Metastatik Kolorektal Kanserde Lonsurf ve Bevacizumab Tedavi Protokolü
Bu kombinasyon, daha önce yoğun tedaviler almış hastalarda sağkalım ve hastalık kontrolünü iyileştirmeyi amaçlayan önemli bir tedavi seçeneğidir.
Tedavinin Amacı
Lonsurf (Trifluridin/Tipiracil) ve Bevacizumab kombinasyonunun metastatik kolorektal kanser 3. basamak tedavisindeki temel amacı, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak, tümörleri küçültmek veya kansere bağlı semptomları azaltmaktır. Bu tedavi, kür (tam şifa) sağlamak yerine, hastalığın kontrol altında tutulması ve hastaların yaşam süresini uzatırken yaşam kalitesini koruması hedeflenir.
Bu kombinasyonun sinerjik etkisi, Lonsurf'un kanser hücrelerinin DNA'sına doğrudan müdahale ederek hücre ölümüne yol açması ve Bevacizumab'ın tümörün kan damarı oluşumunu (anjiyogenez) engelleyerek tümörü besinsiz bırakmasıyla sağlanır. Bu ikili mekanizma, hastalığın ilerlemesini geciktirerek genel sağkalım (OS) ve progresyonsuz sağkalım (PFS) sürelerinde anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. SUNLIGHT klinik çalışması, bu kombinasyonun Lonsurf monoterapisine kıyasla medyan OS'yi 7.5 aydan 10.8 aya, medyan PFS'yi ise 2.4 aydan 5.6 aya çıkardığını göstermiştir. (https://www.drozdogan.com/metastatik-kolorektal-kanser-3-basamak-tedavisinde-lonsurf-ve-bevasizumab-fda-onayi-aldi/)
Tedavi Endikasyonları
Lonsurf (Trifluridin/Tipiracil) ve Bevacizumab kombinasyonu, aşağıdaki kriterleri karşılayan yetişkin metastatik kolorektal kanser hastalarında endikedir:
- Daha önce floropirimidin, oksaliplatin ve irinotekan bazlı kemoterapiler almış olmak.
- Anti-VEGF biyolojik tedavi (örneğin, daha önce Bevacizumab içeren bir rejim) almış olmak.
- RAS wild-type ise anti-EGFR tedavisi almış olmak.
Bu kombinasyon, özellikle ağır bir şekilde önceden tedavi görmüş, refrakter hasta popülasyonlarında önemli klinik fayda sağlamıştır.
Tedaviye Uygun Olmayan Durumlar
Lonsurf (Trifluridin/Tipiracil) ve Bevacizumab kombinasyonunun uygulanmaması veya dikkatli kullanılması gereken durumlar şunlardır:
- Ciddi Karaciğer Yetmezliği: Başlangıçta orta veya şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda (total bilirubin normal üst sınırın > 1.5 katı ve herhangi bir AST yüksekliği olarak tanımlanır) Lonsurf tedavisine başlanmamalıdır.
- Ciddi Böbrek Yetmezliği: Kreatinin klirensi (CLcr) 15 ila 29 mL/dakika olan şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda Lonsurf'un başlangıç dozu düşürülmelidir (20 mg/m2'ye). Hafif veya orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda (CLcr 30 ila 89 mL/dakika) başlangıç dozunda ayarlama önerilmez.
- Yakın Zamanda Geçirilmiş Büyük Cerrahi veya İyileşmemiş Yaralar: Bevacizumab, yara iyileşmesinde bozulmaya neden olabileceğinden, son 28 gün içinde büyük bir ameliyat geçirmiş veya iyileşmemiş cerrahi yaraları olan hastalara uygulanmamalıdır. Büyük cerrahi sonrası veya cerrahi yara tamamen iyileşene kadar en az 28 gün boyunca Bevacizumab'a başlanmaması önerilir.
- Gebelik ve Emzirme: Lonsurf, hamile bir kadına uygulandığında fetüse zarar verebilir. Üreme potansiyeli olan kadınlara tedavi sırasında ve son dozdan sonra en az 6 ay boyunca etkili doğum kontrolü kullanmaları tavsiye edilmelidir. Potansiyel genotoksisite nedeniyle, üreme potansiyeli olan kadın partnerleri olan erkeklerin tedavi sırasında ve son dozdan sonra en az 3 ay boyunca prezervatif kullanmaları önerilmelidir.
- Aşırı Duyarlılık Reaksiyonları: Bevacizumab'a karşı ciddi aşırı duyarlılık (anafilaktik şok dahil) veya infüzyon reaksiyonları öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
- Kanama Diyatezi veya Koagülopati: Konjenital kanama diyatezi veya edinilmiş koagülopatisi olan hastalarda veya tam doz antikoagülanlarla birlikte dikkatli kullanılmalıdır.
