Tropomiozin Reseptor Kinaz (NTRK) Füzyonu nədir? İmmunohistokimya və ya NGS aparılmalıdırmı?

Şişin orqanına deyil, geninə baxmaq: NTRK füziyası və düzgün testin seçimi

NTRK füziyası iki genin yanlış yerdən birləşməsi nəticəsində yaranan və şişin hansı orqandan başlamasından asılı olmayaraq hədəfə yönəlmiş (ağıllı) dərmanlarla müalicə oluna bilən nadir genetik dəyişiklikdir. Geniş yayılmış xərçənglərin yüzdə birindən azında rast gəlinir; lakin aşkarlandıqda TRK inhibitorları xəstələrin təxminən yüzdə 60-ında şişi nəzərəçarpacaq dərəcədə kiçildir. Əsas çətinlik bu nadir dəyişikliyi düzgün testlə tutmaqdır: pan-TRK immunohistokimya (IHC) sürətli və ucuz skrininq üsuludur, yeni nəsil sekvenləşdirmə (NGS) isə füziyanı birbaşa göstərir. Bu bələdçidə NTRK füziyasının nə olduğunu, hansı şişlərdə axtarıldığını, IHC və NGS-in güclü və zəif tərəflərini, ESMO-nun tövsiyə etdiyi test alqoritmini və füziya aşkarlandıqda müalicənin necə planlaşdırıldığını izah edirik. Genetik testlərin əsaslarını yeni nəsil sekvenləşdirmə (NGS) məqaləmizdə, orqandan asılı olmayan müalicə anlayışını isə orqandan asılı olmayan xərçəng müalicələri məqaləmizdə nəzərdən keçirmişdik.

Bu mövzu niyə vacibdir?

Uzun illər xərçəng müalicəsi şişin başladığı orqana görə planlaşdırılırdı: ağciyər xərçəngi üçün bir dərman, yoğun bağırsaq xərçəngi üçün başqa dərman. NTRK füziyası bu yanaşmanı dəyişən ilk nümunələrdən biridir. 2018-ci ildə larotrektinib şişin orqanından asılı olmayaraq yalnız genetik dəyişikliyə görə təsdiqlənən ilk hədəfə yönəlmiş dərman oldu. Buna görə xəstənin NTRK füziyası daşıyıb-daşımadığını bilmək ağciyərdən qalxanabənzər vəziyə, yoğun bağırsaqdan sarkomaya qədər çox müxtəlif şişlərdə müalicə seçimlərini dəyişə bilər (ESCAT şkalasında genetik dəyişikliklərin əhəmiyyəti).

Lakin geniş yayılmış xərçənglərdə NTRK füziyası çox nadirdir; bir neçə xəstəni tapmaq üçün minlərlə xəstəni yoxlamaq lazım gəlir. Üstəlik, hər test bu füziyanı eyni uğurla aşkarlaya bilmir: bəzi üsullar füziyaların bir hissəsini buraxır, bəziləri isə füziya olmadan da müsbət nəticə verə bilər. Buna görə patologiya rəyində "pan-TRK müsbət" və ya genetik rəydə "NTRK füziyası aşkarlanmadı" ifadəsini görən xəstə və həkim bu nəticənin nəyi göstərib, nəyi göstərmədiyini bilməlidir. Patologiya rəylərindəki digər biomarkerlər üçün PD-L1 testi və HER2 anlayışları haqqında məqalələrimizə baxa bilərsiniz.

NTRK füziyası nədir?

NTRK füziyası TRK reseptorlarını kodlayan NTRK1, NTRK2 və ya NTRK3 geninin qırılaraq başqa bir genlə birləşməsidir. Yaranan füziya zülalı siqnal gözləmədən daim aktiv qalır və hüceyrəyə fasiləsiz bölünmə siqnalı göndərir. Nadir rast gəlinir, lakin aşkarlandıqda TRK inhibitorları adlanan hədəfə yönəlmiş dərmanlarla müalicə oluna bilər.

TRK reseptorları normalda hansı funksiyanı daşıyır?

