Что такое диабет, предиабет и инсулинорезистентность? Симптомы и лечение

Что такое диабет?

Диабет (Diabetes Mellitus, DM), известный как сахарная болезнь, — хроническое (длительное) метаболическое заболевание, влияющее на превращение пищи в энергию и характеризующееся высоким сахаром крови (гипергликемией).

Энергия для клеток и органов в основном обеспечивается сахаром крови, источник которого — пища. Небольшое количество сахара также вырабатывают печень и мышцы. Когда полученный с пищей сахар достигает высокого уровня в кровотоке, бета-клетки поджелудочной железы выделяют в кровь инсулин. Инсулин— гормон, направляющий клетки организма поглощать и запасать глюкозу для поддержания сахара крови в нормальном диапазоне.

При диабете организм не может вырабатывать достаточно инсулина либо правильно использовать произведённый.

В результате сахар крови остаётся высоким. Со временем это может вызывать серьёзные проблемы: язвы и незаживающие раны кожи, повреждение нервов — диабетическую нейропатию, проблемы глаз и потерю зрения, болезни почек, инсульт и сердечные заболевания.

Диабет в цифрах

• За последние 20 лет число людей с диабетом в США увеличилось более чем в 3 раза.
• В США среди каждых 4 взрослых у 1 диабет; среди каждых 3 у 1 предиабет (предрасположенность или скрытый диабет), и большинство об этом не знают.
• Диабет — 7-я ведущая причина смерти в США.
• Курение У курящих вероятность диабета типа 2 на %30-40 выше, чем у некурящих.
• У людей с диабетом по сравнению с людьми без него в молодом возрасте вероятность сердечно-сосудистого заболевания или инсульта вдвое выше.
• У курящих пациентов с диабетом выше риск серьёзных проблем со здоровьем, включая болезни сердца и почек.
• В развитых странах диабет — ведущая причина хронической болезни почек, ампутаций нижних конечностей (хирургического удаления стопы или ноги) и слепоты взрослых.

Как диагностируют диабет?

При выявленном и хорошо контролируемом диабете можно жить долго и здорово. Для хорошей жизни с диабетом ранняя диагностика, соблюдение лечения и изменения образа жизни очень важны. Чем дольше диабет остаётся недиагностированным и нелеченным, тем хуже, вероятно, последствия для здоровья.

Каким должен быть нормальный сахар крови натощак?

Американская диабетическая ассоциация (ADA) определила для здорового человека уровень сахара натощак < 100 mg/dl .

Критерии повышенного риска диабета:

• Сахар натощак от 100 до 125;
• При 75 gr OGTT (тесте с сахарной нагрузкой) сахар натощак через 2 часа от 140 до 199;
• Значение HbA1c от 5.7 до 6.5.

Хотя этих критериев недостаточно для диагноза диабета, они показывают повышенный риск.

Каковы диагностические критерии диабета?

• Для диагноза достаточно одного из следующих критериев Американской диабетической ассоциации:
• Глюкоза плазмы натощак ≥ 126 mg/dl. Для измерения глюкозы плазмы (сахара крови) требуется голодание минимум 8 часов.
• При пероральном глюкозотолерантном тесте (OGTT) глюкоза плазмы на 2-м часу ≥ 200 mg/dl. OGTT следует проводить по описанию ВОЗ с растворённой в воде нагрузкой, эквивалентной 75 граммам безводной глюкозы.
• HbA1c ≥ %6.5. HbA1c может использоваться для диагностики только при измерении международно стандартизованными методами. Поскольку в нашей стране тесты HbA1c пока не стандартизованы, самостоятельное диагностическое применение не рекомендуется. Тест HbA1c не следует использовать для диагностики при анемии, гемоглобинопатиях, переливании крови в последние 2-3 месяца, хронической почечной недостаточности, беременности и употреблении антиоксидантов, например витаминов C и E.
• При классических симптомах гипергликемии или гипергликемического криза — жажде, частом и обильном мочеиспускании, похудении, затуманивании зрения — случайная глюкоза плазмы ≥ 200 mg/dl. Случайную глюкозу плазмы измеряют в любое время дня независимо от приёма пищи, натощак или после еды.

