβ și RARγ, retinoizii sunt antiproliferativi, stimulează diferențierea celulară și sunt apoptotici. Au un profil redus de reacții adverse, dar nu sunt siguri pentru gravide și au contraindicații reproductive asemănătoare tamoxifenului la femeile înainte de menopauză; persoanele care planifică o sarcină nu trebuie să îi utilizeze.

Există dovezi că activatorul receptorului factorului nuclear (RANKL, cunoscut și ca TNFRSF11A) și ligandul său (RANKL) au un rol important în dezvoltarea tumorilor asociate mutației BRCA1. Un inhibitor RANKL, numit denosumab, a fost evaluat într-un studiu de laborator pentru efectele biologice asupra biopsiilor mamare ale purtătoarelor de mutații BRCA1; datele inițiale au arătat reducerea semnificativă a proliferării celulare.

Există interes și pentru antiprogestine (progestogeni sintetici) în prevenirea cancerului mamar. Tratarea șoarecilor cu deficit BRCA1 cu antagonistul progesteronului mifeperiston a suprimat formarea tumorilor. Mifeperiston este considerat prea toxic pentru a intra în tratamentele preventive, fiind cercetați alți modulatori PR, mai puțin toxici.

Aspirina, alte antiinflamatoare nesteroidiene (inhibitorii COX 2) și statinele sunt medicamente ieftine, disponibile pe scară largă și relativ sigure, ceea ce face atractivă reevaluarea lor potențială pentru prevenția cancerului mamar.

Rezumat și comentariu

Prevenirea corectă / precisă a cancerului mamar va însemna oferirea intervenției potrivite de reducere a riscului femeii potrivite, la momentul potrivit. Modelele de evaluare a riscului există deja și precizia lor va continua să crească. Se speră că vor putea estima nu doar dacă o femeie va face cancer mamar, ci și vârsta la care ar putea apărea, permițând aplicarea intervențiilor preventive în intervalul optim. În secolul 20, eradicarea sau controlul multor boli infecțioase letale a schimbat sănătatea umană; nu este imposibil să ne imaginăm că, prin dezvoltarea instrumentelor actuale de prevenție, putem realiza același lucru pentru cancerul mamar în secolul 21.