Tropomiyozin Reseptör Kinaz (NTRK) Füzyonu Nedir? İmmünohistokimya mı, NGS mi Yapılmalı?

Tümörün Organına Değil Genine Bakmak: NTRK Füzyonu ve Doğru Test Seçimi

NTRK füzyonu, iki genin yanlış yerden birleşmesiyle oluşan ve tümörün hangi organdan çıktığına bakmaksızın akıllı ilaçlarla tedavi edilebilen nadir bir genetik değişikliktir. Yaygın kanserlerin yüzde birinden azında görülür; ancak bulunduğunda TRK inhibitörleri hastaların yaklaşık yüzde 60'ında tümörü belirgin biçimde küçültür. Sorun, bu nadir değişikliği doğru testle yakalamaktır: Pan-TRK immünohistokimya (IHC) hızlı ve ucuz bir tarama yöntemidir, yeni nesil dizileme (NGS) ise füzyonu doğrudan gösterir. Bu rehberde NTRK füzyonunun ne olduğunu, hangi tümörlerde arandığını, IHC ile NGS'nin güçlü ve zayıf yönlerini, ESMO'nun önerdiği test algoritmasını ve füzyon bulunursa tedavinin nasıl planlandığını anlatıyoruz. Genetik testlerin temelini yeni nesil dizileme (NGS) yazımızda, organdan bağımsız tedavi kavramını organdan bağımsız kanser tedavileri yazımızda ele almıştık.

Bu konu neden önemli?

Kanser tedavisi uzun yıllar boyunca tümörün çıktığı organa göre planlandı: akciğer kanseri için bir ilaç, kolon kanseri için başka bir ilaç. NTRK füzyonu bu yaklaşımı değiştiren ilk örneklerden biridir. 2018'de larotrektinib, tümörün organına bakılmaksızın yalnızca genetik değişikliğe göre onaylanan ilk akıllı ilaç oldu. Bu nedenle bir hastanın NTRK füzyonu taşıyıp taşımadığını bilmek, akciğerden tiroide, kolondan sarkoma kadar çok farklı tümörlerde tedavi seçeneklerini değiştirebilir (ESCAT ölçeğinde genetik değişikliklerin önemi).

Ancak NTRK füzyonu yaygın kanserlerde çok nadirdir; binlerce hastayı test ederek birkaç hastayı bulmak gerekir. Üstelik her test bu füzyonu aynı başarıyla yakalayamaz: Bazı yöntemler füzyonların bir kısmını kaçırır, bazıları füzyon olmadan da pozitif sonuç verebilir. Patoloji raporunda "pan-TRK pozitif" ya da genetik raporda "NTRK füzyonu saptanmadı" ifadesini gören hasta ve hekimin, bu sonucun neyi gösterip neyi göstermediğini bilmesi bu yüzden önemlidir. Patoloji raporlarındaki diğer biyobelirteçler için PD-L1 testi ve HER2 kavramları yazılarımıza bakabilirsiniz.

NTRK füzyonu nedir?

NTRK füzyonu, TRK reseptörlerini kodlayan NTRK1, NTRK2 ya da NTRK3 geninin kırılıp başka bir genle birleşmesidir. Ortaya çıkan füzyon proteini sinyal beklemeden sürekli açık kalır ve hücreye durmadan bölünme sinyali gönderir. Nadir görülür, ancak bulunduğunda TRK inhibitörü adı verilen akıllı ilaçlarla tedavi edilebilir.

TRK reseptörleri normalde ne işe yarar?

TRK reseptörleri (TRKA, TRKB ve TRKC) esas olarak sinir sisteminde bulunur. Sinir büyüme faktörü gibi sinyal molekülleri bağlandığında kısa süreliğine açılır; sinir hücrelerinin gelişmesine, hayatta kalmasına, ağrı ve denge algısına, iştah ve vücut ağırlığının düzenlenmesine katkı sağlarlar. TRK inhibitörlerinin baş dönmesi, kilo artışı ve ilaç bırakılınca ortaya çıkan ağrı gibi yan etkileri de bu normal görevlerden kaynaklanır.