TRK reseptorları (TRKA, TRKB və TRKC) əsasən sinir sistemində yerləşir. Sinir böyümə faktoru kimi siqnal molekulları birləşdikdə qısa müddətə aktivləşir; sinir hüceyrələrinin inkişafına, yaşamasına, ağrı və tarazlıq hissinə, iştahanın və bədən çəkisinin tənzimlənməsinə töhfə verirlər. TRK inhibitorlarının başgicəllənmə, çəki artımı və dərman dayandırıldıqda yaranan ağrı kimi yan təsirləri də məhz bu normal funksiyalardan qaynaqlanır.

Füziyada NTRK geninin kinaz hissəsi (siqnalı ötürən "mühərrik") başqa bir genin baş hissəsi ilə birləşir. Bu tərəfdaş genin baş hissəsi adətən zülalların cüt-cüt qruplaşmasını təmin edir; beləliklə TRK kinazı xaricdən siqnal gəlmədən öz-özünə və daim aktiv qalır. İndiyədək NTRK genləri ilə birləşən 80-dən çox müxtəlif tərəfdaş gen təsvir olunub; ən tanınmışları ETV6-NTRK3, TPM3-NTRK1 və LMNA-NTRK1-dir. Füziyanın özü şişin böyüməsini təkbaşına idarə edə bildiyi üçün bu siqnalı kəsən dərmanlar çox vaxt güclü və davamlı cavab verir.

NTRK füziyası hansı şişlərdə rast gəlinir?

NTRK füziyaları iki çox fərqli qrupda rast gəlinir. Birinci qrupa bəzi nadir şişlər aiddir: sekretor süd vəzi karsinoması, tüpürcək vəzinin süd vəzi analoqu sekretor karsinoması, körpəlik dövrünə xas infantil fibrosarkoma və hüceyrəli anadangəlmə mezoblastik nefroma (körpələrdə rast gəlinən böyrək şişi növü). Bu şişlərin 90%-dən çoxunda füziya olur; hətta füziya diaqnozun özünü qoymağa kömək edir. İkinci qrupa isə ağciyər, yoğun bağırsaq, süd vəzi, qalxanabənzər vəzi, baş-boyun xərçəngi, melanoma, sarkomalar və beyin şişləri kimi geniş yayılmış xərçənglər daxildir; bunlarda füziya əksər hallarda 1%-dən azdır (karsinoma növləri).

Geniş yayılmış xərçənglər arasında NTRK füziyasının bir qədər daha tez-tez rast gəlindiyi alt qruplar da müəyyən edilib. Yoğun bağırsaq xərçəngində füziyalar xüsusilə mikrosatellit qeyri-sabitliyi yüksək (MSI-H) və RAS ilə BRAF genləri normal olan şişlərdə cəmlənir (yoğun bağırsaq xərçəngi, MSI-H anlayışı). Qalxanabənzər vəzi xərçəngində, xüsusilə radiasiyaya məruz qalmış və gənc xəstələrdə daha tez-tez bildirilib. Ağciyər xərçəngində isə EGFR, ALK, ROS1 və ya KRAS kimi digər sürücü dəyişikliklər olmayan şişlərdə axtarılır (ağciyər xərçəngi). Uşaq şişlərində və yüksək dərəcəli beyin şişlərində də füziya tezliyi böyüklərin karsinomalarına nisbətən daha yüksəkdir (beyin şişləri).

NTRK füziyası hansı testlərlə axtarılır?

NTRK füziyasını göstərməyin dörd əsas yolu var və hər biri fərqli səviyyəyə baxır. Pan-TRK immunohistokimya toxuma kəsiyində TRK zülalını qəhvəyi boya ilə göstərir. FISH (flüoressent in situ hibridizasiya) mikroskop altında ayrıca bir NTRK genində qırılma olub-olmadığını axtarır. DNT əsaslı NGS yüzlərlə geni eyni vaxtda oxuyur. RNT əsaslı NGS isə genlərdən yazılan informasiya RNT-sini oxuyaraq füziyanın birləşmə nöqtəsini birbaşa göstərir (RNT sekvenləşdirmə bələdçisi). Bütün bu testlər biopsiya və ya əməliyyatla götürülən və parafin bloklarda saxlanılan şiş toxuması üzərində aparıla bilər.

