კრიბრიფორმული და ტუბულური ძუძუს კიბო: განსხვავება კლასიკური დუქტალური კარცინომისგან და მიმდინარეობა
ამ სტატიაში
თუ პათოლოგის დასკვნაში წერია „ტუბულური“ ან „კრიბრიფორმული“: ორი იშვიათი ტიპი, როგორც წესი, უფრო ხელსაყრელი მიმდინარეობით
ტუბულური და კრიბრიფორმული კარცინომა ძუძუს კიბოს ორი იშვიათი, დაბალი ხარისხის ქვეტიპია, რომლებსაც მიკროსკოპის ქვეშ განსაკუთრებული იერი აქვთ. დიდ სერიებში ასეთი სიმსივნეები კლასიკურ ინვაზიურ დუქტალურ კარცინომაზე იშვიათად იძლეოდა რეციდივს და უფრო ხელსაყრელად მიმდინარეობდა; თუმცა ეს არ ნიშნავს „ნულოვან რისკს“ ან „მკურნალობა საჭირო არ არის“. სტატიაში თავმოყრილია გადარჩენის მონაცემები და ნაჩვენებია, სად არის მტკიცებულება სანდო და სად საკამათო ქირურგიის, სხივური თერაპიის, ენდოკრინული თერაპიის, ქიმიოთერაპიისა და გენეტიკური ტესტების საკითხში. ზოგადი წარმოდგენისთვის იხილეთ ჩვენი სტატიები (თურქულ ენაზე) ძუძუს კიბოს სტადიებსა და მკურნალობაზე, in situ და ინვაზიურ კარცინომაზე და პათოლოგიის დასკვნებში გავრცელებულ ტერმინებზე. მთავარი წყარო: Colleoni et al., Ann Oncol 2012 (doi:10.1093/annonc/mdr461).
- რა აღმოჩნდა: კრიბრიფორმული კარცინომის დროს 5-წლიანი რეციდივის გარეშე გადარჩენა იყო 97,9%, კლასიკური დუქტალურის 87,4%-ის წინააღმდეგ (HR 0,48); 5 წლის შემდეგ ყოველი 100 პაციენტიდან დაახლოებით 10 დამატებით დარჩა რეციდივის გარეშე.
- საფუძველი: რანდომიზებული კვლევები არ არსებობს. მონაცემები მოდის რეტროსპექტული სერიებიდან, რეგისტრებიდან (SEER, NCDB) და BIG 1-98 კვლევის ქვეჯგუფის ანალიზიდან.
- ყურადღება: უპირატესობა ყველა მაჩვენებელში ერთნაირი არ არის: 13-წლიანი საერთო გადარჩენა შესაბამის დუქტალურ კიბოსთან მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა, შესაძლებელია გვიანი რეციდივები. დასკვნები მხოლოდ „წმინდა“ ტიპებს (90%-ზე მეტი) ეხება.
- პრაქტიკაში: ქიმიოთერაპია ხშირად საჭირო არ არის, მაგრამ სხივური და ენდოკრინული თერაპიის გადაწყვეტილებები ერთმნიშვნელოვანი არ არის და მულტიდისციპლინურმა გუნდმა უნდა მიიღოს პათომორფოლოგიის, სტადიისა და პაციენტის თავისებურებების გათვალისწინებით.
რატომ არის ეს მნიშვნელოვანი?
ძუძუს კიბოების უმეტესობა კლასიფიცირდება როგორც „სპეციფიკური ტიპის გარეშე ინვაზიური დუქტალური კარცინომა“ (კლასიკური დუქტალური); დაახლოებით ერთი მეოთხედი „განსაკუთრებული ტიპებია“ დამახასიათებელი მიკროსკოპული სურათით. ტუბულური კარცინომა შედგება კარგად ჩამოყალიბებული კუთხოვანი წვრილი მილაკებისგან (ჯირკვლებისგან), ინვაზიური კრიბრიფორმული კარცინომა კი — უჯრედთა კუნძულებისგან, რომელთა შორის საცრისებრი ხვრელებია. ჯანმოს კლასიფიკაციით სიმსივნეს „წმინდა“ ტიპს უწოდებენ, თუ მისი 90%-ზე მეტი ამ სურათს ავლენს, ხოლო ნაკლების შემთხვევაში — შერეულს.
ორივე ტიპი იშვიათია. ტუბულური კარცინომა ინვაზიური ძუძუს კიბოების დაახლოებით 1–4%-ს შეადგენს; კრიბრიფორმული კარცინომის სიხშირე წყაროების მიხედვით 1%-ზე ნაკლებიდან 3,5%-მდეა. ესენი, როგორც წესი, ესტროგენის რეცეპტორ-დადებითი (ER) და პროგესტერონის რეცეპტორ-დადებითი (PR), HER2-უარყოფითი, დაბალი ხარისხის (ხარისხი 1), ლუმინალურ A ტიპისნაირი სიმსივნეებია, ლიმფურ კვანძებზე იშვიათად გავრცელებული. მცირე ზომის გამო ისინი ხანდახან ხელით საგრძნობი კვანძის გარეშე აღმოჩნდება; დიაგნოზი ბიოფსიით დგინდება, მაგრამ სიმსივნის „წმინდად“ დასახელებისთვის მისი მთლიანად გამოკვლევაა საჭირო.
