Метастазы в головном мозге при раке молочной железы: особенности, симптомы и лечение

Рак молочной железы занимает второе место после рака лёгкого по частоте метастазирования в головной мозг. По мере увеличения продолжительности жизни метастазы рака молочной железы в головном мозге встречаются всё чаще. Их риск выше при распространённом раке молочной железы. Метастазы в мозге выявляются у 10-16% женщин с распространённым раком молочной железы, тогда как среди женщин с ранним раком молочной железы они встречаются лишь у 3%.

Каковы симптомы метастазов в головном мозге?

Симптомы при метастазировании рака молочной железы в мозг могут различаться в зависимости от числа, размера и расположения метастазов. Некоторые распространённые симптомы:

• Головная боль
• Тошнота и рвота
• Потеря аппетита
• Слабость
• Утомляемость
• Депрессия
• Изменения поведения
• Потеря или ослабление памяти
• Нарушения ходьбы
• Нарушения речи
• Нарушения зрения
• Потеря или снижение слуха
• Головокружение или потеря равновесия

Факторы риска метастазов в головном мозге при раке молочной железы

Риск метастазов в мозге может различаться в зависимости от подтипа рака молочной железы. Женщины с тройным негативным раком молочной железы или HER2-положительным раком молочной железы имеют более высокий риск метастазов в мозге, чем женщины с другими подтипами. Кроме того, пациенты с мутацией гена BRCA1 или BRCA2 также могут иметь более высокий риск метастазов в головном мозге.

Лечение метастазов в головном мозге — очень сложный процесс. Оно может включать лучевую терапию, системную терапию или их сочетание. Выбор зависит от общего состояния здоровья пациента, степени прогрессирования болезни и других факторов.

Как диагностируют метастазы в головном мозге?

Метастазы в мозге могут вызывать симптомы, сходные с проявлениями других заболеваний. Поэтому при их диагностике обычно используют методы визуализации головного мозга; наиболее полезным радиологическим исследованием является МРТ (магнитно-резонансная томография). МРТ позволяет выявить метастазы и определить их размер. Её также можно применять для оценки ответа метастазов на лечение и контроля после терапии.

Как рак молочной железы метастазирует в мозг?

Клетки рака молочной железы могут распространяться по кровеносным сосудам в другие части и органы тела. Процесс включает прикрепление клеток к сосудам, прохождение через сосудистую стенку (экстравазацию) и распространение в отдалённые области. Для прикрепления к сосудам и прохождения через их стенку клетки рака молочной железы используют определённые молекулы и ферменты. Они помогают клеткам прикрепляться к сосудистой стенке и проникать сквозь неё. Поскольку головной мозг, в отличие от других частей тела, является органом с собственной системой сосудов, раковым клеткам для попадания в мозг нужно преодолеть гематоэнцефалический барьер.

Лечение метастазов в головном мозге

Лечение направлено на улучшение качества жизни и её продление. Однако полное излечение метастазов в головном мозге невозможно.

Лечение пациентов с раком молочной железы и метастазами в мозге — очень сложный процесс; план определяется индивидуальным состоянием пациента. Однако ранняя диагностика и лечение позволяют улучшить качество жизни и продлить её.

Местное, или локальное, лечение

Для пациентов с метастазами в мозге и благоприятным прогнозом при выборе между операцией, облучением всего головного мозга и стереотаксической радиохирургией (точечным облучением) учитывают и предпочтения пациента. Однако при HER2-положительном метастатическом заболевании и ограниченных бессимптомных метастазах в мозге рекомендуется системная терапия. При неблагоприятном прогнозе рекомендуется облучение всего головного мозга или наилучшая поддерживающая помощь.

Решения о лечении устойчивых к терапии метастазов в мозге должна принимать многопрофильная онкологическая команда. При этом учитывают предшествующую лучевую терапию мозга (RT), симптомы метастазов, их размер и расположение, объём рака вне мозга и предпочтения пациента. Важен и контроль симптомов: уменьшение отёка, ведение венозной тромбоэмболической болезни (закупорки сосудов) и профилактика судорог. Однако пациентам с раком молочной железы, у которых раньше не было судорог, рутинная противосудорожная профилактика не рекомендуется.

Лечение отёка, связанного с метастазами в мозге

Метастазы могут распространяться между нормальными тканями мозга, увеличиваться и создавать давление. Из-за этого может нарушаться нормальный баланс жидкости в ткани мозга и развиваться отёк. Отёк мозга — состояние с накоплением жидкости и набуханием мозговой ткани. Он возникает при накоплении в ткани мозга жидкости, просачивающейся из его сосудов.

Маннитол и Декорт — два препарата, применяемых для уменьшения жалоб и симптомов, которые могут вызывать метастазы в мозге. Маннитол используют для уменьшения отёка или повышенного давления в мозге. Декорт применяют для уменьшения воспаления. Поскольку метастазы часто вызывают отёк или повышение давления, маннитол может помогать уменьшать их. Декорт может облегчать симптомы за счёт уменьшения воспаления. Однако из-за побочных эффектов и развития устойчивости эти препараты применяют кратковременно (3 дня). После 3 дней маннитол отменяют, а кортизоновые препараты, такие как Декорт, могут применяться дольше в меньших дозах.