Pan-TRK immunohistokimya: güclü və zəif tərəfləri

Pan-TRK IHC-də istifadə olunan antitel hər üç TRK zülalı üçün ortaq olan kinaz sahəsini tanıyır. Böyüklərin toxumalarında TRK zülalı normalda çox az olduğu üçün şiş hüceyrələrində aydın qəhvəyi rənglənmə füziya zülalından şübhələnməyə əsas verir. Rənglənmənin hüceyrənin harasında olması da ipucu verə bilər: ETV6-NTRK3 füziyalarında nüvədə, bəzi NTRK1 füziyalarında sitoplazmada, LMNA-NTRK1 füziyasında isə nüvə membranında rənglənmə görünə bilər.

IHC-nin indiyədək ən böyük təsdiqləmə tədqiqatı ABŞ-dakı Memorial Sloan Kettering Xərçəng Mərkəzindən gəlib. 33.997 xəstənin araşdırıldığı bu tədqiqatda 87 xəstədə NTRK füziyası aşkarlandı (təxminən mində 2,6). RNT əsaslı NGS istinad kimi götürüldükdə pan-TRK IHC-nin ümumi həssaslığı 87,9%, spesifikliyi 81,1% oldu. Yəni IHC füziyalı hər 100 şişdən təxminən 88-ni aşkarladı; füziyası olmayan hər 100 şişdən təxminən 19-unda isə yalançı müsbət nəticə verdi.

Bu ümumi rəqəmlərin arxasında iki vacib təfərrüat var. Birincisi, IHC NTRK1 və NTRK2 füziyalarını demək olar ki, həmişə aşkarlasa da, NTRK3 füziyalarının təxminən beşdə birini buraxdı (həssaslıq 79%). İnfantil fibrosarkomada və sekretor karsinomalarda rast gəlinən ETV6-NTRK3 füziyası məhz bu qrupa aiddir; buna görə bu şişlərdə mənfi IHC füziyanı istisna etmir. İkincisi, sinir və ya saya əzələ xüsusiyyəti daşıyan şişlərdə (bəzi sarkomalar və beyin şişləri kimi) normal TRK zülalı füziya olmadan da rənglənə bilər; bu şişlərdə IHC etibarlı skrininq üsulu deyil.

DNT, yoxsa RNT? NGS niyə hər füziyanı aşkarlaya bilmir?

Genlərimiz zülalın reseptini daşıyan ekzon adlı hissələrdən və onların arasındakı intron adlı ara sahələrdən ibarətdir. Füziyalarda qırılma çox vaxt intronların daxilində baş verir. NTRK2 və NTRK3 genlərində bəzi intronlar on minlərlə hərf uzunluğundadır; DNT əsaslı panellərin əksəriyyəti iqtisadi səbəblərdən bu uzun intronları tam oxumur. Qırılma oxunmayan sahədə qalarsa, füziya DNT testində görünmür. Həmin MSK tədqiqatında DNT əsaslı NGS-in həssaslığı RNT testi ilə müqayisədə 81,1% oldu; yəni füziyaların təxminən beşdə biri DNT panelində gözdən qaçdı.

RNT əsaslı NGS-də isə vəziyyət fərqlidir: hüceyrə informasiya RNT-sini hazırlayarkən intronları onsuz da çıxarır. Beləliklə füziya RNT-sində tərəfdaş gen ilə NTRK geninin birləşmə nöqtəsi yan-yana gəlir və birbaşa oxunur. RNT testi həmçinin füziyanın həqiqətən "işlədiyini", yəni zülala çevriləcək RNT-nin hazırlandığını da göstərir. Zəif tərəfi RNT-nin DNT-dən xeyli kövrək olmasıdır; köhnə, uzun müddət formalində qalmış və ya çox az şiş hüceyrəsi olan nümunələrdə test uğursuz ola bilər.

