Ce este fuziunea kinazei receptorilor tropomiozinei (NTRK)? Ar trebui efectuată imunohistochimie sau NGS?

Nu organul, ci gena tumorii: fuziunea NTRK și alegerea testului potrivit

Fuziunea NTRK este o alterare genetică rară, care apare atunci când două gene se unesc într-un punct greșit și care poate fi tratată cu medicamente țintite indiferent de organul din care provine tumora. Este prezentă la mai puțin de 1% dintre cancerele frecvente; însă, atunci când este găsită, inhibitorii TRK micșorează semnificativ tumora la aproximativ 60% dintre pacienți. Provocarea este identificarea acestei alterări rare cu testul potrivit: imunohistochimia (IHC) pan-TRK este o metodă de screening rapidă și ieftină, în timp ce secvențierea de nouă generație (NGS) arată direct fuziunea. În acest ghid explicăm ce este fuziunea NTRK, în ce tumori este căutată, care sunt punctele forte și punctele slabe ale IHC și NGS, ce algoritm de testare recomandă ESMO și cum se planifică tratamentul atunci când fuziunea este găsită. Bazele testelor genetice le-am prezentat în articolul nostru despre secvențierea de nouă generație (NGS), iar conceptul de tratament independent de organ, în articolul nostru despre tratamentele oncologice independente de organ.

De ce este important acest subiect?

Timp de mulți ani, tratamentul cancerului a fost planificat în funcție de organul din care pornește tumora: un medicament pentru cancerul pulmonar, altul pentru cancerul de colon. Fuziunea NTRK este unul dintre primele exemple care au schimbat această abordare. În 2018, larotrectinib a devenit primul medicament țintit aprobat exclusiv pe baza alterării genetice, indiferent de organul de origine al tumorii. De aceea, a ști dacă un pacient are sau nu o fuziune NTRK poate schimba opțiunile de tratament în tumori foarte diferite, de la plămân la tiroidă și de la colon la sarcom (importanța alterărilor genetice pe scala ESCAT).

Totuși, în cancerele frecvente fuziunea NTRK este foarte rară; trebuie testați mii de pacienți pentru a găsi câțiva. Mai mult, nu toate testele detectează această fuziune la fel de bine: unele metode ratează o parte dintre fuziuni, altele pot da un rezultat pozitiv chiar și în absența fuziunii. Din acest motiv este important ca pacientul și medicul care văd în raportul de anatomie patologică mențiunea „pan-TRK pozitiv” sau în raportul genetic „fuziune NTRK nedetectată” să știe ce arată și ce nu arată acest rezultat. Pentru alți biomarkeri din rapoartele de anatomie patologică, puteți consulta articolele noastre despre testul PD-L1 și despre conceptele legate de HER2.

Ce este fuziunea NTRK?

Fuziunea NTRK este ruperea genei NTRK1, NTRK2 sau NTRK3, care codifică receptorii TRK, și unirea ei cu o altă genă. Proteina de fuziune rezultată rămâne permanent activă, fără să aștepte un semnal, și trimite celulei semnale de diviziune fără încetare. Este rară, dar, atunci când este găsită, poate fi tratată cu medicamente țintite numite inhibitori TRK.

Ce rol au în mod normal receptorii TRK?

Receptorii TRK (TRKA, TRKB și TRKC) se găsesc în principal în sistemul nervos. Se activează pentru scurt timp atunci când se leagă de ei molecule-semnal precum factorul de creștere nervoasă; contribuie la dezvoltarea și supraviețuirea celulelor nervoase, la percepția durerii și a echilibrului, la reglarea apetitului și a greutății corporale. Efectele adverse ale inhibitorilor TRK, precum amețeala, creșterea în greutate și durerea care apare la oprirea medicamentului, decurg tocmai din aceste funcții normale.