Füzyonda NTRK geninin kinaz kısmı (sinyali ileten "motor"), başka bir genin baş kısmıyla birleşir. Bu ortak genin baş kısmı genellikle proteinlerin ikili gruplar oluşturmasını sağlar; böylece TRK kinazı dışarıdan sinyal gelmeden kendiliğinden ve sürekli açık kalır. Bugüne kadar NTRK genleriyle birleşen 80'den fazla farklı ortak gen tanımlanmıştır; en bilinenleri ETV6-NTRK3, TPM3-NTRK1 ve LMNA-NTRK1'dir. Füzyonun kendisi tümörün büyümesini tek başına sürükleyebildiği için, bu sinyali kesen ilaçlar çoğu zaman güçlü ve kalıcı yanıt sağlar.

Hangi tümörlerde NTRK füzyonu görülür?

NTRK füzyonları iki çok farklı grupta görülür. Birinci grupta bazı nadir tümörler vardır: salgısal (sekretuar) meme karsinomu, tükürük bezinin meme analoğu salgısal karsinomu, bebeklik çağındaki infantil fibrosarkom ve hücresel konjenital mezoblastik nefroma (bir tür bebek böbrek tümörü). Bu tümörlerin %90'ından fazlasında füzyon vardır; hatta füzyon, tanının kendisini koymaya yardımcı olur. İkinci grupta ise akciğer, kolon, meme, tiroid, baş-boyun kanseri, melanom, sarkomlar ve beyin tümörleri gibi yaygın kanserler yer alır; bunlarda füzyon çoğunlukla %1'in altındadır (karsinom türleri).

Yaygın kanserler arasında NTRK füzyonunun biraz daha sık görüldüğü alt gruplar da tanımlanmıştır. Kolon kanserinde füzyonlar özellikle mikrosatellit instabilitesi yüksek (MSI-H) ve RAS ile BRAF genleri normal olan tümörlerde yoğunlaşır (kolon kanseri, MSI-H kavramı). Tiroid kanserinde, özellikle radyasyona maruz kalmış ve genç hastalarda daha sık bildirilmiştir. Akciğer kanserinde ise EGFR, ALK, ROS1 ya da KRAS gibi diğer sürücü değişiklikler bulunmayan tümörlerde aranır (akciğer kanseri). Çocuk tümörlerinde ve yüksek dereceli beyin tümörlerinde de füzyon oranı erişkin karsinomlarına göre daha yüksektir (beyin tümörleri).

NTRK füzyonu hangi testlerle aranır?

NTRK füzyonunu göstermenin dört temel yolu vardır ve her biri farklı bir düzeye bakar. Pan-TRK immünohistokimya doku kesitinde TRK proteinini kahverengi boyayla gösterir. FISH (floresan yerinde melezleme) mikroskop altında tek bir NTRK geninde kopma olup olmadığını arar. DNA tabanlı NGS yüzlerce geni aynı anda okur. RNA tabanlı NGS ise genlerden yazılan haberci RNA'yı okuyarak füzyonun birleşme noktasını doğrudan gösterir (RNA dizileme rehberi). Tüm bu testler, biyopsi ya da ameliyatla alınan ve parafin bloklarda saklanan tümör dokusu üzerinde yapılabilir.

Pan-TRK immünohistokimya: güçlü ve zayıf yönleri

Pan-TRK IHC'de kullanılan antikor, üç TRK proteininin de ortak olan kinaz bölgesini tanır. Normalde erişkin dokularında TRK proteini çok az bulunduğu için, tümör hücrelerinde belirgin kahverengi boyanma füzyon proteinini düşündürür. Boyanmanın hücrenin neresinde olduğu da ipucu verebilir: ETV6-NTRK3 füzyonlarında çekirdekte, bazı NTRK1 füzyonlarında sitoplazmada, LMNA-NTRK1 füzyonunda çekirdek zarında boyanma görülebilir.

IHC'nin bugüne kadarki en büyük doğrulama çalışması, ABD'deki Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi'nden geldi. 33.997 hastanın incelendiği bu çalışmada 87 hastada NTRK füzyonu bulundu (yaklaşık binde 2,6). RNA tabanlı NGS referans alındığında pan-TRK IHC'nin genel duyarlılığı %87,9, özgüllüğü %81,1 idi. Yani IHC füzyonlu her 100 tümörden yaklaşık 88'ini yakaladı; füzyonu olmayan her 100 tümörden yaklaşık 19'unda ise yanlış pozitif sonuç verdi.