Qanda dövr edən şiş DNT-sinə baxan maye biopsiya (ctDNA) testləri də NTRK füziyasını axtara bilər; lakin DNT əsaslı olduqları və qanda şiş DNT-si az ola bildiyi üçün füziyaları buraxma ehtimalları daha yüksəkdir. Maye biopsiyada füziyanın tapılması əhəmiyyətlidir; tapılmaması isə füziyanı istisna etmir və mümkün olduqda toxuma testi ilə tamamlanmalıdır.

İmmunohistokimya, yoxsa NGS aparılmalıdır?

Qısa cavab: müalicə qərarı üçün füziya NGS ilə, üstünlüklə RNT daxil olan panellə göstərilməlidir; IHC bu yolda skrininq vasitəsidir, qərar vasitəsi deyil. ESMO-nun 2019-cu il tövsiyələri seçimi şişin növünə görə edir. Füziyanın çox tez-tez rast gəlindiyi nadir şişlərdə məqsəd təsdiqdir və FISH, RT-PCR və ya hədəfli RNT panelləri kifayətdir. Füziyanın nadir olduğu geniş yayılmış xərçənglərdə isə məqsəd skrininqdir; ən yaxşı seçim NTRK füziyalarını etibarlı şəkildə aşkarlayan geniş NGS panelidir və RNT keyfiyyəti uyğundursa, RNT əsaslı sekvenləşdirməyə üstünlük verilir.

Pan-TRK IHC-nin bu alqoritmdəki yeri NGS-in dərhal aparıla bilmədiyi, toxumanın az olduğu və ya xərcin həlledici olduğu hallarda ilkin skrininq vasitəsidir: IHC mənfidirsə və şiş sinir və ya saya əzələ xüsusiyyəti daşımırsa, füziya ehtimalı aşağıdır; IHC müsbətdirsə, nəticə mütləq NGS ilə təsdiqlənir. Bu gün irəliləmiş mərhələdə olan bir çox xərçəngdə EGFR, ALK, KRAS, BRAF, HER2, MSI və TMB kimi çoxlu dəyişikliyə birlikdə baxmaq lazım gəldiyindən, NTRK-nı da əhatə edən geniş NGS paneli çox vaxt həm toxumadan, həm də vaxtdan ən səmərəli istifadə yoludur.

Kimlər NTRK füziyasına görə yoxlanılmalıdır?

NTRK füziyası üçün təsdiqlənmiş dərmanlar bu gün irəliləmiş mərhələli (metastatik) və ya cərrahi çıxarılması ciddi problemlərə yol açacaq solid şişlərdə istifadə olunduğu üçün test də əsasən bu xəstələrdə tövsiyə edilir. Füziyanın hansı şişdə çıxacağını əvvəlcədən bilmək mümkün olmadığından, irəliləmiş mərhələli solid şişi olan xəstələrdə NTRK-nın genetik panelin bir hissəsi kimi axtarılması tövsiyə olunur. Bəzi hallarda isə füziya ehtimalı nəzərəçarpacaq dərəcədə yüksəkdir və test prioritet qazanır (metastaz nədir?).

Füziya aşkarlanarsa: TRK inhibitorları

NTRK füziyası təsdiqlənən xəstələrdə istifadə olunan dərmanlar TRK kinazının siqnal cibinə yerləşərək füziya zülalını söndürən, ağızdan qəbul edilən hədəfə yönəlmiş dərmanlardır (ağıllı həblər necə qəbul edilir?). Üçü də FDA tərəfindən şişin orqanından asılı olmayaraq təsdiqlənib. Təsdiqlər tək qollu "səbət" tədqiqatlarına əsaslanır; yəni müxtəlif şiş növləri olan xəstələr eyni tədqiqata daxil edilib, müqayisə qrupundan istifadə olunmayıb. Füziyanın bu qədər nadir olması randomizə edilmiş tədqiqat aparmağı demək olar ki, mümkünsüz edir.

