ما الاستئصال المخروطي، وكيف يُجرى؟ تاريخه

ما الاستئصال المخروطي؟

باختصار، هو قطع واستئصال جزء مخروطي الشكل من عنق الرحم (cervix uteri، عنق الرحم). الخزعة المخروطية اسم آخر للإجراء؛ ويمكن استخدام مشرط أو شفرة ليزر أو حلقة سلك رفيعة يسخنها تيار كهربائي لاستئصال النسيج. ثم يُفحص مجهريًا بحثًا عن علامات المرض. وقد يُستخدم لتقصي سرطان عنق الرحم أو علاج حالات معينة فيه. 

-موضوع ذو صلة: drozdogan.com/rahim-agzi-kanseri-belirtileri-ve-tedavisi (بالتفصيل)

قد تبدو خلايا سطح عنق الرحم غير طبيعية دون أن تكون سرطانية، لكنها قد تكون بداية تغيرات تنتهي بالسرطان. نسمي هذه الخلايا سابقة للسرطان (عالية الميل للتحول إليه)، ونصنف شدتها بتعابير مختلفة مثل الآفة الحرشفية داخل الظهارة، و خلل التنسج، والتنَشؤ داخل ظهارة عنق الرحم (CIN)، أو السرطان الموضعي.

تقتصر الآفات السابقة للسرطان على طبقة الظهارة المبطنة لعنق الرحم، لكن عندما تتغير خلاياها وتنتشر لطبقاته الأعمق يحدث سرطان عنق الرحم .

يُستخدم الاستئصال المخروطي لاستقصاء هذه الحالات؛ عندما يُظهر اختبار اللطاخة تغيرات غير طبيعية في خلايا عنق الرحم، وعندما لا تتوافق نتيجة اللطاخة ذات التغيرات المرضية المتقدمة مع تنظير عنق الرحم أو الخزعة. ويمكن استخدامه أيضًا علاجًا وقائيًا للتنشؤ داخل ظهارة عنق الرحم (CIN).

-موضوع ذو صلة: ماذا تعني نتيجة Pap smear غير الطبيعية؟

ما أنواع الاستئصال المخروطي؟

يختلف اسمه بحسب الطريقة المختارة. فإجراؤه بالمشرط يسمى الاستئصال المخروطي البارد؛ وبالليزر يسمى الاستئصال المخروطي بالليزر؛ وبأداة حلقية كهربائية يسمى LEEP (إجراء الاستئصال الجراحي الكهربائي بالحلقة). يستغرق نحو 30 دقيقة، ويمكن إجراؤه بتخدير موضعي أو عام.

لكل نهج فوائد وعيوب مختلفة.

الاستئصال المخروطي الباردقد يتيح دراسة نسيجية أكثر لأنه يعطي أنظف حواف العينة. لكنه يسبب عادة نزفًا أكثر من الليزر أو LEEP، ويتطلب التخدير العام غالبًا.

إجراءات الليزر أطول مدة، وقد تحرق حواف النسيج خصوصًا بكثافة طاقة منخفضة، فتؤثر في التشخيص النسيجي. ميزتها الرئيسية دقة رسم الحدود، لكن تكلفتها المرتفعة عمومًا قد تطغى على هذه الميزة.

إجراءات LEEPعند النظر إليها، فلها مزايا متنوعة: السرعة وحفظ الحواف المناسبة للتقييم النسيجي، ومعدلات نزف ضئيلة. ويمكن أيضًا إجراء إجراءات LEEP في العيادة أو بيئات العلاج الخارجي الأخرى.

فيالشكل أدناه، توضيح لكيفية إجراء الاستئصال المخروطي.

