Ağızdan Alınan Akıllı Haplar ve Kemoterapiler Aç mı Tok mu Alınmalı? İlaç-Gıda Etkileşim Tablosu

Aç, Tok ya da Fark Etmez: Ağızdan Alınan Kanser İlaçlarında Yemek, Mide İlacı ve Greyfurt Rehberi

Ağızdan alınan akıllı haplar (hedefe yönelik tedaviler) ve oral kemoterapiler için tek bir kural yoktur: Bazıları aç karnına, bazıları yemekle alınır, bazılarında ise yemeğin önemi yoktur; çünkü gıda ilacın emilimini artırabilir, azaltabilir ya da değiştirmeyebilir. Bu güncellenmiş rehber 31 ilacın ABD etiketindeki talimatları tek yerde topluyor. Ekibimizin isteğiyle fruquintinib (Fruzaqla), trifluridin-tipirasil (Lonsurf), daraxonrasib (Rasonque), lorlatinib, sotorasib, kapmatinib, enkorafenib ve binimetinib de eklendi. Mide asidini azaltan ilaçlar, greyfurt ve sarı kantaron gibi bitkisel ürünler de bazı ilaçların düzeyini önemli ölçüde değiştirir. Bu yazı sizin yerinize karar vermez: Talimat ilaca, forma ve markaya göre değişebilir. İlacınızın kendi kullanma talimatına ve onkoloji ekibinizin ya da eczacınızın söylediğine uyun. Kanser tedavisinde besin ve ilaç etkileşimlerinin temellerini, yeni kanser ilaçlarının Türkiye'ye erişimini ve yurt dışından getirilen kanser ilaçlarını ayrı yazılarda ele almıştık.

Bu konu neden önemli?

Kanser tedavisinin giderek artan bir bölümü artık evde, ağızdan alınan ilaçlarla yapılıyor. Damardan verilen bir kemoterapide doz, saat ve uygulama koşulları hastane ekibinin kontrolündeyken, ağızdan alınan ilaçlarda bu sorumluluk büyük ölçüde hastaya ve ailesine geçiyor. Aç-tok kuralı, mide ilacının saati ya da bir bardak greyfurt suyu gibi küçük görünen ayrıntılar, ilacın kandaki düzeyini birkaç kat değiştirebiliyor.

Bu etkiler teorik değil: Gıda abirateronun kandaki düzeyini 10 kata kadar artırabiliyor; mide ilacı sotorasibin düzeyini yarıdan fazla düşürebiliyor; enzim uyarıcısı bir ilaç ya da bitkisel ürün lorlatinibin etkisini neredeyse ortadan kaldırabiliyor. Bu nedenle her yeni ağızdan kanser ilacına başlarken aç-tok düzeni, mide ilacı ve bitkisel ürünler açısından yazılı ve kişiye özel bir plan yapmak, tedavinin başarısının bir parçası (kanıtı olmadan alınan takviyeler).

Kanser hapları aç mı tok mu alınmalı?

Ağızdan alınan kanser ilaçları için tek bir kural yoktur. Etiketlere göre abirateron, erlotinib, lapatinib, nilotinib ve pazopanib gibi ilaçlar aç karnına; imatinib, kapesitabin, Lonsurf, regorafenib ve alektinib gibi ilaçlar yemekle; osimertinib, olaparib, lorlatinib, sotorasib, fruquintinib, enkorafenib ve daraxonrasib gibi ilaçlar ise yemekli ya da yemeksiz alınır. İlacınızın kendi talimatına ve ekibinizin söylediğine uyun.

Gıda ilacın etkisini nasıl değiştirir?

İlaç mideden ve bağırsaktan kana geçerken yiyecekler bu geçişi değiştirebilir. Yağlı bir öğün suda zor çözünen bazı ilaçların çözünmesini kolaylaştırıp kandaki düzeyini yükseltir; bazı ilaçlarda ise mide boşalmasını yavaşlatarak ya da ilaca bağlanarak düzeyi düşürür. Bazılarında önemli bir fark yaratmaz. Etiketlerdeki aç-tok talimatı, ilacın klinik çalışmalarda hangi koşulda sınandığını ve güvenli, etkili düzeyin nasıl korunacağını yansıtır.