Larotrektinib (Vitrakvi) yalnız TRK-nı hədəf alan ilk dərmandır. 2018-ci ilin noyabrında sürətləndirilmiş, 2025-ci ilin aprelində tam təsdiq aldı. Tam təsdiqə əsas olan 339 xəstəlik analizdə cavab tezliyi 60%, tam cavab (şişin görüntüləmədə itməsi) 24%, median cavab müddəti 43,3 ay idi. Uşaqlarda aparılan 93 xəstəlik analizdə cavab tezliyi 84%-ə çatdı; 3 illik ümumi sağqalma 93% idi. Kapsul və maye forması olduğu üçün körpələrdə də istifadə oluna bilər.

Entrektinib (Rozlytrek) TRK ilə yanaşı ROS1 və ALK-nı da hədəf alır və beyinə yaxşı keçir. 2019-cu ilin avqustunda təsdiqləndi. 121 böyük xəstənin qiymətləndirildiyi yenilənmiş analizdə cavab tezliyi 61,2%, median cavab müddəti 20 ay, xəstəliyin irəliləməsinə qədər median müddət 13,8 ay idi. Ölçülə bilən beyin metastazı olan 11 xəstədə beyindəki cavab tezliyi 63,6% oldu (ALK-yönümlü müalicələr).

Repotrektinib (Augtyro) rezistentlik mutasiyalarına qarşı hazırlanmış yeni nəsil dərmandır. 2024-cü ilin iyununda sürətləndirilmiş təsdiq aldı. Əvvəllər TRK dərmanı almamış 40 xəstədə cavab tezliyi 58%, əvvəllər TRK dərmanı almış və xəstəliyi irəliləmiş 48 xəstədə isə 50% idi; bu ikinci qrupda median cavab müddəti 9,9 ay oldu. Buna görə xüsusilə birinci nəsil dərmanlardan sonra xəstəliyi irəliləyən xəstələrdə vacib seçimdir.

TRK inhibitorlarının yan təsirləri əsasən yüngül və ya orta dərəcəlidir, lakin bəziləri TRK-nın sinir sistemindəki normal funksiyaları ilə əlaqəli olduğu üçün özünəməxsusdur: başgicəllənmə və tarazlıq pozğunluğu, çəki artımı, dad dəyişikliyi, keyimə və gizildəmə, əzələ ağrıları, qəbizlik və qaraciyər fermentlərinin yüksəlməsi. Larotrektinib fonunda sümük sınıqları da bildirilib. Dərman dayandırıldıqda bəzi xəstələrdə müvəqqəti ağrı yarana bildiyi üçün müalicəni həkimlə məsləhətləşmədən dayandırmaq olmaz.

Rezistentlik yaranarsa nə baş verir?

TRK inhibitorlarına cavab çox vaxt uzun sürür, lakin zaman keçdikcə rezistentlik yarana bilər. Rezistentliyin ən çox rast gəlinən səbəbi dərmanın yerləşdiyi cibi dəyişən yeni mutasiyalardır: "solvent front" sahəsindəki NTRK1 G595R və ya NTRK3 G623R mutasiyaları, "gatekeeper" və xDFG sahəsindəki mutasiyalar. Repotrektinib və hazırlanmaqda olan digər yeni nəsil dərmanlar bu mutasiyaların əhəmiyyətli hissəsində təsirli ola bilər. Daha az hallarda şiş TRK-nı yan keçərək KRAS, BRAF və ya MET kimi başqa bir siqnal yolundan istifadə etməyə başlayır; bu "hədəfdənkənar" rezistentlikdə yeni TRK dərmanı təkbaşına kifayət etməyə bilər (xərçəng hüceyrələri müalicəyə qarşı necə rezistentlik qazanır?).

