Was ist eine Konisation, wie wird sie durchgeführt? Ihre Geschichte

Was ist eine Konisation?

Kurz gesagt wird bei einer Konisation ein kegelförmiger Abschnitt aus dem Gebärmutterhals (Cervix uteri) herausgeschnitten. Kegelbiopsie heißt dieses Verfahren ebenfalls. Zur Gewebeentfernung können Skalpell, Lasermesser oder eine durch elektrischen Strom erhitzte dünne Drahtschlinge verwendet werden. Anschließend wird das Gewebe mikroskopisch auf Krankheitszeichen untersucht. Die Konisation kann zur Abklärung von Gebärmutterhalskrebs oder zur Behandlung bestimmter Veränderungen des Gebärmutterhalses dienen. 

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Manchmal erscheinen Zellen von der Gebärmutterhalsoberfläche abnormal, ohne Krebs zu sein. Sie können jedoch den Beginn von Veränderungen darstellen, die zu Krebs führen. Solche Zellen nennen wir präkanzerös (mit hoher Neigung zur Krebsentwicklung). Ihr Schweregrad wird mit Begriffen wie plattenepitheliale intraepitheliale Läsion, Dysplasie, zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) oder Carcinoma in situ eingestuft.

Präkanzeröse Läsionen sind auf die auskleidende Epithelschicht des Gebärmutterhalses begrenzt. Verändern sich ihre abnormalen Zellen und dringen in tiefere Schichten ein, entsteht Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) , der sich so entwickelt.

Eine Konisation wird zur Abklärung solcher Veränderungen eingesetzt: wenn im Abstrichtest abnormale Veränderungen der Gebärmutterhalszellen auffallen oder ein hochgradig auffälliger Abstrich nicht mit Kolposkopie- oder Biopsiebefunden übereinstimmt. Sie kann auch zur vorbeugenden Behandlung einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) dienen.

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Welche Konisationsarten gibt es?

Je nach Methode heißt das Verfahren unterschiedlich. Die Entfernung mit einem Skalpell heißt Messerkonisation; die Anwendung eines Lasers heißt Laserkonisation, die Entfernung mit einer elektrisch betriebenen Schlinge heißt LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure, elektrochirurgische Schlingenexzision). Die etwa 30 Minuten dauernde Konisation kann unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose erfolgen.

Jeder dieser Ansätze hat unterschiedliche Vor- und Nachteile.

Messerkonisationbietet besonders saubere Präparatränder und damit bessere Möglichkeiten für histologische Untersuchungen. Meist verursacht sie jedoch mehr Blutungen als Laser oder LEEP und erfordert häufig eine Vollnarkose.

Laserverfahren dauern länger und können besonders bei geringer Leistungsdichte Geweberänder verbrennen, wodurch die histologische Diagnose beeinträchtigt wird. Hauptvorteil ist die präzise Begrenzung durch den Laser. Die hohen Kosten der Laserkonisation können diesen Vorteil jedoch überwiegen.

LEEP-Verfahrenbieten mehrere Vorteile: Schnelligkeit, erhaltene Ränder zur histologischen Beurteilung und geringe Blutungen. Sie können außerdem in der Praxis oder anderen ambulanten Einrichtungen durchgeführt werden.

In der folgenden Abbildungist dargestellt, wie die Konisation erfolgt.

Geschichte der Konisation

Die Geschichte reicht bis zum Beginn des 19. Jahrhunderts zurück. Damals wurden konisationsähnliche Verfahren zur Resektion (operativen Entfernung) von Gebärmutterhalskrebs eingesetzt. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die Konisation wichtig, um positive zytologische Befunde bei Frauen ohne sichtbare Läsionen abzuklären und später CIN zu behandeln. Nach breiter Einführung kolposkopischer Gebärmutterhalsbiopsien, gegebenenfalls kombiniert mit endozervikaler Kürettage, nahm die diagnostische Messerkonisation ab. In ausgewählten Situationen bleibt sie jedoch ein wichtiges Diagnosewerkzeug. Nach sorgfältigen Studien skandinavischer und österreichischer Forscher wurde sie als CIN-Behandlung anerkannt. Der genaue historische Ursprung der Messerkonisation ist unklar.

Während sich die Konisationstechnik zuletzt nicht verändert hatte, wurde 2006 ein vierfacher HPV -Impfstoff (humane Papillomaviren der Typen 6, 11, 16, 18) namens Gardasil eingeführt. Eine breite Impfung soll abnormale Zellveränderungen am Gebärmutterhals und damit die Notwendigkeit operativer Eingriffe verringern.

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Die Häufigkeit von Konisationen lässt sich anhand nachgewiesener oder vermuteter CIN-Fälle abschätzen. Obwohl die meisten HPV-Infektionen — etwa %90 — innerhalb von 2 Jahren spontan zurückgehen, benötigen festgestellte Fälle zur sicheren Diagnose oder Behandlung Kolposkopie und gelegentlich Konisation. Gebärmutterhalskrebs ist weltweit weiterhin die 2. häufigste gynäkologische Krebsart. Besonders in Entwicklungsländern ohne wirksame Krebsfrüherkennungs -Programme ist er eine bedeutende Todesursache bei Frauen.

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Häufigkeit und Sterblichkeit von Gebärmutterhalskrebs sind in weiten Teilen Nordamerikas und Europas seit den 1930er-Jahren um etwa %300 zurückgegangen. Der stärkste Rückgang begann nach der Einführung des Pap-Abstrich-Screeningsin den 1950er-Jahren. Da die Zytologie selten eine sichere Diagnose liefert, wurde die Konisation wichtig zur genauen Diagnose auffälliger klinischer oder kolposkopischer Läsionen. Außerdem ist sie ein wichtiges Verfahren zur Behandlung zervikaler intraepithelialer Läsionen.