მთავარი კითხვა მკურნალობას ეხება: თუ ეს სიმსივნეები ასე ხელსაყრელად მიმდინარეობს, საჭიროებს თუ არა ისინი სრულ მკურნალობას, როგორც კლასიკური დუქტალური კიბო, თუ უფრო მსუბუქს? იშვიათობის გამო რანდომიზებული კვლევები არ არსებობს; მტკიცებულება დაკვირვებითია და მისი ინტერპრეტაცია რთულია.
არა. დიდი ხანია ცნობილია, რომ განსაკუთრებული ტიპები კლასიკური დუქტალური კარცინომისგან განსხვავებულად მიმდინარეობს; შეიცვალა ის, რომ დიდმა სერიებმა ეს რიცხვებით გამოხატა და სამკურნალო გადაწყვეტილებებზე გავლენა კითხვის ქვეშ დააყენა:
რით განსხვავდება ტუბულური და კრიბრიფორმული ძუძუს კიბო კლასიკური დუქტალური კარცინომისგან?
ტუბულური და კრიბრიფორმული კარცინომები ძუძუს კიბოს იშვიათი ტიპებია განსაკუთრებული მიკროსკოპული სურათით, ხშირად დაბალი ხარისხის, ჰორმონული რეცეპტორ-დადებითი და HER2-უარყოფითი. წმინდა ფორმაში ლიმფური კვანძები ნაკლებად ზიანდება, რეციდივის სიხშირე კი, როგორც წესი, კლასიკურ ინვაზიურ დუქტალურ კარცინომაზე დაბალია. გვიანი რეციდივები მაინც შესაძლებელია; მკურნალობა ინდივიდუალურად შეირჩევა.
რა ჩანს მიკროსკოპში და პათოლოგის დასკვნაში?
ცხრილში შეჯამებულია დასკვნებში ხშირად შეხვედრილი სამი სურათი. წილები სერიიდან სერიამდე განსხვავდება; დებულებები ზოგად ტენდენციებს ასახავს.
| ნიშანი | ტუბულური | კრიბრიფორმული | კლასიკური ინვაზიური დუქტალური (სპეციფიკური ტიპის გარეშე) |
|---|---|---|---|
| მიკროსკოპული სურათი | წვრილი კუთხოვანი მილაკები ღია სანათურით | უჯრედთა კუნძულები წესიერი ხვრელებით, „საცრის“ მსგავსად | უწესრიგო ძაფები, გროვები და ფენები; ძალიან მრავალფეროვანია |
| „წმინდა“ ტიპის ზღვარი | სიმსივნის 90%-ზე მეტი | სიმსივნის 90%-ზე მეტი | ზღვარი არ არსებობს |
| ხარისხი | ხშირად ხარისხი 1 | ხშირად ხარისხი 1 | ხარისხი 1–3 |
| რეცეპტორები | ხშირად ER+/PR+, HER2− | ხშირად ER+/PR+, HER2− | დამოკიდებულია ქვეტიპზე |
| ლიმფური კვანძების დაზიანება | უფრო იშვიათი | უფრო იშვიათი | უფრო ხშირი |
| სიხშირე | ინვაზიური ძუძუს კიბოების დაახლოებით 1–4% | კიდევ უფრო იშვიათი; წყაროს მიხედვით 1%-ზე ნაკლებიდან 3,5%-მდე | დაახლოებით 75% |
ნახაზი 1 · სამი სურათი, სამი ნიმუში
სქემატური ილუსტრაცია; მასშტაბის გარეშე
რამდენად განსხვავდება მიმდინარეობა კლასიკური დუქტალური კარცინომისგან?
რეციდივი და რეციდივის გარეშე გადარჩენა
1997–2005 წლებში მილანის ევროპულ ონკოლოგიურ ინსტიტუტში ოპერირებულ ლუმინალური ინვაზიური ძუძუს კიბოს მქონე 7 372 პაციენტს შორის (დაკვირვების მედიანა 5,8 წელი) იყო 250 კრიბრიფორმული და 83 ტუბულური კარცინომა. 5-წლიანი რეციდივის გარეშე გადარჩენა კრიბრიფორმულ კარცინომაში იყო 97,9%, გაერთიანებულ ტუბულურ-კრიბრიფორმულ ჯგუფში 98,7%, ხოლო კლასიკურ დუქტალურში 87,4%. აბსოლუტური სხვაობა დაახლოებით 10 პუნქტია: 5 წლის შემდეგ ყოველი 100 პაციენტიდან დაახლოებით 10 დამატებით დარჩა რეციდივის გარეშე. „რეციდივის გარეშე გადარჩენა“ არის დრო რეციდივის, მეორე სიმსივნისა და სიცოცხლის დაკარგვის გარეშე.
Colleoni 2012: 5-წლიანი რეციდივის გარეშე გადარჩენა
პროცენტი. ფერადი სვეტები — კრიბრიფორმული და ტუბულურ-კრიბრიფორმული ჯგუფები, ნაცრისფერი სვეტი — კლასიკური დუქტალური კარცინომა.