În fuziune, porțiunea kinazică a genei NTRK („motorul” care transmite semnalul) se unește cu porțiunea de început a unei alte gene. Această porțiune a genei partenere permite de obicei proteinelor să formeze perechi; astfel, kinaza TRK rămâne activă spontan și permanent, fără niciun semnal din exterior. Până în prezent au fost descrise peste 80 de gene partenere diferite care se unesc cu genele NTRK; cele mai cunoscute fuziuni sunt ETV6-NTRK3, TPM3-NTRK1 și LMNA-NTRK1. Deoarece fuziunea în sine poate susține singură creșterea tumorii, medicamentele care întrerup acest semnal produc adesea răspunsuri puternice și durabile.

În ce tumori apare fuziunea NTRK?

Fuziunile NTRK apar în două grupuri foarte diferite. Primul grup cuprinde câteva tumori rare: carcinomul secretor mamar, carcinomul secretor analog mamar al glandelor salivare, fibrosarcomul infantil din perioada de sugar și nefromul mezoblastic congenital celular (un tip de tumoră renală a sugarului). Peste 90% dintre aceste tumori au fuziunea; mai mult, fuziunea ajută chiar la stabilirea diagnosticului. Al doilea grup cuprinde cancere frecvente, precum cancerul pulmonar, de colon, mamar, tiroidian, din sfera capului și gâtului, melanomul, sarcoamele și tumorile cerebrale; în acestea, fuziunea apare de cele mai multe ori la sub 1% dintre pacienți (tipurile de carcinom).

Printre cancerele frecvente au fost descrise și subgrupuri în care fuziunea NTRK apare ceva mai des. În cancerul de colon, fuziunile se concentrează în special în tumorile cu instabilitate microsatelitară înaltă (MSI-H) și cu genele RAS și BRAF normale (cancerul de colon, conceptul MSI-H). În cancerul tiroidian au fost raportate mai frecvent, în special la pacienții tineri și la cei expuși la radiații. În cancerul pulmonar, fuziunea este căutată în tumorile fără alte alterări driver, precum EGFR, ALK, ROS1 sau KRAS (cancerul pulmonar). Și în tumorile pediatrice și în tumorile cerebrale de grad înalt, rata fuziunii este mai mare decât în carcinoamele adultului (tumorile cerebrale).

Cu ce teste se caută fuziunea NTRK?

Există patru modalități principale de a demonstra fuziunea NTRK, iar fiecare privește un alt nivel. Imunohistochimia pan-TRK evidențiază proteina TRK pe secțiunea de țesut printr-o colorație brună. FISH (hibridizarea fluorescentă in situ) caută la microscop o ruptură într-o singură genă NTRK. NGS bazat pe ADN citește simultan sute de gene. NGS bazat pe ARN citește ARN-ul mesager transcris de pe gene și arată direct joncțiunea fuziunii (ghidul de secvențiere a ARN). Toate aceste teste pot fi efectuate pe țesutul tumoral obținut prin biopsie sau prin intervenție chirurgicală și păstrat în blocuri de parafină.

Imunohistochimia pan-TRK: puncte forte și puncte slabe

Anticorpul folosit în IHC pan-TRK recunoaște regiunea kinazică, comună celor trei proteine TRK. Deoarece în mod normal țesuturile adultului conțin foarte puțină proteină TRK, o colorare brună evidentă în celulele tumorale sugerează prezența proteinei de fuziune. Localizarea colorării în celulă poate oferi și ea indicii: în fuziunile ETV6-NTRK3 se poate observa colorare nucleară, în unele fuziuni NTRK1 colorare citoplasmatică, iar în fuziunea LMNA-NTRK1 colorare a membranei nucleare.

Cel mai mare studiu de validare a IHC realizat până în prezent provine de la Memorial Sloan Kettering Cancer Center din SUA. În acest studiu, care a analizat 33.997 de pacienți, fuziunea NTRK a fost găsită la 87 de pacienți (aproximativ 2,6 la mie). Cu NGS bazat pe ARN ca referință, sensibilitatea globală a IHC pan-TRK a fost de 87,9%, iar specificitatea de 81,1%. Cu alte cuvinte, IHC a detectat aproximativ 88 din fiecare 100 de tumori cu fuziune, dar a dat un rezultat fals pozitiv la aproximativ 19 din fiecare 100 de tumori fără fuziune.