تاريخ الاستئصال المخروطي

تعود الممارسة إلى بداية القرن 19. استُخدمت حينها إجراءات شبيهة لاستئصال سرطانات عنق الرحم جراحيًا. وفي النصف الثاني من القرن 20. أصبح أداة مهمة لتشخيص سبب الفحوص الخلوية الإيجابية لدى نساء دون آفات، ثم لعلاج CIN. بعد انتشار خزعات عنق الرحم الموجهة بالتنظير، والتي قد تُدمج بكحت باطن العنق، قل استخدام الاستئصال البارد تشخيصيًا. لكنه يبقى مهمًا في حالات مختارة. وبعد نشر دراسات دقيقة لباحثين إسكندنافيين ونمساويين، أصبح مقبولًا لعلاج CIN. وأصله التاريخي الدقيق غير واضح.

رغم عدم حدوث تغيير حديث في التقنية، قُدم في 2006 لقاح رباعي لـ HPV (أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 6، 11، 16، 18) هو Gardasil. ويُتوقع أن يقلل انتشاره نمو الخلايا غير الطبيعية بعنق الرحم، وبالتالي الحاجة للتدخل الجراحي.

-موضوع ذو صلة: drozdogan.com/hpv-asisinin-kesfinin-arkasindaki-hikaye-tarihcesi

يمكن تقدير تواتر الاستئصال المخروطي بحسب حالات CIN المكتشفة أو المشتبهة. رغم تراجع معظم عدوى HPV — نحو %90 — تلقائيًا خلال 2 سنة، تتطلب الحالات المكتشفة تنظيرًا وأحيانًا استئصالًا مخروطيًا للتشخيص النهائي أو العلاج. وما زال سرطان عنق الرحم السرطان النسائي 2. الأكثر شيوعًا عالميًا. وفي البلدان النامية خصوصًا، حيث لا برامج فعالة لـ تحري السرطان ، يُعد سببًا مهمًا لوفاة النساء.

-موضوع ذو صلة: من الحرب العالمية 2. إلى نوبل: الدكتور Harald zur Hausen واكتشاف تسبب HPV بسرطان عنق الرحم

انخفض انتشار سرطان عنق الرحم ووفياته في معظم أمريكا الشمالية وأوروبا نحو %300 منذ عقد 1930. وبدأ أشد انخفاض بعد إدخال تحري pap-smearفي عقد 1950. ولأن الفحص الخلوي نادرًا ما يوفر تشخيصًا نهائيًا، أصبح الاستئصال المخروطي أداة مهمة لتشخيص الآفات غير الطبيعية السريرية أو التنظيرية بدقة. وهو أيضًا طريقة مهمة لعلاج الآفات داخل ظهارة عنق الرحم.

ما تنظير عنق الرحم؟

يبدأ التشخيص السريري عادة بفحص الحوض [فحص المهبل والأعضاء التناسلية الأنثوية (الرحم والمبيضين وعنق الرحم)] واختبار Pap-smear. وفي الآفات المشتبهة تُفضل الخزعة تحت التنظير. تنظير عنق الرحم يتيح فحص العنق أو المهبل أو الفرج عن قرب. يكبر الجهاز المضاء صورة عنق الرحم، فيحسن فحصه ورؤيته. إذا احتاجت خزعاته تقييمًا إضافيًا، يُجرى الاستئصال المخروطي للتشخيص. ويمكن استخدامه علاجيًا عند مشاهدة آفات داخل الظهارة.

متى يُفضل الاستئصال المخروطي؟

لأغراض التشخيص

• عند وجود شذوذ خلايا ظهارية بعنق الرحم، خصوصًا الآفات الحرشفية داخل الظهارة عالية الدرجة (HSIL) أو منخفضة الدرجة (LSIL)،
• عند تنظير غير مُرضٍ بسبب عدم رؤية كامل منطقة التحول، بما فيها الوصل الحرشفي العمودي، لدى ذوات شذوذ الظهارة،
• عند عدم وضوح وجود غزو مجهري أو غزو بعد تشخيص آفة داخل الظهارة (CIN) بالخزعة،
• عند كشف CIN أو سرطان غازٍ مجهريًا بكحت باطن عنق الرحم،
• عند دليل خلوي أو نسيجي على ظهارة غدية خبيثة أو سابقة للخباثة،
• وعند عدم توافق تشخيص الفحص النسيجي للخزعة مع الفحص الخلوي، يمكن إجراؤه تشخيصيًا

لأغراض العلاج

الاستئصال المخروطي حاليًا إجراء مفضل لعلاج درجتي CIN 2 و3 في العلاج الضابط. ووفق المراجع، جميع النُهج المذكورة (المشرط البارد والليزر وLEEP) متساوية الفعالية.