კრიბრიფორმული: HR 0,48, p = 0,015; გაერთიანებული ჯგუფი: HR 0,45, p = 0,005. დაკვირვების მედიანა 5,8 წელი. რაც მაღალია, მით უკეთესია. რეტროსპექტული, ერთი ცენტრი, მხოლოდ ლუმინალური სიმსივნეები.
რა მოხდა ყოველ 100 პაციენტთან 5 წლის განმავლობაში?
Colleoni 2012; მნიშვნელობები მთელ რიცხვებამდეა დამრგვალებული.
კრიბრიფორმული კარცინომა
კლასიკური დუქტალური კარცინომა
ზუსტი მნიშვნელობები: 97,9% და 87,4%; ნაშთი 100-მდეა გამოთვლილი.
BIG 1-98: ენდოკრინულ თერაპიაზე მყოფი მენოპაუზის შემდგომი ქალები
BIG 1-98-ის მონოთერაპიის კოჰორტაში (4 922 ქალი; 4 091 — ცენტრალიზებული პათომორფოლოგიური შემოწმებით) ტუბულურ/კრიბრიფორმულ ჯგუფში 83 ქალი შედიოდა. დაკვირვების მედიანა 8,1 წლისას ამ ჯგუფში ძუძუს კიბოს გარეშე 5-წლიანი ინტერვალი 97,5% იყო, შორეული რეციდივის გარეშე ინტერვალი — 98,8%; დუქტალურ ჯგუფში ეს მაჩვენებლები შესაბამისად 88,9% და 90,9% იყო.
BIG 1-98: რეციდივის გარეშე ინტერვალი 5 წელზე
პროცენტი. ფერადი სვეტები — ტუბულური/კრიბრიფორმული (n = 83), ნაცრისფერი — დუქტალური (n = 3 257).
ერთი კვლევის ჯგუფები; ყველა ქალი იღებდა ტამოქსიფენს ან ლეტროზოლს 5 წლის განმავლობაში. დაკვირვების მედიანა 8,1 წელი. რაც მაღალია, მით უკეთესია. ქვეჯგუფის ანალიზია მოვლენების მცირე რაოდენობით.
მცირდება თუ არა სიცხადე ხანგრძლივი დაკვირვებისას?
კანადურ სერიაში (Poirier 2018) ტუბულური კარცინომის 13-წლიანი საერთო გადარჩენა 89,0% იყო, ასაკის, ზომის, ლიმფური კვანძების მდგომარეობის, ხარისხისა და სხვა ნიშნების მიხედვით შერჩეულ დუქტალურ კარცინომებში კი — 85,8%; განსხვავება უმნიშვნელოა (p = 0,13). ანუ დებულება „ტუბულური კარცინომა ყველა მაჩვენებლით აშკარად უკეთესია კლასიკურ დუქტალურზე“ არ დასტურდება. იმავე სერიაში ლიმფური კვანძების დაზიანების გარეშე ტუბულური კარცინომის მქონე პაციენტებში 13-წლიანი გადარჩენა 95,8% იყო, 1–3 კვანძის დაზიანებისას — 90,0% (p = 0,01).
Poirier 2018: 13-წლიანი საერთო გადარჩენა
პროცენტი. ნაცრისფერი სვეტი — შერჩეული კლასიკური დუქტალური კარცინომა.
ერთი სერიის ჯგუფები. ყველა ტუბულური და შერჩეული დუქტალური: განსხვავება უმნიშვნელოა (p = 0,13); კვანძების დაზიანების გარეშე და დაზიანებით: მნიშვნელოვანია (p = 0,01). საერთო გადარჩენა ასაკზე და სხვა დაავადებებზეც არის დამოკიდებული. რაც მაღალია, მით უკეთესია.
ტუბულური კარცინომის მეტაანალიზში (Metovic 2021) გაერთიანებული რეციდივის გარეშე ინტერვალი 5 წლის შემდეგ 96,4% იყო, 10 წლის შემდეგ — 91,8%. 2003–2020 წლებში სტამბოლის სამედიცინო ფაკულტეტზე დაკვირვებულ 54 წმინდა ტუბულური კარცინომის მქონე პაციენტს 5-წლიანი საერთო გადარჩენა 97,9%, 10-წლიანი კი 93,6% ჰქონდა.
ხანგრძლივი დაკვირვება: მე-5 და მე-10 წელი
პროცენტი. ორი განსხვავებული წყარო; ღია ფერის სვეტი — მე-5 წელი, მუქი — მე-10 წელი.
სხვადასხვა კვლევის შედარება არაპირდაპირია; პაციენტთა ჯგუფები, საბოლოო წერტილები და დაკვირვების ვადები განსხვავდება. რაც მაღალია, მით უკეთესია. სტამბოლის სერია მცირეა (n = 54).
მრუდი ძალიან მაღლიდან იწყება, მაგრამ დროთა განმავლობაში ოდნავ დაბლდება. რადგან შესაძლებელია გვიანი რეციდივი ან მეორე ძუძუს კიბო, დაკვირვება პირველი წლებით არ უნდა შემოიფარგლოს.
როგორ იგეგმება მკურნალობა?