Bu yazıdaki talimatlar ABD'de DailyMed'de yayımlanan ilaç etiketlerinden alınmıştır; ürünün markası ve kullanma talimatı Türkiye'de farklı olabilir.

İlaç-gıda etkileşim tablosu

Aşağıdaki üç tablo, etiketlerde yazan aç-tok talimatını ve gıda, mide asidi ve greyfurtla ilgili notları gösterir. Yeni eklenen ilaçlar yeni işaretiyle belirtilmiştir. "—" işareti, bu bilginin ilgili etiket metninde bulunamadığı ya da bu yazı için doğrulanmadığı anlamına gelir; bilginin olmadığı anlamına gelmez.

Aç karnına alınanlar

Aç karnına alınan ağızdan kanser ilaçları (etiket özeti).

Yemekle alınanlar

Yemekle alınan ağızdan kanser ilaçları (etiket özeti).

Yemekli ya da yemeksiz alınanlar

Yemekle ilişkisi sınırlı olan ağızdan kanser ilaçları (etiket özeti). "Fark etmez" grubunda bile mide ilacı ve enzim etkileşimleri önemli olabilir.

"Aç karnına" ve "yemekle" pratikte ne demek?

Etiketlerde "aç karnına" çoğu zaman bir saat aralığıyla tarif edilir. İki yazım şekli aynı kuralı anlatır: "Yemekten en az 1 saat önce veya 2 saat sonra" ile "dozdan önce en az 2 saat ve sonra en az 1 saat yemek yemeyin" aynı anlama gelir.

• Çoğu aç karnına alınan ilaç: Son yemekten en az 2 saat sonra alın; ilaçtan sonra en az 1 saat yemek yemeyin (abirateron, erlotinib, afatinib, pazopanib, sorafenib, kabozantinib, dabrafenib, trametinib, nilotinib).
• Lapatinib farklıdır: Yemekten en az 1 saat önce veya 1 saat sonra alınır.
• Yemekle alınan ilaçlar: "Yemekle" ifadesi etikette yazan tarife uyar: regorafenibde düşük yağlı öğün, kapesitabinde öğünün bitiminden sonraki 30 dakika, Lonsurf'ta sabah ve akşam yemeği.
• Tutarlılık: Fark etmez grubunda bile her gün aynı düzeni koruyun; fruquintinib, sotorasib ve daraxonrasib etiketleri her gün yaklaşık aynı saatte alınmasını söyler.
• Bütün yutun: Lorlatinib, kapmatinib ve daraxonrasib tabletleri ezilmemeli, çiğnenmemeli, bölünmemelidir. Sotorasib ise yutamayan hastalarda suda dağıtılabilen istisnalardandır.

Yeni eklenen sekiz ilaç: Ayrıntılı kartlar

Yemek ilaç düzeyini ne kadar değiştiriyor?

Mide asidini azaltan ilaçlar ve antiasitler

Mide asidini baskılayan ilaçlar (proton pompası inhibitörleri, PPI; H2 reseptör blokerleri) ve antiasitler midenin asitliğini değiştirir. Bazı akıllı haplar ancak asitli ortamda iyi çözünür; mide asidi azaldığında bu ilaçların emilimi düşebilir. Kanser hastalarında mide yanması ve reflü sık olduğu için bu etkileşim pratikte sık karşımıza çıkar.