درجات CIN

• التنشؤ داخل ظهارة عنق الرحم، الدرجة 1، CIN-1: خلل تنسج خفيف
• التنشؤ داخل ظهارة عنق الرحم، الدرجة 2، CIN-2: خلل تنسج متوسط
• التنشؤ داخل ظهارة عنق الرحم، الدرجة 3، CIN-3: خلل تنسج شديد

متى ينبغي عدم إجرائه؟

ينبغي تجنبه أثناء الحمل لأنه يسبب عمومًا نزفًا يتجاوز 500 ml. حدث نزف بعد الجراحة لدى نحو %30 من الحوامل الخاضعات له، وانتهى %10 منهن بالإجهاض. كما يزيد خطر الولادة المبكرة. ما يستدعيه احتمال سرطان غازٍ مكتشف في فترة 3 أشهر الأولى أو الثانية من الحمل. وخلاف ذلك ينبغي تجنبه ما أمكن.

ما مخاطره؟

• خطر النزف
• خطر العدوى
• تضيق عنق الرحم
• قصور عنق الرحم
• عسر الولادة العنقي

قد يحدث نزف وألم أثناء الاستئصال وبعده. والعدوى من أهم مخاطره بعد الإجراء. يتراوح تواترها بعد الاستئصال البارد بين 0,2 بالمئة و6,8 بالمئة. وهو أقل قليلًا بعد الليزر أو LEEP (بين 0 بالمئة و2 بالمئة).

قد يحدث أيضًا قصور أو تضيق بعنق الرحم، وقد يظهر عسر الولادة العنقي خطرًا آخر.

يجب مناقشة الرغبة المستقبلية بالإنجاب مع كل مريضة. وإذا أرادت حملًا مستقبلًا، يُقرر إن كان استئصال مخروط سطحي كافيًا لتحقيق الهدف؛ فقد يسبب الإجراء قصور العنق، ومن ثم الإجهاض أو الولادة المبكرة.

تُراعى مخاطر المنفذ أيضًا؛ فالليزر وLEEP ينتجان دخانًا قد يكون استنشاقه خطيرًا على الجراح لاحتوائه جسيمات HPV. لذا لا غنى عن أجهزة سحب الدخان، ويُوصى بارتداء قناع أثناء الإجراء.

ما الذي يستدعي الانتباه بعده؟

قد يحدث نزف مهبلي خلال أسبوع بعد الاستئصال. لا تُستخدم السدادات القطنية مطلقًا خلاله، بل تُفضل الفوط الصحية. لا يُنظف المهبل بالماء أو الصابون أو منتجات أخرى، ويُمنع الجماع بأي شكل نحو شهر بعد الإجراء.

الاستئصال المخروطي - خلاصة وتوصيات:

• استئصال منطقة التحول كاملة بخزعة مخروطية إجراء تشخيصي وعلاجي محتمل للنساء ذوات التنشؤ العنقي.
• تشمل الطرق القياسية للخزعة المخروطية المشرط والليزر والجراحة الكهربائية.
• يجب تخصيص التقنية وشكل المخروط بحسب الآفة.
• أهم مضاعفات الخزعة المخروطية أثناء الجراحة النزف، الذي يحدث لدى نحو %5 إلى 10 من المرضى، ويُدبر عادة بتدابير موضعية بسيطة.

- موضوع ذو صلة: أستراليا توشك على القضاء على هذا السرطان تمامًا