წმინდა ტუბულური და კრიბრიფორმული კარცინომისთვის რანდომიზებულ კვლევებზე დაფუძნებული ცალკე მკურნალობის რეკომენდაციები არ არსებობს. პრაქტიკაში ადაპტირებულია ჰორმონული რეცეპტორ-დადებითი ადრეული ძუძუს კიბოს მკურნალობის პრინციპები; თუ პათომორფოლოგია შერეულ ტიპს ან ლიმფური კვანძების დაზიანებას აჩვენებს, სიმსივნე, როგორც წესი, კლასიკური ინვაზიური დუქტალური კარცინომის მსგავსად იმართება.
ნახაზი 2 · გზა სამკურნალო გადაწყვეტილებამდე
გამარტივებული სქემა; გადაწყვეტილებას გუნდი ყოველი პაციენტისთვის ცალკე იღებს
ოპერაცია და იღლიის არე
ძუძუს შემანარჩუნებელ ოპერაციას ან მასტექტომიას სიმსივნის ზომისა და პაციენტის თავისებურებების მიხედვით ირჩევენ; ძუძუს შემანარჩუნებელი ოპერაციის დროს ზღვრის განხილვისთვის იხილეთ ჩვენი სტატია DCIS-ის 2 მმ ქირურგიული ზღვრის შესახებ. რადგან ტუბულური კარცინომის დროს იღლიის ლიმფური კვანძები ნაკლებად ზიანდება, იღლიის ოპერაციის მოცულობა განხილვის საგანია: სტამბოლის სერიაში პაციენტების 70,4%-ს ჩაუტარდა სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია, 22,2%-ს — იღლიის დისექცია, 7,4%-ს იღლიის ოპერაცია არ ჩატარებია. თანამედროვე მიდგომებისთვის იხილეთ სავალდებულოა თუ არა იღლიის ლიმფური კვანძების ამოღება, სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია და კავშირი იღლიის ლიმფურ კვანძთან; ოპერაციის შემდეგ მკლავის შეშუპებისთვის კი — ლიმფედემა.
სხივური თერაპია
სხივური თერაპიის საჭიროება ერთ-ერთი ყველაზე საკამათო საკითხია. სამმა დაკვირვებითმა ანალიზმა განსხვავებული შედეგები მოგვცა:
| კვლევა | პაციენტები | შედეგი | კომენტარი |
|---|---|---|---|
| SEER, 1992–2007 (2012) | წმინდა ტუბულური კარცინომა | 65 წლამდე ასაკში სხივური თერაპიის მცირე აბსოლუტური სარგებელი გადარჩენაზე; 65-ის შემდეგ შესაძლოა არ ჩატარდეს | ავტორებმა აღნიშნეს, რომ სარგებელი მცირეა |
| SEER, Front Oncol 2018 | 65 წლის და უფროსი, ძუძუს შემანარჩუნებელი ოპერაცია, T1 N0 ER+ | სხივურმა თერაპიამ ძუძუს კიბოსთან დაკავშირებული გადარჩენა არ გააუმჯობესა (p = 0,858) | მოვლენების რაოდენობა ძალიან მცირეა |
| NCDB, 2004–2015 (2021) | pN0 M0, ლუმპექტომია, შერჩევის შემდეგ | 5-წლიანი საერთო გადარჩენა 91,7% (სხივური თერაპიით) 84,5%-ის წინააღმდეგ (მის გარეშე); HR 0,58 | შეფასდა საერთო გადარჩენა; სავარაუდოა შერჩევის გადახრა |
რადგან საერთო გადარჩენა ასაკსა და თანმხლებ დაავადებებზეა დამოკიდებული, ამ სამი შედეგის პირდაპირ შედარება შეუძლებელია. არსებობს მონაცემები, რომ სხივურ თერაპიაზე უარის თქმა შეიძლება, განსაკუთრებით 65 წლის შემდეგ, მაგრამ ეს მიდგომა რანდომიზებული კვლევით დადასტურებული არ არის; გადაწყვეტილება პაციენტმა და გუნდმა ერთად უნდა მიიღონ.
ენდოკრინული თერაპია
რადგან სიმსივნეები ER-დადებითია, ჩვეულებრივ განიხილავენ ენდოკრინულ თერაპიას (ტამოქსიფენი ან არომატაზას ინჰიბიტორი); არჩევანისთვის იხილეთ ჰორმონ-დადებითი ძუძუს კიბოს მკურნალობის ვარიანტები და ლეტროზოლი. BIG 1-98-ის ტუბულურ/კრიბრიფორმულ ქვეჯგუფში (n = 83) ლეტროზოლის დროს რეციდივის რისკი ტამოქსიფენთან შედარებით უფრო მაღალი ჩანდა (HR 3,31; 95% ნდობის ინტერვალი 0,94–11,7; p = 0,06); განსხვავება უმნიშვნელოა, ნდობის ინტერვალი კი ძალიან ფართოა. ანუ ლეტროზოლის უპირატესობა ამ ტიპებში არც ისე მკაფიო შეიძლება იყოს, მაგრამ ეს ქვეჯგუფის ანალიზის საძიებო შედეგია.