Что такое HbA1c (гликированный гемоглобин)?

HbA1c — наиболее часто используемый вместе с сахаром натощак тест для наблюдения лечения диабета. HbA1c отражает среднюю глюкозу за последние 2-3 месяца. HbA1c также показывает риск развития осложнений диабета.

Каковы симптомы диабета?

• Сухость во рту,
• переедание или отсутствие аппетита,
• обильное питьё,
• частое и обильное мочеиспускание,
• ночные пробуждения для мочеиспускания,
• потеря массы тела,
• затуманивание зрения,
• онемение стоп,
• покалывание и жжение,
• частые инфекции мочевых путей и гениталий,
• грибковые инфекции,
• сухость и зуд кожи,
• утомляемость — такие симптомы часто встречаются при диабете.

Что такое предиабет?

Предиабет — состояние, когда сахар крови выше нормы (натощак от 100 до 125 mg/dl), но ещё недостаточно высок для диагноза диабета типа 2. Его называют периодом перед диабетом или скрытым сахаром. При предиабете выше риск диабета типа 2, болезней сердца и инсульта. Однако доказано, что изменение образа жизни и снижение рисков способны предотвратить переход в диабет на % 40–% 70.

Инсулинорезистентность — важнейшая причина предиабета. При её развитии клетки не отвечают на инсулин, и он не может доставить сахар внутрь. Поджелудочная железа вынуждена выделять больше инсулина. В итоге, несмотря на большое его количество, сахар не снижается, создавая условия для предиабета.

Диагностические критерии предиабета

• Глюкоза натощак 100-125 (нарушенная гликемия натощак)
• HbA1c в пределах % 5.7 - 6.4
• На 2-м часу OGTT сахар 140-199 mg/dl (нарушенная толерантность к глюкозе)

Каковы симптомы предиабета?

Предиабет обычно не вызывает симптомов. Узнать о нём можно лишь измерив сахар крови. Поэтому при любом из следующих факторов риска диабета обсудите с врачом исследование сахара для ранней диагностики предиабета.

Каковы критерии скрининга диабета у людей без жалоб и симптомов?

При избыточной массе или ожирении (индекс массы тела ≥ 25 kg/m2) и наличии одной из следующих групп риска рекомендуется скрининг диабета до 45 лет.

Каковы причины / факторы риска диабета?

Помимо небольшого избытка массы или ожирения также

• Возраст от 45 лет
• Малоподвижность (физическая неактивность)
• Диабет типа 2 у матери, отца, брата или сестры
• Гипертензия (≥140/90 mmHg либо лечение гипертензии)
• HDL-холестерин <35 mg/dl и/или триглицериды >250 mg/dl
• Клинические признаки инсулинорезистентности
• Ранее выявленные нарушенная гликемия натощак или толерантность к глюкозе
• Наличие сердечно-сосудистого заболевания
• Рождение ребёнка ≥ 4 kg и ранее диагностированный гестационный диабет
• Синдром поликистозных яичников
• Низкая масса тела при рождении
• Хроническое дегенеративное заболевание мозга или применение антипсихотиков
• Люди после трансплантации органов более предрасположены к диабету.

Однако важно знать, что не все виды диабета вызваны лишним весом или малоподвижностью. Некоторые могут существовать с детства.

Сколько видов диабета существует?

1. Диабет типа 1

Обычно имеется повреждение поджелудочной железы, приводящее к полному дефициту инсулина. Чаще начинается в детстве или подростковом возрасте, но возможен в любом. Генетические факторы важны для диабета типа 1, однако могут влиять и другие, например вирусы и инфекции.

1. Иммуноопосредованный DM типа 1 (%95 случаев), панкреатические аутоантитела (+)
2. DM типа 1 неясной причины (%5 случаев), аутоантитела (-)

2. Диабет типа 2

При диабете типа 2 имеется прогрессирующее нарушение секреции инсулина и/или его недостаточность на фоне инсулинорезистентности. Также перечисленные выше факторы повышают риск диабета типа 2.