• Sotorasib: PPI ve H2 blokerlerinden kaçının; gerekiyorsa lokal antiasitten 4 saat önce ya da 10 saat sonra alın.
• Erlotinib: PPI'dan mümkünse kaçının; PPI uzun süre etkili olduğu için dozları ayırmak etkileşimi önlemeyebilir.
• Dasatinib: Antiasitle aynı anda almayın; H2 blokeri ve PPI ile birlikte kullanmaktan kaçının.
• Gefitinib: PPI için son dozdan 12 saat sonra ya da sonraki dozdan 12 saat önce; H2 blokeri veya antiasit için 6 saat sonra ya da 6 saat önce alın.
• Neratinib: PPI ile birlikte kullanmayın; H2 blokerinin sonraki dozundan en az 2 saat önce veya 10 saat sonra; antiasitten 3 saat sonra alın.
• Pazopanib: Mide asidini azaltan ilaçlardan kaçının; kaçınılamıyorsa kısa etkili antiasidi saatler arayla alın.
• Nilotinib ve bosutinib: PPI yerine kısa etkili antiasit ya da H2 blokeri kullanılabilir.
• Palbosiklib kapsülü: Tok karnına alındığında mide ilaçlarının anlamlı etkisi yoktur; aç karnına alındığında rabeprazol düzeyi azaltmıştır (CDK4/6 inhibitörleri).

Mide ilacınızı kendi başınıza başlamayın ya da bırakmayın; hangi ilacı hangi saatte alacağınızı ekibinizle ve eczacınızla netleştirin. Tedaviye bağlı bulantı ve mide yanması için de güvenli seçenekleri ekibinizle konuşun (bulantı ve kusma önlenebilir).

Greyfurt, sarı kantaron ve diğer bitkisel ürünler

Bağırsak duvarında ve karaciğerde bulunan CYP3A4 enzimi, akıllı hapların önemli bir bölümünü parçalar. Greyfurt ve greyfurt suyu bu enzimi yavaşlatarak bazı ilaçların kandaki düzeyini artırabilir; bu da yan etki riskini yükseltir. Sarı kantaron (St. John's wort) gibi bazı bitkisel ürünler ise enzimi hızlandırarak ilaç düzeyini düşürebilir ve tedavinin etkisini azaltabilir.

Okunan etiketlerde greyfurtla ilgili açık uyarılar dasatinib, lapatinib, regorafenib ve palbosiklib için bulundu. Lorlatinib, enkorafenib, kapmatinib ve daraxonrasib gibi CYP3A ile parçalanan ilaçların etiketleri güçlü CYP3A inhibitörleri ve uyarıcıları için ayrıntılı kurallar içerir; greyfurt ve sarı kantaron bu grupların besin ve bitki örnekleridir. Bir etikette greyfurt uyarısı görmemek güvenli olduğu anlamına gelmez. Zerdeçal, yeşil çay özütü, çörek otu yağı gibi takviyeleri de ekibinize sormadan kullanmayın (çörek otu yağı ve kanser).

Abirateron: Düşük doz ve düşük yağlı öğün yaklaşımı

Abirateron, gıdanın düzeyi çok artırdığı bir ilaç; bu yüzden etiketi aç karnına alınmasını ister. Mark Ratain'in 2012 tarihli röportajında yüksek yağlı öğünle biyoyararlanımın 10 katına kadar artabildiği belirtilir. Bu özelliği tersine kullanan bir yaklaşım araştırılmıştır: Etiketteki aç karnına 1000 mg yerine, düşük yağlı bir öğünle 250 mg almak (abirateron ve olaparib).

Szmulewitz ve arkadaşlarının 72 hastalık randomize faz 2 çalışmasında PSA yanıtı, ilerlemesiz sağkalım ve androjen düzeylerinde standart dozla fark bulunmadı; güvenlikte anlamlı fark da yoktu. Eleştirmenler PSA'nın logaritmik değişiminin sonlanım noktası olarak seçilmesini ve düşük doz grubunda daha düşük abirateron vadi düzeylerini sorgulamıştır. NCODA belgesi, bu yaklaşımın standart dozu alamayan ya da karşılayamayan hastalar için NCCN kılavuzunda listelendiğini aktarır. Küçük bir seride karaciğer enzimi yükselen üç hastanın bilmeden 10 g'dan fazla yağ içeren öğünler aldığı görüldü.