Türkiyədə vəziyyət

Həkiminizə verə biləcəyiniz suallar

• Şişim NTRK füziyasına görə yoxlanılıbmı? Yoxlanılıbsa, hansı üsulla (IHC, DNT-NGS, RNT-NGS)?
• İstifadə olunan NGS paneli RNT-ni əhatə edirmi və ya NTRK intronlarını əhatə edirmi?
• Pan-TRK nəticəm müsbətdirsə, NGS ilə təsdiqlənibmi? Mənfidirsə, bu nəticə füziyanı tamamilə istisna edirmi?
• Test üçün kifayət qədər toxuma varmı, yoxsa yeni biopsiya lazımdır? Maye biopsiya bir seçimdirmi?
• Füziya aşkarlanarsa, TRK inhibitoruna necə çıxış əldə edə bilərəm? Klinik tədqiqata qoşulmağım mümkündürmü?
• Müalicə zamanı xəstəlik irəliləsə, rezistentliyin səbəbinə yenidən baxılacaqmı?

Tez-tez verilən suallar

NTRK füziyası nədir?

NTRK füziyası NTRK1, NTRK2 və ya NTRK3 geninin qırılaraq başqa bir genlə birləşməsidir. Yaranan füziya zülalı daim aktiv qalır və hüceyrəyə fasiləsiz böyümə siqnalı göndərir. Bütün solid şişlərin təxminən mində 3-ündə, bəzi nadir şişlərin isə 90%-dən çoxunda rast gəlinir.

NTRK füziyası üçün immunohistokimya, yoxsa NGS aparılmalıdır?

Müalicə qərarı üçün füziya NGS ilə, üstünlüklə RNT daxil olan panellə göstərilməlidir. NGS əlçatan deyilsə və ya toxuma azdırsa, skrininq üçün pan-TRK immunohistokimya istifadə oluna bilər; müsbət nəticə NGS ilə təsdiqlənir, mənfi nəticə isə xüsusilə NTRK3 füziyalarını tam istisna etmir.

NTRK füziyası aşkarlanarsa hansı dərmanlar istifadə olunur?

Larotrektinib, entrektinib və repotrektinib şişin orqanından asılı olmayaraq FDA tərəfindən təsdiqlənmiş TRK inhibitorlarıdır. Larotrektinibdə cavab tezliyi 60%, median cavab müddəti 43,3 aydır; repotrektinib əvvəlki TRK dərmanına rezistentlik yaranmış xəstələrdə də təsirlidir.

Kimlər NTRK füziyasına görə yoxlanılmalıdır?

İrəliləmiş mərhələli və ya metastatik solid şişi olan xəstələrdə NTRK-nın genetik panelin bir hissəsi kimi axtarılması tövsiyə olunur. Sekretor karsinomalar, infantil fibrosarkoma, uşaq şişləri, gənc xəstələr və məlum başqa sürücü dəyişikliyi daşımayan şişlər prioritet qrupdur.

Lüğət

Gen füziyası

İki fərqli genin qırılıb birləşərək yeni və anormal gen yaratması.

TRK reseptoru

Sinir böyümə faktoru kimi siqnalları hüceyrə daxilinə ötürən, NTRK genlərinin kodladığı zülal.

Kinaz

Başqa zülallara fosfat əlavə edərək siqnalı ötürən, aktivləşib-sönə bilən ferment.

Pan-TRK immunohistokimya

Hər üç TRK zülalını birlikdə tanıyan antitellə toxuma kəsiyinin rənglənməsi.

NGS (yeni nəsil sekvenləşdirmə)

Çoxlu genin eyni vaxtda oxunmasına imkan verən genetik test üsulu.

Ekzon və intron

Genin zülal reseptini daşıyan hissələri (ekzon) və onların arasındakı ara sahələr (intron).

FISH

Flüoressent nişanlı zondlarla mikroskop altında gendəki qırılmanı və ya yerdəyişməni göstərən test.

Həssaslıq və spesifiklik

Testin xəstəliyi olanı aşkarlama (həssaslıq) və olmayanı düzgün şəkildə mənfi kimi müəyyənləşdirmə (spesifiklik) göstəricisi.

Orqandan asılı olmayan təsdiq

Dərmanın şişin başladığı orqana görə deyil, daşıdığı genetik dəyişikliyə görə təsdiqlənməsi.

Solvent front mutasiyası

Dərmanın kinaz cibinə yerləşməsinə mane olan və TRK inhibitorlarına rezistentlik yaradan mutasiya növü.