NCDB-ის სხვა ანალიზში (ER+, HER2−, pT1-2 N0, ტუბულური/მუცინოზური/კრიბრიფორმული; 2 482 შერჩეული წყვილი) ადიუვანტური ენდოკრინული თერაპია უკეთეს საერთო გადარჩენასთან იყო დაკავშირებული (HR 0,81; 95% ნდობის ინტერვალი 0,67–0,98; p = 0,03). რადგან მონაცემები დაკვირვებითია, ამას მტკიცე მტკიცებულებად ვერ ჩავთვლით; გასათვალისწინებელია ხანგრძლივი მიღების ტვირთი, გვერდითი მოვლენები და სექსუალური პრობლემები. ჰორმონულ თერაპიაზე გვიანი რეზისტენტობისთვის იხილეთ ჰორმონული თერაპიის რეზისტენტობა.
ქიმიოთერაპია
SEER-ის მონაცემებით 6 486 ტუბულური კარცინომის მქონე პაციენტის ანალიზში ქიმიოთერაპია ძუძუს კიბოსთან დაკავშირებულ უარეს გადარჩენასთან იყო დაკავშირებული (HR 3,20; p<0,001). ეს არ ნიშნავს, რომ ქიმიოთერაპია მავნებელია: სავარაუდო ახსნა გადახრაა, რადგან ქიმიოთერაპიას უფრო რისკიანად მიჩნეული პაციენტები იღებდნენ. მიუხედავად ამისა, ამ პაციენტებში ქიმიოთერაპიის სარგებლის მტკიცებულება არ არსებობს; ავტორები ზედმეტი მკურნალობის რისკზე მიუთითებენ. იმის შესახებ, რომელ პაციენტებს შეუძლიათ ქიმიოთერაპიის გარეშე, იხილეთ ძუძუს კიბოს ოპერაციის შემდეგ ქიმიოთერაპიის გარეშე დარჩენილი პაციენტები.
გენური ექსპრესიის ტესტები
სერიაში, სადაც განსაკუთრებულ ჰისტოლოგიურ ქვეტიპებში 21-გენიანი Oncotype DX ტესტი შეისწავლეს (Tadros 2018), პაციენტთა უმეტესობას დაბალი შედეგი ჰქონდა, მაგრამ ქვეტიპის მიხედვით 12–25%-ს საშუალო და 0,5–9%-ს მაღალი შედეგი ჰქონდა. ანუ მიკროსკოპში მსგავსი იერის მიუხედავად, სიმსივნეების ბიოლოგია ყოველთვის ერთნაირი არ არის; ტესტის საჭიროება თითოეულ შემთხვევაში ცალკე განიხილება. დეტალები: გენომური რეციდივის ქულის ტესტები ლობულარული ძუძუს კიბოში და გენომური ტესტი: სიმსივნის ბიოლოგია თუ კლინიკური რისკი?.
როგორ წავიკითხოთ შედეგები?
ძლიერი მხარეები
- მილანის სერია, BIG 1-98 და რეგისტრები ერთსა და იმავე მიმართულებას უჩვენებს: ტუბულურ/კრიბრიფორმულ ჯგუფებში რეციდივი უფრო იშვიათია.
- დიდი ამონაკრებები (SEER-ში 6 486 ტუბულური კარცინომა) და ხანგრძლივი დაკვირვება (13 წელი).
- განსხვავება კლინიკურად მნიშვნელოვანია: 5 წლის შემდეგ ყოველი 100 პაციენტიდან დაახლოებით 10 დამატებით დარჩა რეციდივის გარეშე.
- შედეგები ბიოლოგიას შეესაბამება: დაბალი ხარისხი, ER+/HER2−, ლიმფური კვანძების იშვიათი დაზიანება.
რას მივაქციოთ ყურადღება
- რანდომიზებული კვლევები არ არსებობს: ყველა მონაცემი დაკვირვებითია; მკურნალობის მიმღები და არამიმღები პაციენტები ერთმანეთისგან შეიძლება განსხვავდებოდეს.
- განმარტებები მუდმივი არ არის: „წმინდა“ ტიპის ზღვარი (90%) პათოლოგის შეფასებაზეა დამოკიდებული; სერიებში ტუბულური და კრიბრიფორმული ტიპები შეიძლება გაერთიანებული იყოს ან შერეულ ტიპებსაც მოიცავდეს.
- მცირე ქვეჯგუფები: BIG 1-98-ში 83, სტამბოლის სერიაში 54 პაციენტი იყო; მოვლენები ცოტაა, ნდობის ინტერვალები ფართოა.
- შერჩევის გადახრა: ქიმიო- ან სხივურ თერაპიას მიღებულ პაციენტებს თავიდანვე შეიძლება უფრო მაღალი რისკი ჰქონოდათ, რაც სურათს ამახინჯებს.
- განსხვავებული საბოლოო წერტილები: რეციდივის გარეშე გადარჩენა, ძუძუს კიბოს გარეშე ინტერვალი, საერთო გადარჩენა და ძუძუს კიბოსთან დაკავშირებული გადარჩენა ერთი და იგივე არ არის.
პრაქტიკული რჩევები პაციენტებისა და ახლობლებისთვის
თუ ტუბულური ან კრიბრიფორმული კარცინომის დიაგნოზი დაგისვეს, ეს ნაბიჯები დაგეხმარებათ:
- პათოლოგის დასკვნაში დააზუსტეთ, არის თუ არა სიმსივნე „წმინდა“ ან შერეული, მისი ხარისხი, ER/PR/HER2 სტატუსი და ლიმფური კვანძების მდგომარეობა.