Bu genel rakamların arkasında iki önemli ayrıntı var. Birincisi, IHC NTRK1 ve NTRK2 füzyonlarını neredeyse her zaman yakalarken NTRK3 füzyonlarının yaklaşık beşte birini kaçırdı (duyarlılık %79). İnfantil fibrosarkom ve salgısal karsinomlardaki ETV6-NTRK3 füzyonu tam da bu gruptadır; bu nedenle bu tümörlerde negatif IHC füzyonu dışlamaz. İkincisi, sinir ya da düz kas özelliği gösteren tümörlerde (bazı sarkomlar ve beyin tümörleri gibi) normal TRK proteini füzyon olmadan da boyanabilir; bu tümörlerde IHC tarama yöntemi olarak güvenilir değildir.

DNA mı, RNA mı? NGS neden her füzyonu yakalayamaz?

Genlerimiz, proteinin tarifini taşıyan ekzon adlı parçalardan ve bunların arasındaki intron adlı ara bölgelerden oluşur. Füzyonlarda kırılma çoğunlukla intronların içinde olur. NTRK2 ve NTRK3 genlerinde bazı intronlar on binlerce harf uzunluğundadır; DNA tabanlı panellerin çoğu ekonomik nedenlerle bu uzun intronların tamamını okumaz. Kırılma okunmayan bölgede kalırsa füzyon DNA testinde görünmez. Aynı MSK çalışmasında DNA tabanlı NGS'nin duyarlılığı, RNA testine göre %81,1 bulundu; yani füzyonların yaklaşık beşte biri DNA panelinde kaçtı.

RNA tabanlı NGS'de ise durum farklıdır: Hücre haberci RNA'yı üretirken intronları zaten çıkarır. Böylece füzyon RNA'sında ortak gen ile NTRK geninin birleşme noktası yan yana gelir ve doğrudan okunur. RNA testi ayrıca füzyonun gerçekten "çalıştığını", yani proteine çevrilecek RNA'nın üretildiğini de gösterir. Zayıf yanı, RNA'nın DNA'dan çok daha kırılgan olmasıdır; eski, uzun süre formalinde kalmış ya da çok az tümör hücresi içeren örneklerde test başarısız olabilir.

Kanda dolaşan tümör DNA'sına bakan likit biyopsi (ctDNA) testleri de NTRK füzyonu arayabilir; ancak DNA tabanlı oldukları ve kandaki tümör DNA'sı az olabildiği için füzyonları kaçırma olasılıkları daha yüksektir. Likit biyopside füzyon bulunması anlamlıdır; bulunmaması ise füzyonu dışlamaz ve mümkünse doku testiyle tamamlanmalıdır.

İmmünohistokimya mı, NGS mi yapılmalı?

Kısa yanıt: Tedavi kararı için füzyonun NGS ile, tercihen RNA içeren bir panelle gösterilmesi gerekir; IHC bu yolda bir tarama aracıdır, karar aracı değildir. ESMO'nun 2019 önerileri, seçimi tümör türüne göre yapar. Füzyonun çok sık olduğu nadir tümörlerde amaç doğrulamadır ve FISH, RT-PCR ya da hedefe yönelik RNA panelleri yeterlidir. Füzyonun nadir olduğu yaygın kanserlerde ise amaç taramadır; en iyi seçenek NTRK füzyonlarını güvenilir biçimde yakalayan geniş bir NGS panelidir ve RNA kalitesi uygunsa RNA tabanlı dizileme tercih edilir.

Pan-TRK IHC'nin bu algoritmadaki yeri, NGS'nin hemen yapılamadığı, dokunun az olduğu ya da maliyetin belirleyici olduğu durumlarda bir ön elemedir: IHC negatifse ve tümör sinir ya da düz kas özelliği taşımıyorsa füzyon olasılığı düşüktür; IHC pozitifse sonuç mutlaka NGS ile doğrulanır. Günümüzde ileri evre pek çok kanserde EGFR, ALK, KRAS, BRAF, HER2, MSI ve TMB gibi birçok değişikliğe birlikte bakmak gerektiğinden, NTRK'yı da içeren geniş bir NGS paneli çoğu zaman hem dokuyu hem zamanı en verimli kullanan yoldur.

Kimler NTRK füzyonu yönünden test edilmeli?