În spatele acestor cifre globale există două detalii importante. Primul: IHC a detectat aproape întotdeauna fuziunile NTRK1 și NTRK2, dar a ratat aproximativ o cincime dintre fuziunile NTRK3 (sensibilitate 79%). Fuziunea ETV6-NTRK3 din fibrosarcomul infantil și din carcinoamele secretoare face parte tocmai din acest grup; de aceea, în aceste tumori un rezultat IHC negativ nu exclude fuziunea. Al doilea: în tumorile cu diferențiere neurală sau de mușchi neted (precum unele sarcoame și tumori cerebrale), proteina TRK normală se poate colora și în absența fuziunii; în aceste tumori, IHC nu este o metodă de screening fiabilă.

ADN sau ARN? De ce NGS nu detectează orice fuziune?

Genele noastre sunt alcătuite din fragmente numite exoni, care poartă „rețeta” proteinei, și din regiunile intermediare dintre ele, numite introni. În fuziuni, ruptura are loc de cele mai multe ori în interiorul intronilor. În genele NTRK2 și NTRK3, unii introni au o lungime de zeci de mii de baze; din motive economice, majoritatea panelurilor bazate pe ADN nu citesc integral acești introni lungi. Dacă ruptura se află în regiunea necitită, fuziunea nu apare în testul ADN. În același studiu MSK, sensibilitatea NGS bazat pe ADN, comparativ cu testul ARN, a fost de 81,1%; altfel spus, aproximativ o cincime dintre fuziuni au scăpat panelului ADN.

În NGS bazat pe ARN situația este diferită: atunci când produce ARN-ul mesager, celula elimină deja intronii. Astfel, în ARN-ul de fuziune, joncțiunea dintre gena parteneră și gena NTRK ajunge una lângă alta și se citește direct. Testul ARN arată, în plus, că fuziunea „funcționează” cu adevărat, adică se produce ARN care va fi tradus în proteină. Punctul său slab este că ARN-ul este mult mai fragil decât ADN-ul; testul poate eșua în probele vechi, ținute mult timp în formol sau care conțin foarte puține celule tumorale.

Și testele de biopsie lichidă (ctDNA), care analizează ADN-ul tumoral circulant din sânge, pot căuta fuziunea NTRK; însă, deoarece sunt bazate pe ADN și cantitatea de ADN tumoral din sânge poate fi mică, probabilitatea de a rata fuziunile este mai mare. Găsirea fuziunii în biopsia lichidă este relevantă; absența ei, în schimb, nu exclude fuziunea și, dacă este posibil, trebuie completată cu un test pe țesut.

Imunohistochimie sau NGS?

Răspunsul pe scurt: pentru decizia de tratament, fuziunea trebuie demonstrată prin NGS, de preferință cu un panel care include ARN; IHC este un instrument de screening pe acest drum, nu un instrument de decizie. Recomandările ESMO din 2019 aleg testul în funcție de tipul tumorii. În tumorile rare în care fuziunea este foarte frecventă, scopul este confirmarea, iar FISH, RT-PCR sau panelurile ARN țintite sunt suficiente. În cancerele frecvente, în care fuziunea este rară, scopul este screeningul; cea mai bună opțiune este un panel NGS extins care detectează fiabil fuziunile NTRK, iar dacă ARN-ul are o calitate adecvată, se preferă secvențierea bazată pe ARN.

Locul IHC pan-TRK în acest algoritm este acela de triaj preliminar în situațiile în care NGS nu poate fi efectuat imediat, țesutul este puțin sau costul este decisiv: dacă IHC este negativă și tumora nu are diferențiere neurală sau de mușchi neted, probabilitatea fuziunii este mică; dacă IHC este pozitivă, rezultatul se confirmă obligatoriu prin NGS. Astăzi, în multe cancere avansate trebuie analizate împreună numeroase alterări, precum EGFR, ALK, KRAS, BRAF, HER2, MSI și TMB; de aceea, un panel NGS extins care include și NTRK este adesea calea care folosește cel mai eficient atât țesutul, cât și timpul.

Cine ar trebui testat pentru fuziunea NTRK?