- თუ დიაგნოზი ნემსით ბიოფსიით დაისვა, გაითვალისწინეთ: საბოლოო ტიპი მხოლოდ მთელი ოპერაციული ნიმუშის გამოკვლევის შემდეგ ირკვევა.
- სხივური თერაპიის, ენდოკრინული თერაპიისა და ქიმიოთერაპიის შესახებ ჰკითხეთ: „რაზეა დაფუძნებული ეს გადაწყვეტილება და რა მოხდება, თუ უარს ვიტყვი?“
- თუ ოჯახში ძუძუს ან საკვერცხის კიბოს ბევრი შემთხვევაა, განიხილეთ გენეტიკური კონსულტაცია (BRCA მატარებლები).
- განაგრძეთ დაკვირვება (გასინჯვა, მამოგრაფია) წლების განმავლობაში; გუნდთან განიხილეთ ცხოვრების წესი (ალკოჰოლი, ფიზიკური აქტივობა, პროფილაქტიკა).
- თუ გადაწყვეტილება რთულია, იფიქრეთ მეორე აზრზე და ჰკითხეთ კლინიკური კვლევების შესახებ.
- „ტუბულური ან კრიბრიფორმული კიბო კეთილთვისებიანია და დაკვირვება საჭირო არ არის“. არა. ესენი კიბოა; შესაძლებელია გვიანი რეციდივები და მეორე კიბო, ამიტომ დაკვირვება უნდა გაგრძელდეს.
- „მიმდინარეობა კარგია, ამიტომ მკურნალობა შეიძლება გამოვტოვოთ“. ყველა მკურნალობა ზედმეტი არ არის. ქიმიოთერაპია ხშირად საჭირო არ არის, მაგრამ სხივური და ენდოკრინული თერაპია ინდივიდუალურად წყდება.
- „თუ დასკვნაში წერია „ტუბულური ელემენტები“, ეს წმინდა ტუბულური კარცინომაა“. არა. წმინდა ტიპისთვის სიმსივნის 90%-ზე მეტს უნდა ჰქონდეს ეს სურათი; ნაკლების შემთხვევაში ის შერეული ტიპია.
- „ამ ტიპებში გადარჩენა ყოველთვის უკეთესია კლასიკურ დუქტალურზე“. ყველა მაჩვენებლით არა: შერჩეულ ანალიზში 13-წლიანი საერთო გადარჩენა მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა.
- ამ ორი ტიპისთვის თურქეთში ცალკე რეკომენდაციების ან ანაზღაურების წესების არსებობა ვერ დავადასტურეთ; მკურნალობას ჩვეულებრივ ძუძუს კიბოს მულტიდისციპლინურ საბჭოზე გეგმავენ ჰორმონული რეცეპტორ-დადებითი ადრეული კიბოს პრინციპებით.
- ენდოკრინული პრეპარატები, როგორიცაა ტამოქსიფენი და ლეტროზოლი, თურქეთში ფართოდ გამოიყენება; ლეტროზოლის რეგისტრაციისა და ანაზღაურებისთვის იხილეთ ზემოთ მოცემული სტატია, ზოგადი წესებისთვის კი — SGK-ის კიბოს პრეპარატების ანაზღაურების პირობების გზამკვლევი (SGK — თურქეთის სოციალური დაცვის სააგენტო).
- თურქეთში 21-გენიანი ექსპრესიის ტესტების (მაგალითად, Oncotype DX) ანაზღაურების სტატუსი ვერ დავადასტურეთ; ტესტის საჭიროებას პათოლოგიის დასკვნა და მკურნალი გუნდი წყვეტს.
- მონაცემები თურქეთიდან: 2003–2020 წლებში სტამბოლის სამედიცინო ფაკულტეტზე დაკვირვებულ 54 წმინდა ტუბულური კარცინომის მქონე პაციენტს 5-წლიანი საერთო გადარჩენა 97,9%, 10-წლიანი კი 93,6% ჰქონდა.
ხშირად დასმული კითხვები
- კეთილთვისებიანია თუ არა ტუბულური და კრიბრიფორმული ძუძუს კიბო?
- არა, ორივე კიბოა. თუმცა ესენი დაბალი ხარისხის სიმსივნეებია, ხშირად ჰორმონული რეცეპტორ-დადებითი და ლიმფურ კვანძებს იშვიათად აზიანებს, რეციდივის სიხშირე კი, როგორც წესი, კლასიკურ ინვაზიურ დუქტალურ კარცინომაზე დაბალია. რადგან გვიანი რეციდივები შესაძლებელია, დაკვირვება ხანგრძლივი უნდა იყოს.
- საჭიროა თუ არა ქიმიოთერაპია ტუბულური ან კრიბრიფორმული კარცინომის დროს?
- ხშირად არა. იმის მტკიცებულება, რომ წმინდა ტიპები ქიმიოთერაპიით ვარგებულობენ, არ არსებობს, ზედმეტი მკურნალობის რისკი კი ხაზგასმულია. შერეული ტიპის, ლიმფური კვანძების დაზიანების ან მაღალი რისკის სხვა ნიშნების შემთხვევაში გადაწყვეტილება შეიძლება შეიცვალოს; მას მულტიდისციპლინური გუნდი იღებს.