3. Гестационный диабет (при беременности)

Гестационный диабет развивается не у всех женщин, а у беременных, организм которых становится менее чувствительным к инсулину. Обычно он проходит после родов, но является фактором риска диабета типа-2.

4. Другие особые типы

Генетические нарушения функции бета-клеток

• MODY (моногенный диабет — диабет типа 2 у молодых), митохондриальная ДНК и другие

Генетические нарушения действия инсулина

• Инсулинорезистентность типа A, липоатрофический диабет, Leprechauism, синдром R-Mendenhall

Нарушения ферментативной секреции поджелудочной железы

• Панкреатит (воспаление поджелудочной железы), травмы и операции, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, гемохроматоз и другие

Эндокринные заболевания

• Акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, гипертиреоз, соматостатинома, альдостеронома и другие

Диабет, вызванный лекарствами и химическими веществами

• Глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, b-адренергические агонисты, тиазидные диуретики, антипсихотики, статины, d-интерферон и другие

Инфекции

• Врождённая краснуха, цитомегаловирус, Коксаки b, эпидемический паротит, аденовирусы и другие

Как лечат диабет типа 2?

Составляющий примерно %90 всех случаев диабет типа 2 имеет длительный подготовительный период — предиабет. В течение этих 5-15 лет симптомов диабета может не быть.

Первая цель лечения — предотвращать диабет типа 2 у людей высокого риска. Также очень важно полностью определять лечение по состоянию, образу жизни и личным рискам человека, то есть индивидуализировать его.

1. Изменение образа жизни

Ни одно лекарство не заменяет изменение образа жизни.

Люди с диагнозом диабета типа 2 обязательно должны вернуться к идеальной массе и изменить образ жизни для поддержания общего здоровья. Это положительно влияет не только на глюкозу крови, но и на все факторы риска. За 6 месяцев следует добиться снижения массы на %5-10. Это помогает предотвращать диабет при предиабете, а при существующем — обращать заболевание вспять или управлять им.

Рекомендации по привычкам питания и физической активности — двум важным частям изменения образа жизни — должны определяться индивидуальными особенностями пациента.

Советы здорового образа жизни при диабете:

• Предпочитайте свежую питательную пищу: цельные злаки, фрукты, овощи, нежирный белок, маложирное молоко и полезные жиры, например фундук и миндаль.
• Избегайте пустых калорий без питательной ценности: сладких продуктов и газировки, жареной и переработанной пищи, десертов.
• Не используйте сигареты, табак и электронные сигареты.
• Избегайте чрезмерного алкоголя (женщинам рекомендуют не более одного бокала в день, мужчинам — не более 2).
• Старайтесь быть максимально активными.
• Минимум 30 минут в день, 5 дней в неделю занимайтесь быстрой ходьбой или аэробикой, ездите на велосипеде, плавайте либо выполняйте другие энергичные упражнения.
• Узнавайте симптомы возможной гипогликемии при упражнениях: головокружение, спутанность сознания, слабость и обильное потоотделение.

Благодаря спорту и правильному питанию некоторые пациенты с диабетом типа 2 живут без лекарств. Помните: даже медленное, но стабильное достижение целей похудения обязательно даёт большую долгосрочную пользу.

- Связанная тема: Могут ли люди с диабетом есть фрукты?

2. Метформин

Метформин — важный препарат, обязательно рекомендуемый для лечения диабета типа 2 и его профилактики при предиабете.

Метформин:

• Снижает сахар крови
• Уменьшает выработку глюкозы (сахара) печенью
• Помогает повышать чувствительность к инсулину и его эффективность для усиления поглощения глюкозы мышечной тканью.