Deoarece medicamentele aprobate pentru fuziunea NTRK se folosesc astăzi în tumorile solide avansate (metastatice) sau în cele a căror îndepărtare chirurgicală ar produce probleme serioase, testul este recomandat în principal la acești pacienți. Întrucât nu se poate ști dinainte în ce tumoră va apărea fuziunea, la pacienții cu tumoră solidă avansată se recomandă ca NTRK să fie căutat ca parte a panelului genetic. În anumite situații, însă, probabilitatea fuziunii este considerabil mai mare, iar testul devine prioritar (ce este metastaza?).

Dacă se găsește fuziunea: inhibitorii TRK

Medicamentele folosite la pacienții cu fuziune NTRK confirmată sunt medicamente țintite administrate oral, care se fixează în buzunarul de semnalizare al kinazei TRK și blochează proteina de fuziune (cum se administrează terapiile țintite orale?). Toate trei au fost aprobate de FDA indiferent de organul de origine al tumorii. Aprobările se bazează pe studii de tip „coș” (basket) cu un singur braț; adică pacienți cu tipuri diferite de tumori au fost incluși în același studiu, fără un grup de comparație. Raritatea fuziunii face ca un studiu randomizat să fie aproape imposibil.

Larotrectinib (Vitrakvi) este primul medicament care țintește exclusiv TRK. A primit aprobarea accelerată în noiembrie 2018 și aprobarea completă în aprilie 2025. În analiza pe 339 de pacienți care a stat la baza aprobării complete, rata de răspuns a fost de 60%, răspunsul complet (dispariția tumorii la imagistică) de 24%, iar durata mediană a răspunsului de 43,3 luni. În analiza pe 93 de copii, rata de răspuns a ajuns la 84%; rata de supraviețuire globală la 3 ani a fost de 93%. Deoarece există sub formă de capsule și de soluție orală, poate fi folosit și la sugari.

Entrectinib (Rozlytrek) țintește, pe lângă TRK, și ROS1 și ALK și pătrunde bine în creier. A fost aprobat în august 2019. În analiza actualizată pe 121 de adulți, rata de răspuns a fost de 61,2%, durata mediană a răspunsului de 20 de luni, iar supraviețuirea mediană fără progresia bolii de 13,8 luni. La cei 11 pacienți cu metastaze cerebrale măsurabile, rata de răspuns intracerebral a fost de 63,6% (tratamentele țintite ALK).

Repotrectinib (Augtyro) este un medicament de generație nouă, conceput împotriva mutațiilor de rezistență. A primit aprobarea accelerată în iunie 2024. La 40 de pacienți care nu primiseră anterior un medicament TRK, rata de răspuns a fost de 58%, iar la 48 de pacienți tratați anterior cu un medicament TRK și cu boală în progresie, de 50%; în acest al doilea grup, durata mediană a răspunsului a fost de 9,9 luni. De aceea, este o opțiune importantă mai ales la pacienții a căror boală progresează după medicamentele de primă generație.

Efectele adverse ale inhibitorilor TRK sunt de obicei ușoare sau moderate, dar unele sunt specifice, deoarece se leagă de funcțiile normale ale TRK în sistemul nervos: amețeală și tulburări de echilibru, creștere în greutate, modificări ale gustului, amorțeli și furnicături, dureri musculare, constipație și creșterea enzimelor hepatice. La larotrectinib au fost raportate și fracturi osoase. Deoarece la unii pacienți poate apărea durere tranzitorie la oprirea medicamentului, tratamentul nu trebuie întrerupt fără a vă consulta medicul.

Ce se întâmplă dacă apare rezistența?

Răspunsul la inhibitorii TRK este adesea de lungă durată, dar în timp poate apărea rezistența. Cea mai frecventă cauză a rezistenței sunt mutațiile noi care modifică buzunarul în care se fixează medicamentul: mutațiile NTRK1 G595R sau NTRK3 G623R din regiunea „solvent front”, precum și mutațiile din regiunile „gatekeeper” și xDFG. Repotrectinib și alte medicamente de generație nouă aflate în dezvoltare pot fi eficiente într-o parte importantă a acestor mutații. Mai rar, tumora ocolește TRK și începe să folosească o altă cale de semnalizare, precum KRAS, BRAF sau MET; în această rezistență „independentă de țintă”, un nou medicament TRK singur poate să nu fie suficient (cum dezvoltă celulele canceroase rezistență la tratament?).