Was ist Kolposkopie?

Die klinische Diagnostik beginnt meist mit einer Beckenuntersuchung [Untersuchung der Scheide und weiblichen Fortpflanzungsorgane (Gebärmutter, Eierstöcke und Gebärmutterhals)] und einem Pap-Abstrich. Verdächtige Läsionen werden bevorzugt unter kolposkopischer Sicht biopsiert. Kolposkopie ermöglicht die genaue Untersuchung von Gebärmutterhals, Scheide oder Vulva. Das beleuchtete Kolposkop vergrößert die Darstellung des Gebärmutterhalses und verbessert so Sicht und Untersuchung. Erfordern kolposkopische Biopsien weitere Abklärung, erfolgt eine diagnostische Konisation. Bei zervikalen intraepithelialen Läsionen kann sie auch zur Behandlung dienen.

Wann wird eine Konisation bevorzugt?

Konisation zur Diagnose

• Bei epithelialen Zellauffälligkeiten am Gebärmutterhals, besonders hochgradigen (HSIL) oder niedriggradigen plattenepithelialen intraepithelialen Läsionen (LSIL),
• bei unzureichender Kolposkopie, weil bei Frauen mit epithelialen Zellauffälligkeiten nicht die gesamte Transformationszone einschließlich der Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze sichtbar ist,
• bei Unsicherheit über das Vorliegen oder Fehlen einer Mikroinvasion beziehungsweise Invasion nach bioptisch diagnostizierter zervikaler intraepithelialer Läsion (CIN),
• wenn bei endozervikaler Kürettage CIN oder mikroinvasiver Krebs gefunden wird,
• bei zytologischem oder histologischem Nachweis bösartigen oder prämalignen Drüsenepithels,
• bei Widersprüchen zwischen histologischer Biopsiediagnose und zytologischen Befunden kann sie diagnostisch eingesetzt werden.

Konisation zur Behandlung

Die Konisation ist derzeit ein bevorzugtes Verfahren zur Behandlung von CIN der Grade 2 und 3. Fachstellen zufolge sind alle beschriebenen Ansätze (kaltes Messer, Laser, LEEP) gleich wirksam.

CIN-Grade

• Zervikale intraepitheliale Neoplasie, Grad 1, CIN-1: leichte Dysplasie
• Zervikale intraepitheliale Neoplasie, Grad 2, CIN-2: mäßige Dysplasie
• Zervikale intraepitheliale Neoplasie, Grad 3, CIN-3: schwere Dysplasie

Wann sollte keine Konisation erfolgen?

Während einer Schwangerschaft sollte sie vermieden werden, da sie gewöhnlich Blutungen von mehr als 500 ml verursacht. Bei etwa %30 der schwangeren Patientinnen nach Konisation traten postoperative Blutungen auf, davon endeten %10 mit einer Fehlgeburt. Auch das Frühgeburtsrisiko steigt. Eine mögliche Indikation ist der Verdacht auf invasiven Krebs im ersten oder zweiten Zeitraum von 3 Schwangerschaftsmonaten. Sonst sollte möglichst darauf verzichtet werden.

Welche Risiken hat die Konisation?

• Blutungsrisiko
• Infektionsrisiko
• Verengung des Gebärmutterhalses
• Gebärmutterhalsschwäche
• Zervikale Dystokie (erschwerte Geburt)

Während und nach der Konisation können Blutungen und Schmerzen auftreten. Infektionen gehören zu den wichtigsten nachfolgenden Risiken. Nach Messerkonisation liegt ihre Häufigkeit zwischen 0,2 Prozent und 6,8 Prozent. Nach Laserkonisation oder LEEP ist sie etwas geringer (zwischen 0 Prozent und 2 Prozent).

Außerdem können Gebärmutterhalsschwäche oder -verengung sowie eine zervikale Dystokie (erschwerte Geburt) auftreten.

Ein künftiger Kinderwunsch sollte mit jeder Patientin besprochen werden. Falls sie später schwanger werden möchte, ist zu entscheiden, ob ein flacher Gewebekegel für den Eingriffszweck ausreicht. Denn das Verfahren kann eine Gebärmutterhalsschwäche mit Fehl- oder Frühgeburten verursachen.

Auch Risiken für die ausführende Person sind zu beachten: Sowohl Laserkonisation als auch LEEP erzeugen Rauch. Dessen Einatmen kann gefährlich sein, da HPV-Partikel enthalten sein können. Rauchabsauggeräte sind deshalb unverzichtbar; während des Eingriffs wird eine Maske empfohlen.

Worauf ist nach einer Konisation zu achten?

Innerhalb einer Woche nach dem Eingriff können vaginale Blutungen auftreten. In dieser Zeit dürfen keine Tampons verwendet werden; stattdessen sind Binden zu bevorzugen. Die Scheide darf nicht mit Wasser, Seife oder anderen Produkten gereinigt werden. Etwa einen Monat nach der Konisation sollte kein Geschlechtsverkehr stattfinden.

Konisation — Zusammenfassung und Empfehlungen:

• Die Entfernung der gesamten Transformationszone durch eine kegelförmige Biopsie ist bei zervikaler Neoplasie ein diagnostisches und potenziell therapeutisches Verfahren.
• Zu den Standardverfahren der Kegelbiopsie gehören Skalpell-, Laser- und elektrochirurgische Methoden.
• Technik und Form des Gewebekegels müssen je nach Läsion individuell gewählt werden.
• Die wichtigste intraoperative Komplikation ist eine Blutung, die bei etwa %5 bis 10 der Patientinnen auftritt und meist mit einfachen örtlichen Maßnahmen beherrscht werden kann.

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