Метформин также может помогать похудению и положительно влияет на сердечно-сосудистую систему. Возможны кишечный дискомфорт, обычно временный: газы, вздутие, спазмы, диарея, металлический вкус во рту, витамина B12 дефицит и другие побочные эффекты. Редко, особенно при снижении кровоснабжения и кислорода тканей, может вызывать лактатацидоз. Не рекомендуется при тяжёлых болезнях почек, длительном употреблении алкоголя, болезнях печени и лёгких (ХОБЛ), в первые дни инфаркта и в дни рентгенологических исследований с контрастом. При сочетании с другими препаратами узнайте у врача о взаимодействиях и нежелательных эффектах.

- Вас может заинтересовать: Может ли метформин защищать от рака?

3. Агонисты рецептора GLP-1 и ингибиторы SGLT

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 (SGLT2) или агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) Американская кардиологическая ассоциация (AHA) в рекомендациях 2018 года советовала добавлять к лечению диабета при атеросклерозе и хронической болезни почек. Новые руководства рекомендуют ингибитор SGLT2 не только при атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании, но и при высоком риске сердечной недостаточности.

• Агонисты рецептора GLP-1 (альбиглутид, дулаглутид, эксенатид, лираглутид, ликсисенатид и семаглутид) усиливают выделение инкретиновых гормонов. Они называются глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-l) и глюкозозависимый инсулинотропный пептид (GIP).
  Инкретины находятся в кишечнике и после еды через энтероэндокринные клетки усиливают секрецию инсулина поджелудочной железой. Преимущества: снижение новых событий и смерти при сердечно-сосудистом заболевании (лираглутид, LEADER), похудение и низкий риск гипогликемии. Это инъекционные препараты, применяемые с метформином или самостоятельно. Возможны желудочно-кишечные проблемы — тошнота и снижение аппетита — и панкреатит.
• Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин и эмпаглифлозин) — новый вид сахароснижающих препаратов. Они уменьшают обратное всасывание глюкозы почками, поэтому сахар остаётся в моче и выводится. Преимущества: небольшое снижение давления, меньше новых событий и смерти при сердечно-сосудистой болезни (эмпаглифлозин, EMPA REG), небольшое похудение и низкий риск гипогликемии. Возможны частые мочевые и генитальные инфекции и кетоацидоз (сахарная кома). Не рекомендуются при обезвоживании, почечной недостаточности, возрасте <18 и >75 лет и низком давлении.

4. Другие препараты

• Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза и миглитол) после еды сложных углеводов расщепление до глюкозы и всасывание замедляют. Могут усиливать газы в кишечнике.

• Глиниды (натеглинид и репаглинид) — короткодействующие стимуляторы секреции инсулина поджелудочной железой. Возможны чрезмерное снижение сахара (гипогликемия) и увеличение массы тела.

• Производные сульфонилмочевины (глидлазид, глимеприд, глибенкламид, глиборнурид) — стимуляторы секреции инсулина среднего и длительного действия. Действуют сильно и быстро, снижают микрососудистый риск, что доказано длительными исследованиями UKPDS и ADVANCE. Возможны гипогликемия и прибавка массы.

• Глитазон (пиоглитазон) снижает инсулинорезистентность, влияя на ферменты и белки-переносчики метаболизма инсулина и липидов. Долгосрочно снижает риск сердечно-сосудистых болезней и инсульта. Из-за прибавки массы, отёков и увеличения риска переломов при остеопорозе требуется тщательное наблюдение. Не рекомендуется при сердечной недостаточности и раке мочевого пузыря.

• Ингибиторы DPP-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин и линаглиптин) — инкретиновые агенты. Через энтероэндокринные клетки кишечника усиливают секрецию инсулина. Не вызывают гипогликемии. Осторожность рекомендуется после панкреатита, при высоких триглицеридах и камнях желчного пузыря. Не влияют на массу. Линаглиптин имеет преимущество применения при хронической почечной недостаточности.

Каков подход к лечению впервые выявленного диабета типа 2?