- Kontrolsüz Hipertansiyon: Şiddetli veya kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalarda Bevacizumab dikkatli kullanılmalıdır.
SGK Geri Ödeme Durumu
Türkiye'de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından Lonsurf ve Bevacizumab'ın geri ödeme durumu karmaşıktır ve genellikle hastalar için maliyetli bir yük oluşturmaktadır.
Lonsurf (Trifluridin/Tipirasil): 2025 yılı itibarıyla Lonsurf'un yaklaşık fiyatı 102.159 TL civarında olup, SGK tarafından geri ödenmemektedir. Bu durum, hastaların ilacı kendi imkanlarıyla temin etmelerini veya hukuki yollara başvurmalarını gerektirmektedir.
Altuzan (Bevacizumab): Bevacizumab etken maddesi içeren Altuzan'ın 2025 yılı fiyatı yaklaşık 19.751 TL'dir. SGK, Bevacizumab'ı (Altuzan) kolon, akciğer ve beyin tümörleri gibi bir çok kanser tedavisinde geri ödemektedir.
Doz Aralığı
Lonsurf (Trifluridin/Tipirasil):
- Önerilen doz, vücut yüzey alanına (VYA) göre hesaplanır: 35 mg/m2, en yakın 5 mg'lık artışa yuvarlanır.
- Uygulama şekli: Oral yolla, günde iki kez, sabah ve akşam yemeklerinden sonraki 1 saat içinde alınır.
- Tedavi programı: Her 28 günlük döngünün 1. ila 5. günleri ve 8. ila 12. günleri arasında uygulanır, ardından 14 günlük bir dinlenme süresi bulunur.
- Tedavi, artık işe yaramayana veya kabul edilemez yan etkiler ortaya çıkana kadar sürdürülür.
- Kaçırılan veya ertelenen dozlar için ek doz alınmamalıdır.
Bevacizumab:
- Bevacizumab genellikle 5 mg/kg dozunda intravenöz (damar içi) olarak her 2 haftada bir uygulanır.
- İlk infüzyon genellikle 90 ± 10 dakika sürer. Sonraki infüzyonlar 30 ila 60 ± 10 dakika arasında değişebilir.
- Dozaj, hastanın genel sağlık durumuna, kanserin türüne ve evresine göre doktor tarafından belirlenir.
Dikkat Edilmesi Gereken Özel Durumlar
Lonsurf ve Bevacizumab kombinasyonu ile tedavi sırasında dikkat edilmesi gereken önemli özel durumlar ve izlemler şunlardır:
- Kan Sayımlarının Yakın Takibi: Lonsurf'un en yaygın ve ciddi yan etkisi miyelosupresyondur (düşük kan sayımları), özellikle nötropeni (beyaz kan hücrelerinde azalma), anemi (kırmızı kan hücrelerinde azalma) ve trombositopeni (trombositlerde azalma). Bu nedenle, her tedavi döngüsünden önce ve genellikle 15. günde kan sayımları yakından izlenmelidir. Ciddi nötropeni durumunda doz gecikmeleri veya azaltmaları gerekebilir.
- Hipertansiyon Yönetimi: Bevacizumab yüksek tansiyona neden olabilir. Kan basıncı her tedavi döngüsünden önce izlenmeli ve şiddetli hipertansiyon durumunda uygun şekilde yönetilmelidir.
- Kanama Riski: Bevacizumab kanama riskini artırır. Burun kanaması yaygın olmakla birlikte, gastrointestinal veya akciğer kanamaları gibi daha ciddi kanamalar da görülebilir.
- Yara İyileşmesi: Bevacizumab yara iyileşmesini bozabilir. Bu nedenle, cerrahi planlanıyorsa veya yakın zamanda cerrahi geçirilmişse tedaviye ara verilmesi veya başlanmaması önemlidir.
- Gastrointestinal Komplikasyonlar: Bevacizumab ile gastrointestinal perforasyon (bağırsak delinmesi) ve fistül oluşumu riski artmıştır. Lonsurf ile de ishal, bulantı, kusma ve karın ağrısı gibi gastrointestinal yan etkiler görülebilir.
- Tromboembolik Olaylar: Bevacizumab, kan pıhtısı (tromboembolik olaylar) riskini artırabilir, hem damarlarda (derin ven trombozu, pulmoner emboli) hem de arterlerde (inme, kalp krizi).
- Proteinüri ve Böbrek Hasarı: Bevacizumab ile idrarda protein atılımı (proteinüri) görülebilir.