NTRK füzyonu için onaylı ilaçlar bugün ileri evre (metastatik) ya da ameliyatla çıkarılması ciddi sorunlara yol açacak solid tümörlerde kullanıldığı için, test de esas olarak bu hastalarda önerilir. Füzyonun hangi tümörde çıkacağını önceden bilmek mümkün olmadığından, ileri evre solid tümörü olan hastalarda NTRK'nın genetik panelin bir parçası olarak aranması önerilir. Bazı durumlarda ise füzyon olasılığı belirgin biçimde yüksektir ve test öncelik kazanır (metastaz nedir?).

Füzyon bulunursa: TRK inhibitörleri

NTRK füzyonu doğrulanan hastalarda kullanılan ilaçlar, TRK kinazının sinyal cebine oturarak füzyon proteinini kapatan ağızdan alınan akıllı ilaçlardır (akıllı haplar nasıl alınır?). Üçü de FDA tarafından tümörün organına bakılmaksızın onaylanmıştır. Onaylar tek kollu "sepet" çalışmalarına dayanır; yani farklı tümör türlerinden hastalar aynı çalışmaya alınmış, bir karşılaştırma grubu kullanılmamıştır. Füzyonun bu kadar nadir olması, randomize çalışma yapılmasını neredeyse imkânsız kılıyor.

Larotrektinib (Vitrakvi), yalnızca TRK'yı hedefleyen ilk ilaçtır. Kasım 2018'de hızlandırılmış onay, Nisan 2025'te tam onay aldı. Tam onaya dayanak olan 339 hastalık analizde yanıt oranı %60, tam yanıt (tümörün görüntülemede kaybolması) %24 ve ortanca yanıt süresi 43,3 aydı. Çocuklardaki 93 hastalık analizde yanıt oranı %84'e ulaştı; 3 yıllık yaşam oranı %93'tü. Kapsül ve sıvı formu olduğu için bebeklerde de kullanılabilir.

Entrektinib (Rozlytrek), TRK'nın yanı sıra ROS1 ve ALK'yı da hedefler ve beyne geçişi iyidir. Ağustos 2019'da onaylandı. 121 erişkinin değerlendirildiği güncel analizde yanıt oranı %61,2, ortanca yanıt süresi 20 ay, ortanca hastalığın ilerlemeden geçen süre 13,8 aydı. Ölçülebilir beyin metastazı olan 11 hastada beyindeki yanıt oranı %63,6 idi (ALK hedefli tedaviler).

Repotrektinib (Augtyro), direnç mutasyonlarına karşı tasarlanmış yeni kuşak bir ilaçtır. Haziran 2024'te hızlandırılmış onay aldı. Daha önce TRK ilacı almamış 40 hastada yanıt oranı %58, önceden TRK ilacı almış ve hastalığı ilerlemiş 48 hastada %50 idi; bu ikinci grupta ortanca yanıt süresi 9,9 aydı. Bu nedenle özellikle birinci kuşak ilaçlardan sonra ilerleyen hastalarda önemli bir seçenektir.

TRK inhibitörlerinin yan etkileri çoğunlukla hafif ya da orta düzeydedir, ancak bazıları TRK'nın sinir sistemindeki normal görevleriyle ilişkili olduğu için kendine özgüdür: baş dönmesi ve denge bozukluğu, kilo artışı, tat değişikliği, uyuşma ve karıncalanma, kas ağrıları, kabızlık ve karaciğer enzimlerinde yükselme. Larotrektinibte kemik kırıkları da bildirilmiştir. İlaç kesildiğinde bazı hastalarda geçici ağrı görülebildiği için tedavi hekime danışmadan bırakılmamalıdır.

Direnç gelişirse ne olur?

TRK inhibitörlerine yanıt çoğu zaman uzun sürer, ancak zamanla direnç gelişebilir. Direncin en sık nedeni, ilacın oturduğu cebi değiştiren yeni mutasyonlardır: "solvent front" bölgesindeki NTRK1 G595R ya da NTRK3 G623R mutasyonları, "gatekeeper" ve xDFG bölgesindeki mutasyonlar. Repotrektinib ve geliştirilmekte olan diğer yeni kuşak ilaçlar, bu mutasyonların önemli bir kısmında etkili olabilir. Daha az sıklıkla tümör, TRK'yı devre dışı bırakıp KRAS, BRAF ya da MET gibi başka bir sinyal yolunu kullanmaya başlar; bu "hedef dışı" dirençte yeni bir TRK ilacı tek başına yeterli olmayabilir (kanser hücreleri tedaviye nasıl direnç geliştirir?).