Pratik ipuçları ve yaygın yanlış inanışlar

• İlacınızın kullanma talimatındaki aç-tok düzenini ekibinizle birlikte bir kez daha okuyun ve yazılı bir plan isteyin.
• Her gün aynı saatte alın; telefon alarmı ya da ilaç günlüğü kullanın.
• Aç karnına alınan ilaçların öncesinde ve sonrasında yemek boşluğu bırakın; yemekle alınanları öğünle eşleştirin.
• Tabletleri etiket izin vermedikçe ezmeyin, çiğnemeyin, bölmeyin; yutma güçlüğü varsa eczacınıza sorun (sotorasib gibi suda dağıtılabilen istisnalar vardır).
• Yeni bir ilaç, mide koruyucu, takviye ya da bitkisel ürün eklemeden önce onkoloji ekibinize ya da eczacınıza sorun.
• Kapesitabin ve Lonsurf gibi kemoterapi haplarını tutarken eldiven kullanmak ya da sonrasında elleri yıkamak önerilir (kapesitabin nedir, DPD eksikliği).

Sık sorulan sorular

Ağızdan alınan tüm kanser ilaçları aç karnına mı alınır?

Hayır. Etiketlere göre 31 ilacın 10'u aç karnına, 9'u yemekle, 12'si yemekli ya da yemeksiz alınır. Örneğin abirateron ve lapatinib aç karnına; kapesitabin ve Lonsurf yemekle; lorlatinib, sotorasib ve daraxonrasib yemekli ya da yemeksiz alınır.

"Aç karnına" kaç saat demek?

İlaca göre değişir. Çoğu ilaçta yemekten en az 1 saat önce veya 2 saat sonra; lapatinibde 1 saat önce veya 1 saat sonra; abirateron ve nilotinibde dozdan önce 2 saat ve sonra 1 saat yemek yenmez.

Mide ilacı (PPI) kullanıyorum; kanser ilacım etkilenir mi?

Bazı ilaçlarda evet. Sotorasib düzeyi omeprazol ile %57 azalır; erlotinib, dasatinib, gefitinib, neratinib ve pazopanib etiketleri de özel talimat verir. Lorlatinib, fruquintinib, binimetinib ve daraxonrasibde anlamlı etki görülmedi. Mide ilacını kendi başınıza bırakmayın; ekibinizle plan yapın.

Greyfurt ya da bitkisel ürün kullanabilir miyim?

Greyfurt bazı ilaçların düzeyini artırabilir; sarı kantaron gibi bitkisel ürünler düşürebilir. Dasatinib, lapatinib, regorafenib ve palbosiklib etiketleri greyfurttan kaçınmayı söyler. Kullandığınız her takviyeyi onkoloji ekibinize ya da eczacınıza sorun.

Sözlük

Akıllı hap (hedefe yönelik oral ilaç)

Kanser hücresindeki belirli bir proteini ya da yolu hedefleyen, ağızdan alınan ilaç.

Oral kemoterapi

Damardan değil ağızdan alınan kemoterapi ilacı (ör. kapesitabin, trifluridin-tipirasil, temozolomid).

Biyoyararlanım

Ağızdan alınan ilacın ne kadarının kana ulaştığı.

EAA (AUC)

Eğri altındaki alan; ilacın belirli bir sürede kandaki toplam maruziyetini gösterir.

Cmax

İlacın kandaki en yüksek düzeyi.

Proton pompası inhibitörü (PPI)

Mide asidi yapımını uzun süre baskılayan ilaç grubu (ör. omeprazol, esomeprazol).

H2 reseptör blokeri

Mide asidi yapımını azaltan bir başka ilaç grubu (ör. famotidin).

CYP3A4

Bazı ilaçları parçalayan bağırsak ve karaciğer enzimi; greyfurt yavaşlatır, sarı kantaron ve rifampin hızlandırır.

P-gp (P-glikoprotein)

İlaçları hücre dışına pompalayan taşıyıcı protein; bazı ilaç etkileşimlerinde rol oynar.