- შესაძლებელია თუ არა სხივური თერაპიის გარეშე?
- ეს საკითხი გადაწყვეტილი არ არის. SEER-ის ზოგიერთი ანალიზი მიუთითებს, რომ სხივური თერაპია შეიძლება არ ჩატარდეს, განსაკუთრებით 65 წლის შემდეგ, NCDB-ის ანალიზმა კი საერთო გადარჩენაზე სარგებელი აჩვენა. რადგან მონაცემები დაკვირვებითია, გადაწყვეტილებას გუნდთან ერთად იღებენ ასაკის, სიმსივნის თავისებურებებისა და პაციენტის არჩევანის მიხედვით.
- ჩემს დასკვნაში წერია „ტუბულური ელემენტები“; ნიშნავს ეს წმინდა ტუბულურ კარცინომას?
- არა. „წმინდა“ ტიპისთვის სიმსივნის 90%-ზე მეტს უნდა ჰქონდეს ტუბულური (ან კრიბრიფორმული) სურათი. თუ ნაკლებს აქვს, ის შერეული ტიპია და, როგორც წესი, კლასიკური ინვაზიური დუქტალური კარცინომის მსგავსად მკურნალობენ. საბოლოო ტიპი მთელი ოპერაციული ნიმუშის გამოკვლევის შემდეგ ირკვევა.
ტერმინთა ლექსიკონი
- ტუბულური კარცინომა
- იშვიათი, დაბალი ხარისხის ინვაზიური ძუძუს კიბო, რომელიც შედგება კარგად ჩამოყალიბებული ღია სანათურიანი კუთხოვანი წვრილი მილაკებისგან.
- კრიბრიფორმული კარცინომა
- ძუძუს კიბოს იშვიათი, ჩვეულებრივ დაბალი ხარისხის ტიპი, რომელიც შედგება უჯრედთა კუნძულებისგან საცრისებრი ხვრელებით.
- წმინდა ტიპი
- სიმსივნე, რომლის 90%-ზე მეტს ერთი განსაკუთრებული სურათი აქვს (ტუბულური ან კრიბრიფორმული).
- სპეციფიკური ტიპის გარეშე ინვაზიური დუქტალური კარცინომა
- კლასიკური ტიპი განსაკუთრებული სურათის გარეშე, რომელიც ძუძუს კიბოების უმეტესობას შეადგენს.
- ლუმინალურ A ტიპისნაირი
- ER- და PR-დადებითი, HER2-უარყოფითი, ნელა მზარდი სიმსივნეების ჯგუფი.
- რეციდივის გარეშე გადარჩენა
- მკურნალობის შემდეგ დრო რეციდივის, მეორე სიმსივნისა და სიცოცხლის დაკარგვის გარეშე.
- სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია
- პირველი ლიმფური კვანძის ამოღება და გამოკვლევა, სადაც სიმსივნიდან ლიმფა მიედინება; პაციენტთა უმეტესობაში იღლიის ყველა კვანძის ამოღებას ასაცილებლად.
- 21-გენიანი ექსპრესიის ტესტი
- ტესტი, რომელიც სიმსივნეში გენების აქტივობით რეციდივის რისკს წინასწარმეტყველებს (მაგალითად, Oncotype DX).
DROZDOGAN Academy-ის კომენტარი
როდესაც პათოლოგის დასკვნაში წერია „ტუბულური“ ან „კრიბრიფორმული“, პაციენტებს ამას ხშირად დამამშვიდებელ ამბად აცნობენ. ეს მართალია, მაგრამ „ხელსაყრელი მიმდინარეობა“ არ უნდა გავიგოთ როგორც „დაკვირვებისა და მკურნალობის გარეშე“.
⚡ რატომ არის მნიშვნელოვანი
ამ ტიპების კლასიკური დუქტალური კარცინომისგან გამოყოფა პირველი ნაბიჯია ზედმეტი ქიმიოთერაპიის თავიდან ასაცილებლად. მაგრამ იგივე გამოყოფა ცრუ სიმშვიდისა და არასაკმარისი დაკვირვების რისკსაც შეიცავს.
✅ ძლიერი მხარეები
დამოუკიდებელი სერიები (მილანი, BIG 1-98, SEER, NCDB, სტამბოლი) ერთსა და იმავე მიმართულებას უჩვენებს, განსხვავება კი აბსოლუტურ მნიშვნელობებშიც მნიშვნელოვანია.
⚠️ შეზღუდვები
რანდომიზებული მონაცემები არ არსებობს; ქვეჯგუფები მცირეა; განმარტებები პათოლოგებს შორის შეიძლება განსხვავდებოდეს; ქიმიო- და სხივური თერაპიის შედეგებს შერჩევის გადახრა ამახინჯებს.
🩺 პრაქტიკაში
როდესაც დასკვნაში წმინდა ტიპი დასტურდება, ქიმიოთერაპიის საკითხს იშვიათად ვაყენებთ; სხივურ და ენდოკრინულ თერაპიას ცალკე განვიხილავთ ასაკის, სტადიისა და თანმხლები დაავადებების მიხედვით. დაკვირვებას არ ვამოკლებთ. ბოლო წლებში ძუძუს კიბოს მკურნალობაში ზოგადი ცვლილებებისთვის იხილეთ ჩვენი სტატია NEJM-ის მიმოხილვაზე.