Türkiye'de durum

Hekiminize sorabileceğiniz sorular

• Tümörüm NTRK füzyonu yönünden test edildi mi? Edildiyse hangi yöntemle (IHC, DNA-NGS, RNA-NGS)?
• Kullanılan NGS paneli RNA içeriyor mu ya da NTRK intronlarını kapsıyor mu?
• Pan-TRK sonucum pozitifse NGS ile doğrulandı mı? Negatifse bu sonuç füzyonu tamamen dışlıyor mu?
• Test için yeterli doku var mı, yoksa yeni bir biyopsi mi gerekir? Likit biyopsi bir seçenek mi?
• Füzyon bulunursa TRK inhibitörüne nasıl erişebilirim? Bir klinik çalışmaya katılmam mümkün mü?
• Tedavi sırasında hastalık ilerlerse direnç nedenine yeniden bakılacak mı?

Sıkça Sorulan Sorular

NTRK füzyonu nedir?

NTRK füzyonu, NTRK1, NTRK2 ya da NTRK3 geninin kırılıp başka bir genle birleşmesidir. Ortaya çıkan füzyon proteini sürekli açık kalır ve hücreye durmadan büyüme sinyali gönderir. Tüm solid tümörlerin yaklaşık binde 3'ünde, bazı nadir tümörlerin ise %90'ından fazlasında görülür.

NTRK füzyonu için immünohistokimya mı, NGS mi yapılmalı?

Tedavi kararı için füzyonun NGS ile, tercihen RNA içeren bir panelle gösterilmesi gerekir. Pan-TRK immünohistokimya, NGS'ye erişim ya da doku kısıtlıysa tarama için kullanılabilir; pozitif sonuç NGS ile doğrulanır, negatif sonuç ise özellikle NTRK3 füzyonlarını tam dışlamaz.

NTRK füzyonu bulunursa hangi ilaçlar kullanılır?

Larotrektinib, entrektinib ve repotrektinib, tümörün organından bağımsız olarak FDA onaylı TRK inhibitörleridir. Larotrektinibte yanıt oranı %60 ve ortanca yanıt süresi 43,3 aydır; repotrektinib önceki TRK ilacına direnç gelişen hastalarda da etkilidir.

Kimler NTRK füzyonu yönünden test edilmeli?

İleri evre ya da metastatik solid tümörü olan hastalarda NTRK'nın genetik panelin parçası olarak aranması önerilir. Salgısal karsinomlar, infantil fibrosarkom, çocuk tümörleri, genç hastalar ve bilinen başka bir sürücü değişikliği taşımayan tümörler öncelikli gruptur.

Sözlük

Gen füzyonu

İki farklı genin kırılıp birleşerek yeni ve anormal bir gen oluşturması.

TRK reseptörü

Sinir büyüme faktörü gibi sinyalleri hücre içine ileten, NTRK genlerinin kodladığı protein.

Kinaz

Başka proteinlere fosfat ekleyerek sinyali ileten, açılıp kapanabilen enzim.

Pan-TRK immünohistokimya

Üç TRK proteinini birden tanıyan antikorla doku kesitinin boyanması.

NGS (yeni nesil dizileme)

Çok sayıda genin aynı anda okunmasını sağlayan genetik test yöntemi.

Ekzon ve intron

Genin protein tarifini taşıyan parçaları (ekzon) ve bunların arasındaki ara bölgeler (intron).

FISH

Floresan işaretli problarla mikroskop altında gendeki kopma ya da yer değiştirmeyi gösteren test.

Duyarlılık ve özgüllük

Testin hastalığı olanı yakalama (duyarlılık) ve olmayanı doğru biçimde negatif bulma (özgüllük) oranı.

Organdan bağımsız onay

İlacın tümörün çıktığı organa göre değil, taşıdığı genetik değişikliğe göre onaylanması.

Solvent front mutasyonu

İlacın kinaz cebine oturmasını engelleyen ve TRK inhibitörlerine direnç yaratan mutasyon türü.