• Изменение образа жизни рекомендуется на всех этапах.
• Акарбозу можно добавлять к препаратам на всех этапах.
• После нормализации сахара при диабете типа 2 следует продолжать динамическое наблюдение и при необходимости возвращаться на предыдущую ступень, уменьшая препараты и дозы.
• C-пептид — важнейший показатель резерва бета-клеток. При диабете типа 2 гипергликемия и глюкозотоксичность могут снижать его уровень. Однако высокий C-пептид, несмотря на гипергликемию, важен для ответа на лечение.
• Все пациенты с недостаточным резервом бета-клеток (C-пептид < 0.5 ng/ml) должны получать инсулин независимо от HbA1c.
• Вариантом может быть совместная форма базального инсулина и аналога GLP-1.

Каков подход к лечению ранее диагностированного диабета типа 2 на терапии?

• Изменение образа жизни рекомендуется на всех этапах.
• Акарбоза может использоваться в комбинации на всех этапах.
• Если после максимум 3 месяцев лечения HbA1c выше %8, следует переходить на следующую ступень.
• Если, несмотря на эффективную OAD-терапию, HbA1c > %10, следует сразу переходить на инсулин.
• При диабете типа 2 после нормализации сахара следует продолжать динамическое наблюдение и при необходимости возвращаться на предыдущую ступень, уменьшая препараты и дозы.

5. Инсулинотерапия

При диабете типа 1 и у части пациентов типа 2 может потребоваться инсулин для предотвращения чрезмерного повышения сахара крови. Он помогает регулировать высокий сахар и жить активно. Однако высокие дозы способны вызвать серьёзные побочные эффекты, например тяжёлую гипогликемию.

Принципы инсулинотерапии при диабете типа 2

• При двух пероральных антидиабетических препаратах (OAD), после оптимизации HbA1c на лечении через 3-6 месяцев, если HbA1c > %7.5, следует добавить другой класс OAD или базальный инсулин.
• Если, несмотря на эффективную OAD-терапию, HbA1c > %10, следует сразу переходить на инсулин.
• Начинающих инсулин следует информировать о распознавании, предотвращении и лечении гипогликемии.
• Пациента следует обучить титрованию дозы инсулина.
• При сердечной недостаточности инсулин и глитазоны нельзя назначать совместно.
• После достижения идеальной глюкозы на инсулине следует продолжать мониторинг. У %50 получающих его возможны гипогликемические приступы, требующие повторного снижения дозы.

“TÜRKDİAB Руководство по диагностике и лечению диабета 2018”

Инсулин часто вводят подкожно или в жировую ткань рядом с поверхностью кожи. По скорости начала, достижения пика и длительности действия существуют быстрые, средние и длительные — всего 3 типа.

1. Быстродействующие инсулины
   Используются для контроля резкого повышения сахара после еды и быстрого снижения очень высокого сахара.
   • Быстродействующие аналоги инсулина: начало через 5-15 минут, обычно действуют 4 часа.
   • Регулярный человеческий инсулин: начало через 30-60 минут, обычно действует 8 часов.
2. Инсулины среднего действия
   Поступают в кровоток медленнее, но действуют дольше. Главное применение — регулирование сахара ночью, но эффективно используются и между едой.
   • Человеческий NPH-инсулин: начало через 1-2 часа, пик через 4-6 часов. Иногда действует до 12 часов.
   • Предварительно смешанные (комбинированные) инсулины: смесь быстрого и NPH-инсулина; начало через 30 минут, действие до 12 часов.
3. Инсулины длительного действия
   Длительные аналоги инсулина состоят из одного типа, начинают действовать через 1.5–2 часа. У разных марок длительность различна, в целом 12–24 часа. Подходят для регулирования сахара натощак, между едой и ночью.

Некоторым пациентам нужны короткий инсулин или сочетание типов, другим — длительный для постоянного поддержания сахара. Врач поможет определить самое подходящее индивидуальное лечение — важнейший этап терапии диабета. Однако нельзя забывать, что изменение образа жизни гораздо важнее лекарств и необходимо для долгой и здоровой жизни с диабетом.