Системное лечение

Системную терапию обычно планируют после местного лечения метастазов в мозге (операции и/или лучевой терапии [RT]). При гормон-рецептор-положительном раке молочной железы роль эндокринной терапии (препаратов, подавляющих гормональное воздействие) следует определять индивидуально с учётом предыдущего лечения и предпочтений пациента. При HER2-положительном раке молочной железы рекомендуется монотерапия трастузумабом или трастузумаб/пертузумаб. Продолжительность системной терапии нужно определять индивидуально, поскольку заранее определяющих её данных нет.

Для пациентов, которым местное лечение невозможно, рассматривают непосредственное начало системной терапии.

При ответе или стабильности болезни вне мозга текущую системную терапию можно продолжить, особенно если она хорошо переносится и существует приемлемый вариант местного лечения метастазов в мозге. Но при плохой переносимости переходят к следующему системному лечению.

• При HER2-отрицательном раке молочной железы наиболее часто применяется химиотерапия одним препаратом,
• У гормон-рецептор-положительных пациентов гормональная терапия действует на метастазы в мозге. Однако одной только эндокринной терапии недостаточно для лечения мозговых метастазов гормон-рецептор-положительного рака молочной железы, и требуется местное лечение. После его завершения следующая линия системной терапии зависит от предыдущего лечения, а также от PIK3CA-мутационного статуса опухоли.
• При HER2-положительном заболевании существуют такие варианты системного лечения, как тукатиниб-капецитабин-трастузумаб, fam-трастузумаб дерукстекан (T-DXd) или трастузумаб эмтанзин (T-DM1). Если эти варианты невозможны, приемлемыми альтернативами являются нератиниб с капецитабином или лапатиниб плюс капецитабин.
• По актуальным данным клинических исследований, комбинация тукатиниб-капецитабин-трастузумаб и T-DXd обеспечивают более длительную выживаемость при HER2-положительном раке молочной железы с метастазами в мозге по сравнению с другими видами лечения. Однако эффективность разных методов может зависеть от особенностей пациента и болезни. У пациентов с HER2-положительным заболеванием и метастазами в мозге, получавших тукатиниб-капецитабин-трастузумаб, fam-трастузумаб дерукстекан (T-DXd) и трастузумаб эмтанзин (T-DM1), медианные показатели выживаемости без прогрессирования (PFS) приведены ниже:

• • Медиана общей выживаемости при тукатинибе-капецитабине-трастузумабе составила 22 месяца против 13 месяцев при одном лишь капецитабине-трастузумабе.
  • Для трастузумаба дерукстекана (T-DXd) данные о медиане общей выживаемости пока не созрели.
  • Для трастузумаба эмтанзина (T-DM1) медиана общей выживаемости составляет 18,9 месяца.
• При тройном негативном раке молочной железы иммунотерапия, ингибиторы PARP и сацитузумаб говитекан и другие препараты нового поколения — варианты, которые следует рассмотреть после местного лечения метастазов в мозге. Выбор должен основываться на ранее полученных препаратах, мутационном статусе генов предрасположенности к раку молочной железы (наследственном генетическом тесте) и экспрессии PD-L1 в опухоли.

Прогноз рака молочной железы с метастазами в головном мозге

До применения препаратов нового поколения медиана общей выживаемости пациентов с метастазами в мозге, получавших облучение всего головного мозга, была меньше шести месяцев. В более новом ретроспективном исследовании медиана выживаемости 112 пациентов с раком молочной железы, у которых метастазы в мозге диагностировали между 1997 и 2007 годами, составляла 14,4 месяца во всей группе; среди пациентов с HER2-положительным раком молочной железы — 23,1 месяца. Это отражает влияние новых таргетных препаратов при метастатическом HER2-положительном раке молочной железы. Однако при тройном негативном раке молочной железы с метастазами в мозге выживаемость короче.

Лептоменингеальные метастазы— состояние, при котором раковые клетки распространяются в оболочках центральной нервной системы, например в мозговых оболочках или спинномозговой жидкости. Обычно это возникает после появления метастазов в других областях. Симптомами могут быть головная боль, тошнота, рвота, неврологические нарушения (например, слабость, онемение, покалывание) и даже потеря сознания — проявления, затрагивающие функции головного и спинного мозга. Лечение обычно включает сочетание системной химиотерапии, лучевой терапии и интратекальной химиотерапии. Однако выбор зависит от вида рака, распространённости метастазов и общего состояния здоровья пациента.

Лептоменингеальные метастазы лечат медикаментозно и лучевой терапией, но интратекальное введение (в спинномозговую жидкость) применяется редко. При этом за последнее десятилетие прогноз у пациентов с лептоменингеальными метастазами существенно не изменился и остаётся менее благоприятным.

Кратко

• По мере увеличения продолжительности жизни метастазы рака молочной железы в головном мозге встречаются всё чаще.
• При впервые выявленных метастазах в мозге в первую очередь следует предпочитать местное лечение — операцию и лучевую терапию.
• При гормон-рецептор-отрицательном и HER2-отрицательном заболевании системное лечение выбирают с учётом предшествующей терапии, гормон-рецепторного статуса и других молекулярных особенностей опухоли.
• При гормон-рецептор-положительном и HER2-положительном заболевании существует много препаратов, действующих на метастазы в мозге. T-DXd или тукатиниб-капецитабин-трастузумаб — более подходящий вариант по сравнению с другими системными средствами. У пациентов, чьи метастазы в мозге уже были пролечены, при прогрессировании рака вне мозга можно предпочесть T-DM1.
• Прогноз улучшается благодаря достижениям системного лечения, усиливающим контроль болезни вне мозга. Возможности лечения лептоменингеальной болезни пока ограничены.