Situația în Turcia

Întrebări pe care le puteți adresa medicului dumneavoastră

• Tumora mea a fost testată pentru fuziunea NTRK? Dacă da, prin ce metodă (IHC, NGS-ADN, NGS-ARN)?
• Panelul NGS folosit include ARN sau acoperă intronii NTRK?
• Dacă rezultatul pan-TRK este pozitiv, a fost confirmat prin NGS? Dacă este negativ, exclude complet fuziunea?
• Există suficient țesut pentru test sau este nevoie de o nouă biopsie? Biopsia lichidă este o opțiune?
• Dacă se găsește fuziunea, cum pot avea acces la un inhibitor TRK? Este posibil să particip la un studiu clinic?
• Dacă boala progresează în timpul tratamentului, se va reanaliza cauza rezistenței?

Întrebări frecvente

Ce este fuziunea NTRK?

Fuziunea NTRK este ruperea genei NTRK1, NTRK2 sau NTRK3 și unirea ei cu o altă genă. Proteina de fuziune rezultată rămâne permanent activă și trimite celulei semnale de creștere fără încetare. Apare la aproximativ 3 la mie dintre toate tumorile solide, dar la peste 90% dintre unele tumori rare.

Pentru fuziunea NTRK trebuie făcută imunohistochimie sau NGS?

Pentru decizia de tratament, fuziunea trebuie demonstrată prin NGS, de preferință cu un panel care include ARN. Imunohistochimia pan-TRK poate fi folosită pentru screening atunci când accesul la NGS sau cantitatea de țesut sunt limitate; rezultatul pozitiv se confirmă prin NGS, iar un rezultat negativ nu exclude complet, în special, fuziunile NTRK3.

Ce medicamente se folosesc dacă se găsește fuziunea NTRK?

Larotrectinib, entrectinib și repotrectinib sunt inhibitori TRK aprobați de FDA indiferent de organul de origine al tumorii. La larotrectinib, rata de răspuns este de 60%, iar durata mediană a răspunsului de 43,3 luni; repotrectinib este eficient și la pacienții care au dezvoltat rezistență la un medicament TRK anterior.

Cine ar trebui testat pentru fuziunea NTRK?

La pacienții cu tumoră solidă avansată sau metastatică se recomandă căutarea NTRK ca parte a panelului genetic. Carcinoamele secretoare, fibrosarcomul infantil, tumorile pediatrice, pacienții tineri și tumorile fără o altă alterare driver cunoscută reprezintă grupul prioritar.

Glosar

Fuziune genică

Ruperea a două gene diferite și unirea lor, cu formarea unei gene noi și anormale.

Receptor TRK

Proteină codificată de genele NTRK, care transmite în interiorul celulei semnale precum cel al factorului de creștere nervoasă.

Kinază

Enzimă care poate fi activată și dezactivată și care transmite semnalul adăugând grupări fosfat altor proteine.

Imunohistochimie pan-TRK

Colorarea secțiunii de țesut cu un anticorp care recunoaște simultan toate cele trei proteine TRK.

NGS (secvențiere de nouă generație)

Metodă de testare genetică ce permite citirea simultană a numeroase gene.

Exon și intron

Fragmentele genei care poartă „rețeta” proteinei (exoni) și regiunile intermediare dintre ele (introni).

FISH

Test care arată la microscop, cu ajutorul unor sonde marcate fluorescent, ruptura sau rearanjarea unei gene.

Sensibilitate și specificitate

Proporția în care un test detectează persoanele care au boala (sensibilitate) și identifică corect drept negative persoanele care nu o au (specificitate).

Aprobare independentă de organ

Aprobarea unui medicament nu în funcție de organul din care provine tumora, ci în funcție de alterarea genetică pe care o poartă (aprobare agnostică de tipul tumorii).

Mutație solvent front

Tip de mutație care împiedică fixarea medicamentului în buzunarul kinazei și produce rezistență la inhibitorii TRK.