❓ ღია კითხვები
წმინდა ტუბულური/კრიბრიფორმული კარცინომის მქონე რომელ პაციენტებს შეუძლიათ უსაფრთხოდ უარი თქვან სხივურ თერაპიაზე? უნდა განსხვავდებოდეს თუ არა ამ ტიპებში ენდოკრინული თერაპიის ხანგრძლივობა და სახეობა (ტამოქსიფენი თუ არომატაზას ინჰიბიტორი)? ვის შეცვლის გადაწყვეტილებას გენური ტესტები?
დასკვნა: საშუალოდ ტუბულური და კრიბრიფორმული ძუძუს კიბო კლასიკურ დუქტალურზე უფრო ხელსაყრელად მიმდინარეობს; ეს ამართლებს მკურნალობის ინტენსივობის ინდივიდუალურად შერჩევის მიდგომას და არა მკურნალობისა თუ დაკვირვების გარეშე დატოვებას.
- ეს სტატია მომზადებულია 2026 წლის ნოემბერში.
- იგი ეყრდნობა წყაროებში ჩამოთვლილი პუბლიკაციების აბსტრაქტებს; Munzone et al.-ის ნაშრომის სრული ტექსტი ხელმისაწვდომი იყო, დანარჩენთა უმეტესობაში მხოლოდ აბსტრაქტების წაკითხვა მოხერხდა.
- აბსოლუტური სხვაობა (დაახლოებით 10 პუნქტი), 100 პაციენტზე დამრგვალებული მნიშვნელობები და სვეტების სიგანე ჩვენ გამოვთვალეთ. ქიმიოთერაპიის შედეგის გადახრით ახსნა ჩვენივე ინტერპრეტაციაა.
- სიხშირის მონაცემები წყაროს მიხედვით განსხვავდება; ჯანმოს 90%-იანი ზღვარი მე-5 გამოცემიდანაა (2019). თურქეთთან დაკავშირებული ინფორმაცია (რეგისტრაცია, ანაზღაურება, ტესტზე წვდომა) გამოქვეყნებამდე უნდა დადასტურდეს.
- გრაფიკებზე შედარებები ერთი კვლევის ჯგუფებს ეხება; მხოლოდ გრაფიკი „ხანგრძლივი დაკვირვება“ აყენებს გვერდიგვერდ ორ განსხვავებულ წყაროს. სქემები ტექსტის საფუძველზეა შედგენილი და ახალ მონაცემებს არ შეიცავს. Academy-ის კომენტარი ჩვენს კუთვნილებაა.
- ეს სტატია სამედიცინო რჩევა არ არის; დიაგნოზისა და მკურნალობის საკითხებზე მიმართეთ თქვენს ექიმს.
წყაროები
- Colleoni M, Rotmensz N, Maisonneuve P, et al. Outcome of special types of luminal breast cancer. Ann Oncol 2012;23:1428-1436. doi:10.1093/annonc/mdr461
- Munzone E, Giobbie-Hurder A, Gusterson BA, et al. Outcomes of special histotypes of breast cancer after adjuvant endocrine therapy with letrozole or tamoxifen in the monotherapy cohort of the BIG 1-98 trial. Ann Oncol 2015;26:2442-2449. doi:10.1093/annonc/mdv391
- Poirier E, Desbiens C, Poirier B, et al. Characteristics and long-term survival of patients diagnosed with pure tubular carcinoma of the breast. J Surg Oncol 2018;117(6). doi:10.1002/jso.24944
- Metovic J, Bragoni A, Osella-Abate S, et al. Clinical relevance of tubular breast carcinoma: large retrospective study and meta-analysis. Front Oncol 2021;11:653388. doi:10.3389/fonc.2021.653388
- Zhao Y, Chai N, Li S, et al. Evaluation of the efficacy of chemotherapy for tubular carcinoma of the breast: a Surveillance, Epidemiology, and End Results cohort study. Cancer Med 2023;12:10326-10339. doi:10.1002/cam4.5763
- Tadros AB, Wen HY, Morrow M. Breast cancers of special histologic subtypes are biologically diverse. Ann Surg Oncol 2018. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6128764
- Association of endocrine therapy with overall survival in women with hormone receptor-positive, HER2-negative, node-negative breast cancer of favorable histology. Breast J 2020;26:2006-2010. researchconnect.buffalo.edu
- Prognostic impact of radiation therapy in tubular carcinoma of the breast. Radiother Oncol 2021;159:202-208. scholars.houstonmethodist.org
- Adjuvant radiation therapy and survival for pure tubular breast carcinoma: experience from the SEER database. 2012. PMID 22543207
- Omission of Postoperative Radiotherapy in Women Aged 65 Years or Older With Tubular Carcinoma of the Breast After Breast-Conserving Surgery. Front Oncol 2018;8:190. doi:10.3389/fonc.2018.00190
- Emiroglu S, Abuaisha AM, Tukenmez M, et al. Pure tubular breast carcinoma: clinicopathological characteristics and clinical outcomes. Eur J Breast Health 2023;19:115-120. doi:10.4274/ejbh.galenos.2023.2022-12-9
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed. IARC; 2019. tumourclassification.iarc.who.int
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