- Karaciğer Fonksiyon Testleri: Lonsurf ile karaciğer hasarını gösteren yüksek bilirubin seviyeleri bildirilmiştir. Karaciğer fonksiyonları düzenli olarak izlenmelidir.
- Yaşlı Hastalar: 65 yaş ve üzeri hastalarda Lonsurf monoterapisi ile Grade 3 veya 4 nötropeni, anemi ve trombositopeni insidansının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bevacizumab için ise 65 yaş üstü hastalarda arteriyel trombotik olaylar ve kan hücresi sayısında azalma riski daha yüksek olabilir.
- Araç ve Makine Kullanımı: Bevacizumab kullanımı ile uyku hali ve bayılma bildirilmiştir. Görüşü, konsantrasyonu veya tepki verme yeteneğini etkileyen belirtiler gösteren hastalar, belirtiler kayboluncaya dek araç ve makine kullanmamalıdır.
Yan Etkiler
Lonsurf ve Bevacizumab kombinasyonunun yan etkileri, her iki ilacın bireysel yan etkilerinin birleşimini yansıtır. Kombinasyon tedavisinde bazı yan etkilerin insidansı Lonsurf monoterapisine kıyasla artabilir.
Çok Yaygın Yan Etkiler (≥%30 sıklıkta):
- Düşük Kan Sayımları (Miyelosupresyon): Nötropeni (beyaz kan hücrelerinde azalma): Lonsurf monoterapisi ile %67, kombinasyon ile %80'e kadar görülebilir. Ciddi enfeksiyon riskini artırabilir.
- Anemi (kırmızı kan hücrelerinde azalma): Lonsurf monoterapisi ile %77, kombinasyon ile %68'e kadar görülebilir.
- Trombositopeni (trombositlerde azalma): Lonsurf monoterapisi ile %42, kombinasyon ile %54'e kadar görülebilir.
- Yorgunluk/Halsizlik: Lonsurf monoterapisi ile %52, kombinasyon ile %45'e kadar görülebilir.
- Bulantı: Lonsurf monoterapisi ile %48, kombinasyon ile %37'ye kadar görülebilir.
- İştah Azalması: Lonsurf monoterapisi ile %39, kombinasyon ile %30'a kadar görülebilir.
- İshal: Lonsurf monoterapisi ile %20'den fazla, kombinasyon ile %20'den fazla görülebilir.
- Yüksek Tansiyon (Hipertansiyon): Bevacizumab ile yaygın olarak görülür (%12'ye kadar Grade 3-4).
- Baş Ağrısı: Bevacizumab ile yaygın olarak görülür.
- Karın Ağrısı: Bevacizumab ile %8'e kadar Grade 3-4, Lonsurf ile %20'den fazla görülebilir.
Daha Az Yaygın Ancak Önemli Yan Etkiler (%10-29 sıklıkta veya ciddi):
- Kusma: Lonsurf ile %20'den fazla görülebilir.
- Ağız Yaraları (Mukozit/Stomatit): Lonsurf ile %8, Bevacizumab ile yaygın olarak görülebilir.
- Febril Nötropeni (Ateşli Nötropeni): Lonsurf ile %4, Bevacizumab ile %7'ye kadar görülebilir. Ciddi enfeksiyon riskini artırır.
- El-Ayak Sendromu (Palmar-plantar eritrodizestezi): Lonsurf ile %2, Bevacizumab ile görülebilir.
- Yüksek Bilirubin Seviyeleri (Karaciğer Hasarı Belirtisi): Lonsurf ile %36'ya kadar görülebilir.
- Kanama (Ciddi): Bevacizumab ile burun kanaması (epistaksis) yaygın, gastrointestinal ve akciğer kanamaları dahil ciddi kanamalar görülebilir.
- Gastrointestinal Perforasyon/Fistül: Bevacizumab ile artmış risk.
- Yara İyileşmesi Komplikasyonları: Bevacizumab ile yara iyileşmesinde bozulma.
- Tromboembolik Olaylar: Bevacizumab ile damarlarda (DVT, PE) ve arterlerde (inme, MI) kan pıhtısı riski.
- Proteinüri: Bevacizumab ile yaygın.
- Aşırı Duyarlılık/İnfüzyon Reaksiyonları: Bevacizumab ile dispne, kızarıklık, döküntü, hipotansiyon/hipertansiyon, titreme, bulantı/kusma gibi reaksiyonlar. Anafilaktik şok dahil ciddi reaksiyonlar bildirilmiştir.
Bu yan etkilerin yönetimi, doz ayarlamaları, destekleyici tedaviler ve yakın klinik izlem ile sağlanır. Herhangi bir yan etki durumunda derhal sağlık uzmanına başvurulması önemlidir.
